#ВыступленияДокладыКонференции

✅ Тенденцией последних лет можно считать рекомендацию как можно раньше начинать терапию ВГПТ. На диализе старт медикаментозной терапии осуществляется при стойком прогрессирующем в течение нескольких месяцев нарастании иПТГ более 130-260 пг/мл. Я бы назвал данную тактику "раньше начало - лучше контроль". На практике мы это видим и понимаем, что суть в морфологической основе. Чем раньше начать, тем проще корректировать уровень иПТГ, так как выраженной гиперплазии и, тем более, аденомы околощитовидных желез еще нет.

✅ Ранее у меня были вопросы по поводу стремления наших рекомендателей добиваться такого жесткого контроля иПТГ. Хотелось индивидуального подхода, так как низкий иПТГ у ряда пациентов, н-р пожилого возраста, особенно "хрупких" - всегда повышение риска адинамической болезни почек, что тоже не хорошо. Масла в огонь подливали рекомендации KDIGO, которые и сейчас допускают более индивидуальные целевые значения иПТГ. Кто прав? - покажет время, опыт и доказательные исследования.

✅ Стоит согласиться, что важны не цифры, а тот факт, что мы лечим пациента, профилактируем развитие осложнений и стремимся снизить риск смерти. А иПТГ выше 600 пг/мл ассоциирован с бОльшим риском неблагоприятного исхода в диализной популяции. С этой точки зрения, наши российские рекомендации, без сомнений, превосходят зарубежные и выглядят более адекватными и пациент-ориентированными в отношении исходов.

✅ Из особенностей новых рекомендаций отмечу, что теперь однозначно указана необходимость коррекции недостаточности или дефицита 25-ОН витамина Д в крови у пациентов с ХБП С3-С5Д и признаками ВГПТ назначением колекальциферола с целью снижения или контроля уровня иПТГ, а также снижения риска общей и сердечно-сосудистой смертности. То есть нативным формам витамина Д (лучше жирорастворимым) на диализе БЫТЬ. Однако, не рекомендуется сочетанное применение нативных форм и активных (повышаются риски гиперфосфатемии и гиперкальциемии). От себя прокомментирую, что, если пациент имеет высокий уровень иПТГ, сначала стоит его скорректировать, а только потом восполнять недостаточность/дефицит 25ОН нативными формами в соответствующих дозах. А вот в случае невысоких значений иПТГ, но медленной тенденции к повышению, можем начать с нативных форм и посмотреть на динамику иПТГ при лабораторном контроле. В любой момент можно отменить нативные формы и перейти на коррекцию ВГПТ активными формами или кальцимиметиками.

#программныйгемодиализ
#хроническаяболезньпочек
#нефрология

✅ Современные нефропротекторы (главные звенья нефропротективной стратегии).

⚠️ЕСЛИ У ВАС ХБП+СД 2 типа И НЕ НАЗНАЧЕНЫ ДАННЫЕ ПРЕПАРАТЫ, - БЕГОМ К НЕФРОЛОГУ⚠️

Обратите внимание на комментарий:

⚠️Последовательность назначения препаратов (иНГЛТ-2, финеренон) при ХБП+СД2 типа не так важна, поскольку каждый должен быть назначен⚠️

⚠️ У пациентов с ХБП и А/Кр ≥300 мг/г рекомендовано снижение А/Кр на ≥30% для замедления темпов прогрессирования ХБП.

✅ Снижение А/Кр на >30% относительно исходного уровня с последующим поддержанием достигнутого результата в течение ≥2 лет является показателем благоприятного эффекта в отношении функции почек согласно FDA.

✅Снижение А/Кр до <300 мг/г или на >30% относительно исходного уровня было ассоциировано с улучшением почечных и сердечно-сосудистых исходов, что может предполагать необходимость достижения максимально возможного уменьшения А/Кр при терапии ХБП.

(ADA 2022).

Комментарий: Врач и пациент должны оценивать результаты нефропротекции при ХБП СОВМЕСТНО В КОМАНДЕ. Убежден, что необходим двойной контроль, а значит обучение пациентов для этой цели 🎯. Если Вы - пациент, Вам назначили нефропротекторы при ХБП, то контролируйте альбуминурию и оценивайте снижение ее выраженности. Если при контроле анализов после назначения терапии она не уменьшилась на 30% (при наличии альбуминурии до назначения препаратов), ОБСУЖДАЙТЕ С ВРАЧОМ наращивание доз нефропротекторов и/или усиление нефропротективной терапии!

NB! Уровень альбуминурии - такой же важный параметр для контроля, как скорость клубочковой фильтрации!!!

И сразу же публикую слайд с рекомендациями ADA, но уже 2025 г.

⚠️Итак, закрепляем информацию и записываем на подкорку относительно новый нефропротективный препарат для пациентов с ХБП+СД2⚠️

ФИНЕРЕНОН может быть назначен пациентам с ХБП и альбуминурией ≥30 мг/г при уровне СКФ ≥25 мл/мин/1,73 м2 и калия <5 ммоль/л для уменьшения выраженности альбуминурии.

