Доказательная медицина. Глава V, в которой читатель вместе с автором размышляет о будущем доказательной медицины.

(Глава I. Глава II. Глава III. Глава IV)

К 2024 году наш Минздрав всё грозится сделать обязательными для исполнения уже упомянутые в предыдущих текстах клинические рекомендации по лечению заболеваний. Скорее всего так оно в итоге и будет. Как это повлияет на лечение пациентов? Приведу пример.

В клинических рекомендациях по лечению ОРВИ у детей написано, что эти самые ОРВИ не являются показанием для назначения антибиотика, пока у врача нет точных данных о наличии сопутствующей бактериальной инфекции. Соответственно, когда к врачу придут родители со словами «наше чадо уже три дня кашляет и путается в собственных соплях, температурка скачет, то 37, то 37.2, выпишите нам антибиотик», врач усмехнется, откроет рекомендации и ответит отказом. Хорошо? Замечательно, доказательная медицина в действии.

А потом возмущенные родители пойдут к начальству с жалобой, что врач отказывается их лечить. В итоге эта атака увенчается успехом и уставший заведующий скажет, мол, назначь, пусть успокоятся и уйдут уже.

А потом карты пациентов будет проверять страховая компания. Увидев назначение антибиотика на ОРВИ, они радостно потрут руки и скажут: «А мы не будем оплачивать лечение этого пациента, ведь вы, господа хорошие, пошли в разрез с клиническими рекомендациями. Лечебному учреждению – убыток, врачу – написание объяснительных, страховой компании – прибыль. Плохо? Отвратительно, доказательная медицина дала сбой.

Тогда врач вчитывается в рекомендации и находит вот это: «Рекомендовано рассмотреть назначение не позднее 1-2-го дня болезни топических форм интерферона-альфа с терапевтической целью, однако, надежных доказательств противовирусной эффективности и безопасности для детей у этих препаратов нет». Ну и поскольку написанное звучит как «да, но вообще-то нет», решает всё-таки назначить какой-нибудь ректальный ферон вместо антибиотика. Родители довольны, врача никто не дергает, учреждение получает свои деньги по ОМС, страховая злобно скрипит зубами, но ничего поделать с этим не может. Хорошо? Ну, вполне приемлемо. Ребенка только жалко. Доказательная медицина смущенно опускает глаза.

Ага! - выползают из своих пещер блогов ультрадоказательные врачи. Невежды! Безграмотные! Деграданты! Недоврачи! И, поворачиваясь к своим зрителям, поучительно произносят: «Вот перед нами всплыл очередной пример назначения очередного фуфломицина. Все продались фармкомпаниям! Чтобы и вам не оказаться жертвой подобной ситуации, записывайтесь на прием ко мне, в нашу доказательную клинику. Там вам не назначат фуфломицины, а только доказанные препараты. Вот лично я предпочитаю назначать…» Далее следует реклама препарата, который используется при лечении ОРВИ, раствор морской воды или что-то в этом духе.

И если вам, друзья мои, показалось, что это звучит лицемерно, то увы, вам не показалось.

На самом деле это огромная проблема для всего врачебного сообщества. Такие вот врачи-блогеры, которые считают себя самыми умными, на деле подрывают доверие граждан к медицине посильнее, чем назначение (о боже) гомеопатии.

Я поясню свою мысль. Если врач позиционирует себя в своем блоге в качестве исключительно доказательного, он автоматически отметает методы лечения, проверенные десятилетиями. Он не сможет сказать: «Ребенок расшиб коленку? Промойте перекисью и намажьте зеленкой! Это случилось в лесу, а с собой нет аптечки? Сорвите два листика подорожника, плюньте в них, хорошенько разотрите и прилепите к ране!». Обычное детское воспоминание большинства людей вызывает у них обмороки и судороги. Ведь ни перекись водорода, ни бриллиантовый зеленый не имеют доказательной базы, про них нет ни одной публикации в высокорейтинговых иностранных журналах, и вообще за рубежом они не используются.

А если этот врач решится хотя бы на один пост сдвинуть свою позицию, его просто засмеют другие доказательные блогеры, не будут рекламировать и приглашать на свои вебинары и прямые эфиры. Таким образом, они находятся в ловушке доказательности (термин придуман мной). Их мысли кружатся где-то высоко в облаках журнальных публикаций (но не российских, только иностранных и на английском, потому что это другое), игнорируя бренную реальность. Поэтому кстати нередко бывает, что доказательный блогер оставляет медицинскую практику, а доход ему приносит блог за счет рекламы.

