Неделя кори завершилась успешно! Всем, кто присылал вопросы по теме, большое спасибо, благодаря вам посты становились более развернутыми и интересными! Лично мне такой формат пока нравится, пришло время выбирать тему следующей недели. У меня такие предложения:

1) Ветряная оспа - всегда актуальна, как и кори высокая заразность, частые тяжелые течения вплоть до летальных исходов, неправильное лечение на дому - есть о чем поговорить;

2) Грипп - тот самый, который скосил население в декабре прошлого года, по нему всегда много вопросов, тема важная, на мой взгляд;

3) Лихорадки у детей - тема эта пришла мне на ум в период разгара гриппа, когда дети в полубессознательном состоянии лежали с температурой 40-41С, которая не сбивалась никакими лекарствами. Можно было бы разобрать, что же делать в таких ситуациях.

Но прежде, чем мы перейдем непосредственно к голосованию, маленькое отступление по поводу задаваемых вами вопросов. На все вопросы познавательного, скажем так, характера, я отвечу, в блоге или лично через бота. Но есть вещи, на которые я отвечать не буду, а именно: расшифровки анализов. рекомендации по лечению, коррекция назначений другого врача и т.п. Проще говоря, я здесь НЕ занимаюсь телемедициной, поэтому никаких бесплатных онлайн-консультаций не будет, не надейтесь. Я ценю свое время и уважаю свой труд.

Ну а теперь давайте же голосовать! Если не можете определиться, выбирайте хоть все варианты, остальные темы при должном интересе с вашей стороны просто разберем чуть позднее.

Upd. После выхода всех постов по теме недели буду собирать их в одну большую статью и выкладывать на Дзене и Пульсе, чтобы они не простаивали. Туда же буду выкладывать некоторые ответы на самые интересные вопросы после их публикации на канале.

Триумфальное возвращение рубрики #вашивопросы ‼️

"Вопрос о прививке от ВПЧ - что вы думаете о ее необходимости вообще и надо ли прививать мальчиков".

Вирус папилломы человека (ВПЧ) - одна из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем. Поражает как женщин, так и мужчин, чаще всего вызывает появление на коже и слизистых половых путей собственно папиллом, генитальных бородавок, остроконечных кондилом и других нелицеприятных образований. В большинстве случаев доставляют эстетический и психоэмоциональный дискомфорт, но в случае активного разрастания могут вызывать физические затруднения с удовлетворением полового инстинкта или отправления естественных надобностей.

Наиболее неприятное последствие инфицирования ВПЧ - это рак. Злокачественные образования чаще всего возникают у девушек и женщин репродуктивного возраста включают в себя рак шейки матки, влагалища, яичников, цервикального канала, у мужчин же это чаще всего рак полового члена.

Количество новых случаев рака органов репродуктивной системы в год около 14 млн, и число это растет угрожающими темпами. Из них случаи, связанные с ВПЧ, составляют 5-15% от общего количества.

По разным данным от 50% до 80% сексуально активных людей во всем мире инфицированы ВПЧ. Разумеется, рак не разовьётся у всех: генотипов ВПЧ около 200, из них только часть онкогенные (способные провоцировать рак), сами онкогенные генотипы делятся по степени риска на низкие и высокие. Тем не менее, учитывая миллионы новых случаев, получаются пугающие сотни тысяч ВПЧ-ассоциированных форм рака в год.

Вакцинация против ВПЧ позволяет выработать антитела, которые способны нивелировать риск заражения практически до нуля. Несмотря на большое количество генотипов вируса, все они имеют примерно одинаковое строение оболочки, поэтому вакцина, которая содержит только частички этой самой оболочки без самого вируса, позволяет защитить человека практически от всех типов ВПЧ. Соответственно, в странах, где вакцинация против ВПЧ поддерживается на уровне высшего руководства, отмечается значительное снижение количества новых случаев ВПЧ-ассоциированных форм рака.

Изначально предложили вакцинировать только девочек школьного возраста до начала пубертатного периода, то бишь в районе 9-12 лет. Сейчас также прививают и мальчиков в том же возрасте. Женщинам можно вакцинироваться до 35 лет, мужчинам рекомендовано до 26. Понятно, что если по какой-то причине половых контактов ещё не было, привиться можно и в более позднем возрасте.

Следует помнить, что если человек уже инфицирован ВПЧ, то прививка не изгонит уже сидящий вирус, однако поможет защититься от новых генотипов.

