Дорогие подписчики. По просьбам читателей я напишу посты про диабет и про частную медицину в стране. Если вам интересен разбор других тем - пишите в комментариях

Диабет - часть 1

Поскольку подавляющая часть моей аудитории живет в Швеции - смело предположу, что большинство из вас хотя бы раз были в Стокгольме и пользовались его транспортной системой. В самой ее сердцевине находится станция T centralen - тот самый «перекресток семи дорог», где во всю страну расходятся транспортные пути.

Если проиллюстрировать обмен веществ человека (станции - это вещества, а пути между ними - химические реакции), то почетное место T centralen займет глюкоза (тот самый сахар крови, он же виноградный сахар, он же декстроза). Через это вещество или его посредство организм способен выработать большинство прочих субстанций - жиры, гликоген, некоторые аминокислоты, спирты и далее по списку. Причина такого положения проста: глюкоза - это основной усвояемый углевод растений и млекопитающих, то есть основного рациона человека.

Глюкоза в крови человека есть всегда, однако она не может войти в клетки тела абы как (кроме клеток мозга и красных клеток крови). Чтобы она вошла внутрь их и «накормила» тело - нужен специальный гормон - инсулин. Это имеет большой биологический смысл: мозг требует огромного количества энергии в виде глюкозы, и если остальное тело всё «съело бы» из этого «общего котла» - мы бы не смогли переживать длительное голодание. И тут природа сделала с нами большой ляп. Инсулин - единственный гормон, выводящий сахар из крови, в то время как ему одному противостоит десяток гормонов (кортизол, адреналин, глюкагон и так далее), которые сахар наоборот поднимают. У здорового человека это регуляция работает хорошо. В период голодания поджелудочная железа выбрасывает маленькую дозу инсулина, когда человек ест - она быстро выбрасывает большую дозу. Соответственно, сахар колеблется между 4,0 - 7,0, никогда не поднимаясь выше 11 и все хорошо.

Что может пойти не так? (Отмечу, что здесь я очень сильно упрощаю всю биохимию).

Может что-то сломаться в производстве инсулина. Чаще всего, это автоимунный процесс, которому больше подвержены дети и подростки, однако может развиться и у взрослых при панкреатите или алкоголизме. Тут мы имеем ситуацию, когда в крови есть много сахара, но он не может достичь тканей. Де факто тело голодает, хотя «еды» - хоть отбавляй. Если вернуться к аналогии со стокгольмским метро - представьте, что разом обесточило всю центральную станцию. На станциях всего Стокгольма собираются толпы пассажиров и ждут, кто-то плюнул и идет пешком, кто-то садится на автобусы и такси. Обмен веществ идет «обходными путями». Такая ситуация будет называться диабетом первого типа. Поскольку обмен веществ «полетел» - человек довольно быстро окажется в больнице, где ему назначат лечение инсулином. С медицинской точки зрения эту болезнь лечить относительно просто - достаточно заместить недостачу инсулина - и всё, «метро заработало». Таких случаев - меньшинство.

Немного сложнее объяснить диабет второго типа. Тут ситуация иная - поджелудочная железа работает нормально, выделяет инсулина, столько, сколько надо - иногда даже больше. Но - сами ткани тела хуже реагируют на инсулин, не «съедая» нужное количества сахара. Ситуация получится похожая, но не столь острая, как с диабетом первого типа. Условно говоря, в Стокгольме выпал большой снегопад, рельсы замело снегом, поезда идут, но плохо.

Сразу отмечу, что дело тут не толко в «высоком сахаре» (хотя и постоянно ненормально высокий уровень сахара крови - обязательный критерий сахарного диабета). Органы тела вынуждены приспосабливаться - изменять свой обмен веществ, расходовать аминокислоты вместо углеводов как источник энергии , замедлять синтез веществ, делать иные «отходы производства», чем в норме. (Возвращаясь к аналогии - некоторые пассажиры «устают» ждать поезда и идут домой пешком пять километров, хотя это для них не характерно). Поскольку обмен идет, хоть и медленно и плохо по сравнению с нормой - болезнь может довольно долго протекать бессимптомно или со слабыми таковыми. Обычно болезнь замечают в связи с нарастающими жаждой и объемом мочи - почки не успевают «вытащить обратно» нарастающее количество сахара, и он вместе с мочой покидает организм.

Глюкоза «тянет за собой» воду, в результате и объем мочи больше, но больше и потребность в жидкости. Собственно, это и дало название болезни диабет - «протекать насквозь».