Я подчеркиваю: я не против того, чтобы люди зарабатывали в Интернете. Я скорее даже за. Но медицина – это наука, неразрывно связанная с практикой. Нет такой специальности – врач-теоретик, и никогда, надеюсь, не будет. А ультрадоказательные доктора часто начинают превозносить теоретические рассуждения, упуская из виду практические моменты. Ведь любые рекомендации – это не более чем рассуждения о том, как было бы хорошо сделать в идеале, но они ни в коем случае не заменяют собственно клиническое мышление врача. Поэтому, кстати, искусственный интеллект никогда не заменит настоящего врача, а вот доказательного блогера заменит с легкостью. Повод задуматься.

К чему всё это приведет в будущем? Я думаю, что это искусственно накачиваемое разделение на врачей «элитных» и врачей «мракобесных» будет только усугубляться. Это будет приводить к внутренним конфликтам, путать пациентов, создавать гнусное впечатление со стороны. В конце концов люди просто от всего этого устанут и пойдут к знахарям и колдунам, как в старые недобрые времена. Я немного утрирую, но суть текущего процесса сводится именно к этому.

Как же быть нам с вами, то бишь врачам, которые просто хотят качественно оказывать медицинскую помощь, и пациентам, которые хотят её получить? Тут тоже нет ничего нового. Взаимно доверительные отношения между врачом и пациентом – основа основ медицины. Ищите врачей, с которыми вы можете найти общий язык не только в разговоре о своей болезни, но и на другие темы. Коллеги, если вы видите, что у вас никак не ладится с пациентом, отправьте его к другому врачу, предложите варианты, взаимодействуйте друг с другом.

И все мы должны помнить, что в любой ситуации надо оставаться человеком. На том и завершим нашу маленькую сагу о доказательной медицине.

#доказательнаямедицина

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Скомпилировал свои тексты про доказательную медицину в один большой лонгрид для удобства чтения. Да и репосты делать намного проще, так что не стесняйтесь.
ВАЖНО: разбавил текст мемами собственного изготовления для повышения воспринимаемости текста.

#доказательнаямедицина

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Пришло время выбирать тему следующей недели! Как обычно, предлагаю вам несколько вариантов:

1) Судороги у детей. Акцент сделаем на фебрильных судорогах как очень частом осложнении лихорадки, с ними связано много мифов и заблуждений. Коснемся и судорожных состояний в целом, как обследовать, как лечить, и самое главное - первая помощь на догоспитальном этапе до приезда бригады скорой помощи.

2) Клещи и что с ними делать. Сезон активности клещей стартовал с первыми теплыми днями, клещи проснулись, проголодались и готовы присасываться к неосторожным путникам. Как уберечься, что делать при укусе, как извлечь, какие опасные болезни передают людям некоторые их представители, методы лечения и профилактики.

3) Постковидный синдром. На самом ковид уже давно всем в общем и целом наплевать, даже китайцы не так давно отказались (наконец-то) от своей убийственной (в экономическом смысле) политики "нулевого" ковида. Однако факт остается фактом - огромное количество людей, в том числе детей, этой дрянью переболели, кто-то по несколько раз. Разбираться с последствиями нам предстоит еще очень много лет, но уже имеются кое-какие данные, которыми я с вами поделюсь.

4) В последний раз предлагаю все-таки обсудить ветрянку. Она уже не та, что раньше, очень много случаев тяжелого течения и осложнений. Есть что рассказать и обсудить.

Выбирайте, товарищи, и хороших всем выходных!

Ветрянка всё-таки вырвалась вперёд, на 1% опередив судороги! Что ж, с учётом проявленного вами интереса к этим двум темам, эту неделю посвятим ветряной оспе, а следующую без дополнительного голосования - судорожному синдрому.

Традиционно напоминаю, что ваши вопросы можно присылать в бот для обратной связи @ask_doctorbot.

А примерно через две недели сделаю анонс своего нового проекта, не пропустите, как говорится.

Первый пост про ветрянку будет завтра.

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Ветряная оспа. Общие данные и клиническая картина.

Ветряная оспа (далее – ВО или ветрянка) относится к той группе инфекционных заболеваний, на которую наклеены ярлыки «легкие» и «неопасные». Переболело и продолжает болеть ветрянкой огромное количество людей, как детей, так и взрослых, распространенность ее составляет около 7000 случаев на 100000 детского населения и около 500 на 100000 взрослого. Во всем мире каждый год приблизительно 60 млн человек заболевают ВО, а смертность колеблется в районе 1 случая на 60000 заболевших (то есть в среднем по более-менее официальным данным ежегодно от ветрянки умирает около 1000 человек), правда, эти цифры актуальны для неосложненных форм. За последние два года я официальную статистику не нашел.

