Патологическая стираемость зубов

Поговорим про стираемость зубов:
🔹 какие основные причины этого явления,
🔹 чем отличается физиологическая и патологическая стираемость зубов,
🔹 а также какие способы лечения данной патологии я использую в своей практике.

В течение жизни наши зубы могут незначительно стираться, так или иначе, и связано это, как правило, с характером принимаемой пищи. Повышенная стираемость зубов — это уже патология, при которой мы видим значительную потерю твёрдых тканей зубов, очень часто даже в молодом возрасте.

Часто пациенты обращаются к стоматологу тогда, когда уже невооружённым взглядом видно, что зубы стёрты, и это эстетически некрасиво.
Если зубы достаточно сильно стёрты, пациенты могут жаловаться на сильную чувствительность к температурным раздражителям — на холодное или горячее. То есть пациент не может нормально принимать пищу.
Также могут появляться проблемы, связанные с височно-нижнечелюстным суставом (ВНЧС).

Мы с вами знаем, что зубы — это поддержка для височно-нижнечелюстного сустава. От длины зубов и их величины зависит расстояние между верхней и нижней челюстью. Мы называем это высотой прикуса. И если высота прикуса снижается в процессе стирания зубов, то поддержка для сустава ухудшается, и мы можем наблюдать различную патологию со стороны ВНЧС.

Итак, почему же происходит патологическая стираемость зубов? Причин несколько.

1️⃣ Одна из основных — это патология прикуса. Когда зубы в зубном ряду расположены неправильно, то есть неправильно смыкаются. Это мы можем наблюдать в нескольких ситуациях.
Например:
— когда мы теряем зубы, и оставшиеся перемещаются в сторону дефекта. Таким образом происходит деформация зубных рядов, и зубы смыкаются неправильно;
— когда в процессе роста и развития нижняя челюсть недоразвивается и формируется так называемый дистальный прикус, то есть нижняя челюсть остаётся кзади;
— или наоборот, формируется прямое соотношение, когда зубы смыкаются встык.

2️⃣ Ещё одной немаловажной причиной повышенной стираемости зубов является бруксизм (или брукс-поведение).
Бруксизм — это чрезмерная активность жевательных мышц, при которой пациент сильно стискивает или сжимает зубы. В результате мы наблюдаем изменения анатомии зубов.

В следующем посте разберём, как мы диагностируем патологическую стираемость у пациентов и какие методы лечения можем применять.

Лечение патологической стираемости зубов

1️⃣ Основной задачей является установление первопричины патологической стираемости.
Исключаем общесоматические факторы, например, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

Что касается стоматологического обследования, основным является проведение инструментальной диагностики, в ходе которой досконально изучаю прикус пациента: получаю отображение челюстей в виде моделей и переношу их в артикулятор. Инструментальная диагностика может многое показать врачу и визуально помогает сориентироваться в отношении пути дальнейшего лечения пациента.

Важной составляющей комплексной диагностики является цефалометрический анализ (расчёт боковой проекции головы). Он даёт нам понимание скелетных параметров пациента и позволяет установить, насколько произошло снижение высоты прикуса. Нормализация вертикальных параметров пациента является ключом к правильной работе мышц и сустава.

Иногда случается так, что зубы вроде стёрты, а высота прикуса по расчётам в норме! Это так называемая компенсированная форма стираемости, и здесь планирование пациента может включать не только ортопедический этап работы.

Продолжение 👇

2️⃣ Основной целью лечения патологической стираемости зубов является создание правильной окклюзионной схемы, которая включает в себя восстановление анатомии зубов, например, при помощи керамических реставраций, виниров или коронок.

Не забываем, что для выраженной анатомии зубов требуются условия, при которых окклюзионная схема должна правильно работать, поэтому необходимо позаботиться о создании правильных путей введения (клыковая направляющая, передняя направляющая и т. д.).

Таким образом, мы работаем над тремя факторами:
🔹 нормализация вертикального параметра,
🔹возвращение анатомии зубов,
🔹 создание правильной схемы жевания (индивидуальная окклюзионная схема).

⸻

Часто в ходе планирования таких видов работ мы обращаемся к коллегам — ортодонтам. Ортодонтия — это прекрасный инструмент, чтобы создать условия для дальнейшего реконструктивного лечения на правильной высоте прикуса.

С помощью брекетов или элайнеров ортодонт создаёт форму зубных дуг, убирает все деформации и т. д. Это позволяет мне как ортопеду в дальнейшем грамотно работать над реализацией схемы жевания.

Насколько можно поднимать высоту прикуса?

Это один из самых частых вопросов, который волнует стоматологов-ортопедов 🧐
Справедливости ради нужно сказать, что после института я посетил множество лекций и мастер-классов в поиске ответа. И лишь Венская школа разложила всё «по полочкам»!

Окклюзионная высота индивидуальна. Она зависит от высоты верхней и нижней челюсти:
🔹высоты альвеолярного отростка,
🔹длины зубов (устанавливается после прорезывания первых постоянных моляров).

Начало формирования прикуса у человека происходит в 6-7 лет, когда прорезываются 6 зубы или первые моляры, которые называют «ключом окклюзии», и на протяжении всей жизни человека играют основополагающую роль в формировании и фиксации прикуса, соответственно, и нижней трети лица.

