Насколько можно поднимать высоту прикуса?

Это один из самых частых вопросов, который волнует стоматологов-ортопедов 🧐
Справедливости ради нужно сказать, что после института я посетил множество лекций и мастер-классов в поиске ответа. И лишь Венская школа разложила всё «по полочкам»!

Окклюзионная высота индивидуальна. Она зависит от высоты верхней и нижней челюсти:
🔹высоты альвеолярного отростка,
🔹длины зубов (устанавливается после прорезывания первых постоянных моляров).

Начало формирования прикуса у человека происходит в 6-7 лет, когда прорезываются 6 зубы или первые моляры, которые называют «ключом окклюзии», и на протяжении всей жизни человека играют основополагающую роль в формировании и фиксации прикуса, соответственно, и нижней трети лица.

Нахождение оптимальной высоты прикуса — одна из самых сложных задач в стоматологии.

Известно множество методов определения высоты прикуса.

1️⃣ Анатомо-физиологический метод
Этот метод прост в использовании, не требует специальных приспособлений, однако недостаточно точен, поскольку врачу приходится ориентироваться
🔹на мягкие ткани лица,
🔹субъективные ощущения пациента
🔹и его способность произвольно расслабить жевательные мышцы.

2️⃣ Цефалометрический анализ (ТРГ)
Более глубокий и вдумчивый подход — это понимание индивидуальной анатомии зубочелюстной системы пациента. Для этого мы делаем расчеты цефалометрического анализа телерентгенограмм (ТРГ) черепа в боковой проекции. Именно он позволяет оценить размер и положение челюстей относительно друг друга и костей черепа.

Высоту прикуса можно поднимать ровно настолько, насколько позволяют индивидуальные параметры пациента. Без диагностики это всегда будет работа «вслепую».

В следующем посте разберём, какие ошибки чаще всего встречаются при её увеличении.

——————

Дополнительная историческая справка:

➡️ Одним из первых исследователей, разработавших собственный метод анализа, был W. Downs (1948).
➡️ В 1979 г. R. Ricketts представил собственную методику расчета ТРГ черепа в боковой проекции. Его целью было объединить эстетические и функциональные параметры и определить направление роста лицевого скелета.
➡️ В 1989 г. R. Slavicek обобщил ранее предложенные методики цефалометрического анализа и предложил формулу расчета высоты нижнего отдела лица с учетом индивидуальных особенностей скелетного роста пациента.

Ещё немного о вертикализации!!!
Коллеги, в прошлом посте обсудили, что окклюзионная высота всегда индивидуальна, и чтобы определить её оптимальное значение, мы делаем расчёты цефалометрического анализа телерентгенограмм (ТРГ) черепа в боковой проекции пациента.

Поднятие высоты прикуса, что это значит?

🧠 По сути, это ротация нижней челюсти вокруг шарнирной оси (центра вращения сустава). И когда мы планируем изменить высоту, важно учитывать два ключевых фактора:
🔹 скелетный класс пациента (I, II или III),
🔹 направление роста лицевого скелета (горизонтальный, вертикальный или нейтральный).

Ошибка, которую доктор может совершить при вертикализации?
Дистальный прикус в сочетании с долихофасциальным (вертикальный) типом роста — это фактор риска! Помните, вертикализация приводит к увеличению ротации нижней челюсти и ещё большей её дистализации.

В результате мы получаем декомпенсацию пациента, что может привести к мышечной симптоматике, дискомфорту и нестабильной окклюзии. Это одна из типичных ошибок при ортопедическом лечении!

Как обезопасить себя:
Прежде всего нужно повысить свою компетенцию в вопросах понимания терапевтического коридора при работе с вертикальными параметрами. Знание того, как происходит развитие зубочелюстной системы, в частности, как происходит адаптация нижней челюсти к росту верхней челюсти, а так же умение работать с расчетами боковой проекции головы (ТРГ) — это основной залог грамотной работы как врача ортодонта, так и ортопеда.

Адаптация нижней челюсти в её переднее положение (антеризация) за счёт суставной компенсации — это еще один вариант решения проблемы, отсутствия места при ортопедической реабилитации. Но он требует высокого врачебного и технического мастерства.

Иногда мы прибегаем и к помощи ортодонтии, чтобы создать достаточно места для протезирования! Это прекрасный инструмент, где мы, как единая команда, принимаем решение ещё на этапе диагностики, как будем лечить пациента.

Итак, подытожим:
🔹сначала анализируем скелетный класс и тип роста пациента,
🔹сопоставляем данные с другими данными диагностики (КТ ВНЧС, жалобы, состояние мышечной системы, инструментальная диагностика и т.д).
🔹и только после этого определяем степень вертикализации, в том числе и за счёт каких инструментов мы это обеспечим (ортопедически или же в комбинации с ортодонтией).


P.S. В своей работе я использую несколько программ для анализа скелетных параметров пациента. Но для начинающих коллег отлично подходит Gamma, где выдаются значения склетного класса, типа роста челюсти, положения челюстей, есть привязка значения высоты прикуса в градусах к резцовому штифту артикулятора в мм и тд.

