Кто такой ВОП?

Начну мой рассказ с, пожалуй, самого большого отличия медицинских систем. В Швеции (как и в большинстве западных медицинских систем) в поликлиниках нет врачей отдельных специальностей. Здесь нет ни отдельных неврологов, ни эндокринологов, ни ортопедов, ни каких-либо иных -логов. Весь функционал завязан на врача общей практики - он же ВОП , он же семейный врач (последнее, пожалуй, самое известное наименование). Кто же мы такие (и с чем нас едят)? :)

Да, у нас очень широкая компетенция и длительный период обучения. Мы умеем лечить практически во всех подразделениях медицины. Какие-то , разумеется, более базово, какие-то мы покрываем практически полностью. В это же включается и педиатрия, и гериатрия . ”Från vaggan till graven”, как мы говорим.

Один и тот же врач может вам помочь и в связи с воспалением уха, и в связи с гипертонией и диабетом, так же , как и помочь с удалением подозрительной родинки. В значительном числе случаев вам просто не понадобится обращаться к иным специалистам - ваша проблема уже будет решена.

Разумеется, не все проблемы решаемы в пределах поликлиники. Мы не проводим большие хирургические операции, не принимаем роды и не спасаем при инфаркта.Поэтому каждая губерния Швеции имеет полный состав и врачей-специалистов, и ВОПы тесно с ними взаимодействуют. Про это сотрудничество будет МНОГО постов.

Здесь я отмечу, что далеко не все безоблачно, и институт врачей общей практики не решает волшебным образом все проблемы и вызовы повседневности. Случаются ошибки, получить запись не так легко, случаются плохие решения и диагностические сложности. Я осознаю это - и работаю с этим каждый день. Про это тоже отдельный рассказ.

Сам я и есть один из ВОПов страны - резидент четвертого года, то есть уже три года карьеры я целенаправленно и последовательно изучаю именно этот аспект медицины. Я работаю в маленьком городе в северной части губернии Вестманланд (та, что к западу от Стокгольма ). Я успел ранее поработать в губерниях Вермланд, Вестерноррланд и Норрботтен.

Кто такие регионы и ландстинги?

Этот пост будет немного нудным, но в нем я раскрою некоторые важные моменты местного оргздрава.
Если вы хотя бы раз обращались в медицинские учреждения страны, вы точно хотя бы раз видели надпись ”landstinget” или “region”. Что же она обозначает?

Швеция - страна с небольшим населением, но с очень большой для этого населения площадью. Предпосылки каждой части страны сильно отличаются - от густонаселенного Стокгольма до Кируны, окруженной пустым подлеском и тундрой на много километров.

Здесь всплывает очень шведская вещь (в том плане, что пока я не нашел другой страны, имеющей сходную систему) . Самостоятельного единого органа вроде Минздрава в стране нет.

Поэтому для управления здравоохранением страна разделена на 21 губернию - regioner, которые раньше звались landsting. Отмечу, что region это отдельная инстанция от län - собственно управления области, даже если они отвечают за географически тот же кусок страны. Region - отвечает на 90% за всю организацию здравоохранения, его финансирование, качество и развитие. Отличие шведской системы в том, что у каждой губернии есть отдельно выбранное политическое управление, дающее задачи исполнителям. Регион отвечает «сам за себя», в пределах своей
территории и финансируется за счет налогов жителей губернии. Губерния же является де факто работодателем большинства врачей страны.

Что это дает нам как конечным пользователям? В первую очередь - это задает архитектуру самой службы. В пределах каждой губернии есть поликлиники, и в каждом муниципалитете есть как минимум одна. В каждой губернии есть как минимум одна «губернская больница», оказывающая медицинскую помощь в практически полном объеме , за исключением некоторых форм высокотехнологичной помощи.

Помимо этого, в пяти губерниях - Стокгольм, Уппсала, Умео, Эребру, Гётеборг и Мальмё - есть медицинские университеты и привязанные к ним больницы - которые, помимо службы как губернская больница для своей губернии, дают высокотехнологическую помощь жителям остальных губерний.

Таким образом, формируется цепь из первичного, вторичного и третичного звена. Поликлиника решает свои вопросы, при необходимости запрашивает помощь губернской больницы и использует её ресурсы . В свою очередь, губернская больница решает более сложные вопросы, и может запросить еще более сложную помощь от университетских больниц.

Второй эффект - за счет относительной независимости губерний друг от друга может несколько отличаться набор услуг и способ решения проблем со здоровьем. Скажем, ВОП в Емтланде решает гораздо больше вопросов в пределах поликлинике, а в Стокгольме - чаще отправляет во вторичное звено к профильным специалистам.

Третий эффект - географический. ВОП «заперты» в пределах своей губернии. Подразумевается, что состава губернской больницы необходимо и достаточно для решения вопросов первичного звена. На практике - ВОП не может направит вас к специалистам за пределами области.

«Больничные» врачи и врачи-профильные специалисты губернией не ограничены. Типовой пример - сложные нейрохирургические или ортопедические операции. ВОП шлет направление ортопедам, они принимают решение об операции, и, если она слишком сложна - шлют пациента на операцию в университетскую больницу.

Пороки системы: часть нулевая

Про Швецию написано много чего хорошего, и многое из этого хорошего действительно соответствует реальности. Однако, если бы все в медицине работало безошибочно и по плану - мой блог был бы и вовсе не нужен. Поэтому я беру на себя задачу обозначить вам основные системные ошибки, их причины, последствия и как мы против них работаем.

Я буду совершенно прав, если скажу, что у вас был хотя бы один раз негативный опыт в контакте с нашим здравоохранением. Могу также с большой уверенностью предположить, что после этого у вас осталось много неотвеченных вопросов- что же случилось и почему это работает таким странным или даже контрапродуктивным образом. Такое я слышал и от исконно шведских, и от приезжих пациентов.