Итак, я кратко ознакомил вас с самим механизмом болезни.Про факторы риска, прочие симптомы и принципы лечения - в следующих постах.

Диабет - часть 2

С практической точки зрения будет более актуально разобрать диабет второго типа. Причины две: случаев диабета второго типа больше и механизмы болезни сложнее (как и большее количество вариантов лечения).

Какие же проблемы эта болезнь создает? Как я писал раньше, обмен веществ при СД2 идет отчасти по «запасному сценарию». Отчасти тело вынуждено адаптироваться к высокому уровню сахара крови, отчасти - обойти нехватку доступа к энергии внутри клеток. В первую очередь, это вредит кровеносным сосудам наименьшего калибра - капиллярам. Если снова сильно упростить - они отчасти становятся хрупкими, отчасти - либо «забиваются», либо плохо регулируют кровоток. Некоторое органы и части тела становятся особенно уязвимыми этому: почки (поскольку почки являются огромными клубками этих самых капилляров) и ноги (поскольку кровоток в них наиболее далек от сердца). При длительном бесконтрольном диабете пациент развивают нефропатию - скорость фильтрации мочи снижается, почка теряет способность поддерживать баланс жидкости и солей в организме и выводить токсины. В конечном случае это ведет к необходимости диализа. Стопы тоже сильно при этом страдают - формируются плохо заживающие раны, растет риск инфекций, в конечном случае иногда развивается гангрена пальцев.

Вторая сторона процесса - поражение нервной ткани. Дело в том, что нервные волокна в теле требуют обновления своего внешнего слоя - миелиновой оболочки. При СД этот процесс нарушается, волокна «оголяются» и сигнал по волокну идет плохо. Результат - нарушение чувствительности, в первую очередь в ногах, а также нарушение работы внутренних органов (в первую очередь страдает подвижность кишечника). Также поражается сетчатка глаза, поскольку она тоже является периферийной нервной тканью.

Третья сторона процесса - «беда не приходит одна». Скорее как правило, чем исключение вместе СД приходят две проблемы «сверх того» - повышенное артериальное давление и повышенный уровень холестерина. (Отмечу, что обратное не всегда верно - высокое давление и/или высокий холестерин не означают, что диабет обязательно «подъедет позже»). Все три фактора вредят сосудистой системе, поэтому при контроле и лечении болезни лечатся все три.

Какие основные факторы риска диабета? Здесь я грубо делю пациентов на две группы - те, кому в первую очередь достались генетические факторы (меньшинство) и факторы образа жизни (большинство). У первой группы плохая наследственность - видимо, их организмы быстрее теряли чувствительность к своему инсулину, и, поэтому, диабет развился не смотря на нормальный вес и относительно здоровый образ жизни. Весьма типично, что диабет 2 есть нескольких членов семьи и развился в схожем возрасте. Обращу ваше внимание - диабет ПЕРВОГО типа (когда исчезает инсулин) - имеет низкую наследственность.

Перейдем к группе большинства. Самым главным факторам риска является избыточный вес. Ориентироваться тут надо на индекс массы тела - индекс 25 и выше - фактор риска, и чем он выше - тем выше и риск. Курение занимает почетное второе место. Некоторые лекарственные средства (в первую очередь при длительном применении) тоже могут способствовать развитию болезни.

Про способы диагностики и принципы лечения - в следующем посте

Диабет - часть третья


Перейдем теперь к диагностике и лечению диабета. Как я упомянул ранее - болезнь на ранней стадии имеет весьма стертые и неспецифические симптомы, а иногда и вовсе без них. Поэтому нередка ситуация, когда СД обнаруживают ненамеренно - при некоторых плановых контролях, при исследовании других болезней, а то и вовсе одолжив глюкометр у родственников или друзей. Сами критерии диагноза, однако, весьма просты и однозначны: сахарного диабета без повышенного тощакового сахара не бывает. В Швеции приняты следующие критерии: глюкоза натощак ниже 6,0 ммоль/л - однозначная норма, 6,1-7,0 - «серая зона», более 7,1 при двух измерениях - диабет. Есть небольшое условие - не должно быть недавней острой болезни перед измерением (сахар может быть ложно повышен, например, во время инфекции ). Также важно, что измерение действительно провелось натощак - с 22 вечера накануне до измерения человек не должен принимать ничего, кроме воды. Сахар крови, взятый в течении дня после еды варьируется в более широких пределах, но никогда не должен быть выше 11,0 - иначе это тоже критерий диабета. Есть еще анализ HbA1c - гликированный гемоглобин, который отражает средний уровень глюкозы в течение 3-4 недель , но он уже имеет вспомогательный характер для диагностики.