В России доступны вакцины Гардасил и Церварикс, в ряде регионов она включена в местный календарь прививок и проводится бесплатно (в том числе и в Москве). Будем ждать, когда же её внесут в Национальный календарь.

бот для связи - @ask_doctorbot

электронная почта - doctrum@yandex.ru

#вашивопросы #впч

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Друзья, вы сделали свой выбор! С отрывом более чем в два раза победила тема "Лихорадки у детей". Да будет так, с завтрашнего дня начнем погружение в эту тему. Также постараюсь дать максимально интересную и применимую на практике информацию.

А пока дорабатываются посты можете писать в обратную связь, с какими температурами сталкивались лично вы и с детьми, какие способы снижения температуры знаете или что вы наоборот никогда не используете.

бот для связи - @ask_doctorbot

электронная почта - doctrum@yandex.ru

Будет горячо, не переключайтесь!

Начать обсуждение темы лихорадки у детей я решил с текста-вступления, в котором расскажу, что такое лихорадка в принципе (не всё так очевидно, как может казаться). Одновременно будет дан ответ на вопрос подписчика, так что данный текст можно отнести и к рубрике #вашивопросы. Итак, сам вопрос:

Для чего сбивать температуру при вирусной инфекции? Это защитный механизм нашего организма, создающий условия непригодные для развития вируса.

Начнем с определения. Лихорадка – это приспособительная реакция человека, которая выработана в процессе эволюции и является ответом организма на болезнь или иное повреждение, характеризуется повышением температуры тела (взял из клинических рекомендаций).
Ключевые слова – приспособительная реакция. Давно бытует мнение, что повышение температуры – это защитная реакция организма. Это не так. Защитная реакция организма на попадание чужеродных агентов – активация иммунной системы, точнее её фагоцитарного звена. Не вдаваясь в довольно сложные биохимические и молекулярные подробности, скажу так: на поиски незваных гостей отправляются специальные клетки, которые впоследствии вступают с ними в борьбу. Это и есть защитная реакция иммунной системы. Однако для запуска этого процесса происходят сотни других биохимических реакций, одним из последствий которых является попадание в кровь пирогенов – веществ, которые при попадании в головной мозг стимулируют выработку уже других веществ (простагландинов), которые в свою очередь попадают в гипоталамус, где находится терморегуляционный центр. В результате всех этих процессов поднимается температура тела.

Таким образом, с моей точки зрения, наиболее правильное слово для определения лихорадки – сигнализация. Аналогия с машиной, которая скорее всего возникла у вас, очень верная. Хоть я пока не отношусь к категории автомобилистов, но пример привести можно такой: если на машину, например, упало дерево, она будет сигналить. Владелец слышит и начинает «лечебные» мероприятия: пытается снять дерево самостоятельно, вызывает бригаду скорой автомобильной помощи, фиксирует повреждения и т.д. И самое главное – он выключает сигнализацию. Если в процессе оказания помощи машине она снова начинает сигналить – он выключает ее снова.

В человеческом организме происходит примерно то же самое. Идет активная борьба иммунной системы с вирусом (или другим инфекционным или неинфекционным агентом), а организм говорит: «А я еще болею, вот, смотри». И поднимает температуру. Мы говорим, мол, да, мы в курсе, спасибо, и выключаем сигнализацию, то бишь сбиваем температуру.

Насчет комфортной для вирусов температуры. Как мы уже сказали, уничтожение попавших в организм вирусов осуществляют виферон и арбидол клетки иммунной системы. Температура тела для вирусов имеет только одно неприятное последствие – все вокруг узнают, что они есть и вытворяют в организме всякое. Они как грабители, которые хотят тих сделать свое дело (то бишь размножиться и с помощью человека распространяться дальше), но наш организм посредством сигнализации в виде температуры их выдает.

Продолжение следует.

бот для связи - @ask_doctorbot

электронная почта - doctrum@yandex.ru

#вашивопросы #лихорадка

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Сегодня поговорим о неблагоприятном влиянии лихорадки на организм.

