Чаще всего это ортопедия, гинекология, иногда урология и психиатрия.

Итак - большой вопрос - «а что мы с этого будем иметь?»
В некоторых случаях они могут вести параллельную деятельность, то есть вести прием и «из средств ОМСа», и на частной хозрасчетной основе (например, психиатры).
В совсем редких случаях - бывают и отдельно практикующие ВОПы - то есть они частники и сидят за пределами поликлиник, НО у них есть upphandling, и к ним можно попасть на прием за обычный patientavgift.
Также помните про существование vårdgaranti, так как ее решают часто через помощь частников. В чем суть? У пациентов есть право востребовать вмешательство/обследование вторичного звена, если оно не было выполнено в течение определенного срока (часто это девяносто дней). Если срок вышел и пациент востребовал это право - то он отсылается в частную контору за счет губернии. Здесь отмечу, что отсчет срока идет от момента, когда клиника приняла решение о вмешательстве (то есть не от момента, когда ВОП отправил направление во вторичку). Чтобы узнать, применимо ли это к вашему случаю, можно обратиться в vårdgarantienheten вашей губернии.

В следующем посте мы поговорим уже про «чистую» частную медицину

Время для небольшого отступления от плана, так сказать - «новости с полей». В этом году я прохожу последние две клинические ротации, и с одной из них я был готов в мае. Про нее рассказать мне особо нечего, то была психиатрия, в которой я работал и раньше, поэтому чего-то нового не случилось (ну, разве что время приема пациентов растянулось с 15 минут до 45, чему я был несказанно рад).

Сейчас, вернувшись с отпуска, я прямиком оказался в последней ротации. Я работаю вторую неделю в гинекологическом диспансере, и продолжу так до конца августа. Впечатления довольно интересные, и , в целом позитивные, хотя акушерство и гинекология - это огромное белое пятно на моей карте медицины. Физически и административно эта контора поставлена встык с акушерским отделением, и в непосредственной близости от педиатров, что вполне объяснимо - во время и после родов надо иметь непосредственный доступ к неонатологам и педиатрам. Как и принято обычно во вторичном звене, одни и те же врачи «населяют» и диспансер, и отделение, периодически ротируясь. Специалисты и старшие резиденты выполняют и полноценные операции, и ведут обычный прием - плановый и неотложный. Простые смертные вроде меня ведут только плановый прием. Также в диспансере есть медсестры-акушерки и младшие медсестры, ассистирующие врачам.

«Порог направления» здесь весьма низкий, то есть в большинстве случаев пациентки сами контактируют с диспансером и получают запись, случаев, когда направление пишет ВОП с участка меньшинство. Сам плановый прием тоже весьма интенсивный - семь-восемь пациенток в день, что в масштабах шведской вторички довольно много, учитывая, что ряд вмешательств (например, взятие проб на ВПЧ, забор биопсий из эндометрия или вульвы, вскрытие абсцессов) проводится прямо за одно посещение.

Что здесь лечат? Из того, что я успел увидеть - целиком все, что связано с нарушением менструального цикла (например, дисменорея, нерегулярный цикл, обследование при подозрении на синдром поликистозных яичников и далее по списку), обследования на предмет любых гинекологических опухолей (например, кровотечения после меропаузы),болезни кожи вульвы (в первую очередь склерозирующий лишай), и все, что связано с недержанием мочи. Также, как уже упомянул - есть дежурная комната, принимающая неотложные состояния, например, бартолинит или неотложные проблемы в связи с беременностью. При необходимости пациенты могут через такое посещение госпитализироваться. Отдельно под той же крышей есть и прием репродуктологии.

Отмечу, что это обычное гинекологическое подразделение центральной губернской больницы, то есть подразделение схожего состава и функционала есть в каждой губернии страны.

Вот такие дела, пожелайте мне удачи с освоением техники УЗИ :)

Частная медицина в Швеции - часть два

Итак, мы добрались до собственно чистой «хозрасчетной» частной медицины страны. По-прежнему я не могу дать конкретных наводок на конторы, поскольку не сталкиваюсь с ними в работе и не пользуюсь, но обрисую «ландшафт» и «правила игры».

Самое значимое различие, которое я вижу по сравнению с Россией - это сам спектр услуг. На постсоветском пространстве частная медицина по большей «дублирует» государственную по спектру, клиенты платят деньги за «премиум»-качество: чтобы быстрее получить посещение, прием дольше, врач толковее или опытнее. Также нередко возможны хозрасчетные услуги на базе государственных учреждений.

В шведском пространстве спектр частных услуг Уже и имеет довольно специфическую выборку (про шведский эквивалент ДМСа я расскажу отдельно). Да, в частных конторах по-прежнему работает сертифицированный (legitimerad) персонал, нередко включены специалисты (то есть профильные врачи, прошедшие как минимум пятилетнюю резидентуру). Также частные биохимические лаборатории и рентген-лаборатории проходят отдельный контроль качества в своей безопасности и точности измерений.