Универсальных ответов здесь не будет. Любая медицинская система, даже если это про страну с небольшим населением - огромна и сложна. Сравнивать между системами разных стран - тоже неблагодарная задача из-за огромных различий в почти всех предпосылках. Вывести здесь «среднюю температуру по больнице» и сказать, «где лучше» не получится. В упаднические настроения уходить тоже не хочется , можно , разумеется, в порыве гнева или отчаяния сказать «всё плохо и безнадежно» , но это не ведет нас дальше.

Откуда же «растут ноги»?

Back to basics - начнем с начала.
В самом основании шведской медицины лежит закон HSL - Hälso- och sjukvårdslagen - закон о здравоохранении страны. Сам закон - вернее, его последняя обновленная версия, относительно новый - был запущен в 1982 году и действует до сих пор. Он характеризует в самые основные принципы построения здравоохранения.

Цель здравоохранения - на принципах равноправия и равной ценности всех пациентов обеспечить медицинскую помощь хорошего качества всему населению страны. Наиболее нуждающиеся в медицинской помощи получают наибольший приоритет. Медицинская помощь основано на добровольных началах. Про невозможности выражения согласия действует презумпция согласия.

Уже здесь вырисовывается одна из дилемм - в саму систему заложена приоритизация. Вполне этически оправдано, что наиболее нуждающийся в помощи получит ее в первую помощь. Но здесь же и сложность - кто-то должен сделать этот выбор, и этот кто-то всегда может ошибиться. И это имеет последствия для всех.

Подробнее об этом камне преткновения номер один - по порядку повествования - в следующем посте.

Сегодня мы разберем «входные ворота» медицины, и почему их нередко «заедает».

Напрямую обратиться в шведской системе можно в две инстанции - в поликлинику и в приемное отделение больниц (akuten). На деле инстанций несколько больше, но это не меняет сути дела. И если вопрос не про угрожающее жизни состояние (а таковых большинство) - дорога идет в поликлинику.

Первое отличие от постсоветской системы - тут нет регистратуры. То есть да, разумеется, есть ресепшн, но функции «выдать номерок на десятое к участковому» не существует. Почему это так?

За ответом обратимся к следующему куску закона HSL - исключительно лицензированный медицинский персонал имеет право работать с пациентами. Отсюда следует явление “triage”, ближайший русский термин будет маршрутизация. Очень коротко - специально образованные медсестры принимают от вас информацию, оценивают необходимость помощи и (что важно) её уровень. Под уровнем я подразумеваю - оценка, не угрожает ли это состояние , и , например, пациенту следует вызвать скорую и ехать в больницу. Или же, если у пациента уже есть контакт с другой инстанцией - попросить обратиться туда. Эти же медсестры делают саму запись. Благое намерение за этим способом приема - обеспечить безопасность пациента, чтобы в верные сроки обеспечить помощь. Регистратор в поликлинике такими навыками не обладает, таким образом, он/а не может выбрать пациента, нуждающегося в немедленной помощи, как и не может отложить пациента, который нуждается в помощи в пределах недели/месяца. Поэтому функция регистратуры в постсоветском понимании тут отсутствует. Да, иногда получается записаться и так, но в таком случае регистратор должен найти медсестру, которая сделает триаж.

Как побочный эффект - пресловутая неравномерность этой записи. То есть иногда вас вдруг могут попросить придти немедленно, а иногда перенесут прием на несколько недель вперед. Тут нет никаких секретов или «паролей», все зависит только от медицинского состояния ищущего помощи.


В идеальном исполнении, такая система может хорошо сортировать пациентов. Инфекции, острые боли, травмы встречают медперсонал практически немедленно, сдают анализы, осматриваются врачом и отсылаются в больнице.

Хронические симптомы или менее острые состояния откладываются несколько вперед, проходя некоторые предварительные обследования - например, ЭКГ, спирометрию, анализы. Хронические известные болезни получают свои годовые повторные осмотры. Но это в лучшем из миров.


Что может происходить не так?
В первую очередь, нас сильно бьет кадровый дефицит . В поликлиниках в целом значительный дефицит врачей, в результате на меньшее число врачей падает больше работы. Как следствие - медсестре не всегда получается найти слот для бронирования.

Это создаёт в свою очередь последствие - то, что пару недель назад можно было смотреть планово, приходится смотреть сегодня и неотложно. Формируется «порочный круг неотлоги» - помимо остро нуждающихся пациентов в неотложный прием приходят пациенты , которым пришлось ждать.

Третий подводный камень - необычная клиническая картина/менее обычные состояния. Медсестры очень хорошо обучены находить «красные флаги» в состоянии пациента, но это не покрывает всех болезней. Самый простой пример - иногда инфаркт может маскироваться под боли в животе с тошнотой, а тромбоэмболия легочной артерии- под ОРВИ.

Четвертый - требования к коммуникации в этой системе. Большие сложности испытывают пациенты , не владеющие шведским или английским языком. В результате такие пациенты нередко получают неотложное посещение, но у врача нет шанса как следует подготовиться к посещению, прочитать историю болезни и составить рабочую гипотезу.

Пятое - сила компетенции медсестры. Да, это те самые случаи когда вас попросили попробовать парацетамол и посмотреть, что выйдет. Нередко это действительно помогает , но , увы, иногда это способ медперсонала «отвадить» от посещения. И этим можно злоупотребить.

ВОП как он есть.

Я успел немного рассказать про дефекты и сложности медицинской системы страны - и буду про них далее рассказывать.