Человеческий организм по своей структуре идеально сбалансирован. В нем ежесекундно происходят десятки (если не сотни) тысяч биохимических реакций, одним словом называемые метаболизм. Для регуляции всех этих сложнейших процессов имеются запасные механизмы, которые в случае чрезвычайных ситуаций (в нашем случае это подъем температуры тела) активируются для защиты наиболее важных органов и систем: головного мозга, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Надо понимать, что лихорадка для организма является сильным стрессом. Некоторые реакции при этом замедляются, останавливаются или, наоборот, усиливаются. Все это отражается на нашем теле в виде характерных для лихорадки симптомов, которые помогают врачам определить ее вид и предположить диагноз. Вот несколько примеров, что меняется в нашем метаболизме при высокой температуре тела:

- повышается потребность в кислороде;

- ускоряется процесс высвобождения аминокислот, снижается азотистый баланс, увеличиваются потери белка организмом; а так как белки – это наши строительные кирпичики, его потери сопровождаются конфискацией его из резервов, в первую очередь – из мышечной ткани;

- снижается синтез некоторых микроэлементов, частности железа и цинка (это, с одной стороны, плохо для чужеродных бактерий, потому что беднеет их питательная среда, но с другой стороны в этом нет ничего хорошего для самого организма, так что в целом это больше похоже на «бей своих, чтобы чужие боялись»);

- увеличивается выработка некоторых гормонов (кортизол, АКТГ, аргинин-вазопрессин), повышение концентрации которых может приводить к снижению уровня натрия, из-за чего будут страдать многие органы, в особенности почки и головной мозг.

При длительно сохраняющейся высокой температуре наши встроенные механизмы компенсации могут не выдержать и дать сбой. В таком случае мы говорим уже об осложнениях, которые требуют специализированной медицинской помощи, простым снижением температуры тут не обойтись.

Дегидратация (обезвоживание) – самая главная опасность при неконтролируемой лихорадке.

При повышении температуры организм для собственного охлаждения и во избежание перегрева начинает потреблять больше воды (примерно на 10% за каждый градус вверх). Чем дольше лихорадка – тем меньше воды остается в организме. И если извне поступает меньше жидкости, чем нужно для компенсации возросших потребностей, развивается обезвоживание. Только про одно это состояние можно писать несколько текстов, а то и книгу, поэтому буду предельно краток. Оно опасно в первую очередь тем, что из-за уменьшения объема крови в организме уменьшается также кровоснабжение многих органов, появляются одышка, тахикардия, могут возникать судороги, нарушения сознания и другие потенциально опасные для жизни состояния. 

Следует помнить о том, что чем младше ребенок, тем быстрее может произойти декомпенсация организма. Следует также обращать внимание и на другие симптомы болезни. При поражении легочной ткани (например, пневмонии) будут проблемы с доставкой кислорода, которого требуется больше, это способствует развитию дыхательной недостаточности. При кишечных инфекциях, в особенности со рвотой, гораздо быстрее наступит обезвоживание, иногда это происходит в течение нескольких часов и может привести к полиорганной недостаточности (когда серьезные сбои в работе случаются у нескольких систем органов сразу).

Финал нашей горячей эпопеи – завтра, не переключайтесь.

бот для связи - @ask_doctorbot

электронная почта - doctrum@yandex.ru

#лихорадка

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Начинаем борьбу с лихорадкой!

Для начала необходимо сказать, что мы выделяем ее два основных вида: розовую и бледную. Бледная лихорадка считается более неприятной из-за спазма периферических сосудов – при ней холодеют и бледнеют руки и ноги, имеется выраженный озноб, да и сбивается она по опыту хуже.

Итак, снизить температуру очень просто! Достаточно всего лишь…

1) Потреблять много жидкости

По сути это больше метод поддержки, но тем не менее при адекватном выпаивании температура может подниматься не очень высоко и или даже не подниматься вовсе. Как понять, что ребенок получает достаточно жидкости:

- он часто писает, моча при этом более светлая, чем обычно, и прозрачная;
- при подъеме температуры ребенок быстро потеет (потоотделение – это как раз попытка организма самостоятельно охладиться, на это уходит много жидкости, и если есть ее запас, то ребенок быстро пропотеет, а температура снизится);
- губы и язык влажные, нет рефлекторного постоянного облизывания губ, слюна не вязкая, в случае плача – обильное слезотечение.

Пить можно все, кроме сильно сладких и газированных напитков – вода, морсы, чаи, компоты, молоко. Если простую воду ребенок пьет неохотно ее можно подсластить тем же морсом или соком.

Поить нужно в том числе насильно, как бы это ни звучало. Если ребенок не хочет пить из стакана или бутылки, берем шприц и заливаем порционно по 5-10 мл жидкости каждые 5-10 минут (объем и частота зависят от возраста и веса).

В случае, когда выпаивание невозможно (при мгновенной рвоте) или затруднено (ребенок сильно капризничает и отказывается), мы рассматриваем вопрос о проведении инфузионной терапии (капельницы).