Чего я не вижу в местном ландшафте (ну, или просто я плохо искал, да и не жил никогда в Стокгольме/Гётеборге/Мальмё) и чего с моей точки зрения не хватает - возможности проконсультироваться частно с качественным профильным специалистом по соматике. То есть - рисую условную ситуацию, у относительно здорового пациента развиваются странные боли в теле, отдаленно похожие на ревматическую болезнь. Участок сделал свое дело, исключив внутреннюю болезнь как причину, но не дал какой-то четкой инструкции, что делать дальше. Ситуация распространенная, и нередко даже я свожу все к пресловутому альведону-ибупрофену, лечебной физкультуре и улучшению образа жизни (потому что нет специфического заболевания, к которому можно было бы применить более специфическую терапию). Поэтому вполне разумно желание обсудить дело еще раз, без спешки, с подробным разбором всего, и либо утвердить стратегию, либо ее пересмотреть и перезапустить все лечение.

Тут грустная новость - таких контор я не встречал (если кто-то из вас знает - смело поправляйте меня). Причину тут я вижу в том, что профильных спецов в стране достаточно, но им нет большой нужды уходить в чистую частную медицину. Им экономически и юридически легче подписать контракт на работу вахтовым методом в отдаленных государственных клиниках.

Итак, что же есть в доступе, реалистично и применимо в рамках наших постсоветских пожеланий? В моем личном топе - это частные кабинеты прививок и частные лаборатории. Здесь довольно сложно сделать что-то неправильно: вакцинации дополнительными прививками (вне госпрограммы) стандартны и хорошо опробованы, а лабораторные службы и работают стандартными методами, и вынуждены сертифицироваться. Здесь имеется большой простор для выбора анализа, однако есть довольно очевидная сложность: в результате вы получаете цифру и референтное значение, иногда бонусом стандартный комментарий вроде «данное отклонение может указывать на то и это». Сверх этого лаборатория не обязана помогать. Такие службы в первую очередь хороши если хочется ответить на какой-то один конкретный вопрос (вроде чек-апа проверить гемоглобин и железо) или симптомов у вас почти нет, но есть желание что-то проверить. Если ответ анализа однозначно отклоняющийся, то поликлиники вполне могут принять вас по факту отклонения. ВАЖНО! Первое: отклонение должно быть клинически значимым, то есть не на границе референтного значения, а четко за его пределами. Второе: это должен быть какой-то из распространенных анализов с четкой референтой. Приведу пример: впервые обнаруженные гемоглобин 90, сахар тощаковый 7,1 или ТТГ 20 или ТТГ 0,005 - однозначно отклоняющиеся, эти анализы в широком ходу, у них есть надежные методы определения.

Низкий фолат без контекста ни о чем не говорит (там беда с методом измерения, нормального попросту нет и он нередко низок), так же, как и витамин Д (нет нормальной референты, значительная часть населения с низким уровнем витамина Д по анализу совершенно здоровы), гомоцистеин ( может повышаться от совершенно разных причин). То есть сдать и принести на прием можно, но что-то из этого результата «выкорчевать» врач не сможет.

Продолжение следует…

Частная медицина Швеции - часть третья

Теперь время рассказать про прочие частные медицинские услуги. Если с лабораторными службами , в силу их задач, все относительно просто и надежно, то с иными формами медицины все несколько сложнее. Здесь я напомню, что подразумевается в шведском законодательстве под läkarlegitimation (и в целом legitimerad medicinsk personal). Такое лицензирование подразумевает, что прошедший этот процесс имеет право «под личную ответственность вести медицинскую деятельность, безопасную для пациентов». На деле это означает, что я как лицензированный врач имею право вести вообще любую деятельность, за которую смогу «стоять в ответе». При этом нет никаких ограничений на вид врачебной деятельности - я могу свободно перемещаться между специальностями. В моем случае такой карт-бланш имеет очень прикладной характер (я во время моей резидентуры работаю и у педиатров, и у психиатров, хотя я всего лишь участковый по сути), но для частных врачей он играет важную роль: никаких законодательных ограничений на форму деятельности нет. Условие - безопасность пациентов и некоторые другие юридические тонкости.

Это ведет к тому, что в частном порядке врач или другой медработник может предлагать любые услуги, и какого-то значимого надзора по тому, насколько это лечение научно доказано и эффективно. Здесь я нисколько не хочу вас напугать - частные врачи вполне себе могут быть и адекватными, и лечить по стандартам.

Однако принципиально имеется пространство для фикций, скажем, «лечения авторскими методами», например, лечение депрессии инъекциями ботокса в мимические мышцы, лечение постковидного синдрома гомеопатическими дозами некоторых лекарств и иже с ними. Такие способы лечения принципиально не опасны, результат лечения - неизвестен или не подтвержден. Поэтому будьте внимательны: если вы видите объявление о «новейшем методе лечения, о котором ваша поликлиника и не мечтала» - следует отнестись к нему с осторожностью. Факт наличия лицензии на медицинскую деятельность не исключает того, что метод лечения - «пустышка».

Из других частных услуг страны в относительно широком ходу - выдача intyg (сертификатов). Это довольно нишевая вещь, поскольку сертификаты нужны в первую очередь работникам транспорта (например, водителям грузовиков и такси). Обычным обладателям водительских прав такие услуги нужны лишь в порядке исключения - в первую очередь при потере водительских прав за вождение в нетрезвом виде. Здесь отмечу что при проблемах с водительскими правами из-за болезни (например, при эпилепсии, инсульте или болезнях глаз) справку о допуске/недопуске может выдать лечащий врач. Также сертификат бывает нужен при продлении «мирских» водительских прав, если в них вписана дополнительная категория (тяжелый прицеп). На деле все эти справки может выдать и поликлиника/лечащий врач диспансера, но тут сложность с тем, чтобы получить время посещения: такие дела имеют низкий приоритет.