Теперь самое время переключиться на собственно лечение диабета.
Очень кратко стратегия лечения выглядит следующим образом: «переправить» глюкозу крови в ткани с помощью препаратов, не используя собственно инсулин в первую очередь. В самих препаратах инсулина нет ничего плохого. Если не обращать внимания на технические сложности (необходимость инъекций и более частого контроля глюкозы, особые правила хранения препарата и так далее) - то вообще любой сахарный диабет можно лечить инсулином. Загвоздка тут в том, что инсулин, снижая избыточный сахар, может способствовать набору веса. Больший вес - хуже течение диабета - больше необходимость инсулина.

Пару-тройку десятилетий назад альтернатив инсулину было всего две - препараты метформина или сульфанилмочевины. Теперь, благодаря достижениям фармакологии, только групп препаратов стало около десяти, не говоря о числе самих наименований препаратов. Метформин, однако, по-прежнему занимает почетное место первой линии лечения. Смысл его действия в следующем - он способствует превращению глюкозы крови в гликоген - «запасной сахар» в мышцах и печени. Сложности тут две - препарат требует относительно здоровых почек, и нередко дает неопасные, но неприятные пациенту побочные эффекты в виде тошноты и болей в животе. Если функция почек значительно снижена или эффект оказался недостаточным - подключают другие препараты. Здесь я не буду расписывать подробно фармакологию, отмечу лишь, что выбор тут зависит от сопутствующих болезней. Некоторые препараты особенно хороши при болезнях сердца, или болезнях почек, или имеют меньше ограничений по использованию.

Что важно знать из «технических деталей» - есть лишь две группы препаратов, способных сбросить уровень глюкозы ниже опасного - то есть вызвать гипогликемию. Это инсулин или препараты сульфанилмочевины, остальные препараты не могут ее сами по себе вызвать.

Огромное значение при лечении диабета имеет образ жизни. Снова тот же момент про вес - даже небольшое его снижение уменьшает тяжесть диабета. Я видел и случаи, когда за счет снижения веса удавалось и вовсе снять все лечение, или же избежать назначение нового препарата. То же касается и физической активности - она всегда помогает уменьшать вред от болезни. Разумеется, курение при диабете противопоказано.

Рекомендация по снижению веса, однако, не касается пациентов с диабетом и исходно нормальным весом - как я упоминал, механизм болезни у них имеет несколько иной характер.

К остальным задачам в лечении СД относятся контроль артериального давления и холестерина - эти проблемы у диабетиков лечат более агрессивно, поскольку риск сердечно-сосудистых заболеваний выше.

Сегодня у меня круглая дата - ровно десять лет назад я в гордом одиночестве сидел и пил пиво на Университетской набережной получил диплом врача. С одной стороны, немного пугает ход времени - ведь вроде недавно таскался по лекциям, закрывал авралы перед сессиями и ловил экзистенциальные кризисы, а тут хрясь - и восемь с половиной лет стажа шведской медицины, не говоря уже о предыдущих годах работы. С другой - приятно ощущать уверенность в собственных силах, потому что больше не боюсь сложных диагнозов и ситуаций.

Совершенству, разумеется, нет предела, но я надеюсь завершить мою последнюю медицинскую учебу в феврале и больше к ней не возвращаться. Старый я уже для таких дел :)

Диабет часть четвертая

Время рассказать про «тот самый укол» - препарат семаглутид, он же оземпик, он же вегови, он же рибелсус (если в таблетках).

Сейчас он очень сильно на слуху, однако я в моей карьере успел застать его появление. Начнем с фармакологических эффектов. Напомню еще раз, как работает обмен глюкозы в теле. В желудке и кишечнике сложные углеводы (в первую очередь растительный крахмал) «щепятся» до простого углевода глюкозы и поступают в кровь. Из крови с помощью инсулина глюкоза уходит в клетки, где она используется либо как топливо, либо как «строительный материал». Интересная вещь происходит в печени. В ней , если сахара много, а расхода энергии мало, клетки могут создать «запас на черный день» - собрать обратно из глюкозы гликоген, сложный углевод. Когда в дальнейшем тело испытает необходимость в энергии - печень может расщепить обратно гликоген в глюкозу и сбросить в кровь. Также печень умеет создавать глюкозу из иных субстанций (например, аминокислот). Эти процессы протекают параллельно все время.