2) Применять физические методы охлаждения

Основные – обтирание, прикладывание холода и проветривание.

С проветриванием помещений все, думаю, понятно. Раз в два-три часа комната, где находится заболевший ребенок, должно проветриваться в течение 20-30 минут. Ребенка на это время необходимо перенести в другое помещение.

ВАЖНО: обтирание и прикладывание холода не используются в случае бледной лихорадки!

Обтирание делается водой комнатной температуры или чуть теплее. Допускается кратковременный теплый душ или ванна. Жидкость впитывается в том числе через кожу, параллельно испаряясь с поверхности, что помогает настраивать механизмы терморегуляции. Можно обтирать смоченным полотенцем или рукой, это непринципиально. Особенно важно смачивать зоны крупных сосудов: виски, шею, подмышки, локтевые и коленные сгибы, паховую область.

Не нужно обтирать спиртосодержащими жидкостями (всех же в детстве обтирали водкой?). Да, спирт испаряется быстрее и быстрее снижает температуру, но он также частично всасывается через кожу и может вызвать интоксикацию, схожую по симптомам с алкогольной. Уж точно не стоит использовать такой способ до 18 лет.

Прикладывание холода весьма эффективный способ, который не раз спасал меня на дежурствах. Суть та же, что и при обтирании: холод кладется на зоны крупных сосудов. Что можно использовать: специальные охлаждающие пакеты (продаются в аптеке, хранятся в морозилке) либо непосредственно лед. Заворачиваем в полотенце и прикладываем к больному в области подмышек, бедер и (рассказываю небольшой секрет) на область печени – сразу под ребрами справа. Прикладываем на несколько минут максимум во избежание местного обморожения. На лоб холодный компресс – любая тряпочка или тонкое полотенце, смоченное в ледяной воде, его можно менять до тех пор, пока сохраняется температура выше 38.5С.

Продолжение ниже.

бот для связи - @ask_doctorbot

электронная почта - doctrum@yandex.ru

#лихорадка

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Начало тут.

3) Использовать жаропонижающие препараты

Наши основные препараты – ибупрофен и парацетамол. В некоторых случаях допускается использование нимесулида.

Ибупрофен с парацетамолом можно чередовать каждые 4 часа, либо использовать только одно средство, но не чаще чем один раз в 6 часов. До шести лет оптимально использование сиропов, более старшим детям можно предлагать таблетки, целые либо раскрошенные.
При использовании сиропов лучше рассчитывать дозировку не по возрасту, как чаще всего пишут в инструкции, а по весу: ибупрофен 10 мг/кг, парацетамол 15 мг/кг.

Пример: годовалый ребенок весом 10 кг. Можно дать 100 мг ибупрофена или 150 мг парацетамола. В сиропе ибупрофена содержится 100 мг/5 мл, то есть даем 5 мл. Парацетамол бывает в неудобной концентрации 120 мг/5 мл или 150 мг/5 мл. В первом случае составляем пропорцию (а вы говорили, зачем понадобится школьная математика в жизни) и даем 6.25 мл. Для удобства можно дать и 6 мл, разумеется.

Нимесулид в домашних условиях можно давать детям старше 12 лет, однако дозировку всегда уточняйте у врача. Нимесулид в сиропе используется и в более младшем возрасте, но чаще всего мы обходимся ибупрофеном и парацетамолом, нимесулид маленьким детям дается только под контролем врача.

Несколько слов про анальгин (адепты различных доказательных сект, пожалуйста, подготовьте нашатырь и кого-нибудь, кто сможет его поднести).

Он, разумеется, используется. Запреты на его применение в различных странах связаны с тем, что он может вызывать агранулоцитоз – состояние, при котором угнетается один из ростков кроветворения. Видел я за годы практики такое лишь однажды – тогда это случилось у подростка, который до приезда сам съел 4 таблетки анальгина, никому об этом не сказал и получил укол в возрастной дозировке от скорой помощи. То есть случилась непреднамеренная передозировка, в итоге все закончилось хорошо.

Знаменитая литическая смесь (она же литичка) активно используется как бригадами СМП, так и в стационарах, внутримышечно или внутривенно. Туда входят анальгин (как обезболивающее и жаропонижающее), дротаверин (по показаниям как спазмолитик, действующее вещество Но-Шпы) и хлоропирамин (он же супрастин, в комбинации с анальгином усиливает жаропонижающий эффект). Показные испуги и недовольства так называемых доказательных врачей, которые в большинстве своем кроме модных частных клиник нигде и не работали, не вызывают ничего, кроме отвращения. Кстати, мы до сих пор не знаем механизм действия парацетамола, только предположения. Но с парацетамолом у них проблем есть. Но ладно, куда катится доказательная медицина - тема для отдельного разговора

Подведем итоги.