Следующий тип частной медицины, который в очень широком ходу (и к которому у меня лично очень много вопросов) - как ни странно, психиатрия. При этом психиатрия очень специфическая - обследование на нейроотличность и нейропсихиатрические болезни (то есть расстройства аутистического спектра, СДВГ, синдром Туретта). Акцент здесь именно на обследование и постановку диагноза, но редко на дальнейшее лечение. Таких контор очень много, если помнить, что в стране чуть больше десяти миллионов человек. Да, в них работают лицензированные психологи и врачи-психиатры, и у них действительно можно быстро пройти обследование вместо ожидания около года в ПНД. В чем я вижу загвоздку? Во-первых, у некоторых есть агрессивный маркетинг вроде «мы найдем у вас диагноз или вернем деньги», под таким прессом работникам вряд ли легко быть объективными и непредвзятыми. Во-вторых, нет какого-то внешнего контроля качества, например, сравнения статистики обследований контор со статистикой результатов тех же обследований в ПНД (по логике вещей результаты должны быть относительно близки).

В-третьих, уже с моей врачебной позиции - какой-то процент пациентов должны иметь диагноз, который психиатрический, но не нейродивергентный (например, тревожные расстройства, рецидивирующие депрессии, расстройства личности и так далее).

Суммируя: да, это опция обследования, если у вас или родственников есть четкое подозрение именно на нейропсихиатрический диагноз и время поджимает, однако я не берусь сказать за надежность результата. Также важно с ними очертить рамки задачи - нужен именно актуальный диагноз, включая весь спектр психиатрии, или его отсутствие. Еще - как я упомянул, акцент в таких клиниках именно на обследование, далеко не все ведут собственно лечение. Чаще всего ситуация такова, что вы получаете на руки результат обследования, который губернская психиатрия принимает, но решение по лечению проводит уже она.

Приведу личный пример - какое-то время я и сам подозревал у себя какую-то форму легкого аутизма. В контакте с людьми (если это не на работе) мне бывает сложно, я легко могу себя изолировать от социума и у меня есть некоторые экзотические интересы (географические карты и геральдика, я могу нарисовать карту Швеции по памяти и помню геральдические щиты большинства коммун страны). Но потом я нашел обычного психолога (русскоязычного, дистанционно), прошел несколько сессий. Оказалось, что у меня форма ПТСР, я прошел лечение и многие симптомы ушли. Имею подозрение, что мне могли бы влепить диагноз несуществующего у меня аутизма.

В следующей части я обрисую, как в стране работает эквивалент ДМСа и företagshälsovården

Итак, снова момент вашего фидбэка.

С темами мы определились, теперь вопрос: какой формат вам был бы интересен? Пока я пишу писанину, но в принципе могу предложить и другие. Стрим? Рилсы? Продолжать писать?Другое?

Пишите предложения и пожелания в комментариях :)

Также у меня есть дублер канала в Инстаграм, если хочется посмотреть с картинками и видами живьем :)

Зовусь там так же, @dr_mediocre

Частная медицина Швеции - часть четыре

Мы подходим к завершению рассказа про частную медицину страны. Здесь я разберу две вещи - частную медицинскую страховку (privat sjukvårdsförsäkring) и företagshälsovården.

Частная медицинская страховка как концепт довольно близка к российскому ДМС (добровольному медицинскому страхованию). Она оформляется через страховую компанию, и некоторые медучреждения страны (тоже частные по большому счету, в первую очередь Sofiahemmet в Стокгольме), и действует согласно принципам страховки. Я точно знаю, что ее можно оформить, если есть eget företag (так как сам когда-то оформлял такое на себя), но похоже, что ее можно оформить и как частное лицо. При оформлении надо указать уже существующие заболевания, иногда страховая может запросить вашу выписку амбулаторной карты или стребовать friskintyg (заключение врача об отсутствии болезней). Это необходимо для вычисления ставки вашей страховки. Есть ряд ограничений - например, ДМСовые медучреждения сосредоточены в крупных городах, и страховка действует лишь в них. Наличие страховки не влияет на вашу запись в обычную губернскую клинику. Страховка никогда не действует на острые и неотложные состояния, время ожидания по ней примерно 7-10 дней. В таких случаях надо обращаться в губернские клиники (поликлиника/акютен). Также действует принцип «должен быть симптом для обращения» - что-то проверить просто «на всякий случай», без жалоб и симптомов не получится.

Ею я воспользовался всего один раз, когда заболел болезнью, которую не смог «залатать» сам себе (тиреоидит). В таких случаях надо звонить по специальному номеру в страховую компанию их медсестре, которая выслушает жалобы и симптомы, подберет профильного специалиста и запишет к нему. У меня были симптомы (быстрая потеря веса, высокий пульс в покое, нарушение сна и немного неадекватное поведение), и меня записали к эндокринологу в Стокгольме через неделю после обращение. Здесь, правда, случилось неожиданное (и нет, я не использовал какой-то чит-код или мое служебное положение) - губернский эндокринолог , которому я на всякий случай отправил egen remiss, обогнал частного на пять дней, вызвав меня через два дня после обращения. Соответственно, я это дело с частниками отменил.

Такая страховка хороша в первую очередь если у вас ответственная работа или потеря вашей трудоспособности сильно «аукнется» по бюджету семьи, чтобы не завязнуть в ожидании государственной медицины, и как можно быстрее «вернуться в строй».