При сахарном диабете второго типа здесь тоже творится неладное. Поскольку клетки испытывают относительное голодание (глюкозы в крови много, но инсулин срабатывает плохо - глюкоза плохо проникает в клетки) - они решают, что пришло время распаковывать запасы и дробят гликоген на глюкозу. Это не делает ситуацию лучше, поскольку глюкозы в крови уже слишком много.

Что делает оземпик? Здесь есть три параллельных эффекта.
1 Он провоцирует поджелудочную железу выбросить больше инсулина в кровь, таким образом помогая снизить уровень сахара крови. Это не основной эффект (таким «чистым эффектом» обладают препараты сульфанилмочевины). Так же, как вы помните из прошлых постов, при СД2 дело тоже не в недостатке инсулина, а в снижении ответа тканей на его эффект.
2 Подавление эффекта глюкагона. Как я упомянул раньше, у инсулина много «противников» , гормонов, повышающих уровень глюкозы. Глюкагон - один из них. Если отключить эффект глюкагона, то печень «перестанет паниковать» и остановит ненужную продукцию глюкозы. Соответственно, сахар крови начнет снова «складироваться» в форме глюкагона. В этом эффект немного перекликается с метформином
3 Замедление опорожнения желудка. Пища останавливается в желудке более длительное время. С точки зрения диабета это тоже хорошо - глюкоза не «ухает» разом в кровь, а набирается постепенно, соответственно, тело успевает ее должным образом расфасовать. И! Именно на этом завязан по большей части эффект более быстрого насыщения, который способствует снижения веса.

Теперь перейдем к более практическим аспектам. С точки зрения лечения диабета - это один из хороших и нужных препаратов. Из плюсов - можно применять при поражении почек (самый ходовой препарат метформин этим грешит - его нельзя в полной дозе применять в таких случаях), либо добавить, если одного метформина не хватило. Также удобное дозирование (раз в неделю) , и это не инсулин (нет риска гипогликемии, нет риска набора веса). Следует помнить, что оземпик не является препаратом первой линии - его не назначают при первом обнаружении диабета. Также имеется и ряд противопоказаний, где самое актуальное - перенесенный панкреатит. Также препарат не лишен побочных эффектов. Да, насыщение от меньшего количества пищи - это хорошо, однако эффект может быть и более выраженный, давая тошноту, боли в животе, проблемы со стулом.

Теперь перейдем к «самому вкусному» - эффект снижения веса. (Тут я буду очень душным, простите). Начнем с того, что весь наш обмен веществ подчинен закону сохранения энергии - энергия не берется из ниоткуда и не уходит в никуда. Баланс веса человек есть количество калорий потребленных минус количество калорий сожженных основным обменом и физической активностью. Есть избыток - вес ползет вверх, есть баланс - стоит на месте, есть дефицит - падает. Исключением - небольшого ряда заболеваний (синдром Кушинга, тяжелый И нелеченый гипотиреоз, тяжелая почечная и сердечная недостаточность, тяжелый синдром обструктивного апноэ), когда можно ожидать некоторый дополнительный набор веса, в первую очередь за счет избытка жидкост

Оземпик и родственные препараты улучшает обмен веществ - в первую очередь за счет коррекции диабета, бесспорно. НО! - как вы видите, он не сжигает дополнительное число калорий. Весь эффект снижения веса идет за счет давления на центр насыщения в мозге. То есть действительно пациентам становится легче контролировать пищевое поведение, отказываться от излишних калорий и таким образом терять вес. С точки зрения диабета - снова замечательно, чем ближе индекс массы тела к нормальному - тем слабее диабет.

