Итак, вминание! Это не учебная тревога!

В августе я проведу еще один стриминг здесь, в Телеграме. Дату и время я уточню. Тема: педиатрия и все вокруг нее. Пока можете писать сюда в комментариях ваши вопросы для разбора.

Та самая щитовидная железа - часть третья

Завершая цикл по ЩЖ, обговорю болезни, подразумевающие увеличение объема ЩЖ. Как я уже говорил раньше - размер и функция железы - это два разных и независимых параметра. То есть: можно иметь увеличение железы и нормальную или низкую функцию (гипотиреоз), например, в составе болезни Хашимото, или иметь малую по размеру ЩЖ с одним токсическим узлом - и иметь гипертиреоз. Этот вопрос, однако, все равно должен быть оценен врачом.

Итак, у ЩЖ есть интересное свойство - она одна из немногих желез тела, которая в принципе может значительно разрастаться, оставаясь доброкачественной. Такое состояние называется собирательным словом зоб. Поскольку соль в подавляющем большинстве стран мира йодируют - проблема зоба из-за йододефецита стала уделом третьего мира. Ведущими причинами зоба в нынешних условиях являются болезнь Хашимото (при ней увеличение железы происходит у примерно 50 процентов пациентов) или болезнь Грейвса. В первом случае разрастание возникает в связи с длительными «атаками» иммунной системы против железы, во втором - в связи с избыточной стимуляцией её «ложными антителами». В обоих случаях оно доброкачественное, «но есть нюанс»: во-первых, доброкачественность надо доказать с помощью врачебного обследования, во-вторых - увеличение за счет давления на окружающие ткани и органы тоже может давать проблемы (осиплость голоса, одышка, кашель, затрудненное глотание).
Возможна и иная ситуация: формирование узлов, то есть увеличение происходит локально. Это может происходить по доброкачественным причинам (и даже вообще в отсутствие болезни функции железы), но может быть и признаком собственно опухоли.

Как диагностика и лечение работает в Швеции? Здесь у нас сложился традиционный принцип: если вопрос касается ЩЖ, то все УЗИ-обследования «прицеплены» к лечащему врачу. То есть: нет ситуации, когда ВОП отдельно посылает запрос на УЗИ-обследование ЩЖ, а уже потом смотрит, что с этим делать дальше. В таких вопросах ВОП отсылает направление профильным специалистам (иногда параллельно заказывая ряд анализов). Здесь тоже сложилась интересная традиция: зоб подразумевает направление к специалисту-эндокринологу, а обнаружение узла в области ЩЖ - к врачу ЛОР. Здесь «пути расходятся».

Задача ЛОР-врача - идентифицировать природу этого образования, то есть провести УЗИ (узел, например, может оказаться лимфатическим узлом, паращитовидной железой или вообще иным образованием) и, если он действительно находится в ЩЖ - провести пункцию. Пункция даст данные биопсии - опишет, есть ли опухолевые изменения клеток или нет. Если встает вопрос о хирургическом лечении, то уже ЛОР врач направит дальше к хирургу-эндокринологу.

Задача эндокринолога при зобе - идентифицировать форму зоба (снова УЗИ), удостовериться, что нет узлов и действительно зоб равномерен. Оценивается и функция железы (не всегда пациенты уже имеют диагнозы Хашимото или Грейвса), оценивается, есть ли проблемы в связи самим увеличением железы (механическое сдавление). Зоб, однако, не всегда автоматически подразумевает необходимость его удаления: иногда достаточно удостовериться в его причине, и, если особых показаний нет - оставить его без дальнейших вмешательств.

Теперь небольшой бонус - более редкие состояния, связанные со ЩЖ.
1. 1 Резистентность к гормонам ЩЖ. Интересное и редкое состояние, и - полностью безобидное. Иногда в силу генетики ткани человечка хуже отвечают на эффект гормонов ЩЖ. Как я писал раньше - «термостат» в гипофизе работает отлично, и он успевает это скомпенсировать. Гипофиз разгоняет работу ЩЖ, вынуждая её выдать несколько больше гормона, чем в среднем в популяции. На анализе видим следующую картину - нормальный ТТГ, высокий Т4, высокий Т3. Картина остается прежней при повторных анализах. Как видите, значения Т4 выше, чем у других людей, однако нормальны для самого пациента. Состояние не требует лечения, но может смутить врачей, видящих анализ впервые.
2. 2 Вторичный гипотиреоз. К сожалению, есть болезни, при которых может «полететь» и сам термостат - гипофиз.