Теперь о företagshälsovården. Термин сложно перевести, поскольку эквивалента на постсоветском пространстве не существует, но условно - это свободно стоящие частные или государственные конторы, которые следят за здоровьем работников и решают проблемы со здоровьем, напрямую привязанные к труду на конкретном месте. Крупные работодатели обязаны, согласно закону, иметь такую. Такая обязанность привязана к числу сотрудников (если я верно помню, граница в 50 и более человек). Таким образом, подавляющее число госслужб ( ландстинги, коммунны) попадают в эту категорию, а также большие предприятия. Вам в качестве пациента можно запросить их помощь в случае, если у вас возникли проблемы со здоровьем в непосредственной связи с работой. Чаще всего для запроса помощи вам надо обратиться к вашему непосредственному начальству (иногда это идет и в обход них, например, в моем случае нам дали добро обращаться в наш företagshälsovården моей конторы). Отмечу, однако, что это будет ваш работодатель, который решит - выдать эту помощь или нет, и в каком объеме. Самые ходовые проблемы в современных реалиях - это stressrelaterade ohälsa, то есть нарушения сна, выгорание и близкие к ним состояния. Также эта контора помогает работодателю решать вопросы вашей профпригодности, если состояние вашего здоровья ставит профпригодность под вопрос (это относительно редкий случай).

Качество и объем услуг варьируется очень сильно.

Скажем, в моей губернии нередка была ситуация, где сотрудник (мой пациент, которого я «делил» вместе с его företagshälsovården) получал от конторы психотерапевта, в то время как обследование и больничный лист он делал у меня. При этом мое влияние на работодателя и условия работы сотрудника нулевое, максимум я могу написать в больничном листе «уменьшить нагрузку». В то же время в мою бытность в Кируне я испытал небольшой культурный шок- у меня почти не было пациентов, чьи проблемы зависели от условий труда : настолько хорошо работала эта контора у шахты и у кирунской коммуны, что пациентам не было нужды ходить еще и ко мне.

Резюмируя все четыре поста: государственная медицина доминирует в стране, однако частная медицина имеет определенное место быть, хоть и выборка сильно отличается от постсоветской. Универсальной «волшебной таблетки», где вопросы можно решить быстро и платно нет, но есть определенные лазейки, которыми можно воспользоваться, если вопрос со здоровьем конкретен. Надеюсь, я смог достаточно подробно раскрыть тему. Задавайте вопросы, ставьте лайки, делитесь постами, это меня сильно мотивирует писать дальше :)

Про страховки

Пишу небольшим бонусом, так как возник такой прицельный вопрос. В Швеции как таковой институт страховых систем очень силен и застраховать можно очень много чего и кого. Действительно, есть и некоторые общественные фонды страхования, куда автоматом вписаны все жители страны (несколько экзотический пример - brottsofferfonden, выплаты жертвам преступлений), или значительное число ( работники, получившие травму на производстве или даже на пути на работу, если работа вписана в kollektivt avtal, получают выплату из AFA). Есть и куча страховых фирм. Иногда в платные страховки входят неожиданные страховые случаи. Например, у меня есть страховка от профсоюза врачей, которая мне на самом деле нужна с одной целью - в случае, если я войду в какой-то юридический конфликт из-за работы - можно было сократить оплату на адвоката. Но в нее входит и единовременная выплата и в случае потери конечности, заболевания раком, потери зрения и слуха и даже в случае моей собственной смерти.

Беря менее экстремальные случаи - в первую очередь травмы всех сортов - есть всякие страхования здоровья, в том числе и для детей. Иногда это может входить в hemförsäkring. Собственно медицины в этом вопросе мало, все условия выплат или отказа по ним диктуются страховыми фирмами. Они представлены в оффертах страховок - försäkringsbrev.

Таким образом, я мало что могу конкретно сказать по собственно предложениям страховки. Но! Есть важный момент - в случае травмы или болезни , которая покрывается страховкой - важно, чтобы была документация случая. В случае, если дело случилось в Швеции и пришлось обращаться за медпомощью, документация случится автоматически (через историю болезни/амбулаторную карту), и позже страховая, с вашего разрешения, может это запросить у медиков - вам будет только нужно подписать их fullmakt, когда они это запросят. Если дело повернулось так, что медицинская помощь не случилась (скажем, вы получили травму в путешествии, не успели обратиться к медикам там, а потом не понадобилось здесь) - можно запросить у поликлиники запросить время для skadedokumentation - для освидетельствования и документации.

Анализы - часть первая (дУшная)

Тема медицинских анализов была и остается очень «горячей». Методы биохимии сделали гигантские скачки в своем развитии, многие лабораторные методы стали эффективными, дешевыми и доступными. Расцвел и сектор лабораторных услуг: даже на моей родной улице в захудалом Веселом Поселке в СПб было на момент отъезда целых два частных лабораторных кабинета. Чего греха таить - я и сам в мою медицинскую юность смотрел на списки возможной диагностики с широкими глазами - ведь можно диагностировать или исключить почти все на свете!

Думаю, вы можете догадаться, что я подвожу к тому, что все не так просто,и не ошибетесь . В этой части поста я хотел бы объяснить вам внутреннюю логику диагностики. Будет немного занудно, но зато вы поймете, как мы - врачи, принимаем решения, и это поможет вам избежать ненужного волнения. Итак…

Жил-был в 18 веке англичанин Томас Байес. У него была необычная комбинация профессий: он был математиком, статистиком и священником. В своих работах он вывел теорему, которая имеет важную роль в науке и по сей день. Эта теорема особенно важна для работы с медицинской диагностикой, и именно с ее следствием я работаю каждый день.