Многие из этих проблем заложены в системном уровне, и их решение зависит от решений, принятых на уровне много выше моего. Однако же - дни идут, я работаю, и более-менее успешно решаю вопросы, которые зависят непосредственно от меня, как и люди вокруг меня.

Я хотел бы рассказать, как собственно выглядит , на моем примере, прием участкового врача, что я и мои коллеги собственно делаем «головой и руками», чтобы вам было понятно, какие у нас есть предпосылки и что от нас можно ожидать.

Поликлиники страны практически без исключения работают в «рабочее время», с 8 до 17 (есть и прием после этого, но он относится к «дежурке», это другое).

Ключевой элемент работы - это tidboken - цифровая книга записи. Именно она формирует расписание дня каждого сотрудника, и в ней проводится бронирование времени посещений всех пациентов. Несколько раз в год - примерно каждые три месяца - в ней проводят «разбивку». В зависимости от текущего числа сотрудников, специфики приема и нужд поликлиники и населения - в шаблон книги вносят «цвета» - маркируют , в какие конкретные часы и дни какой прием будет вести каждый сотрудник. После «разбивки» , по мере поступления запросов от пациентов, в книгу вносятся собственно брони.

Поскольку книга имеет такую большую роль - мне удобнее рассказывать о работе именно в её терминах. Глобально у меня есть два типа приема - «красный» и «синий», грубо говоря неотложный и плановый. (Цветов на самом деле больше , но их использование варьируется в зависимости от конкретной поликлиники.)

«Красный» прием предназначен для всех неотложных ситуаций. Это пациенты с острыми инфекциями, травмами, острыми болями, ухудшением хронической болезни , а также с неясными состояниями, требующими оценки врача.

Это те самые случаи , когда пациент позвонил в поликлинику и в тот же день, или на следующий день получил время посещения. Такие приемы всегда короткие - в моем случае 20 минут, и касаются только собственно причины посещения. Обычная пропускная способность этого приема - до двадцати пациентов в день.

Поскольку каждый врач поликлиники имеет «красный» прием хотя бы дважды в неделю - в любое время работы есть хотя бы один дежурный врач, принимающий неотложно.
Как я уже говорил, «ВОПЫ лечат всё». На «красный» прием можно придти практически с любой проблемой, где нет очевидной непосредственной угрозы здоровью и жизни.

На нашем жаргоне это называется «принцип порога» - если пациент может сам переступить порог учреждения, то «он наш».

В моем распоряжении имеются все инструменты поликлиники - их на самом деле довольно много. Это и глазной микроскоп, и ушной микроскоп, аппарат ЭКГ, небольшой набор быстрых анализов (ЦРБ, гемоглобин, глюкоза, анализ мочи, Д-димер), и многое другое. Также, даже в небольших городах, есть служба неотложного рентгена.

Даже не смотря на всю нашу «широту обзора», мы нередко сталкиваемся с диагностическими проблемами. Все знать и все мочь решить невозможно. Для этого у нас есть доступ к дежурным врачам-специалистам. Например, после осмотра мы звоним эндокринологу, кардиологу, педиатру - и получаем четкую инструкцию к дальнейшим действиям.

Иногда дело по-прежнему можно решить амбулаторно , например, добрать дополнительные анализы и выписать рецепт на лекарство. В некоторых случаях необходима дополнительная диагностика немедленно - в таком случае пациента отправляют в приемное отделение по направлению.

Это нужно, поскольку оно имеет доступ к широкому кругу диагностических методов (например, множество анализов, которые центральная лаборатория может выполнить немедленно, или компьютерная томография). В приемном же отделении, при необходимости, можно получить консультацию профильного специалиста.

Дорогие подписчики! У меня также есть (дублирующий) канал в инстаграм ( зовётся так же, https://www.instagram.com/dr_mediocre ). По содержанию постов примерно то же, но с картинками и рассказами про жизнь немного за пределами медицины :)

Итак, мы обсудили причины, почему в поликлинике нет прямой записи - то есть без посредничества медсестры/иного персонала. Здесь есть некоторые подвижки к лучшему, например, возможность вместо звонка контактировать письменно в Интернете, или, что более редко, есть несколько усеченная форма drop-in. Но все равно остается посредник.

И здесь намечается следующая сложность. Запросы на звонки аккумулируются в специальную систему, и персонал должен «отзвониться». На каждый звонок выделяется по нормативу шесть минут, и медсестра должна принять решение о записи. Да, эти медсестры имеют специальное образование, помимо базового сестринского, так же,как и в случае неясности сделать запись на «красный» прием. И в целом это хорошо работает для типовых случаев. Скажем, относительно здоровый взрослый с типичными симптомами ОРВИ не нуждается в осмотре врача, а рецепт на сироп от кашля и больничный лист на неделю можно выписать по телефону. В то же время, больной с теми же симптомами но с ХОБЛ или лечением некоторыми цитостатиками должен быть осмотрен.

Сложности возникают с неочевидными случаями, например, чаще всего это про более редкие варианты болезни/симптомы. Скажем, высыпания после ОРВИ - это чаще всего кратковременная экзантема, которая излечится сама, но в меньшинстве случаев это будет васкулит - более серьезное состояние.


Различие здесь будет по времени (не проходит долго) и ответу на лечение (отвечает слабо на антигистаминные). Таким образом, чтобы этот васкулит вычислить, нужно и дважды добраться до контакта с медсестрой, и чтобы эта медсестра заподозрила неладное с этими высыпаниями, и чтобы нашлось время для записи к врачу, и, собственно, врач бы это не списал со счетов и сделал необходимые решения.

(Здесь отмечу, что васкулит в ранней стадии неотличим от простой экзантемы, то есть даже если получить время у врача немедленно в первый день - решение будет то же. Нужно время).