Какие я вижу оборотные стороны ситуации. Здесь я постараюсь быть этически корректен. Не смотря на видимую простоту положения о балансе веса - у избыточного веса много аспектов. Пища имеет огромное социальное и психологическое влияние на человека. Никто не выбирает сознательно иметь избыточный вес, и многие пациенты честно делают то, что могут, иногда с успехом, иногда - нет. Но - задача по-прежнему сводится к стабильному дефициту калорий, каких-то секретных медицинских «хаков» и «читкодов» здесь нет. Отсутствие снижения веса по прежнему объясняется избытком калорий (если нет состояния из списка выше). Кто-то может иметь такой образ жизни, что питаться здоровО нереально, кто-то страдает расстройствами пищевого поведения, кто-то «заедает стресс» и так далее. Иногда пациенты не изучили достаточно вопрос о калорийности рациона. В этом я вижу сложность применения препарата для снижения веса. даже если он подавляет аппетит - этот эффект можно «продавить». Таким образом, если «влепить» препарат без должной подготовки - контакта с диетологом или просто ревизии рациона, начала регулярных тренировок и так далее, есть риск, что эффект со временем сойдет на нет.
Также эффект не сохраняется при отмене препарата. Если он был нужен как «пинок», чтобы запустить снижение веса, пациент действительно «перепрошил» свои привычки и психологически готов работать дальше сам - то ситуация оптимальна, отмена препарата на это повлияет мало. Если нет - то есть риск вернуться к исходным цифрам.

За последние годы препараты семаглутида были одобрены как часть лечения лишнего веса даже в отсутствие диабета (ранее применялся другой препарат, саксенда). Однако обратите внимание: во-первых, должен быть достаточно высокий индекс массы тела (30 , либо 27 если есть отягощающие факторы), чтобы препарат был назначен. Во-вторых, препарат в отсутствие диабета никогда не входит в högkostnadsskydd, пациент оплачивает полную стоимость.

Касательно препарата мунжаро я не могу чего-то добавить, поскольку он очень новый и пока не успел войти в широкое использование. Он имеет иные эффекты, чем оземпик. В принципе он применим в обоих случаях (СД2 и/или ожирение), однако также не входит в систему скидок на лекарства.

Диабет часть пятая

Мы уже довольно подробно «прочесали» самый распространенный вариант сахарного диабета - то есть второго типа, у лиц среднего и пожилого возраста, и как правило с избыточным весом.

Самое время рассказать иные варианты - то есть когда диабет не второго типа, а еще когда диабет не сахарный.

Я вскользь упомянул про диабет первого типа, когда в организме пропадает инсулин. Больше всего с началом течения болезни знакомы педиатры - именно в детском и подростковом возрасте чаще всего случается дебют болезни. Происходит следующее - иммунная система организма атакует клетки, продуцирующие инсулин. Соответственно, за довольно короткий срок он полностью и навсегда покидает организм человека. Как следствие - нужна пожизненная терапия инсулином.

Таким образом, сахарный диабет тип 1 «по классике»:
В раннем возрасте
Полностью останавливает продукцию инсулина
Это случается в короткий период.

Я не рассказываю про нюансы лечения СД1, поскольку он целиком лечится во вторичном звене, «не касаясь» ВОПа.

Есть и иной тип диабета, где происходит потеря выработки инсулина, но во взрослом возрасте. Главное его отличие в том, что развитие происходит постепенно - полная остановка выработки инсулина занимает несколько лет. Такой тип диабета называется LADA. Принцип лечения примерно тот же: пожизненное лечение инсулином, но в меньшей дозе, мы «докидываем» то, что тело не успевает выработать. Собственно, это причина почему мы в первичном звене всегда реагируем настороженно, когда сахарный диабет развивается у относительно здоровых пациентов с нормальной массой тела. Есть, однако, несложный способ это различить.
Дело в том, что каждая молекула инсулина в теле оставляет после себя «фантик» - молекулу, которая была «пришпилена» к инсулину, пока она хранилась в поджелудочной железе. «Фантик» называется C-пептид. Если он в норме или повышен - значит, выработка в норме, пациент страдает обычным СД2, низкий - мы отсылаем к эндокринологу, поскольку есть риск, что это LADA.

Также следует отметить, что при длительном течении обычного СД2 (особенно при плохом лечении) он обретает черты инсулинозависимого диабета. Дело тут в том, что , помимо потери чувствительности к инсулину у поджелудочной железы начинает «садиться батарейка» - она не может генерировать достаточно инсулина, чтобы справляться с СД. Ответ тот же - мы добавляем инсулин.

Теперь мы подходим к интересной теме. Даже если «народное» название сахарного диабета - «диабет», полное название в два слова взято неспроста. Есть еще и болезнь НЕсахарный диабет (diabetes insipidus). Эта болезнь не имеет отношения к обмену глюкозы и никак не связана с риском заболеть собственно СД. Механизм следующий - у человека есть гормон, не дающий почкам выливать слишком много жидкости в мочу. Вырабатывает его железа гипофиз (если точнее - его передняя часть). Если что-то с ним случается - концентрация гормона снижается, и организм начинает продуцировать неадекватное количество мочи. Речь здесь о действительно огромных обьемах - человек, больной несахарным диабетом может выпить до 10-15 литров в сутки. Не смотря на очень необычную картину симптомов, болезнь лечится довольно легко замещением дефицита гормона. Также - это редкая болезнь.