Забавный факт: а английском ветряная оспа называется chickenpox – куриная оспа. Есть разные версии, почему она была так названа, от происхождения из староанглийского слова giccen (зуд, чесотка) вплоть до приписывания авторства Марку Твену. Мне нравится версия, согласно которой ветрянку обозвали куриной, чтобы отличать её от оспы натуральной (англ. smallpox)– страшной чумы, унесшей сотни миллионов жизней, побежденную лишь во второй половине ХХ века. Так вот, недавно на работе в приемном отделении больницы к нам пришли самотеком некие индусы, не говорившие по-русски от слова совсем. Первое, что они сказали мне, когда я зашел к ним в бокс, было радостное: «Doc, we have smallpox». То бишь «доктор, у нас натуральная оспа». У меня чуть сердце не остановилось. Оспа в итоге оказалась куриной. Сердце работает в штатном режиме.

Ветрянка вызывается вирусом Varicella zoster, имеет воздушно-капельный путь передачи, почти 100% заразность (с ней в этом соперничает лишь корь, пожалуй) и характеризуется достаточно характерными и узнаваемыми пузырьками на коже. Пузырьки эти (они же везикулы) жутко чешутся, температура чаще всего высокая, иногда под 40С (хорошо, что мы с вами знаем, как с такой температурой бороться), везикул становится всё больше, потом еще больше, а потом наступает период обратного развития, когда элементы из пузырьков превращаются в корочки, а затем остаются пигментные пятнышки, исчезающие со временем. Рубцы после ветрянки остаются только на месте глубоко проросших, скажем так, элементов.

Ветрянку тяжело спутать с чем-то другим; гораздо сложнее отличить ветрянку от чего-то другого. На практике это означает, что любой пузырек, появившийся на теле ребенка на фоне температуры, мы автоматически начинаем подозревать как ветряночного агента и не можем исключить ветрянку без анализа методом ПЦР на вирус Varicella zoster.

Из хороших новостей – иммунитет после перенесенной ВО, а также после двукратной вакцинации считается стойким пожизненным. Хотя случаи повторного заболевания ветрянкой одним и тем же человеком в литературе описаны, но это больше казуистика.

Из не очень хороших – коварный вирус Varicella zoster не спешит покидать наш организм и в большинстве случаев остается с нами до конца жизни в неактивной форме. Некоторым людям он периодически напоминает о себе опоясывающим герпесом. Еще хуже то, что живет он в нервных ганглиях – по сути непосредственно в нервной системе человека. Есть предположения, что затаившийся вирус Varicella zoster играет не последнюю роль в развитии нейродегенеративных заболеваний в более старшем возрасте.

Напоминаю: мы говорим о неосложненной ветрянке. В следующей части разберем лечение и профилактику. А затем перейдем к самому интересному, не пропустите.

#ветрянаяоспа #ветрянка

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Ветряная оспа. Лечение и профилактика.

Лечение неосложненной формы ветрянки напрямую зависит от комбинации и выраженности симптомов у конкретного пациента. У большинства больных ветрянка протекает в легкой форме, поэтому и лечение часто ограничивается тремя позициями:

- жаропонижающими мероприятиями при высокой стойкой лихорадке;
- антигистаминными (противоаллергическими) препаратами при выраженном зуде;
- местной обработкой элементов сыпи.

Важный момент: при лихорадке, которая сопровождает ВО, мы с большой осторожностью используем ибупрофен, так как его применение увеличивает вероятность развития кожных бактериальных осложнений. В отличие от парацетамола, противовоспалительное действие которого происходит за счет воздействия на центральную нервную систему, ибупрофен оказывает системный эффект, уменьшая количество специальных защитных веществ (простагландинов) в том числе и в коже.

Подчеркиваю: "увеличивает вероятность" не означает "обязательно вызывает". Просто имеем это в виду и как следует мониторим состояние кожного покрова. Про парацетамол тоже поговаривают, что его применение при ветрянке увеличивает длительность заболевания. Исследования, в котором этот факт установили, проводились аж в 1989 году, но эти данные до сих пор ссылаются, так что не могу сказать, насколько это актуальная информация. Мы на практике используем и то, и другое.

И ОЧЕНЬ ВАЖНЫЙ момент. Для местной обработки высыпаний на коже за последние годы стали популярны лосьоны на основе каламина. Я категорически настаиваю на том, чтобы вы НЕ ИСПОЛЬЗОВАЛИ каламин для обработки ветряночных элементов. Используйте старую добрую зеленку: весело, безопасно, эффективно, можно ватной палочкой соединять везикулы на теле как в раскрасках по точкам, очень залипательно. К тому же выделение элементов зеленкой позволяет с легкостью обнаруживать новые элементы сыпи. А нам важно зафиксировать последний день высыпаний, ведь через только через 5 дней после оных ребенок перестает быть заразным для окружающих. Подробнее о причинах моей ненависти к этому препарату я расскажу в заключительной части цикла про ветрянку.

(Просто производители зеленки занесли мне больше, чем производители каламина, бугага).