«Сорваться» эта цепочка может на любом из звеньев. С «отзвонами» поликлиники довольно сильно прессуют сверху стандарты, то есть в течение дня все звонки должны быть действительно отвечены. С решением по диагностике у м/с тоже чаще всего решается - с помощью вопроса к дежурному врачу, если клиническая картина неясна.

Проблемы чаще всего зависят от недостатка слотов записи к врачу. Чаще всего в течение дня есть один-два врача, ведущих красный прием, и собственно неотложных случаев, которые заболели недавно и нуждаются в помощи сегодня обычно меньше, чем этих слотов. Сложнее с «синей» , плановой записью. Помните, я говорил про «разметку книги времени»?

Это случается несколько раз в год (обычно четыре), и в первые пару недель после это книга полупуста - плановых записей в пределах месяца доступно довольно много.

Чем ближе мы к концу периода , тем меньше слотов, вплоть до того, что их просто нет, и плановое посещение приходится «заталкивать» либо в «красное» (что обычно не приветствуется, так как есть риск вытеснить «острые случаи»)

либо приходится «дорисовывать» книгу и записывать пациента туда, где записи обычно нет (что не приветствуется врачами). Добавим к этому иные факторы (например, остро заболевшего врача, или пациенты, которым надо продлить больничный лист), и в результате получим довольно перегруженную систему.

Многие вопросы, которые мы решаем как «острые» на деле не собственно медицински неотложные, но решать их приходится немедленно.

Доброе утро, дорогие подписчики. Предлагаю вам немного интерактива. Поскольку рассказать я могу об очень многом - я был бы рад вашим предложениям и запросам - что бы вам хотелось узнать о шведской медицине/Швеции?

Диагностика - часть 1.

Итак, я, на самом деле, долго собирался с силами, чтобы приступить к этой теме, так как вопрос очень «горячий», аспектов в нем много, а грузить вас математикой и статистикой не хочу. Я расскажу вам про инструментальную и лабораторную диагностику в Швеции.

Начнем с общих случаев.
«Зайду с козыря» и выдам вам внутреннюю информацию. Формального ограничения на количество анализов и обследований у врачей нет. Никто из нашего начальства не «сидит над душой» в этом плане.

Действует, однако, следующий принцип - «то, что ты взял - ты должен мочь сам непосредственно истолковать и применить».

Проиллюстрирую. Например, пациент обратился ко мне с проблемой щитовидной железы. Здесь обоснован ряд анализов (например , ТТГ и Т4), чтобы оценить функцию железы.

Однако мне, как ВОПу, не будет смысла назначать УЗИ щитовидной железы, хотя я и формально могу его заказать. Почему? Если в результате осмотра есть признаки воспаления железы (тиреоидит), то это уже не вместится в пределы моей компетенции - это делает эндокринолог. То же касается узлов железы - их диагностикой занимается ЛОР-врач. К тому же, оба этих врача имеют УЗИ-аппарат на месте, в своих смотровых.

Если же я поступлюсь этим принципом и все же закажу УЗИ - возникнет проблема:

1 Мы потеряем время, если болезнь действительно есть. Тиреоидит надо лечить довольно быстро после обнаружения (в течение двух недель), а крупные узлы железы надо и вовсе рассматривать как опухоль, пока не доказано обратное. Мне все равно придется направить к иным специалистам, так как я не делаю диагностических пункций и не назначаю препаратов, угнетающих функцию при избытке гормонов.
2 По отсутствии тех болезней или наличии неспецифических изменений обследование не принесет мне информации по лечению.

Второй принцип - целесообразность. Лаборатория и рентген - очень мощные инструменты, однако, они всегда вспомогательные в работе врача.

То есть львиную долю информации мы получим именно из вашего рассказа о развитии болезни и симптомов, еще значительная часть выявится при непосредственном осмотре. После этого процесса мы «прицеливаемся» и выбираем дополнительную диагностику.

Приведу пример.

Вернемся к пациенту выше. Положим, он жалуется на набор веса, выпадение волос, усталость, отечность, также у нескольких родственников есть проблемы со щитовидной железой.

Я должен дополнить наш диалог дополнительными вопросами, чтобы проверить другие гипотезы (например, схожие симптомы есть и при диабете или болезнях сердца).Также я проведу осмотр (отчасти, чтобы исключить другие гипотезы - измерить давление, выслушать сердце и легкие и тд), включая осмотр самой железы (чтобы не пропустить её подострое воспаление или формирование узлов).

Я делаю выбор анализов, «целясь» на гипотезу о дефиците гормона - мне в первую очередь нужны ТТГ и Т4. Мне, однако , не нужен в текущий момент анализ Т3 - он повышен при избытке гормона, но нормален или снижен при дефиците. На дефицит укажет высокий ТТГ.

Что будет, если просто взять анализ без контекста или «прицеливания»? (На деле так предлагают делать частные лаборатории).

Здесь я все-же сделаю коротенькое обращение к статистике:). В этом случае сработает так называемая теорема Байеза - из-за несовершенств самого лабораторного метода число ложноположительных и отрицательных ответов будет значительно. При этом - чем реже искомая болезнь, тем больше таких ложных ответов нам придет. На выходе мы получим просто ряд цифр, который будет сложно истолковать, и, к тому же , он затребует дополнительных анализов, чтобы отвергнуть или подтвердить возможную болезнь, влияющую на показатель.

To be continued…

Прочий функционал поликлиники - часть 1.