Выпаивание и физические методы охлаждения – наша первая линия. При неэффективности используем лекарства. Если ребенка не выпаивать, то лекарства будут очень медленно всасываться в кровь, из-за чего могут сработать только через несколько часов, а то и не сработать вовсе. Комплексный подход – наше всё.

Помните, что температура, которая держится более 3 дней, или подъемы её до 40С и выше – повод обратиться к врачу.

бот для связи - @ask_doctorbot

электронная почта - doctrum@yandex.ru

#лихорадка

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Обработал вашу обратную связь, делаю небольшое дополнение по нашей теме.

1) Про белую лихорадку

Если при розовой обычной лихорадке мы рекомендуем раздевать и физически охлаждать ребенка, то при белой такая тактика неэффективна, потому что произошел спазм периферических сосудов, руки и ноги уже ледяные и ребенка знобит. Для начала нам необходимо перераспределить кровоток, то есть согреть больного, для этого на руки и ноги можно надевать носки и перчатки, физически растирать (без фанатизма, просто массировать), ребенка на это время можно укутать. Если физическое воздействие не помогает, можно дать таблетку дротаверина (Но-Шпы, дозировку уточняйте у врача, зависит от возраста), в течение получаса примерно спазм пройдет.

Как только ребенок согрелся, руки и ноги потеплели и порозовели, можно переходить к методам физического охлаждения. При белой лихорадке с учетом выраженного дискомфорта ребенка можно сразу давать жаропонижающее в возрастной дозировке. И не забывать выпаивать, конечно.

2) Про укутывание и пропотевание

Я лично отношу этот способ к экстремальным и не рекомендую его к применению у детей младше 12 лет. В чем суть: при высокой температуре не охлаждать организм, а наоборот напоить горячим питьем, укутать в теплое одеяло с расчетом на обильное потоотделение. У детей такой способ может вызвать перегруз системы терморегуляции из-за ее незрелости, и вместо того, чтобы потеть больше, организм начнет жидкость экономить, что приведет к перегреву вплоть до потери сознания и судорог.

В тех редких случаях, когда у меня самого высокая температура под 40С, я пользуюсь этим методом, чего греха таить. Но, как говорится, трюки выполнены профессионалами, не пытайтесь повторить это дома!

3) Про препараты, содержащие в составе и ибупрофен, и парацетамол

Навскидку назову только ибуклин, но может быть есть еще какие-то. Лично я – против. Прием этих препаратов одновременно вынуждает их конкурировать друг с другом, что в итоге снижает эффективность и того, и другого, а нас лишает пространства для маневра в виде чередования парацетамола с ибупрофеном. На российских кафедрах проводились исследования эффективности конкретно ибуклина, которые показали его с самой лучшей стороны. Но есть нюанс: исследования эти в большинстве своем спонсируются компанией-производителем, о чем прямо указано в самом исследовании. Разумеется, деньги от производителя исследуемого препарата никак не повлияли на результаты, не сомневаюсь ни секунды.

Бывают ситуации, когда по отдельности ни ибупрофен, ни парацетамол не помогают, а их комбинация помогает. Я связываю это с сугубо индивидуальными особенностями конкретных детей и считаю это скорее исключением, подтверждающим общее правило.

бот для связи - @ask_doctorbot

электронная почта - doctrum@yandex.ru

#лихорадка

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Друзья, не знаю, как вам, а мне такой формат ведения канала нравится, в особенности получаемая от вас обратная связь. Так что давайте выбирать тему следующей недели. Я снова предлагаю на выбор несколько вариантов, но вы всегда можете писать в бота обратной связи @ask_doctorbot с собственными идеями, все будут рассмотрены и выложены на общее голосование.

Первые две - ветрянка и грипп - все равно актуальны в любое время, так что пока оставляем их в перечне.

Во время обсуждения лихорадки пришла мысль про судороги, в частности фебрильные. Я нарочно не стал писать о них, во-первых, потому что большая тема, во-вторых, они представляют из себя не совсем то, чем их привыкли считать. На мой взгляд, довольно интересная тема.

Ну и раз уж я коснулся темы доказательной медицины, то почему бы не осветить ее подробнее, чтобы более четко обосновать мою позицию по этому вопросу. Эдакий краткий исторический экскурс с элементами философии и публицистики.