В первую очередь это опухоли гипофиза и мозга, во вторую - некроз гипофиза (синдром Шиха). Обе ситуации весьма редкие и легки для диагностики. Первый шаг, как обычно - после рассмотрения жалоб (симптомы гипОтиреоза) берем ТТГ. Он окажется в данной ситуации низким ( гипофиз потерял свою функцию и не может выдать ТТГ). Как обычно при низком ТТГ анализ дополняется Т4 и Т3, и здесь врач делает неожиданную находку: все три анализа снова низкие, и картина на первый взгляд противоречивая. Пациент отправляется на дальнейшее обследование к эндокринологу, тот делает МРТ гипофиза и решает вопрос лечения дальше. Лечение, кроме как лечение первичной причины - замещение функции ЩЖ (и других желез). Отмечу, что в таком случае приходится ориентироваться не на ТТГ (его в организме пациента не будет), а на значение Т4.
3. 3 Токсический узловой зоб. Не то, чтобы это редкая болезнь, но она немного выходит за пределы уже описанной. Это болезнь в первую очередь пожилых людей. Дело в том, что с возрастом ткань ЩЖ может обрести автономию - производить гормон вообще без оглядки на значение ТТГ. Обычно такая потеря автономии распространяется на небольшой участок ЩЖ. Появляются признаки гипертиреоза - и клинически, и лабораторно (ТТГ вниз, Т4 вверх, ТРАК обычно негативный). Для уточнения диагноза эндокринологу может понадобиться скинтиграфия. На ней активный участок ЩЖ будет «светиться», в то время, как нормальная ткань будет иметь обычный уровень сигнала. Лечение - в первую очередь радиойод.

А слона то я и не заметил…

Только сейчас до меня дошло, что я совершенно пропустил мимо другую важную часть медицины: рентгенологическую и функциональную диагностику.

Исправлю этот недочет, как обычно - в нескольких постах, так как тема большая.
Итак, вместе с диагностической беседой, осмотром и данными анализов рентген-обследования покрывают все поле диагностики, которое доступно мне как ВОПу. Как вы уже можете догадаться - в Швеции это работает несколько иначе. Но начнем мы с общих положений, которые применимы вообще во всем мире.

Во-первых, правило наличия рабочей гипотезы и показания к обследованию работает жёстче, чем в лабораторной диагностике. Если анализ крови еще можно взять «по фану» и получить нормальный или отклоняющийся ответ, то с рентгеном такая история не получится. Во всех нас есть некий набор органов, которые, если их «просветить», так или иначе выглядят. Результат оценивает врач-рентгенолог, и при заказе обследования ему нужно знать - в чем вопрос, что мы обследованием хотим подтвердить или исключить. В теории - да, возможно, например, «прогнать» МРТ всего тела, и получить в ответ колоссальное по длине описание вообще всех структур тела. Проблема в следующем: мы получим большое количество сторонних находок, вроде начинающегося артроза голеностопного сустава, маленькой грыжи межпозвоночного диска в поясница или двухмиллиметрового камня в желчном пузыре. К тому же МРТ не скажет ничего о природе заболевания. Например, синовит (воспаление тканей возле скхожилий) из-за ревматоидного артрита будет выглядеть так же, как и синовит на фоне больших физических нагрузок. Шанс найти неизвестную болезнь в ранней стадии скринингом «наслепую» крайне мал. Также высок и риск ненужных дополнительных обследований по факту сторонних находок.

Второе общее свойство для рентген-диагностики - «обратный диагностический ход». Если биохимические исследования в моей практики я использую для подтверждения рабочей гипотезы (например «усталость пациента зависит от анемии»),то рентген чаще используется для обратного (« у пациента длительные головные боли. Мне нужно КТ головы, чтобы исключить опухоль, и со спокойной совестью лечить головную боль напряжения физиотерапией и лекарствами»). Как видите, в таких случаях я не жду, что увиденное на обследовании даст ответ на симптомы - его даю я, отталкиваясь от «отрицательного» (нормального) ответа по обследованию. Я не ожидаю иных находок, но таким образом страхую пациента от списания симптомов на ложную теорию.