Думаю, для ясности дальнейшего рассказа , есть смысл сделать «шаг назад». Задамся несколько странным вопросом: а что мы, ВОПы, в принципе способны сделать в рамках нашей работы? Несмотря на многообразие болезней и лечения, как и уникальности каждого случая, количество наших «ходов» ограничено. Мы
1 Делаем осмотры
2 Диагностируем болезни/их отсутствие
3 Как часть диагностического процесса - назначаем лабораторную и рентгендиагностику.
4 Выписываем лекарственные препараты
5 Проводим некоторые вмешательства (вроде удаления изменений кожи или внутрисуставных инъекций, наложение швов на раны)
6 Направляем в иные инстанции

К тому же, единственный пункт, где у врачей есть полная монополия - это выписка рецепта на неограниченный круг препаратов.

Ответственность за направления лечения действительно завязана на ВОПа. Однако же, в процессе лечения есть и потребности, выходящие за пределы этих шести пунктов. Врач не выдает на руки костыли, тест-полоски для глюкометра, не проводит лечебную физкультуру, не лечит сам депрессию психотерапией.

Вот для этого в поликлиниках есть еще ряд специалистов- НЕ врачей.

Например, «чистые» болезни опорно-двигательного аппарата - артроз, боли в спине, последствия травм, скованность суставов, проблемы с балансом, мышечная слабость - чрезвычайно распространены и нередко требуют специфической реабилитации с большим числом посещений и повторяющихся тренировок.

Для таких вопросов есть специальность - физиотерапевт (fysioterapeut/sjukgymnast). Прямого эквивалента в постсоветском пространстве нет, хотя и сходную работу делают врачи ЛФК, врачи спортивной медицины и реабилитологи.

Эти люди по своему образованию - парамедики, то есть и не врачи, и не медсестры, а иное. Да, у них есть базовые представления об анатомии, физиологии и патологии человека. Их навыки чрезвычайно «заточены» именно на лечение болезней опорно-двигательного аппарата и боли.

Они очень хорошо - даже лучше, чем ВОПы владеют диагностикой таких состояний. Они, например, могут лучше различать боли в спине - простое люмбаго (мышечный спазм) от грыжи позвоночного диска, артроз плеча от повреждения его мышечного аппарата и так далее.

Нередко они имеют допуск к направлению на рентген и даже на МРТ. Они также умеют выделять в картине болезни «не свою работу» - то есть вовремя заметить, что состояние пациента «не помещается» в обычную опорно-двигательную болезнь и направляют к ВОПу для диагностики.

После диагностики включаются их методы работы. Здесь шведскую медицину довольно сильно «отутюжил» доказательный подход, поэтому основной метод лечения - физические тренировки с выбором методов, подходящие именно состоянию выбранного пациента.

Есть и некоторые дополнительные «плюшки» вроде акупунктуры, тейпинг или лечение аппаратом TENS, но чистых «процедур в поликлинике» нет как класса.

Еще есть дополнительные функции вроде выдачи вспомогательных средств вроде костылей, тростей и ходунков при необходимости.

У физиотерапевтов есть два характерных хороших качества. Первый - к ним никогда не нужно направление от врача, к ним действует прямая запись. Как видите, они весьма «самостоятельные» и, нередко, пациент оказывается достаточно диагностирован и пролечен, даже , в конечном счете ни разу не побывав у врача.

Второе качество - многие физиотерапевты вынесены на аутсорсинг, то есть они принимают в собственной «конторе», которая подключена на равных правах к региону (то есть она по-прежнему не частная и доступна на общих основаниях).

Другая профессия, помимо ранее упомянутых - куратор. Прямого аналога на постсоветском пространстве нет, ближайший эквивалент - это психотерапевт. Если провести аналогию - это эдакий «физиотерапевт для психического здоровья». Запись к куратору также прямая, минуя направление от врача. В отличие от постсоветского пространства, большая часть случаев психических проблем легкой и средней тяжести лечатся в поликлинике, никогда не доходя (и, чаще всего, не нуждаясь) в помощи ПНД. Ведущую роль в этом лечении как раз играет куратор.

Эти люди могут иметь различные классификации. В самом базовом варианте они имеют первую или вторую ступень образования в когнитивно-поведенческой терапии, однако и нередко имеют дополнительные образования по другим направлениям психотерапии. Отмечу, однако, что куратор не равно психологу (у них несколько различные функции).

Какую помощь обеспечивает куратор?
1 Психотерапия различных расстройств легкой и средней степени, в первую очередь тревога и депрессия
2 Поддержка при кризисных жизненных ситуациях
3 Углубленные психологические обследования (например, при подозрении на СДВГ/аутизм/биполярную болезнь/расстройства личности)
4 Помощь при стрессе и выгорании
Куратор имеет также мандат на направление на плановое лечение и обследование в ПНД в случае, если психотерапия не помогла или вопрос исходно стоял на дальнейшее обследование.

Как и в случае с физиотерапевтом, кураторы имеют большую степень автономии, и их лечение может пройти «в обход» контакта с врачом. Однако врач может быть подключен при необходимости (так как право выписки рецепта по-прежнему «врачебная монополия»). Чаще всего это в случае необходимости лечения антидепрессантами/анксиолитиками/снотворными или при подозрении, что психические симптомы - это часть клинической картины внутренней болезни.

Следующим пунктом у нас идет совсем необычная на постсоветском пространстве профессия - arbetsterapeut. Название дает впечатление, что это нечто про пресловутую трудотерапию, которой нас пугали в детстве, но нет. Ближайший перевод слова - это эргоном. Задача этих специалистов - помощь в функциональности. Они - специалисты в области всевозможных вспомогательных средств - всевозможных ортозов, инвалидных кресел, инструментов для введения лекарств и так далее. Отдельный фокус есть и на заболевания рук. Например, они помогают лечить синдром карпального канала с помощью ортозов, разрывы сухожилий при травмах рук и прочее. Таким образом, это поле деятельности «отобрано» у физиотерапевтов.