Выбирайте, товарищи, и хороших вам выходных!

Сегодня принял участие в съезде организации "Москва мам" в качестве педиатра от СМ-Клиники. Ответил на множество вопросов в рамках своего двухчасового приёма, многие повторялись, так что у меня есть ещё актуальные темы для канала.

Очень доволен организацией. Для мам читали интересные лекции, например, безопасность ребенка в автотранспорте, сексуальное удовлетворение женщины после родов, физическое восстановление после беременности и многие другие.

Кстати, сам буду выступать с лекцией 5 марта на похожем мероприятии на тему введения и организации прикорма. Подробности будут чуть позже.

А вчера на работе имел возможность наблюдать настоящую корь, о которой мы с вами совсем недавно говорили. Ребенок от кори не привит, все характерные симптомы на месте, экстренную постконтактную профилактику для взрослых в семье с мамой обсудили.

Позже подведём итоги опроса, где вы выбираете тему следующей недели (на самом деле уже выбрали, ибо лидер очевиден, но дадим ещё времени остальным подписчикам).

Мафия сделала свой выбор, город засыпает! Признаюсь, вы меня немного удивили и в то же время обрадовали проявленным интересом к теме доказательной медицины. Пожалуй, она будет иметь для всех практическое значение, ибо доктора, добровольно сковавшие себя цепями доказательности, периодически выдают такое, что волосы "встают вверх дном!.. то есть дыбом!"

Я очень постараюсь не использовать в своём рассказе обсценную лексику, но если всё-таки промелькнет - не удивляйтесь, но если Остапа понесет совсем сильно, пишите в обратную связь.

Присаживайтесь поудобнее, как говорится. Я постараюсь провести вам подробную экскурсию в мир доказательной медицины, изложив ее несомненные преимущества и пользу и заглянув под её старательно придерживаемый подол, где скрываются постыдные тайны.

Не переключайтесь, возможно, будет жарче, чем при лихорадке!

бот для связи - @ask_doctorbot

электронная почта - doctrum@yandex.ru

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Друзья, прошу меня извинить за задержку текстов, очень плотные рабочие предпраздничные смены. Поскольку нас (не всех, конечно , но тем не менее) ожидают довольно продолжительные выходные, начнём доказательно копать медицину с завтрашнего дня.

Тексты, кстати, переделываются мной практически целиком, спасибо за обратную связь с вопросами и примерами из жизни. Обработав её, принял решение кардинально поменять структуру своего рассказа.

Кто ещё не задал свой вопрос про доказательную медицину, ловите момент:

бот для связи - @ask_doctorbot

электронная почта - doctrum@yandex.ru

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Доказательная медицина. Глава I, в которой читатель совершает небольшое путешествие в прошлое.

Для понимания текущего положения дел в медицине нам с вами необходимо для начала порыться в пыльных архивах истории, которая позволит проследить логику развития медицинской науки и сформировать внятный образ доказательной медицины. Зажигайте факелы, надевайте ваши шляпы для приключений, мы отправляемся вперед в прошлое!

История медицины насчитывает уже как минимум несколько тысячелетий. Стоит подчеркнуть, что врачи соответствующих древних эпох использовали для лечения основы философской мысли своего времени. «Врач — философ; ведь нет большой разницы между мудростью и медициной» - так говорил Гиппократ еще в IV веке до н.э.

Именно поэтому в Древнем Китае, например, где господствовало философское учение о токах жизненной силы, проходящей через тело, как метод лечения возникла акупунктура (иглоукалывание) – точечное воздействие на конкретные участки тела в проекции движения жизненного тока.

В Древней Индии, где основной философской мыслью было учение о гармонии души и тела, основным методом лечения была йога – комплекс физических и психологических упражнений для достижения внутреннего умиротворения, к которому в качестве бонуса прилагалось изгнание болезни.

А вот уже в Древней Греции философских школ стало очень много, и стали меняться методы врачевания в зависимости от концептуальной принадлежности конкретного врача к одной из школ. Гиппократ одним из первых прекратил это безобразие, заявив, что в первую очередь надо ориентироваться на состояние самого больного и пытаться воздействовать на причину болезни. Сегодня это звучит обыденно, но 2500 лет назад это стало сенсацией (и далеко не все одобрили такой подход, между прочим).