Постараюсь вас не грузить математическими сложностями, поэтому сразу перейду к иллюстрации. Как вы, наверное, слышали - у любого анализа есть случаи ложноотрицательного и ложноположительного результата. В первом случае - он не находит болезнь у подлинно больного, во втором - «вешает» болезнь на здорового. У каждого анализа есть такие параметры (исчисляется в процентах верного ответа. Если на сто анализов ста здоровых людей один ложноположительный - то говорят: специфичность 99%). Ни один анализ в мире не имеет 100% по обоим параметрам, но благодаря успехами биохимии - многие приближаются к 95.

Теперь проведем мысленный эксперимент: дадим вашему покорному слуге суперспособности! Выдайте мне две тысячи тестов на ковид с чувствительностью 99% (показывает ложный негативный результат - человек болен, но тест негативен в одном случае из 100), и той же специфичностью (показывает ложно позитивный, хотя человек здоров в одном случае из ста). Теперь я отправляюсь на машине времени в Швецию середины 2020 и провожу анализ на тысяче совершенно случайных жителей. Затем, как только я вернулся назад - вы сбрасываете меня в конец 2021, и я провожу ту же манипуляцию еще с тысячью человек. Предположим, что я могу также теперь видеть все медицинские результаты (то есть и результаты моих тестов, и фактический результат - были ли люди больны или здоровы).

К каким результатам мы придем (кроме как к городским байкам про человека в очках и зеленых штанах, навязчиво предлагающим медицинские услуги:)? К абсурдным! Тест - ровно тот же, люди - примерно те же, даже я один и тот же. Но: в первый заход оказался гораздо больший процент ложных результатов. Как это объяснить? (Подробнее про математику этого парадокса можно найти в книге «Думай медленно, решай быстро» в задаче про вирус, или в статье Википедии про теорему Байеса, раздел парадокс диагноза).

В результате замешана третья, очень важная цифра: заболеваемость, то есть какая часть людей в популяции больны в текущий момент. Чем распространеннее болезнь - тем точнее тест, даже если это точь в точь тот же тест. Верна и обратная ситуация - чем реже болезнь, тем чаще тест «сбоит». В начале пандемии было меньше заболевших, чем в конце, поэтому и мой анализ стал «точнее».

Теперь перейдем к более прикладным аспектам. Как видите, если брать анализ совершенно вслепую - то его точность будет «пришпилена» к зазору между ста процентами и актуальной чувствительностью/специфичностью. Много это или мало? Зависит от распространенности болезни. Например, на одной лекции мы пересчитывали, каков риск, что положительный анализ на ВИЧ у совершенно случайного пациента в Швеции - истинно положителен. Оказалось, около двадцати процентов - хотя и тест имеет параметры 99,97 и 97,8, ответ имеет риск 80% быть ложным. Это объясняется относительно низкой заболеваемостью в стране.

Ситуация усложняется и тем, что далеко не все анализы идут по принципу «положительный/отрицательный». Большинство ответов приходят в виде цифры , которая может дать нормальная, высокая или низкая.

Как мы с этим справляемся? Я не могу повлиять на свойства анализов (они диктуются технологией) или заболеваемость. Ресурсы в той или иной мере ограничены, поэтому сценарий брать у всех все анализы подряд, а потом фильтровать , у кого они были ложными - невозможен. На помощь приходит принцип, который я шутливо называю «тиски Байеса». Я ориентируюсь на симптомы и результаты моего осмотра, отбрасывая или выбирая возможные обследования. С математической точки зрения - таким образом я ограничиваю популяцию, как бы «выделяя сектор», где заболеваемость больше. В результате множитель в уравнении «ползет вверх», уменьшая риск ложного ответа.

Приведу конкретный пример. Предположим, болезни щитовидной железы поражают около пяти процентов населения, каждый двадцатый болен. Анализ ТТГ - цифровой и довольно сильно колеблется в обе стороны (то есть параметр примерно 70/70). Если я наслепую беру анализ у всех поголовно (даже при переломе лодыжки или воспалении уха) - у меня будет огромное количество ложных результатов которые надо переделать. Но я могу идти по симптомам. У 90% больных гипотиреозом есть симптом усталости, у 80% - набор веса, у 70% - чувствительность к холоду. У тому же соотношение мужчин и женщин с этой болезнью 1:3. Соответственно, когда мой пациент не «средний по больнице» а усталая женщина, набравшая вес и одетая не по погоде - «тиски сдавливают статистику» - среди усталых потолстевших женщин гораздо больше случаев гипотиреоза. Таким образом, я повышаю точность анализа - нормальный результат исключит болезнь с высокой точностью, ненормальный станет поводом для обследования.

Как видите, огромную роль играет контекст. По-прежнему всегда есть риск ложного ответа, или наоборот - шанс наудачу выбрать анализ и попасть в яблочко. Отсюда и приходят случаи, когда у больных распространенным раком все анализы хороши, кроме одного-двух, или наоборот - здоровый человек из интереса сдал случайный анализ «по акции» и узнал про свою болезнь.

Но - полагаться на удачу в нашем деле нельзя, и для корректного обследования у нас есть много методов.