Другой важный аспект их работы - помощь вдиагностике деменции. Если врач в своей части диагностики исключает иные телесные причины снижения памяти, такие, как опухоли/инсульт/депрессия/гипотиреоз, то эргоном выполняет собственно тесты памяти и помогает врачу вычислить, какая именно форма деменции может быть у пациента.

Нередко у них есть и иной функционал, в зависимости от уровня навыков. Это и парафиновые ванны при болях в руках, и помощь в реабилитации, и помощь врачам в оценке трудоспособности.

У кого еще можно получить помощь в поликлинике, помимо упомянутых прежде профессий?

Здесь стоит упомянуть лаборантов - labbsköterskor. Их работа не ограничивается сугубо забором анализов (хотя это и составляет большую часть их работы). Они помогают врачам дополнить диагностику прочими методами обследования.

В первую очередь следует отметить аудиограмму (обследование слуха), спирометрию (обследование дыхательной функции), 24-часовое измерение артериального давления или запись ЭКГ по Холтеру (24 или 48 часов) или ночную полиграфию (для выявления синдрома ночного обструктивного апне). Собранные данные отправляются после к врачам.

Также в некоторых поликлиниках есть ставка психолога, она есть не у всех. Отмечу, что психолог не равно психотерапевт. Психолог умеет вести и психотерапию, но его специфическая функция - проводить углубленные обследования в вопросе психических расстройств - в первую очередь - предварительная диагностика биполярной болезни и нейропсихиатрических расстройств.

Диагностика - часть 1.

Итак, я, на самом деле, долго собирался с силами, чтобы приступить к этой теме, так как вопрос очень «горячий», аспектов в нем много, а грузить вас математикой и статистикой не хочу. Я расскажу вам про инструментальную и лабораторную диагностику в Швеции.

Начнем с общих случаев.
«Зайду с козыря» и выдам вам внутреннюю информацию. Формального ограничения на количество анализов и обследований у врачей нет. Никто из нашего начальства не «сидит над душой» в этом плане.

Действует, однако, следующий принцип - «то, что ты взял - ты должен мочь сам непосредственно истолковать и применить».

Проиллюстрирую. Например, пациент обратился ко мне с проблемой щитовидной железы. Здесь обоснован ряд анализов (например , ТТГ и Т4), чтобы оценить функцию железы.

Однако мне, как ВОПу, не будет смысла назначать УЗИ щитовидной железы, хотя я и формально могу его заказать. Почему? Если в результате осмотра есть признаки воспаления железы (тиреоидит), то это уже не вместится в пределы моей компетенции - это делает эндокринолог. То же касается узлов железы - их диагностикой занимается ЛОР-врач. К тому же, оба этих врача имеют УЗИ-аппарат на месте, в своих смотровых.

Если же я поступлюсь этим принципом и все же закажу УЗИ - возникнет проблема:

1 Мы потеряем время, если болезнь действительно есть. Тиреоидит надо лечить довольно быстро после обнаружения (в течение двух недель), а крупные узлы железы надо и вовсе рассматривать как опухоль, пока не доказано обратное. Мне все равно придется направить к иным специалистам, так как я не делаю диагностических пункций и не назначаю препаратов, угнетающих функцию при избытке гормонов.
2 По отсутствии тех болезней или наличии неспецифических изменений обследование не принесет мне информации по лечению.

Второй принцип - целесообразность. Лаборатория и рентген - очень мощные инструменты, однако, они всегда вспомогательные в работе врача.

То есть львиную долю информации мы получим именно из вашего рассказа о развитии болезни и симптомов, еще значительная часть выявится при непосредственном осмотре. После этого процесса мы «прицеливаемся» и выбираем дополнительную диагностику.




Приведу пример. Вернемся к пациенту выше. Положим, он жалуется на набор веса, выпадение волос, усталость, отечность, также у нескольких родственников есть проблемы со щитовидной железой.



Я должен дополнить наш диалог дополнительными вопросами, чтобы проверить другие гипотезы (например, схожие симптомы есть и при диабете или болезнях сердца).Также я проведу осмотр (отчасти, чтобы исключить другие гипотезы - измерить давление, выслушать сердце и легкие и тд), включая осмотр самой железы (чтобы не пропустить её подострое воспаление или формирование узлов).





Я делаю выбор анализов, «целясь» на гипотезу о дефиците гормона - мне в первую очередь нужны ТТГ и Т4. Мне, однако , не нужен в текущий момент анализ Т3 - он повышен при избытке гормона, но нормален или снижен при дефиците. На дефицит укажет высокий ТТГ.
Что будет, если просто взять анализ без контекста или «прицеливания»? (На деле так предлагают делать частные лаборатории).





Здесь я все-же сделаю коротенькое обращение к статистике:). В этом случае сработает так называемая теорема Байеза - из-за несовершенств самого лабораторного метода число ложноположительных и отрицательных ответов будет значительно.





При этом - чем реже искомая болезнь, тем больше таких ложных ответов нам придет. На выходе мы получим просто ряд цифр, который будет сложно истолковать, и, к тому же , он затребует дополнительных анализов, чтобы отвергнуть или подтвердить возможную болезнь, влияющую на показатель.

To be continued…

Диагностика часть 2.

Продолжим нашу дискуссию про методы диагностики и сложности, связанные с ними.

Глобально действует следующий принцип :«от острого к хроническому, от опасного к неопасному». В этом , наверно, одна из самых сложных задач первичного звена. Пациент с неотложными и серьезными симптомами довольно быстро сам возьмёт инициативу и отправиться в больницу. Наша задача – быстро выявить или исключить либо неотложно опасные состояния с менее очевидными симптомами , либо сделать то же с хроническими опасными болезнями, где промедление чревато.