Мы с вами проскочим пару тысячелетий и заглянем сразу в XVIII век. К этому времени медицина, еще достаточно крепко связанная с философией, сформировалась как отдельная наука. О человеческом организме было известно уже очень многое. Появились медицинские факультеты, а, следовательно, и молодые врачи-выпускники. Было время наибольшей популярности «теории токсинов», согласно которой течение любой болезни связано с тем, что в крови появляются ядовитые вещества. Соответственно, основным методом лечения было кровопускание.

Молодой английский врач Джеймс Линд, в 1746 году служивший во флоте Её Величества, во время очередного плавания с грустью наблюдал, как экипаж судна болеет цингой. О цинге в то время было известно лишь то, что она есть и она смертельна – витамины еще не открыли и не знали о том, что цинга развивается при дефиците витамина С. Линд решился провести эксперимент: он разделил моряков на несколько групп, каждую из которых стал лечить по-разному. Какие-то несчастные пили уксус или морскую воду, кому-то он делал кровопускание, других пощадил и посадил на лечебные диеты. Группа, в диету которой попали цитрусовые в большом количестве, начала выздоравливать. Цинга была побеждена (хоть и не сразу, на молодого Джеймса и его доклад мало кто обратил внимание, и только через 30 лет, уже после его смерти, цитрусовые стали обязательными для флотского рациона).

Этот эпизод можно считать началом эпохи доказательной медицины, поскольку было проведено первое в мире зафиксированное клиническое испытание. Прошло еще почти 250 лет, прежде чем сформировалось определение доказательной медицины, с которым мы с вами будем работать дальше: «подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных вмешательств принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются оценке, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов».

Звучит хорошо, не правда ли?

#доказательнаямедицина

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Глава II, в которой читатель ближе знакомится с принципами доказательной медицины. (Глава I)

На самом деле звучит не просто хорошо, а идеально, эталонно, я бы сказал. С тех пор, как были введены клинические испытания всех препаратов перед началом их массового использования, были практически до нуля уменьшены риски внезапных побочных реакций, как это случилось, например, с талидомидом.

Напомню, талидомидовая трагедия случилась в период с 1956 по 1962 годы. Его активно использовали в европейских странах в качестве снотворного для беременных, а потом оказалось, что он обладает тератогенным действием (разрушающее действие на плод, несколько тысяч детей в этот период родились с врождёнными тяжёлыми уродствами).

Так вот, основными принципами доказательной медицины являются прозрачность и равноправие в принятии решений. Прозрачность означает, что любое назначение врача должно иметь под собой научно-доказательную базу, более серьёзную, чем «так принято лечить у нас в городе/больнице/поликлинике». Равноправие в принятии решений подразумевает, что любой врач, даже только-только вступивший на путь лечебного дела, может принимать участие в назначении лечения пациенту наравне с профессорами и опытными коллегами. К примеру, молодой врач прочитал свежие клинические рекомендации по лечению острой крапивницы и с ужасом смотрит, как старшие коллеги назначают ребёнку клизмы «почистить от аллергенов». Концепция доказательной медицины позволяет ему с чистой совестью заявить, что у этого метода нет доказанной эффективности и делать этого не нужно.

С лекарственными препаратами ситуация ещё лучше. Прежде чем выпустить препарат на рынок независимые группы исследователей проводят клинические испытания с группами контроля. У всех таких исследований есть градация качества - лучшие из них называются рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые. Если кратко - ни врач, ни испытуемый не знают, кому даётся настоящий препарат, а кому пустышка (плацебо), а результаты сверяются уже другими экспертами.

И даже этого недостаточно для одобрения препарата. Исследования, подобные этому, проводят другие медицинские центры, после чего очередная независимая группа экспертов проводит систематический обзор имеющихся результатов. И только после этого препарат может быть одобрен к применению на уровне высших органов здравоохранения.

На сотни болезней были созданы протоколы обследования и лечения. На основании таких клинических рекомендаций врачи могут исключать из обследования пациента заранее лишние и ненужные методы, а при лечении не использовать препараты, которые не влияют на причину заболевания. Такие протоколы разрабатываются ведущими специалистами в своей области на основании самых свежих имеющихся систематических обзоров и пересматриваются примерно раз в три года. Если за это время появится новый метод диагностики, новое лекарство или что-то из этого устареет и будет признано неэффективным - протоколы изменяются в соответствии с новыми данными.

Доказательная медицина - это не отдельная отрасль медицины. Это и есть сама медицина в её лучшем виде, идеальный образ и эталон. Основываясь на принципах доказательной медицины мы, врачи, значительно улучшаем качество оказываемой медицинской помощи.