Что касается профилактики ветряной оспы. Единственный существующий безопасный, эффективный и доступный метод – вакцинация. Может быть, не всегда доступный, потому что частенько случаются перебои с доставкой импортных вакцин и задержки с производством отечественной. Но тем не менее по возможности смело прививайте детей, которые не успели переболеть ветрянкой. Можно прививаться с года, можно прям вместе с корью, краснухой и паротитом, и не менее через 6 недель вводить вторую дозу.

Методика «нарочно заразиться от больного», включающая в себя такое преступное непотребство, как ветряночные вечеринки, характеризуется мною как чудовищная и убийственная. А всё потому, что от ветрянки умирают. И дети, и взрослые. Испытывать судьбу (причем не собственную, а своего ребенка), основываясь на вброшенных в неискушенные родительские умы идиотской идеи о «легкой и безопасной» ветрянке, нарочно заражая ей своих детей – это преступление, за которое неплохо было бы наказывать даже в случае благоприятного исхода. Например, отправлять таких родителей и адептов ветряночных вечеринок в отделение больных открытыми формами туберкулеза. Не, ну а что. Авось не заболеют. Ну а если заболеют, подумаешь, покашляют, полежат в больнице полгодика, делов-то. Зато какой иммунитет будет, свой, собственный, лично выработанный!

На эту тему есть прекрасная серия Южного парка с одноименным нашей теме названием «Ветрянка». Там и про ветрянку, и про герпес, и про ветряночную вечеринку. Очень рекомендую к просмотру, надеюсь, себя конкретно в этой серии никто из моих читателей не узнает.

Ну а рассказ о том, чем же может осложниться ветрянка, как мы пытаемся с этим бороться и какие у всего этого бывают печальные последствия – в заключительной части нашего цикла. Скоро на ваших экранах.

#ветрянаяоспа #ветрянка

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Ветряная оспа. Тяжелые и смертельные осложнения.

Название заключительной серии нашего ветряночного сериала говорит само за себя, так что без лишних слов приступим к делу.

Поскольку возбудитель ветряной оспы (вирус Varicella zoster) может поражать любые органы и ткани, а не только кожу, то и осложнения могут возникнуть там, где их изначально совсем не ждали. Я расскажу про три наиболее опасных и часто встречающихся в нашей практике. Вот они, слева направо: ветряночная пневмония, ветряночный энцефалит и гнойно-септические поражения кожи.

Но сначала буквально пару слов про лечение. При тяжелом или осложненном течении ветрянки мы используем ацикловир и некоторые его производные – по сути единственные препараты, которые могут нам хоть как-то помочь. При этом его применение не работает профилактически – легкая форма ветрянки и без ацикловира пройдет, а тяжелая и с ним разовьется. Обязательный прием ацикловира при любой форме ветрянки показан только людям с хроническими заболеваниями, особенно с иммунодефицитными состояниями. Остальная терапия является симптоматической и зависит от проявлений ветрянки, ее осложнений и возможного обострения хронических болячек.

Ветряночная пневмония.

Наиболее частая причина летального исхода ветряной оспы у взрослых, у детей она встречается реже, но с не менее высокой вероятностью может привести к смерти. Развивается в случае попадания вируса в нижние дыхательные пути. Как и коревая пневмония, практически не поддается лечению антибиотиками (хотя мы вынуждены в любом случае их использовать, потому что местное подавление иммунитета способствует переобуванию условно-патогенной легочной микрофлоры в патогенную и крайне агрессивную). Характерно быстрое прогрессирование воспалительного процесса, приводящее к тяжелой дыхательной недостаточности, отеку легких и в конечном итоге к летальному исходу. Во многих случаях борьба за жизнь пациента идет в инфекционных реанимациях с применением ИВЛ, но, к сожалению, далеко не всегда успешно.

Ветряночный энцефалит.

Помните, мы с вами говорили, что вирус Varicella zoster имеет мерзкую особенность размножаться в нервной ткани? Так вот, иногда этот процесс затрагивает непосредственно ткань головного мозга, что приводит к развитию энцефалита. У него может быть много проявлений, самые частые из них это головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения координации движений и в тяжелых случаях генерализованные судороги. Непосредственно от энцефалита умирают реже, чем от пневмонии, но он опасен отсроченными последствиями. Очень высок риск инвалидизации, развития парезов, параличей (вплоть до ДЦП), даже у полностью здоровых детей до встречи с «неопасной» ветрянкой.

Это, кстати, касается не только вируса ветряной оспы, но и других вирусов герпеса (их много типов, Varicella zoster это третий, розеола – шестой, простуда, которая иногда вскакивает на губах – первый или второй тип и т.д.). Все они очень любят нервную ткань, поэтому энцефалиты, вызываемые вирусами герпеса – самые опасные.

Продолжение ниже.

#ветрянаяоспа #ветрянка

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Гнойно-септические поражения кожи.