Если этот этап пройдён , то можно уже работать с симптомами и «вычленить», настолько близко, насколько возможно диагноз и причину.

Для этого у нас есть большая батарея клинической лабораторной диагностики . При неотложном приеме есть короткий ряд анализов, которые можно выполнить непосредственно в стенах поликлиники за короткое (до 15 минут) время, и, используя эти данные, подтвердить или исключить диагноз.

Самые ходовые анализы - это гемоглобин, С-реактивный белок и сахар крови. Несмотря на минималистичность выбора, эти методы позволяют проводить диагностику, а также - сделать правильный выбор - дать лечение через поликлинику или отправить неотложно в приемное отделение.

Например, црб очень широко применим при диагностике острых инфекций у детей и взрослых. Каждый из нас хоть раз болел ОРЗ с длительной лихорадкой, одышкой и тяжелым кашлем. Если симптомы не уходят в пределах недели - логично задуматься о возможной пневмонии. Да, есть, разумеется, вариант сделать ренген лёгких, но это обследование подразумевает облучение, так же, как и оно стоит дороже и занимает больше времени. Именно быстрый анализ на црб поможет нам решить вопрос. ЦРБ ниже 50 после первых суток симптомов однозначно говорит против диагноза пневмонии.

Здесь важно помнить и об ограничениях методов . Например - не все бактериальные инфекции дают повышение црб (например, тонзиллит или отит), обратное тоже верно - некоторые вирусные инфекции или иные состояния (например, грипп или инфаркт миокарда) могут давать мощное повышение. В первом случае брать такой анализ нецелесообразно, во втором - надо проверить, нет ли иных источников этого подъёма.

«Быстрый» анализ на гемоглобин нужен в первую очередь, чтобы не пропустить критическую анемию (так как она может нарастать длительно, даже без очевидных кровотечений), так как в таких случаях нужно неотложное лечение в приемном отделении.

Сахар крови нужен, в первую очередь, в педиатрической практике (вовремя обнаружить диабет), как и при диагностике других состояний у диабетиков (чтобы исключить/подтвердить низкий/высокий сахар как причину симптома).

Я вижу , что в моём канале пополнение подписчиков. Добро пожаловать! Был бы рад услышать ваши пожелания - о чем бы вам еще хотелось услышать в шведской медицине?

Подсказки пациентам-1

Ранее я вам писал о различных сложностях в шведской системе здравоохранения. Те моменты , по понятным причинам фрустрируют вас как конечных пользователей и создают проблемы и мне (так как мне приходится обходить или решать эти сложности). И, наверное, в лучшем из миров хотелось бы, просто, чтобы все работало без трений, я писал бы свои рецепты и направления, и все были бы обоюдно довольно.

Но мы находимся там, где мы есть, есть определенные подвижки к лучшему, но ждать их эффект мы будем долго. Поэтому (также и ориентируясь на запросы, которые я получил), я дам вам серию подсказок, которые при необходимости можно применить.

«Лайфхаков» я вам дать не смогу, так как способов ломать систему очень мало, и они все довольно «грязные».

Начнем с самого простого способа - коммуникация с персоналом и постановка вопроса. На «нашем конце провода» - мы ориентируемся на систему трех F - föreställning, farhågor, förväntningar. В переводе - когда мы обрабатываем ваше обращение, нам нужно из него извлечь три компонента:
1 Ваши представления: то, какие симптомы вы испытали, и какие у вас на этот счет есть представления. У вас, как у пациента есть все детали событий - что случилось, как развивался симптом, что его провоцирует, ухудшает, облегчает, так же, как и все обстоятельства вокруг.
2 Ваши опасения - чего вы хотите избежать? Ситуации сильно варьируется. Например, у вас кашель. Чего вы опасаетесь ? Кашель мешает вам спать, а у вас важные дела эту неделю, и вам нужно отключить симптом, или у вас завтра долгая поездка, и вы боитесь, что это воспаление легких?
3 Ваши ожидания. Что бы вы хотели получить в качестве помощи? Одни и те же симптомы у разных людей вызовут разные запросы помощи. Например, болит колено - вы звоните, чтобы получить время у физиотерапевта или вам нужно добраться до ортопеда, потому что вы профессиональный футболист?

Собрав эту информацию у вас, и приложив к ней остальные данные, мы формируем стратегию и тактику лечения, и запускаем процесс. Соответственно, чем «ближе к поверхности» эти данные, тем больше шанс, что мы вас поймем и решим вопрос наилучшим образом.

Что мы «любим» в коммуникации? Самая информативная часть в посещении- это сбор анамнеза. То есть здесь у вас как пациента карт-бланш на выдачу всех симптомов. Вы можете совершенно свободно упоминать все, связанные с болезнью или «сторонние» симптомы. Врач будет помогать вам наводящими вопросами, если надо развернуть нужные для диагностики детали.

Также могу порекомендовать соблюдать некоторую структуру. Если вам надо решить больше одной проблемы, лучше это отделить хронологически. Например, завершив описание первой, отметить : ”utöver det har jag ett problem till som jag behöver hjälp med”.

Также, если у вас есть какой-то дополнительный запрос сверх собственно лечения - например, продление старого рецепта или справка/больничный лист - не откладывайте этот запрос под конец посещения, лучше всего это упомянуть перед собственно осмотром. Да, мы решим этот вопрос, но есть риск, что врач будет делать это торопливо и под стрессом,так как нередко нужны дополнительные вопросы и ответы.