Всё ещё хорошо звучит, не правда ли?

#доказательнаямедицина

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев

Поздравляю прекрасную половину человечества с Международным женским днём и праздником весны! Вы — украшение нашей жизни, вы привносите яркость и жизнерадостность в серость будней, благодаря вам бытие становится поистине прекрасным! Пусть окружающие люди ежедневно радуют вас, пусть исполняются ваши мечты и пусть каждый день будет для вас как праздник! 💐

На справедливый вопрос, а где, собственно, продолжение истории доказательной медицины, могу лишь предоставить хлипкое оправдание: на выходных выступал с лекцией для родителей про введение прикорма. Подготовка заняла больше времени, чем я думал, поэтому новые посты пришлось отложить.

Но очень скоро мы продолжим, не переключайтесь!

Доказательная медицина. Глава III, в которой читатель попадает в закулисье Биг Фармы́.
(Глава I. Глава II)

Для начала определимся с терминологией. Биг Фарма́ - так в обиходе называют сферу фармацевтических производств, объединяя различные компании в один зловещий синдикат (хотя они жесточайшим образом конкурируют друг с другом). Тем не менее в дальнейшем рассказе мы будем пользоваться именно этим термином для удобства повествования и восприятия.

С началом эры доказательной медицины Биг Фарма́ оказалась в довольно затруднительном положении. Теперь, чтобы продавать производимые лекарства стало необходимым проведение каких-то там исследований безопасности и эффективности. Да еще и за производством установился мощный контроль, за нарушения штрафы огромные стали приходить. Получение прибыли значительно осложнилось.

И если раньше можно было использовать практически любой препарат с мало-мальски выраженным лечебным эффектом, не беспокоясь о последствиях (вспомним о лечении кашля героином и опиумом, например), то с началом эпохи доказательности вывести лекарство на рынок стало гораздо труднее. В этом, бесспорно, заключается большой плюс для пациентов – безопасность и качество лечения встали на первый план.

Чтобы препарат поступил в продажу, он должен пройти три стадии клинических испытаний – в лаборатории, на животных и на людях. На это уходят годы (в случае качественных исследований) и миллионы долларов. Только в случае успешного прохождения каждой фазы, одобрения со стороны разных ученых комиссий, наличия доказательств эффективности препарат может быть запущен в производство.

Но фарминдустрия – это огромный многомиллиардный бизнес, что не является ни для кого секретом. Представьте, что вы – владелец фармкомпании, который вложил кучу денег, сил и времени в разработку нового лекарства, а в итоге его эффект оказался, мягко говоря, сомнительным. Это же чистой воды убыток! (Я беру только этот аспект деятельности фармацевтической отрасли, без госсубсидий и производства уже известных и проверенных препаратов).

Биг Фарма нашла два элегантных способа решения проблемы. Первый способ – производить препараты, которые не относятся к лекарствам (например, все БАДы и гомеопатия). Выгода для фарминдустрии в том, что для вывода на рынок нового чудо-вещества не требует проведения многочисленных исследований и само производство за счет этого обходится гораздо дешевле.

Ну а второй способ намного веселее и описывается лучше всего словом «коррупция». Сама по себе коррупция во всех ее проявлениях сопровождает человечество со времен организации первых общин, пожалуй, так что Биг Фарма просто перенастроила ее для своих нужд. Заинтересованность в конечном результате исследований. Подтасовка полученных данных. Махинации со статистикой. Список можно продолжать очень долго. И самым главным оружием Биг Фармы стал подкуп экспертов и врачей-исследователей.

Схема простая: фармкомпания выделяет деньги на «независимое и беспристрастное» изучение эффективности своего препарата, а задача исследователя состоит в том, чтобы сделать максимально качественное исследование на бумаге, с большим количеством участников, рандомизацией, плацебо-контролем, двойным ослеплением и т.д. Таких исследований выходят тысячи, и даже если бы кто-то захотел независимо все проверять, сделать это всё равно невозможно.

Вы должны понимать, что Биг Фарма – это не единое целое. Каждая из фармкомпаний спит и видит, как уничтожает своих конкурентов. Между ними идет постоянная и непрекращающаяся война, эхо которой периодически доносится из различных журналов и новостей. Наверняка можно сказать только одно: последнее, в чем заинтересована Биг Фарма – это здоровье людей. Ничего личного, только бизнес.

Звучит уже не так хорошо, не правда ли?

#доказательнаямедицина

Педиатр, инфекционист Роман Румянцев