Пришло время раскрыть тайну моей нелюбви к каламину для обработки сыпи при ветрянке.

Гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки при ветрянке случаются, когда на участки сыпи попадает бактериальная инфекция и проникает внутрь кожи. В здоровом состоянии кожный иммунный барьер не пропускает внутрь себя бактерии, но местное снижение иммунитета играет свою мерзкую роль и в этом случае. Бактерии, попавшие в клетчатку через кожу, начинают размножаться, поедать здоровые ткани, и таким образом формируются флегмоны, абсцессы, пиодермии и т.п.

Главная опасность при таких состояниях – попадание токсинов и самих бактерий из местного очага в кровь. В случае, если это произошло развивается жуткая интоксикация, а бактерии могут осесть, например, в головном мозге, легких, сердце, почках – где угодно, с последующим развитием уже бактериальных пневмоний, менингитов, пиелонефритов, миокардитов и т.д. Самым грозным осложнением с высокой вероятностью летального исхода является инфекционно-токсический шок.

При таких состояниях применяется как консервативное (антибиотики, ацикловир, симптоматическая терапия), так и хирургическое лечение. Хирурги могут произвести вскрытие и санацию гнойного очага, что остановит развитие процесса и не даст бактериям попасть в кровь. Хуже, когда такие флегмоны и абсцессы образуются в местах рядом с крупными сосудами и нервными сплетениями – на шее, в паховой области. Повышается риск осложнений во время операции – и тем не менее это меньший риск для здоровья, чем вышеописанный токсический шок.

Казалось бы, при чем тут каламин. Он по своим физическим свойствам работает как замазка: нанесли на ветряночный пузырек на коже, каламин его плотной пленкой закрывает, все кожные поры рядом залепляет, как будто запечатывает. Плюсы: хорошо снимает зуд. Минусы: он создает анаэробные условия, т.е. бескислородные, что является идеальным местом для развития бактерий. Практически все ветряночные флегмоны, которые мы наблюдали, возникали у детей, кожу которых обрабатывали каламином. Зато анилиновые красители (типа зеленки и фукорцина) у доказательных сектантов – это прошлый век. Старые методы не всегда являются устаревшими; часто это означает «испытанные и проверенные временем и практикой». Мажьте свои ветрянки зеленкой, пожалуйста, пользуйтесь проверенными методами.

В завершение нашего разговора о ветряной оспе хотел еще раз напомнить, что лучший способ защититься от осложнений ветрянки – это защититься от самой ветрянки. Гарантированная защита – вакцинация. Две прививки, и все перечисленные мной ужасы вас не коснутся, и даже если вдруг ветрянка все-таки вылезет, это будет максимально легкая и практически незаметная форма. Чем больше здоровых людей будут прививаться, тем больше шансов увернуться от ветрянки у людей с тяжелыми хроническими заболеваниями, которые не могут привиться. И тем меньше тяжелых случаев и летальных исходов мы будем фиксировать.

На этой позитивной ноте я завершаю свой рассказ о ветряной оспе.

#ветрянаяоспа #ветрянка

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Собрал тексты про ветрянку в одну статью. Добавил щепотку самодельных мемов, как и в материале про доказательную медицину. Одним материалом проще и удобнее делиться, что я вас призываю делать. Также буду выкладывать подобные компиляции на Дзене.

Совсем скоро мы приступим к обсуждению судорог у детей. Традиционно напоминаю, что вопросы, предложения и случаи из жизни вы можете присылать в @ask_doctorbot и на мою почту doctrum@yandex.ru.

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Рубрика "взаимный пиар на правах самодержавия".

Взрослым людям часто нужна помощь и поддержка не в меньшей степени, чем детям. Хоть и не все взрослые готовы это признать. К счастью, есть специалисты, которые делятся полезной и ценной информацией и готовы оказать необходимую помощь всем нуждающимся. Позвольте представить вам такого замечательного специалиста.

Нина Рубштейн, психолог, писатель, обучает взрослых людей всему, что не смогли дать их родители. На ее канале трезвые тексты о жизни, деньгах и любви

https://t.me/rubshtein_w

Открываю долгожданную рубрику #книги_от_Румянцева

В книге Д.О. Иванова и соавт. "Объект 708: подвиг ленинградских педиатров" рассказывается о работе Санкт-Петербургского (бывшего Ленинградского) государственного педиатрического медицинского университета в годы Великой Отечественной войны.

Педиатрический институт на немецкой карте обстрелов значился как объект №708 — специальная мишень, подлежавшая уничтожению. В некоторые дни число артиллерийских обстрелов института достигало 8–12, ряд зданий пострадал от снарядов. На фоне непрекращающихся обстрелов институт продолжал свою работу, выпуская квалифицированных врачей, обеспечивая работу молочной кухни на несколько тысяч детей, участвуя в организации военно-медицинской помощи фронту и населению. Книга богата архивными фотографиями, что позволяет визуально погрузиться в происходящее.