Третье свойство - рентгенологи и клинические физиологи - это всегда «отдельная контора». Даже если они находятся физически с нами в одном здании - они не являются частью поликлиники. На деле они формируют собой отдельную инстанцию с «филиалами» на местах. Мы, клиницисты, передаем им наши направления, где предлагаем метод обследования, предварительную гипотезу, а также - срочность. По срочности у нас всего два выбора. Первый - неотложный, если результат может повернуть весь ход лечения и время поджимает. Второй - плановый. Этот выбор всегда диктуется клинической целесообразностью. Логично, что подозрение на перелом не может ждать двух недель, как и не нужно «запрягать коней» и немедленно запрашивать рентген, чтобы узнать, что боль в колене в течение трех месяцев зависела от артроза или нет. Еще отмечу, что время ожидания планового обследования выбирает рентгенолог, а не клиницист. Да, мы можем уточнять в направлении, что вопрос касается чего-то серьезного, и это может ускорить процесс. Однако - опять же: это диктует клиническая целесообразность, это подозрение должно дуть реалистичным. В ином случае клиницисты не могут «переехать» назначение рентгенолога.

Четвертое свойство - так называемая модальность. Дело в том, что разные методы обследования не взаимозаменяемые и не всегда в принципе могут «поймать» нужную патологию. Как пример - обычный рентген отлично «ловит» картину перелома (и исключает его, если перелома нет), если вопрос касается костей конечностей. Однако он не может с должной надежностью исключить перелом позвоночника, и для таких задач нужно КТ.

КТ хорошо позволяет получить обзор органов брюшной полости, но плохо отображает состояние внутренних органов малого таза, что требует дополнительного клинического осмотра (типовой случай - гинеколог у женщин). УЗИ не может качественно показать состояние почек, однако хорошо показывает наличие или отсутствие гидронефроза (застоя мочи в системе), что делает его лучшей альтернативой, чем КТ , если надо уточнить именно этот момент (и пациент избежит ненужного облучения). Модальность должна «попасть» в постановку вопроса, иначе метод обследования нужно менять.

В следующем посте разговор пойдет уже про шведские особенности такой диагностики.

Стрим: педиатрия в Швеции.

Дорогие подписчики! Я планирую мой второй стрим, посвященный педиатрии в Швеции, в практике ВОПа и в практике специалистов-педиатров. Планирую его провести 13 августа в 19:00 по Стокгольму. Проведу я его в моем телеграм-канале @dr_mediocre . Участие бесплатное, запись сохраню. Пока можете писать в комментариях или в личку свои вопросы для разбора. Приветствую репост :)

Рентген в Швеции - часть два

Теперь рассмотрим уже сугубо шведские условия рентген-диагностики. Каждая губерния обладает определенным набором инструментов, который должен покрывать основные нужды медицины. То есть: в каждой губернии есть несколько компьютерных томографов и хотя бы одно место, где есть аппарат МРТ, как и скинтиграф, неврограф и прочее. В силу сильной централизации медицины весь «хайтек» группируется в центральную больницу губернии, КТ-аппараты есть в каждой дежурящей больнице (то есть где есть akutmottagning), а в городах населением около десяти тысяч человек и выше есть один обычный рентген.

Когда вопрос касается выбора метода диагностики действует «золотое правило» - врач может лишь заказывать обследование, которое он в силах сам истолковать и применить в своей диагностике. Это правило не совсем очевидное, но сильно влияющее на нашу работу, поэтому приведу практические примеры. Рассмотрим проблему с длительными болями в пояснице и таковыми же в колене. В первом случае я как ВОП могу заказать МРТ по двум показаниям. Первое показание - подтвердить, что боль механического характера (то есть нет признаков опухоли, аномалии развития или автоиммунного заболевания). Второе показание - из тех грыж межпозвоночных дисков, которые я там найду (потому что они есть у подавляющей части населения) - есть ли те, которые соответствуют симптомам пациента, и которые можно поднять к ортопедам на вопрос возможной операции. Независимо от результата обследования я знаю ход моих дальнейших действий. В сценарии с коленом ситуация иная. Да, его в принципе можно «прокатить» в МРТ и увидеть разные формы дегенеративных изменений. Однако в отличие от спины - там нет четкой топографии (то есть форма изменений не дает информации о связи с симптомами , как и не дает прогнозов по дальнейшему улучшению или ухудшению состояния). К тому же мне как ВОПу и не нужны данные МРТ, чтобы лечить пациента самому или чтобы решить, что надо передавать лечение ортопедам. Поэтому смысл проводить это обследование есть только уже самим ортопедам и с единственной постановкой вопроса - есть ли показания для операции.

Таким образом, на пользование рентгеном наложен ряд вполне разумных ограничений. Как пример, единственное МРТ, которое заказывают ВОПы - МРТ позвоночника. Нам доступны большинство форм КТ, практически весь «плоский» рентген, а также УЗИ.