В следующей части я разберу более применимые для вас аспекты лабораторной диагностики, и бонусом - тот самый пакет анализов, который я обычно беру при усталости :)

Анализы - часть два (нормальная)

Итак, надеюсь, что благодаря прошлому посту я смог вам объяснить мою врачебную логику. Как видите, если несколько упростить - «наслепую», в отсутствие симптомов или наследственности есть смысл брать лишь некоторые анализы - то есть по самым «ходовым болезням». Анализы по редким состояниям есть смысл брать лишь при очень четком подозрении на болезнь, и, разумеется, по назначению врача, а не самоходом.

Я хотел бы также добавить практический и этический момент в этот вопрос. Здравое беспокойство о своем здоровье - это тоже вопрос медицины, и для него должна быть помощь, даже если значимых симптомов нет или есть, но «с ними можно жить». Скажем, усталость, выпадение волос или ломкие ногти - относятся к этому ряду. В большинстве случаев они действительно не указывают на болезнь, но могут быть «зацепкой» для врача. Когда симптомов нет от слова совсем, и результат осмотра полностью нормален, но остается лишь то самое беспокойство - я использую небольшой пакет анализов, которые относительно просты,однозначны и могут засечь пока еще не проявившуюся болезнь (тот же пакет при усталости).


Итак, собственно список: тощаковый сахар, общий анализ крови, СОЭ (SR), ЦРБ (CRP), ТТГ. Всё, необходимо и достаточно.

Про сахар я уже весьма подробно писал в прошлых постах. Почему я люблю этот анализ в скрининге? Диабет имеет много крадущихся симптомов ( та же усталость, жажда, неприятные ощущения в конечностях, сухость во рту), которые легко пропустить даже самому пациенту . Также - «ходовая» болезнь с однозначными критериями - два раза выше 7,0 - диагноз готов. Третий фактор - постоянно растущая доля населения с ожирением. Именно избыточный вес (ИМТ выше 25) - главный фактор риска.

Общий анализ крови (ОАК, blodstatus) - это не совсем один анализ, на деле мы получаем ряд цифр (6 или 7), которые характеризуют количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов а также параметры эритроцитов (размер и насыщение гемоглобином). Сразу скажу, что лишь три из них (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты) - однозначно важны, то есть не должны без болезни значительно отклоняться.

Что важно? Низкий (хотя бы на десять единиц ниже нормы) гемоглобин - повод дальнейшего обследования. Низкие лейкоциты (3,5 и ниже) или высокие (выше 10) - повод перебрать анализ. Важно - забор не стоит делать раньше недели после выздоровления от ОРВИ - иначе получится куча странных цифр, не имеющая клинического значения.

Я редко вижу пациентов, у которых все семь показателей совсем нормальны. Чаще всего немного отклоняются RDW - эритроциты немного слишком разные по размеру, MCV - слишком мелкие или крупные, зависит от кучи факторов, иногда еще тромбоциты (их не должно быть слишком мало в норме) - растут при курении, падают при не совсем корректном заборе анализа. ЭТи цифры - больше «для врача», они помогают при дальнейшей диагностике анемии (если она есть, то есть низкий гемоглобин)

ТТГ. Тема щитовидной железы сильно раскручена в популярной медицине, и, к сожалению, обросла многими домыслами. Я пишу именно по вопросу первичной диагностики научную работу, поэтому я докопался до сути вопроса. На деле все проще и скучнее - если вопрос именно о первичной диагностике (симптомы есть или нет, но нет известных пациенту болезней ЩЖ, операций или облучения в ее зоне), то ТТГ достаточен как скрининг, дополнять его остальными анализами (Т4/3, и уж тем более ТПО-антителами) не целесообразно. Низкий ТТГ - подозрительная вещь, если после перебора он все так-же низок - значит, есть гипертиреоз. Высокий (в смысле - очень высокий, более 10) - гипотиреоз , недостаток функции ЩЖ. 4-10 - серая зона , анализ «качнулся» и зависит от множества факторов, перебрать через 6-8 недель.

СОЭ и ЦРБ крайне неспецифические вещи, так как являются маркерами любого воспаления. Они поднимаются при очень широком спектре заболеваний - от банальной простуды до серьезной ревматологии. Есть, однако , преимущество - они начинают повышаться довольно рано в процессе этих болезней.

Бонус - если клинический вопрос про ревматологическую болезнь - то при болезни должно быть повышение хотя бы СОЭ как критерий диагноза. Сам факт легкого или умеренного повышения - не повод бить тревогу, достаточно перемерить через месяц либо наблюдать развитие симптомов. Низкие ЦРБ и СОЭ - «полная норма».

Собственно, вот список того набора анализов, которые я предлагаю пациентам как часть обследования при необъяснимой усталости. Этот же набор в принципе можно экстраполировать на ситуацию, когда хочется «проверить здоровье в общем» - однако, при условии отсутствия симптомов не чаще, чем раз в год. Есть симптом или они появились позже - то надо уже к врачу, «на коленке» вопрос не решить.

В следующем посте я расскажу, почему в набор не вошли некоторые популярные анализы и почему я никогда не замеряю витамин Д

Анализы - часть третья (рефлективная)

Как вы, наверное, заметили, мой список анализов был весьма короток . К тому же, в него не входит ни один витамин, хотя про них и их дефициты вы наверняка слышали. Рассмотрим эти аспекты.