Что мы «не любим»:

Наверное, самая затруднительная для нас ситуация - запрос на конкретное лабораторное/рентгенологическое обследование без контекста. Если вы придете и запросите у врача МРТ головы и шеи, не говоря четко - зачем, то врачу придется «разматывать» историю самому, то есть получать от вас ответы по симптомам, ранее проведенным обследованиям, провести свой осмотр и так далее. Отчасти - на это уйдет дополнительное время, отчасти - не всегда на желаемое вами обследование найдутся показания, особенно, если обследование высокотехнологичное.

Как пример - прийти и сказать «я последние две недели усталый/уставшая, у меня точно есть болезнь щитовидной железы, поэтому дайте мне направление на все пять анализов - T3,T4, TSH, TPOab и TRAK». Да, показания могут найтись для забора TSH, так как он достаточен для скрининга, но врачу придется долго «буравить» анамнез, к тому же, три из этих анализов в любом случае не будут взяты в первую очередь.

А если ситуацию представить как «я чувствую необъяснимую усталость и сонливость, хотя я и нормально ем/сплю, я набираю в весе, а также у моей сестры и мамы есть болезнь Хашимото и я беспокоюсь, нет ли ее у меня» даст врачу очень ясную инструкцию взять тот же анализ.

Одним зимним днем утром я сел на самолет с мыслью примерно как в меме «Наташа, во что мы с тобой ввязались?». Меня ждала полугодичная командировка на самом краю страны - в заполярном городе Кируна. Это был совершенно новый опыт для меня - даже если я и жил всю жизнь на (не очень крайнем) севере, настолько далеко я никогда не забирался. И действительно- те полгода дали мне массу совершенно новых переживаний. Полярные сияния, полярный день, снег в июне , цветущие луга, олени на дорогах и зайцы около подъезда дома. Новостройки в стиле Западной гавани Мальме и отгороженные дома , обреченные на снос - все на фоне бесконечной горной цепи на горизонте.

Моё время за полярным кругом истекло, хотя я и хотел бы вернуться. Однако же этот блог от местной жительницы расскажет вам много больше интересных историй о жизни в том уникальном городе шведского севера.

Подсказки пациентам-2

Сегодня я опишу вам относительно «узкую», но весьма подсказку пациентам. Она специфически касается инструментальных обследований. Под ними я подразумеваю в первую очередь плановые обследования с помощью обычного рентгена, УЗИ, компьютерной томографии и магнитнорезонансной томографии.

В чем суть вопроса? В определённых случаях в практике врача эти обследования очень нужны. Отчасти они необходимы и сами по себе - ВОП ставит или исключает диагноз соответственно ответу, так как этими способами можно «заглянуть внутрь». Однако есть и второй аспект, который менее очевиден: результаты этих исследований нужны, чтобы можно было направить пациента далее во вторичное звено. Типовой пример: пациент с хронической болью в спине, не отвечающей на консервативное лечение. в таких случаях нужно решение ортопеда о возможности или невозможности хирургического лечения (удаление межпозвоночной грыжи).

Поскольку ресурсы ограничены, ортопедам нужно передать «все готовенькое», то есть им нужен свежий результат МРТ, чтобы они смогли увидеть - есть ли грыжа, какая именно её форма, и насколько ее позиция соответствует симптомам (то есть есть ли смысл операции). То, что предварительное МРТ передали делать «участку» - разумно, так как в подавляющем большинстве случаев операция не показана , и это можно уже на стадии МРТ - иначе ортопедам пришлось бы вести прием, где все равно все завершится консервативным лечением.

В чем сложность? До момента, пока ВОП не получит заключение по обследованию и не посмотрит на него - он не может отправить направление «к спецам». Пациент, разумеется, имеет право получить помощь от ВОПа в ожидании обследования, однако дело будет «стоять».

Отмечу два момента:
1 ВОПы не имеют влияния на время выполнения обследования. Мы формулируем в направлении рентгенолога постановку вопроса, и они выбирают приоритет. Они же отвечают за то, чтобы вызвать пациента и подготовить.
2 Мы также не просматриваем списки уже высланных запросов на обследование. То есть когда оно готово - у нас в системе всплывает оповещение, но это единственное, что мы видим активно. Однако мы можем видеть, когда у пациента обследование назначено, если у нас спросить.

Итак, собственно подсказка: плановые обследования которые касаются лишь доброкачественных по своей природе заболеваний (подозрения на злокачественные или потенциально опасные заболевания решаются иначе) обычно имеют долгое время ожидания- вплоть до трех месяцев. Добавив к этому время , пока ВОП прочтет ответ, напишет направление, плюс ожидание врача-специалиста мы получим так себе перспективу ждать от четырех месяцев, пока «елочка не загорится».

Как это в некоторых случаях можно обойти? При условии, если вы относительно мобильны (у вас есть машина/доступ к транспорту и возможность сорваться с работы на пару часов), а ВОП уже отправил направление в рентген - существует återbudslista - список призыва. Дело в том, что клиника рентгенологии и физиологии обслуживает всю губернию - и больницы, и все диспансеры, и все поликлиники. Соответственно, периодически у них случаются «выбывания» - другие пациенты, которые по каким-то причинам не смогли придти и вовремя об этом предупредили ту клинику. Персонал, чтобы максимально эффективизировать использование аппаратуры, открывает вышеупомянутый список и звонит пациентам, которые в него вписались. Как только находится кто-то , кто может в пределах дня добраться в выбывший «слот» -обследование бронируют этому новому пациенту. Здесь, разумеется, как повезет, но нередко это срабатывает. Также отмечу, что сам факт «вписки» вас ни к чему не обяжет - если вам позвонили, но вы никак не сможете именно в этот раз или вы пропустили звонок - с вас «не спросят», просто оставят вам ваше исходное время обследования. Таким образом, при самом удачном стечении обстоятельств получить результат за неделю вместо трех месяцев.