Также возможно вы слышали про болезнь бронзовый диабет. Корректно она называется гемохроматоз - ненормальное накопление железа в теле, генетическая болезнь. Отношение ее к диабету весьма косвенное, и не все, больные гемохроматозом этот диабет получают. В худшем сценарии избыточное накопление железа повреждает клетки поджелудочной -> дефицит инсулина -> диабет. Также пациенты с этой болезнью могут иметь более темную окраску кожи, засим и название.

Завершая цикл про диабет, объясню немного про жажду/увеличенное мочеиспускание. Даже если и диабет означает «истекать насквозь» - далеко не все, что подразумевает эти симптомы - диабет. В первую очередь важно оценить - есть ли нарастание жажды. Второе - стоит ли вопрос учащенном мочеиспускании (то есть часто, но небольшими объемами) или большими объемами (то есть действительно больше продукция мочи).

Если есть оба компонента - действительно, есть смысл обратиться за помощью и проверить сахар крови. Если он нормален, то следует искать иные причины. Из реалистичных причин, что я видел, могу обозначить следующие:
Лекарственные препараты (многие препараты от гипертонии имеют побочный, хотя и желательный мочегонный эффект, просто это явно не прописано в их фармакологической группе)
Болезни почек (весьма редкие, довольно легко выявить или отбросить)
Нарушение работы надпочечников (чрезвычайно редкое состояние, его я выставил всего два раза сам за свою карьеру и видел максимум дюжину пациент, у которых диагноз уже был)
Возможна и психогенная полидипсия, при условии, что иных причин нет.

Итак, на ваш суд: тема следующего поста

Частная медицина Швеции - часть первая

Сегодня мы разберем как выглядит частная медицина страны. Сразу отмечу, что я не обладаю списком «топ десять частных клиник страны» или «топ пять лабораторий Стокгольма», поскольку таким списком я не обладаю :) Однако будет важно обозначить «где что лежит», чтобы помочь вам сориентироваться.

Начнем с разбора наименований, так как далеко всё, что обозначено как privat или заканчивается на буквы «АВ» - частная практика в постсоветском понимании слова. Как я писал ранее - за здравоохранение в стране отвечают двадцать одна «губерния» (region, ранее landsting), разделенные по географическому принципу. В первом приближении это соответствует постсоветской государственной медицине. Однако есть интересное отличие - за последние десятилетия значительная часть ее функций перенесена на частный сектор. В теории такое возможно и в России (врачебные кабинеты с финансированием из фонда ОМС), но на деле я такого никогда не видел. Как это выглядит?
Губерния предлагает частному предприятию выполнить часть медицинской работы и финансирует это на общих основаниях с «родными» подразделениями из того же бюджета. Чаще всего такой маневр проводится с поликлиниками (потому что технически это проще всего сделать). Поликлиника в таком случае работает под руководством этого медицинского предприятия, губерния только проводит финансирование и надзор, но в остальном не вмешивается в деятельность подразделения. Такая ситуация называется vårdcentral i privat regi. Сама по себе контора по базовому спектру услуг не отличается от государственных и большинство свойств остаются теми же. Однако, поскольку в дело ввязано частное предприятие - у них может быть бОльшая мотивация быть user friendly, например, предлагать за дополнительную плату вакцинации, выписку сертификатов и прочие ништяки. Также нередко они более склонны использовать современные технологии, например, цифровые услуги - цифровую запись, видеоконсультации и тому подобное. Таким образом:
1 В частную поликлинику можно прикрепиться по тем же основаниям, что и в губернскую
2 По оплате она для вас никак не отличается
3 Спектр услуг может быть несколько шире, но тут все зависит от конкретной конторы. Очень часто эту информацию о дополнительных услугах они широко публикуют в соцсетях или своих сайтах, поэтому уточнить несложно.
4 НО! Сам факт «частности» не означает автоматически разницы в качестве работы/услуг, по-прежнему все зависит от ситуации «на месте».