——————

Коллеги, с какими вопросами или сложностями вы сталкиваетесь в процессе определения оптимальной высоты прикуса. Если хотите, обсудим в комментариях.

Привет, коллеги! Вижу, что вас тут стало заметно больше) Рад, что тема функциональной стоматологии откликается 🙌

Спасибо, что читаете, пишете, задаёте вопросы. Мне приятно делиться опытом с единомышленниками!

Чтобы вам было проще сориентироваться в канале, собрал небольшой дайджест полезных постов:

🔹 Прошлый дайджест
🔹 Что такое цифровая стоматология
🔹 Про трансфер-блок
🔹 Патологическая стираемость зубов
🔹 Насколько можно поднимать высоту прикуса

⸻

Если хотите задать вопрос и задать новую тему для обсуждений, но не хочется писать публично, у нас есть анонимный бот.

Все сообщения из него вижу только я, и многие темы потом разбираю здесь в канале 🙌

Как работает бот показано здесь.

Как передать технику терапевтическое положение нижней челюсти

Коллеги, нашёл давно записанное видео о том, как порой мы передаём технику информацию о терапевтическом положении нижней челюсти для дальнейшей работы.

В функциональной стоматологии, где вы работаете с разными положениями нижней челюсти.
Как правило, мы передаем технику информацию о положении, которое мы называем диагностический (0) — это исходное положение (RP).

И техник, имея настройки артикулятора, может сместиться по ним в терапевтическое положение, которое уже отработал доктор, например, на сплинте.
Далее техник продолжает проводить работу в этом лечебном положении.

Но бывают ситуации, когда необходимо точно передать уже отработанное положение на сплинте технику.

Чаще всего это происходит в нескольких случаях:
🔹 когда пациент длительно носил сплинт и уже не уходит обратно в своё исходное положение (RP);
🔹 или когда мы знаем, что сильно «притачивали» сплинт, и положение настолько пациента устраивает, что есть риск не вернуться из RP в него точно.

В подобных случаях мы гипсуем модели по сплинту прямо в клинике, а иногда заказываем вот такую пластину с ретрузивным контролем. Подобную пластину изготавливаем в том случае, когда не хотим забирать сплинт у пациента.

Просто поделился!

Как оценить состояние ВНЧС пациента на первичном приёме?

Сейчас каждый доктор понимает, что при планировании ортопедического или ортодонтического лечения необходимо оценить исходную ситуацию пациента со стороны ВНЧС и мышечной системы. Это необходимо сделать, т. к. при обширном вмешательстве, тотальной реконструкции или ортодонтическом лечении, это тотальная перестройка зубочелюстной системы. Для нас важно как минимум не ухудшить состояние пациента, а желательно его улучшить)))

Для этого на своей первичной консультации, которая длится 1 час, я провожу с каждым пациентом малый функциональный анализ (МФА).

Он включает в себя несколько этапов:

1️⃣ Сбор анамнеза
Системный подход через анкетирование позволяет досконально изучить пациента. Отдельные вопросы направлены на выявление боли, а также возможной причины проблем с мышцами или суставом.

2️⃣ Пальпация мышц и ВНЧС
Оцениваем, насколько сбалансирована работа жевательных мышц, а также в каком состоянии находятся структуры ВНЧС. Нередко именно при пальпации выявляется щелчок (или другие звуки в суставе), который пациент ранее не замечал и, возможно, пациента не беспокоит. Однако мы, как врачи, должны обращать на это внимание!

3️⃣ Оценка амплитуды движений (как правило, проводится во время пальпации)
В норме:
➡️ движение нижней челюсти влево и вправо — около 12 мм;
➡️ максимальное открывание рта — 32–46 мм.

4️⃣ Фотопротокол
Обязательная часть обследования. Позволяет зафиксировать исходное состояние в полости рта и лицевые параметры пациента. Фотопротокол может быть проведён с эстетическим, а может и с функциональным фокусом, в зависимости от того, что доктору необходимо. Если говорить про функциональный протокол, то он чётко стандартизирован и может многое показать пациенту и смотивировать его на дальнейшее лечение.

Всё вышеперечисленное проводится в течение 25–30 минут и не требует глубокого погружения в функциональную стоматологию. Однако такой подход уже на этапе консультации заставляет доктора мыслить критично и со временем учит сопоставлять в единую картину диагностику пациента.

Совсем забыл, свою практику я построил таким образом, что каждый пациент приходит ко мне с КТ всей головы! Оттуда мы берём ТРГ и расчёты скелетных параметров, срезы ВНЧС и многое другое. Чем больше мы видим, тем больше мы знаем о пациенте, тем больше можем сказать пациенту, тем эффективнее консультация.

Чаще ко мне попадают пациенты уже с МРТ. Если нет суставных проблем, то МРТ я не делаю, НО… Я делаю кондилографию практически в 100 % случаев перед началом лечения, и тут бывает так, что после кондилографии мы видим разные феномены и после уже направляем за визуализацией на МРТ.

А что входит в вашу первичную консультацию? Кто из вас делает пальпацию жевательных мышц? Поделитесь!

🧠Разбор клинического случая:
пример успешного применения цифрового протокола в процессе окклюзионной диагностики