Действительно, there’s tool for every job, и в моем арсенале врача есть много лабораторных анализов. Я попробовал посчитать - как минимум сорок различных анализов, которыми я оперирую в каждодневной работе. Есть в них и витамины, и микроэлементы. Однако их использование Уже и целенаправленнее, чем просто скрининг «вслепую».

Начну с самого пресловутого витамина Д. Про него написано и сказано много чего разного и интересного, и к большинству сказанного я отношусь со значительным скепсисом. В чем причина? Самая большая беда здесь с самой архитектурой анализа. Если взять значительный случай набор здоровых индивидов и провести анализ уровня витамина Д - окажется, что у целой трети уровень лежит значительно ниже нормы. И да, эти индивиды действительно здоровы и не работают круглый год под землей в шахте без доступа к солнцу. Таким образом, если взять анализ на неспецифическую причину - мы получим цифру, которая мало что скажет о фактическом положении дел. Если она нормальна - мы ничего не делаем, если она ненормальна - мы предлагаем пациенту поесть этого витамина из аптеки. С тем же успехом мы могли предложить ту же дозировку без анализа (при употреблении стандартной дозировки невозможно получить передозировку).

В собственно клинической работе этот анализ нужен в одном единственном случае - если у пациента высокий уровень кальция, одновременно высокий уровень паращитовидного гормона и мы хотим выяснить - есть ли подлинная дисфункция паращитовидной железы или уровень кальция «уехал» из-за недостатка витамина. Если витамин в норме - то мы начинаем сложное обследование паращитовидных желез. Таким образом, этот анализ нам помогает отменить это дальнейшее обследование, либо же начать его «со спокойной душой». Вы вряд ли окажетесь в ситуации, где вам придется принимать это решение.

Про В12 сказано и написано много, и им предлагали в разное время лечить всевозможные болезни. Анализ на него менее «битый», и низкий уровень В12 действительно может быть признаком болезни. В чем сложность здесь? Сто лет назад, до открытия этого витамина, существовало понятие «пернициозной анемии». У пациентов с ней развивалась анемия, разрушались нервные волокна - нарушалась чувствительность и рефлексы на ногах, и в конечном счете от этой болезни умирали. Когда причина была открыта и появились первые инъекционные препараты (а не сырая говяжья печень, которая какое-то время была единственным лекарством) - лечение вели весьма агрессивно. Какое-то время наследие этого страха зависло в медицине, поэтому врачи широко пользовались анализом. Со временем, однако, выяснилось , что прием витамина в таблетках было достаточным, даже при болезнях желудка/кишечника, нарушающих его усвоение. Поэтому же инъекционные В12 формы почти исчезли из пользования.

Что мы имеем сейчас? В первую очередь, он нужен нам при исследовании анемий. Пернициозной анемии я почти никогда не вижу, и анализ нужен скорее «от обратного» - чтобы,если эритроциты необычно большого размера, исключить этот дефицит, и дальше вести обследование через гематолога (читать - нужна ли нам биопсия костного мозга или нет). В условиях обычного питания в странах запада дефицит его в пище развить невозможно (сложности могут возникнуть у вегетарианцев). Усвоение его, как указано раньше, нарушить сложно - это возможно в первую очередь у пожилых людей с атрофическим гастритом или у лиц пониженного питания. Современные реалии , однако, подбросили неожиданный вариант такого дефицита - токсикомания закисью азота (веселящим газом). Регулярное его употребление уничтожает витамин В12 в крови, и действительно - пациенты развивают ту самую анемию.

Суммируя: анализ на В12 нужен либо при исследовании анемии, либо при исследовании симптомов (онемении ног, снижение чувствительности и моторики).

Также он может входить в контроль болезней ЖКТ (в первую очередь медицински подтвержденной целиакии, язвенного колита, хронического гастрита). Таким образом, это обследование автоматически включает участие врача.

Ферритин также набирает популярность в медиа. Кратко - это белок, отражающий содержание железа в организме. Однако отмечу, что этот белок поднимается при воспалительных реакциях , а также при ожирении. В целом имеет смысл брать этот анализ при подозрении на хронические кровопотери, и он входит при исследовании большинства анемий. К тому же, ферритин может реагировать на потери крови раньше, чем гемоглобин. Ситуация , когда ферритин действительно ниже референтного значения - «бинго», это действительно знак хронического кровотечения и подразумевает дальнейшее обследование. Сложности? Опять же, при высоком ИМТ ферритин может быть ложно высок, и тут не разобрать только по нему - этот ферритин был бы нормален или низок, будь бы пациент нормального веса. В клинической практике я ориентируюсь на общий анализ крови - есть ли анемия, микроцитоз (маленькие эритроциты), анизоцитоз (большой разброс размера), и анамнез (возраст, симптомы от жкт, наследственность). «Крякнуть» это можно с помощью полного анализа на железо (насыщение трансферрина и так далее). Как видите, сложно.

Таким образом - да, ферритин нужная и важная вещь, но это уже «по мою душу».

Суммируя этот маленький цикл про клиническую биохимию: это очень большая область с кучей нюансов. Широта спектра услуг лабораторий может давать ощущение широких возможностей в диагностике ( мне она тоже такое создает :) но реальность несколько скучнее. В полное отсутствие симптомов есть небольшой набор «самоходных» анализов для контроля, для остальной диагностики нужен врач и медучреждение. И - да, как видите, многие вопросы мы решаем небольшими наборами прицельных анализов.