Подобно тому, как в частное управление губерния может передать поликлинику - она может передать отдельные функции первичного или вторичного звена «частникам». Такая ситуация называется upphandlad konsult/verksamhet. Происходит схожий процесс - губерния проводит нечто вроде конкурса, выигравшие его предприятия или частные предприниматели получают «зеленый свет», губерния передает им финансирование. Набор здесь весьма пестрый, поскольку предложение зависит от наличия собственно этих частников «на местах». Также на такой аутсорсинг может быть передана в принципе любая функция - от подологии (медицинского ухода за кожей ног) и ЛФК до протезирования больших суставов. «Правила игры», однако, схожи - первичное звено не требует направления, вторичное - требует, и «расфасовкой» этого направления к частнику, подключенному к системе по-прежнему делает профильная клиника.

Приведу примеры. Про частных ЛФКшников (fysioterapeut) я писал и раньше. Если он upphandlad, то к нему есть тот же доступ, как если бы он был в поликлинике, просто он работает сам на себя и не подключен к какой-то другой инстанции. Если это upphandlad konsult - ортопедическая клиника, то в обход губернской клиники ортопедии или в «хозрасчетном порядке» прийти к ним не получится. В таком случае ВОП или сам пациент шлет направление в губернскую клинику, и, если направление одобряют - он получает контакт с частниками. Таким образом, такие формы частной медицины являются скорее «расширением» обычной государственной.

Профиль этих медицинских учреждений разнится довольно сильно, и сама выборка несколько необычна.

Чаще всего это ортопедия, гинекология, иногда урология и психиатрия.

Итак - большой вопрос - «а что мы с этого будем иметь?»
В некоторых случаях они могут вести параллельную деятельность, то есть вести прием и «из средств ОМСа», и на частной хозрасчетной основе (например, психиатры).
В совсем редких случаях - бывают и отдельно практикующие ВОПы - то есть они частники и сидят за пределами поликлиник, НО у них есть upphandling, и к ним можно попасть на прием за обычный patientavgift.
Также помните про существование vårdgaranti, так как ее решают часто через помощь частников. В чем суть? У пациентов есть право востребовать вмешательство/обследование вторичного звена, если оно не было выполнено в течение определенного срока (часто это девяносто дней). Если срок вышел и пациент востребовал это право - то он отсылается в частную контору за счет губернии. Здесь отмечу, что отсчет срока идет от момента, когда клиника приняла решение о вмешательстве (то есть не от момента, когда ВОП отправил направление во вторичку). Чтобы узнать, применимо ли это к вашему случаю, можно обратиться в vårdgarantienheten вашей губернии.

В следующем посте мы поговорим уже про «чистую» частную медицину

Время для небольшого отступления от плана, так сказать - «новости с полей». В этом году я прохожу последние две клинические ротации, и с одной из них я был готов в мае. Про нее рассказать мне особо нечего, то была психиатрия, в которой я работал и раньше, поэтому чего-то нового не случилось (ну, разве что время приема пациентов растянулось с 15 минут до 45, чему я был несказанно рад).

Сейчас, вернувшись с отпуска, я прямиком оказался в последней ротации. Я работаю вторую неделю в гинекологическом диспансере, и продолжу так до конца августа. Впечатления довольно интересные, и , в целом позитивные, хотя акушерство и гинекология - это огромное белое пятно на моей карте медицины. Физически и административно эта контора поставлена встык с акушерским отделением, и в непосредственной близости от педиатров, что вполне объяснимо - во время и после родов надо иметь непосредственный доступ к неонатологам и педиатрам. Как и принято обычно во вторичном звене, одни и те же врачи «населяют» и диспансер, и отделение, периодически ротируясь. Специалисты и старшие резиденты выполняют и полноценные операции, и ведут обычный прием - плановый и неотложный. Простые смертные вроде меня ведут только плановый прием. Также в диспансере есть медсестры-акушерки и младшие медсестры, ассистирующие врачам.

«Порог направления» здесь весьма низкий, то есть в большинстве случаев пациентки сами контактируют с диспансером и получают запись, случаев, когда направление пишет ВОП с участка меньшинство. Сам плановый прием тоже весьма интенсивный - семь-восемь пациенток в день, что в масштабах шведской вторички довольно много, учитывая, что ряд вмешательств (например, взятие проб на ВПЧ, забор биопсий из эндометрия или вульвы, вскрытие абсцессов) проводится прямо за одно посещение.