🧑‍⚕️Рад, что быстро вводится в практику препарат с доказанными эффектами🥳

Арсенал нефрологов пополнен🧑‍⚕️🫡

✅ Коротко о том, зачем вообще занимаюсь наукой, участвую в конференциях, преподаю и пишу для Вас посты, в том числе с конференции👨🏻‍🎓

✨Сцена из лучшего и моего любимого медицинского сериала (и вообще любимого сериала). Каждый раз удивляюсь, насколько в нем все продумано.

✅ СЕРИАЛ «КЛИНИКА», Scrubs, 2001–2008. Рекомендасьён.

#ВопросИзЧата
✅ Пациентка (спойлер: врач по образованию) задала очень хороший и важный вопрос, касающийся лечения остеопороза на диализе.

❓Еще до диализа с целью лечения остеопороза ей 1 раз в полгода по рекомендации остеопоролога вводился Деносумаб. Можно ли вводить его на диализе?

Очень здорово, когда пациенты задают умные вопросы😁. Пациенты зачастую умалчивают тот факт, что лечатся у врачей других специальностей и не осведомляют лечащего врача-нефролога о сопутствующей проводимой терапии. А это очень важно ☝🏻. Врачи не всегда имеют возможность взаимодействовать друг с другом в разных сферах. Мы - врачи, пока не научились читать мысли (к счастью или сожалению), так что, пожалуйста, сообщайте своим докторам, что происходит с Вами вне поля их зрения.

⚠️ Вот хороший клинический пример, почему это важно.
Деносумаб противопоказан при гипокальциемии, которая часто встречается на диализе, в том числе на фоне проводимой терапии ВГПТ кальцимиметиками. Если ввести его на диализе при низком уровне кальция, гипокальциемия может усугубиться и привести к серьезным последствиям (судороги, аритмия, спазмы гортани). Кроме того, возможно повышение уровня ПТГ, что мы часто наблюдаем на практике. Так что перед введением деносумаба очень важно проконтролировать уровень кальция и ПТГ!!!

ЕСЛИ НЕ СКАЖЕТЕ НЕФРОЛОГУ, ЧТО ВВОДИТЕ ДАННЫЙ ПРЕПАРАТ - МОГУТ РАЗВИТЬСЯ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ!

☝🏻Если кальций низкий, стоит назначить препараты кальция (кальция карбонат, кальцитриол) перед введением и использовать во время диализа высококальциевый диализат.

Деносумаб блокирует белок RANKL, который активирует остеокласты (клетки, разрушающие старую костную ткань). Простыми словами Деносумаб - «блокировщик» разрушения костей.

✅ Преимущества Деносумаба:
Можно применять при любой стадии ХБП (включая диализ). Не накапливается в костях в отличие от бисфосфонатов, следовательно ниже риск аддинамической болезни кости.

⚠️ Если сделать все правильно, кости станут крепче, а риски переломов снизятся 🥳

#нефрология
#хроническаяболезньпочек
#программныйгемодиализ
#профилактическаямедицина
#ИнформацияДляПациентов

ОСТЕОПОРОЗ НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ ХБП И НА ДИАЛИЗЕ

✅ Частота остеопороза и переломов у пациентов с ХБП, особенно на поздних стадиях и диализе, в 2–4 раза выше, чем в общей популяции, что связано с нарушением минерального обмена, гиперпаратиреозом, накоплением уремических токсинов, коморбидными состояниями и сопутствующей терапией (глюкокортикоиды, петлевые диуретики, ингибиторы протонной помпы, некоторые антикоагулянты, алюминий-содержащие фосфатбиндеры и т.д.).

✅ Регулярный ежегодный скрининг на остеопороз (денситометрия) рекомендован пациентам с ХБП 3–5Д стадии.

#нефрология
#ИнформацияДляПациентов
#профилактическаямедицина
#программныйгемодиализ
#хроническаяболезньпочек

ОСТЕОПОРОЗ НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ ХБП И НА ДИАЛИЗЕ

⚠️ Терапия остеопороза должна осуществляться остеопорологом совместно с нефрологом.

✅ Задачи нефролога в лечении остеопороза при ХБП и на диализе:

1️⃣ Контроль и коррекция фосфорно-кальциевых нарушений и вторичного гиперпаратиреоза (нативный витамин Д и его активные формы, кальцимиметики, не алюминий-содержащие фосфатбиндеры).

2️⃣ Денситометрия у пациентов с ХБП 3–5Д стадии (ежегодно).

3️⃣ Регулярная оценка риска переломов (FRAX с условной поправкой на ХБП).

4️⃣ Контроль за назначенной остеопорологом терапией: помнить, что использование бисфосфонатов ограничено при СКФ <30 мл/мин (предпочтительнее золедроновая кислота); деносумаб можно назначать на всех стадиях ХБП и на диализе, но только после коррекции гипокальциемии и гиперпаратиреоза.

5️⃣ Профилактика и модификация факторов риска: отмена/замена препаратов, усугубляющих прогрессирование остеопороза (глюкокортикоиды, ИПП, петлевые диуретики); назначение нативного витамина Д (холекальциферол при дефиците); рекомендации по физической активности.

#нефрология
#ИнформацияДляПациентов
#профилактическаямедицина
#программныйгемодиализ
#хроническаяболезньпочек