Объявление: завтра в 20:00 по Стокгольму я проведу мой пилотный эфир в Инстаграме (канал зовется @dr_mediocre ) . Я проведу его в свободной форме, поэтому я был бы рад вашим вопросам: какие темы вы хотели бы обсудить в пределах эфира в один час?

Та самая щитовидная железа- часть 1

У меня давно зудели руки написать пост по этой теме, но я сознательно отложил его до нынешнего момента: предыдущий цикл постов поможет вам лучше понять, так как очень много в диагностике ЩЖ завязано на анализы.

Как я уже упоминал, по этой теме я пишу небольшую научную работу. Тема болезней щитовидной железы за последние годы обросла непропорциональным количеством домыслов и ложных представлений (в том числе и в обычной врачебной практике). Да, эти болезни распространены, до 5 процентов населения ими болеют, однако тактики лечения весьма просты. Все последствия эндокринной дисфункции ЩЖ для организма заключаются лишь в двух факторах - гормона либо слишком много, либо слишком мало, всё. Чтобы это исправить, надо либо долить недостающее, либо вывести избыточное.

Сразу обозначу, что отдельной главой всегда идет изменение объема железы (зоб). Эндокринная функция и размер железы - это «разные измерения», и они не следуют друг за другом. Большая железа может продуцировать много, мало или нормально гормона, нормальная по размеру железа - тоже. Поэтому же я напишу об этом отдельную главу.

Итак, щитовидная железа. Орган этот эволюционно древний, его аналог появляется уже у миног и прочих хордовых. Если очень кратко объяснить функцию ее гормонов - это эдакая «педаль газа» обмена веществ. На эту педаль жмет гипофиз, вырабатывая гормон ТТГ (TSH), при этом гипофиз умеет считывать уровни гормона в крови. Слишком много? Отпустить педаль, снизив уровень ТТГ. Слишком мало? ”Plattan i mattan”, сбросить больше ТТГ. На эту продукцию влияет довольно много факторов - стресс, время суток, питание, менструальный цикл у женщин, физическая активность. Соответственно, ТТГ постоянно колеблется в нормальном диапазоне, давая отклонения до 30 процентов. Однако же, система стремится к гомеостазу, и ткани в норме получают столько гормона, сколько нужно.
Где в системе есть «баги»?
1.Отсутствует педаль тормоза. При избытке гормона (например, прием большого количества левотироксина, при остром воспалении железы) гипофиз может перестать вырабатывать ТТГ, но не может как-то иначе поправить дело.
2.Архитектура железы. Если в случае инсулина - гормон спрятан в клетках и «выплевывается» из них при необходимости, то в ЩЖ есть эдакий «склад горючего» , куда клетки сбрасывают гормон на хранение, и откуда «откусывают» гормон, который пойдет на отправку дальше. Соответственно, если на этом «складе» случится пожар - например, вирусная инфекция или аутоиммунный процесс - гормон начнет хлестать в кровь. Гипофиз с грустным лицом отменит продукцию ТТГ, но не сможет вмешаться.3. Иммуногенность. Тут уже вопрос к самой природе, так неудачно закодировавшую белки железы, что наша иммунная система легко распознает их - по ошибке - как чужаков.

Болезни ЩЖ, в отличие от диабета, крайне мало зависят от факторов стиля жизни. Если с диабетом 2 типа все однозначно - большой вес и курение его провоцируют, отказ от курения и нормальный вес сберегают от него, то у болезней ЩЖ нет вообще никаких факторов, которые как-то могли на них повлиять. Ни питание, ни физическая активность, ни диеты или
отказ от каких-то продуктов не помогут предотвратить или остановить их. Соль в Швеции йодируют, поэтому даже самое скудное питание даст необходимое для обмена веществ количество йода.

Самих гормонов ЩЖ всего два, и они близки по функциям. Их зовут Т4 и Т3. Железа продуцирует их в пропорции 4:1. У них разный период полураспада (Т4 - около недели, Т3 - полтора дня) В крови они привязываются к белкам и довольно долго циркулируют в ней, создавая «депо» гормона. Некоторый процент остается свободным, именно он переходит в ткани. В них Т4 превращается в Т3, и уже он срабатывает как «педаль» для обмена веществ. Именно свободную фракцию Т4 и Т3, как и ранее описаный ТТГ можно замерить лабораторно, чтобы оценить функцию железы.

В норме, когда либо болезни не было и нет, либо болезнь под хорошим контролем - показатели стремятся к нормальным значениям.

Наиболее надежен здесь ТТГ, потому что он показывает «стрелку термостата» - как мозг воспринимает текущий уровень гормона. Т4 чаще всего тоже нормален, но с некоторой поправкой. Помните, что Т4 и Т3 привязаны к белкам крови? Если что-то случится с их концентрацией (например, голодание, прием лекарств, смена фазы цикла у женщин), то фракция свободного гормона изменится. Изменится при этом и лабораторный показатель, однако это по-прежнему касается лишь 5% от содержания гормона в крови. Остальные 95% на месте. Та же история и с Т3, уровень которого еще более нестабилен из-за короткого периода полураспада.

Это имеет свое отражение в первичном скрининге болезней ЩЖ. Имеет смысл взять анализ ТТГ, и только если он очевидно сильно отклоняется - дополнить и новым ТТГ, и Т4. Если разом взять все три - велик риск получить парадоксальные значения, которые лишь запутают диагностику.

В следующей главе мы рассмотрим собственно варианты болезней ЩЖ