Что здесь лечат? Из того, что я успел увидеть - целиком все, что связано с нарушением менструального цикла (например, дисменорея, нерегулярный цикл, обследование при подозрении на синдром поликистозных яичников и далее по списку), обследования на предмет любых гинекологических опухолей (например, кровотечения после меропаузы),болезни кожи вульвы (в первую очередь склерозирующий лишай), и все, что связано с недержанием мочи. Также, как уже упомянул - есть дежурная комната, принимающая неотложные состояния, например, бартолинит или неотложные проблемы в связи с беременностью. При необходимости пациенты могут через такое посещение госпитализироваться. Отдельно под той же крышей есть и прием репродуктологии.

Отмечу, что это обычное гинекологическое подразделение центральной губернской больницы, то есть подразделение схожего состава и функционала есть в каждой губернии страны.

Вот такие дела, пожелайте мне удачи с освоением техники УЗИ :)

Частная медицина в Швеции - часть два

Итак, мы добрались до собственно чистой «хозрасчетной» частной медицины страны. По-прежнему я не могу дать конкретных наводок на конторы, поскольку не сталкиваюсь с ними в работе и не пользуюсь, но обрисую «ландшафт» и «правила игры».

Самое значимое различие, которое я вижу по сравнению с Россией - это сам спектр услуг. На постсоветском пространстве частная медицина по большей «дублирует» государственную по спектру, клиенты платят деньги за «премиум»-качество: чтобы быстрее получить посещение, прием дольше, врач толковее или опытнее. Также нередко возможны хозрасчетные услуги на базе государственных учреждений.

В шведском пространстве спектр частных услуг Уже и имеет довольно специфическую выборку (про шведский эквивалент ДМСа я расскажу отдельно). Да, в частных конторах по-прежнему работает сертифицированный (legitimerad) персонал, нередко включены специалисты (то есть профильные врачи, прошедшие как минимум пятилетнюю резидентуру). Также частные биохимические лаборатории и рентген-лаборатории проходят отдельный контроль качества в своей безопасности и точности измерений.

Чего я не вижу в местном ландшафте (ну, или просто я плохо искал, да и не жил никогда в Стокгольме/Гётеборге/Мальмё) и чего с моей точки зрения не хватает - возможности проконсультироваться частно с качественным профильным специалистом по соматике. То есть - рисую условную ситуацию, у относительно здорового пациента развиваются странные боли в теле, отдаленно похожие на ревматическую болезнь. Участок сделал свое дело, исключив внутреннюю болезнь как причину, но не дал какой-то четкой инструкции, что делать дальше. Ситуация распространенная, и нередко даже я свожу все к пресловутому альведону-ибупрофену, лечебной физкультуре и улучшению образа жизни (потому что нет специфического заболевания, к которому можно было бы применить более специфическую терапию). Поэтому вполне разумно желание обсудить дело еще раз, без спешки, с подробным разбором всего, и либо утвердить стратегию, либо ее пересмотреть и перезапустить все лечение.

Тут грустная новость - таких контор я не встречал (если кто-то из вас знает - смело поправляйте меня). Причину тут я вижу в том, что профильных спецов в стране достаточно, но им нет большой нужды уходить в чистую частную медицину. Им экономически и юридически легче подписать контракт на работу вахтовым методом в отдаленных государственных клиниках.

Итак, что же есть в доступе, реалистично и применимо в рамках наших постсоветских пожеланий? В моем личном топе - это частные кабинеты прививок и частные лаборатории. Здесь довольно сложно сделать что-то неправильно: вакцинации дополнительными прививками (вне госпрограммы) стандартны и хорошо опробованы, а лабораторные службы и работают стандартными методами, и вынуждены сертифицироваться. Здесь имеется большой простор для выбора анализа, однако есть довольно очевидная сложность: в результате вы получаете цифру и референтное значение, иногда бонусом стандартный комментарий вроде «данное отклонение может указывать на то и это». Сверх этого лаборатория не обязана помогать. Такие службы в первую очередь хороши если хочется ответить на какой-то один конкретный вопрос (вроде чек-апа проверить гемоглобин и железо) или симптомов у вас почти нет, но есть желание что-то проверить. Если ответ анализа однозначно отклоняющийся, то поликлиники вполне могут принять вас по факту отклонения. ВАЖНО! Первое: отклонение должно быть клинически значимым, то есть не на границе референтного значения, а четко за его пределами. Второе: это должен быть какой-то из распространенных анализов с четкой референтой. Приведу пример: впервые обнаруженные гемоглобин 90, сахар тощаковый 7,1 или ТТГ 20 или ТТГ 0,005 - однозначно отклоняющиеся, эти анализы в широком ходу, у них есть надежные методы определения.