Логичнее было бы опубликовать эту книгу на 9 мая, но попалась мне она только недавно, поэтому лучше сейчас, чем через год.

Завтра начинаем разбор судорог у детей, не переключайтесь.

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Судороги у детей. Часть 1. Определение и наиболее частые причины.

В рейтинге самых пугающих симптомов у детей (да и у взрослых, пожалуй) судороги по праву занимают лидирующую позицию. Каждому неподготовленному человеку, которому не посчастливилось лицезреть судорожный приступ где-нибудь в общественном месте (парке, метро, клубе), знакомо парализующее чувство страха, возникающие при виде конвульсивных беспорядочных подергиваний тела, которое буквально несколько мгновений назад было обычным человеком из толпы.

На этом эффекте, между прочим, играют создатели фильмов про зомби-апокалипсисы: превращение в классического мозгоеда происходит чаще всего через судороги. Никто в фильмах не превращается в зомби, сидя за столом в домашнем халате, читая газету и попивая кофе (шутки про телевидение оставим на потом).

Поэтому вполне можно понять страх и панику родителей, у чьих детей случаются судорожные припадки, особенно впервые. Поэтому тема судорог показалась мне достаточно важной для разбора: это поможет морально и практически подготовиться к этому возможному неприятному событию, позволит ответить на вопросы тех, кто с этим состоянием уже столкнулся, и, разумеется, развеять мифы, которыми, как подводные скалы моллюсками, обрастают подобные темы. Приступим же!

Судороги – это непроизвольные сокращения отдельной мышцы или группы мышц, появляющиеся внезапно в виде приступов, продолжающиеся разное время, часто сопровождающиеся нарушением сознания.

В общих словах механизм развития судорог можно объяснить нарушением работы центральной нервной системы (далее - ЦНС). В нормальном состоянии от мозга исходит сигнал, который по проводящим нервным путям доходит до конкретной мышцы, что вызывает ее сокращение или расслабление. При судорогах идет длительная серия сигналов, стимулирующих только сокращение мышц; в результате мы видим судорожный приступ.

Причин, по которым может нарушаться работа ЦНС у человека, великое множество. У детей среди основных можно выделить лихорадку, нейроинфекции (менингиты, энцефалиты), эпилепсию, пороки развития головного мозга, метаболические расстройства (например, острый дефицит кальция при сильном обезвоживании), передозировки лекарств (характерно больше для подростков).

У новорожденных судороги развиваются чаще всего при осложненных родах (длительный безводный промежуток, родовые травмы, обвитие пуповиной), из-за чего нарушается кровоснабжение мозга, что может привести к нарушению работы ЦНС.

У детей в возрасте до 5 лет естественным предрасполагающим фактором возникновения судорожных припадков является физиологическая незрелость ЦНС, вследствие которой превалируют процессы возбуждения. С ростом и развитием ребенка этот фактор нивелируется.

Частота встречаемости судорог в детском возрасте колеблется в пределах 15-25 случаев на 1000 детей, поэтому вероятность лично столкнуться с этой проблемой высока у всех родителей, особенно многодетных.

В следующих постах мы поговорим про состояния, с которыми чаще всего сталкиваются родители и врачи – эпилепсию и фебрильные судороги, затем разберем диагностику, а в заключительной части я расскажу о первой помощи при судорогах в домашних условиях до приезда врачебной бригады.

Традиционно напоминаю, что вопросы по теме вы можете задавать в бота для обратной связи, стараюсь всем рано или поздно отвечать.

#судороги

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Вчера выступил на форуме "Москва мам" с презентацией на тему "Развитие ребенка от 0 до 1 года". Не первый раз участвую в данном мероприятии, очень душевная и приятная атмосфера.

Отдельное спасибо организаторам и СМ-Клинике за повторное приглашение в качестве спикера, будем развивать взаимовыгодное сотрудничество и дальше!

(Более качественные фото будут позже, ещё обязательно похвастаюсь).

Судороги у детей. Часть 2. Эпилепсия.
(Часть 1)

Скажу честно: когда я вознамерился написать пост об эпилепсии, я не думал, что это окажется столь непростой задачей. Разновидностей эпилепсии существуют десятки, если не сотни; каждая имеет свою характерную особенность. Эпилепсии посвящены отдельные многочасовые курсы повышения квалификации у неврологов, и далеко не каждый из них может называться эпилептологом. Что уж говорить о нас, педиатрах. Поэтому разберем с вами те аспекты этой непростой темы, которые помогут в общих чертах представить значимость данной проблемы.