Нахождение оптимальной высоты прикуса — одна из самых сложных задач в стоматологии.

Известно множество методов определения высоты прикуса.

1️⃣ Анатомо-физиологический метод
Этот метод прост в использовании, не требует специальных приспособлений, однако недостаточно точен, поскольку врачу приходится ориентироваться
🔹на мягкие ткани лица,
🔹субъективные ощущения пациента
🔹и его способность произвольно расслабить жевательные мышцы.

2️⃣ Цефалометрический анализ (ТРГ)
Более глубокий и вдумчивый подход — это понимание индивидуальной анатомии зубочелюстной системы пациента. Для этого мы делаем расчеты цефалометрического анализа телерентгенограмм (ТРГ) черепа в боковой проекции. Именно он позволяет оценить размер и положение челюстей относительно друг друга и костей черепа.

Высоту прикуса можно поднимать ровно настолько, насколько позволяют индивидуальные параметры пациента. Без диагностики это всегда будет работа «вслепую».

В следующем посте разберём, какие ошибки чаще всего встречаются при её увеличении.

——————

Дополнительная историческая справка:

➡️ Одним из первых исследователей, разработавших собственный метод анализа, был W. Downs (1948).
➡️ В 1979 г. R. Ricketts представил собственную методику расчета ТРГ черепа в боковой проекции. Его целью было объединить эстетические и функциональные параметры и определить направление роста лицевого скелета.
➡️ В 1989 г. R. Slavicek обобщил ранее предложенные методики цефалометрического анализа и предложил формулу расчета высоты нижнего отдела лица с учетом индивидуальных особенностей скелетного роста пациента.

Ещё немного о вертикализации!!!
Коллеги, в прошлом посте обсудили, что окклюзионная высота всегда индивидуальна, и чтобы определить её оптимальное значение, мы делаем расчёты цефалометрического анализа телерентгенограмм (ТРГ) черепа в боковой проекции пациента.

Поднятие высоты прикуса, что это значит?

🧠 По сути, это ротация нижней челюсти вокруг шарнирной оси (центра вращения сустава). И когда мы планируем изменить высоту, важно учитывать два ключевых фактора:
🔹 скелетный класс пациента (I, II или III),
🔹 направление роста лицевого скелета (горизонтальный, вертикальный или нейтральный).

Ошибка, которую доктор может совершить при вертикализации?
Дистальный прикус в сочетании с долихофасциальным (вертикальный) типом роста — это фактор риска! Помните, вертикализация приводит к увеличению ротации нижней челюсти и ещё большей её дистализации.

В результате мы получаем декомпенсацию пациента, что может привести к мышечной симптоматике, дискомфорту и нестабильной окклюзии. Это одна из типичных ошибок при ортопедическом лечении!

Как обезопасить себя:
Прежде всего нужно повысить свою компетенцию в вопросах понимания терапевтического коридора при работе с вертикальными параметрами. Знание того, как происходит развитие зубочелюстной системы, в частности, как происходит адаптация нижней челюсти к росту верхней челюсти, а так же умение работать с расчетами боковой проекции головы (ТРГ) — это основной залог грамотной работы как врача ортодонта, так и ортопеда.

Адаптация нижней челюсти в её переднее положение (антеризация) за счёт суставной компенсации — это еще один вариант решения проблемы, отсутствия места при ортопедической реабилитации. Но он требует высокого врачебного и технического мастерства.

Иногда мы прибегаем и к помощи ортодонтии, чтобы создать достаточно места для протезирования! Это прекрасный инструмент, где мы, как единая команда, принимаем решение ещё на этапе диагностики, как будем лечить пациента.

Итак, подытожим:
🔹сначала анализируем скелетный класс и тип роста пациента,
🔹сопоставляем данные с другими данными диагностики (КТ ВНЧС, жалобы, состояние мышечной системы, инструментальная диагностика и т.д).
🔹и только после этого определяем степень вертикализации, в том числе и за счёт каких инструментов мы это обеспечим (ортопедически или же в комбинации с ортодонтией).


P.S. В своей работе я использую несколько программ для анализа скелетных параметров пациента. Но для начинающих коллег отлично подходит Gamma, где выдаются значения склетного класса, типа роста челюсти, положения челюстей, есть привязка значения высоты прикуса в градусах к резцовому штифту артикулятора в мм и тд.

——————

Коллеги, с какими вопросами или сложностями вы сталкиваетесь в процессе определения оптимальной высоты прикуса. Если хотите, обсудим в комментариях.

Привет, коллеги! Вижу, что вас тут стало заметно больше) Рад, что тема функциональной стоматологии откликается 🙌

Спасибо, что читаете, пишете, задаёте вопросы. Мне приятно делиться опытом с единомышленниками!

Чтобы вам было проще сориентироваться в канале, собрал небольшой дайджест полезных постов:

🔹 Прошлый дайджест
🔹 Что такое цифровая стоматология
🔹 Про трансфер-блок
🔹 Патологическая стираемость зубов
🔹 Насколько можно поднимать высоту прикуса

⸻

Если хотите задать вопрос и задать новую тему для обсуждений, но не хочется писать публично, у нас есть анонимный бот.

Все сообщения из него вижу только я, и многие темы потом разбираю здесь в канале 🙌

Как работает бот показано здесь.