Если вопрос поставлен так, что нам нужно «стороннее» обследование - то мы отсылаем в соответствующий профильный диспансер, из прагматических соображений. Скажем, если пациент повредил плечо, перелома нет, но есть признаки повреждения сухожилия, то мы не шлем на отдельное МРТ. Разумнее отправить непосредственно к ортопедам, где специально обученный физиотерапевт просканирует их УЗИ, и на месте примет решение - есть ли повреждение, и, если оно есть - можно ли эту форму исправить операцией.

Косули благополучно сожрали в принципе все, что было на моем огороде, включая малину. Однако было счастливое исключение - помидоры. Так что я знаю, что посажу в следующем сезоне :)

God helg!

Доброе утро!
Напоминаю про мой стрим «Педиатрия в Швеции». Он пройдет сегодня в 19:00 по Стокгольму в этом канале.

Если в вас назрели еще вопросы для разбора - пишите, чтобы я успел подготовиться:)

Стрим пошел, добро пожаловать:)

Это были записи моих эфиров.

Ну, и мои традиционные пожелания:
1. Вопросы от Вас, какие темы интересны , какие вопросы вы хотели бы поднять в блоге.
2. Блог маленький, я маленький, мир огромный :) я буду благодарен за все формы репоста, это меня мотивирует писать и вещать дальше

Рентген в Швеции , часть три

Теперь я кратко пройдусь по основным методам обследования, доступным ВОПам. Как вы можете понять из предыдущего поста - есть ряд правил,уточняющих применение, так же как и основное правило - необходимость обследования выбирает врач. Но я надеюсь, что этот список может вам помочь в диалоге с вашим врачом.

«Обычный», он же «плоский» рентген (slätröntgen). Собственно рентгенограмма, когда человеку делают «фотографию» рентгеном. Это самая доступная версия обследования, и такие рентген-машины есть даже в небольших городах страны, даже если в них нет больницы, а лишь поликлиника. Самые распространенные применения - травмы с подозрением на перелом. Тут уж как в фильме - «упал-очнулся-гипс». Как я отмечал - по этому показанию он применим, если вопрос не касается черепа или позвоночника (там нужно КТ в любом случае). Есть и другие применения , которые менее очевидны. Одно из них - «холостой рентген». В этом случае он нам нужен не для подтверждения заболевания (мы это заболевание уже диагностировали), а для отрицания иных диагнозов. Типичный случай - это артроз суставов или планирование ортопедических вмешательств. Артроз больших суставов - это клинический диагноз, и нам не нужно знать, насколько сильны эти изменения на рентгене - тем более, что такие изменения есть у значительной части населения. А вот что может быть нужно знать - отсутствие каких-либо иных состояний (например, некроза мыщелка или некроза головки тазобедренной кости), когда мы отправляем к ортопедам. Есть и некоторые ограничения самого метода. Как пример, на рентгене колена не видны его мягкие структуры. Мы можем видеть гидропс (излияние жидкости), свободные костные тела (как при некоторых формах рассекающего остеохондрита), но не мениски или связки.
Другая область применения этого типа рентгена - рентген органов грудной клетки (ОГК). Его почти не применяют при травмах (с переломом ребер все равно ничего не сделать, позвоночник надо «светить» КТ) - только если есть подозрение на пневмоторакс или гидроторакс (наличие воздуха или жидкости в грудной клетке). Он полезен для диагностики или исключения пневмонии, опухолей легкого или саркоидоза. Разрешающая способность этого метода небольшая, поэтому при обнаружении каких-то не очень объяснимых изменений его дополняют КТ. Также в силу самой структуры легких и сосудов средостения там в принципе могут формироваться тени, которые будет сложно «прочитать». Эти тени не соответствуют какому-то заболеванию, а лишь являются артефактом метода. Поэтому если вам пришло письмо о дополнительном КТ - не нужно сразу бить тревогу, мы лишь уточняем таким образом предыдущее обследование, и высок шанс, что это был лишь артефакт.
Как и с ортопедией - с ОГК есть ряд случаев, когда диагноз ставится клинически. Как пример - пневмония, если мы подозреваем этот диагноз - нам не нужен ОГК, чтобы ее подтвердить, мы просто назначаем антибиотики. Обратная ситуация возможна, если мы не уверены в диагнозе, и нам хотелось бы исключить пневмонию, то есть смысл делать неотложный рентген. Это, однако, скорее исключение, чем правило. Как пример, это целесообразно, если картина стертая и при осмотре я слышу в легких звук, не соответствующий ни норме, ни пневмонии.

В следующем посте разговор будет о компьютерной томографии.