Не любой судорожный приступ является эпилептическим, но в каждом случае мы обязаны её исключать. Чтобы всерьез задуматься о диагнозе «эпилепсия», необходимо повторение судорожного припадка не менее чем через 24 часа (припадки с временным интервалом менее суток могут быть вызваны конкретной сиюминутной причиной, например, травмой головы или нейроинфекцией, проходить после оказания медицинской помощи и более не повторяться – в таком случае, это не будет считаться эпилепсией).

Рассмотрим классификацию эпилепсий по основным причинам возникновения.

1) Генетические эпилепсии

Возникают в результате мутаций в определенных генах и количественных или структурных перестройках хромосом. В настоящее время идентифицировано более 700 генов, мутации в которых приводят к возникновению эпилепсии. Важно, что данные изменения могут передаваться по наследству (семейные эпилепсии). Поэтому всегда важно знать те заболевания, которые циркулируют конкретно в вашей семье, чтобы мы могли на ранних этапах предположить диагноз.

2) Структурные эпилепсии

В этом случае причиной эпилепсии является нарушение в самой структуре мозговой ткани. Такие стойкие необратимые изменения могут возникнуть как следствие черепно-мозговой травмы, инфекции, врожденных деформаций головы, опухолевого процесса, инсульта и т.д.

Важное уточнение: нужно различать судороги во время конкретного состояния и вследствие. Например, у человека вдавленный перелом черепа – давление на определенный участок мозга – судороги. Как только нейрохирурги расчистят костяные завалы, давление на мозг исчезнет, а с ним исчезнут и судороги. В то же время, если в результате травмы оторвало определенный участок мозга, то судороги уже никуда не денутся; это и будет структурная эпилепсия.

3) Метаболические эпилепсии

Возникают при стойких нарушениях синтеза определенных веществ в организме. Чаще всего такие нарушения являются признаком генетических заболеваний, в симптомокомплекс которых входит неправильный метаболизм конкретного субстрата. Не все они могут привести к эпилепсии, поскольку не все вещества в организме участвуют в организации работы головного мозга. Причиной эпилепсии могут быть состояния, приводящие к постоянно сниженной концентрации в крови глюкозы, натрия, калия, магния, кальция, витамина В6, фолиевой кислоты, биотина и многих других.

4) Инфекционные эпилепсии

Эпилепсия в данном случае возникает вследствие нейроинфекции и характеризуется формированием стойкой предрасположенности мозга к возникновению приступов, а не только судорожными приступами в остром периоде инфекционного заболевания. Примерами нейроинфекций, способных привести к развитию эпилепсии, являются клещевой энцефалит, вирус Зика, цитомегаловирусная инфекция, вирус иммунодефицита человека, туберкулёз, а также некоторые паразитарные инфекции, например, цистицеркоз, токсоплазмоз, эхинококкоз.

5) Иммунные эпилепсии

Довольно-таки редкий вид, возникающий вследствие нарушения работы иммунной системы, когда собственные клетки-защитники организма атакуют собственные органы, в частности головной мозг.

6) Эпилепсии неясной этиологии

Несмотря на достижения медицины в области диагностики эпилепсии причины возникновения около 50% случаев остаются неизвестными. У детей причину получается выявлять чаще, потому что отсутствуют затяжные хронические болезни, характерные для взрослых.

Почему так важно знать об эпилепсии? Это гораздо более распространенная болезнь, чем может казаться на первый взгляд. Страдают от нее во всем мире примерно 50 млн людей, что в пересчете на проценты составляет 0.6% населения земного шара. От эпилепсии ежегодно умирает более 100 тысяч пациентов, при этом не стоит забывать, что и качество жизни людей с эпилепсией зачастую гораздо ниже, чем у здоровых людей. Например, люди с эпилепсией не могут водить машину, получить лицензию на оружие, работать на производствах, требующих большой концентрации внимания. И много чего еще им нельзя.

Очень важно не пропустить эпилепсию в детском возрасте, поскольку при вовремя начатом лечении есть возможность контролировать её течение и не допускать повторения приступов.

Лечение эпилепсии процесс длительный, занимающий годы. Для начала мы пытаемся установить причину, используя все доступные методы диагностики. Затем неврологи начинают подбор противосудорожной терапии. Не всегда это удается с первого раза. Приходится корректировать дозу. Менять препараты. Начинать подбор дозы с нуля. Но в случае успеха дети возвращаются к нормальной жизни, имея лишь незначительные ограничения.

Наиболее важные советы для родителей, чьи дети страдают эпилепсией:

- ребенок не должен находиться без страховки на высоте, у края платформ железнодорожных станций, около огня, вблизи водоемов, у движущихся механизмов;
- ребенку с эпилепсией нельзя принимать ванну одному, поскольку существует риск утопления в воде во время развития приступа;
- ребенку с эпилепсией необходимо избегать отдельных видов спорта, связанных с повышенной травматизацией (бокс, различные виды боевых искусств, спортивная гимнастика, конный спорт, погружение с аквалангом, скалолазание, альпинизм);
- при катании на велосипеде необходимо надевать шлем и другие защитные средства (наколенники и налокотники);
- исключить употребление алкоголя, энергетических напитков, ограничить употребление кофе (больше актуально для подростков).

И отдельно скажу про компьютер и телевизор. У некоторых людей с эпилепсией (приблизительно в 5–15% случаев) приступы могут провоцироваться ритмичным мельканием света. Это явление названо фотосенситивностью (фоточувствительностью). Недаром практически во всех современных играх перед запуском появляется предупреждение о возможном приступе эпилепсии во время игры. (Это не забота о детях, просто таким образом компании снимают с себя юридическую ответственность. Были случаи выигранных судебных исков от родителей, которые обвиняли игровые компании в развитии эпилепсии у своих детей).

Так вот, на самом деле правила эксплуатации любых гаджетов с цветным экраном универсальны для всех детей. Это касается и телевизора, и компьютера, и мобильных устройств. Самые основные:
- не более 2 часов в день с гаджетами;
- на расстоянии не менее 2 м от телевизора, 70 см от монитора, 50 см от телефона;
- дополнительное освещение комнаты для уменьшения светового контраста.

Помните, эпилепсия – не приговор! С ней можно и нужно бороться, и у нас есть возможности для организации этой борьбы.

#судороги #эпилепсия

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Судороги у детей. Часть 3. Фебрильные судороги.
(Часть 1. Часть 2.)

Под фебрильными мы пониманием судорожный приступ на фоне высокой температуры у ребенка. Для взрослых такие судороги не характерны. Наряду с ложным крупом являются одним из самых частых поводов для экстренного вызова скорой помощи и жутким стрессом для родителей.

Как это обычно происходит? С конкретными цифрами на градуснике вероятность возникновения судорог не связана. Они могут случиться как на высоте пика лихорадки, так и на фоне снижения после приема жаропонижающих средств. Наиболее часто встречаются у детей в возрасте до 5 лет. Этот факт объясняется незрелостью центральной нервной системы у ребенка, мы об этом говорили в первой части.

Вариабельность симптоматики достаточно высока. Чаще всего приступ проходит с первоначальным напряжением мышц тела, фиксированием взгляда на одной точке или закатыванием глаз, отсутствием реакции ребенка на обращение. Далее приступ может развиться по-разному: подергивание конечностей или всего тела, обильное слюнотечение или пена изо рта, потеря сознания. Продолжительность колеблется в среднем от 30 секунд до 5 минут. После приступа дети чаще всего обмякают, приходят в себя и в течение часа-двух пребывают в немного коматозном состоянии. Далее состояние ребенка полностью стабилизируется в неврологическом плане.

Как бы страшно ни выглядели фебрильные судороги, в подавляющем большинстве случаев проходят они бесследно и без каких-либо последствий для мозга и нервной системы в целом. Они не являются признаками серьезных заболеваний и не требуют назначения курсов противосудорожных препаратов. Единственное, что необходимо сделать – убедиться, что это действительно именно фебрильные судороги.

Поэтому общая рекомендация для всех родителей, столкнувшихся с данной проблемой – вызов бригады скорой помощи и госпитализация в стационар. Всегда необходимо исключить нейроинфекцию и эпилепсию. В дальнейшем, при повторении судорог на фоне лихорадки госпитализация в стационар необязательна, достаточно амбулаторного наблюдения педиатра и невролога.

Крайне распространенной является рекомендация сбивать температуру детям с эпизодом судорог в прошлом на рубеже 37.5С – мол, при температуре выше вероятность судорог повышается. Это не так. Фебрильные судороги могут случиться на минимальном отклонении температуры тела от нормальной для конкретного ребенка. Например, если обычная температуру тела составляет 36.0С-36.3С, то температура 36.8С может вызвать приступ. Поэтому моя рекомендация – сбивать температуру как и всегда, мы это с вами подробно обсуждали.

В следующем выпуске поговорим о тех методах диагностики, которые необходимо провести для исключения эпилепсии и других серьезных патологий, а завершим нашу тему инструкцией по оказанию первой помощи детям с судорожным приступом.

#судороги #фебрильныесудороги

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Снова вынужден просить прощения за длительное отсутствие, товарищи! После ударных последних двух недель, проведенных на работах, ваш покорный слуга наконец-то получил долгожданный отпуск, и теперь буду исправляться, наполняя канал контентом. А пока пройдите, пожалуйста, важный для меня опрос: какие темы, помимо непосредственно медицинских, вам были бы интересны. Выбирайте столько вариантов ответов, сколько вам захочется. Опрос прикрепляю ниже.