Готовлю проект по питанию пациентов с ХБП на додиализных стадиях и на диализе. Проект как для врачей, так и пациентов. Будем готовиться вместе с Вами. Смело задавайте вопросы, вызывающие затруднения, в комментарии. Для особо стеснительных планирую создать гугл-форму. А пока небольшой бонус (если еще не видели таких книжек).😉

⚠️ Здравствуйте, уважаемые подписчики! Сегодня затрону тему, которая вызывает много споров в медицинском сообществе.

ℹ️ В последнее время в медицинских блогах все чаще появляются заявления о неэффективности в отношении улучшения функции почек таких препаратов, как леспефлан, леспефрил, хофитол, курантил, канефрон и энтеросорбенты. Эти высказывания часто используют для продвижения различных курсов, в том числе по питанию при хронической болезни почек. Блогеры кричат с высокой трибуны, что отменят травы, сорбенты и прочие БАДы, которые (акцентирую Ваше внимание на именно этой формулировке) НЕ УЛУЧШАЮТ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК.

✅ Как вы знаете, мой канал про доказательную и персонифицированную медицину. Хочу пояснить, что перечисленные препараты первоначально не разрабатывались и не позиционируются для УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК. Их назначение — это симптоматическая или вспомогательная терапия, и они уж точно не претендуют на роль нефропротекторов. В современных клинических рекомендациях они не занимают ведущих позиций, так как не имеют четкой доказательной базы, но важно понимать, что речь не идет о том, что такая важная группа препаратов, как энтеросорбенты не должны назначаться при наличии уремической интоксикации. Они просто НЕ предназначены для улучшения функции почек и не включены в протоколы лечения именно в этом контексте. Да, не все перечисленные препараты имеет смысл назначать при ХБП и в целом назначать пациентам. На своем канале я уже обосновывал позицию почти по каждому из представленных препаратов. Не стоит искажать информацию, утверждая, что эти препараты необходимо полностью исключить из применения. Не все, но часть из них могут быть полезны в своей узкой нише, как часть комплексного лечения.

👨‍⚕️ Всегда консультируйтесь с Вашим лечащим врачом и не поддавайтесь на маркетинговые уловки.


С удовольствием выслушаю Ваше мнение (особенно мнение уважаемых коллег) на счет этой темы. Делитесь мнением в комментариях ⬇️

Всем отличных выходных👋🏻

В рамках рубрики #ВопросИзЧата решил обсудить важную тему: проблема вирусного гепатита С (ВГС) 🦠 на программном гемодиализе. Сегодня поговорим об актуальности, а завтра опубликую пост на тему современных возможностей лечения ВГС на диализе.

⚠️ Живем в непростое время, но есть и позитивные моменты. Вирусный гепатит В можно профилактировать путем вакцинации, вирусный гепатит С излечим почти в 100% случаев.

✅ Медицина не стоит на месте👨‍⚕️. И мы с Вами можем и должны пользоваться всеми ее возможностями.

⚠️ Вирусный гепатит С (ВГС) - серьезная проблема для пациентов и персонала диализных центров.

1️⃣ Риски для пациентов:

-Ухудшение прогноза и снижение качества жизни.
ВГС ускоряет прогрессирование поражения печени (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома) и ослабляет иммунитет. Это ухудшает прогноз выживаемости пациентов на программном гемодиализе. Излечение снижает хроническую усталость, частоту анемии и другие системные эффекты ВГС.

-Ухудшения перспектив трансплантации.
Пациенты с ВГС могут быть исключены из листа ожидания трансплантации почки из-за повышенного риска осложнений и ухудшения исходов трансплантации.

-Влияние на «диализный туризм».
ВГС может ограничивать возможность «диализного туризма», так как требует выделенного диализного места (АИП с особым инфекционным статусом).

-Риски сероконверсии в диализном центре.
ВГС передается через контакт с кровью, есть риск случайного инфицирования других пациентов, не болеющих ВГС.

2️⃣ Риски для медицинского персонала:

-Риск заражения ВГС.
При работе с сосудистым доступом для диализа (пункция фистулы, манипуляции с перманентным диализным катетером, центральным венозным катетером) есть риск случайного инфицирования медперсонала.

-Эпидемиологические риски (риски передачи).
Замкнутый коллектив пациентов с частым доступом к общему оборудованию (АИП) увеличивает риск внутрибольничного распространения ВГС. В странах с высоким уровнем инфицирования ВГС до 10-15% пациентов диализных центров могут быть носителями вируса.

-Наличие ВГС требует строгих эпидемиологических мероприятий, увеличивая нагрузку на персонал (разделение оборудования, дезинфекция).

✅ Резюме:
Лечение ВГС у диализных пациентов необходимо как для улучшения их индивидуального прогноза, так и для обеспечения эпидемиологической безопасности.

#программныйгемодиализ
#ВопросИзЧата
#амбулаторныйприем

Доброго утра 😉
Продолжение рубрики #ВопросИзЧата 👨‍⚕️

Лечение вирусного гепатита С (ВГС) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, может требовать особого подхода в связи с особенностями путей его выведения.

✅ Препарат Велсоф (Velasof), содержащий комбинацию софосбувира и велпатасвира, имеет ограничения у пациентов на программном гемодиализе, но за счет именно СОФОСБУВИРА в составе комбинации.

ℹ️ Причины:
- Основной активный метаболит софосбувира (GS-331007) выводится преимущественно почками.
- У пациентов с поздними стадиями ХБП (СКФ <30 мл/мин) и на программном гемодиализе возможно значительное накопление этого метаболита, что может привести к токсическим эффектам.
- Софосбувир не считается безопасным у пациентов с ХБП 5 стадии (и 5Д).

Велпатасвир - второй компонент комбинации Велсофа. Сам по себе метаболизируется печенью, и его фармакокинетика не изменяется существенно при почечной недостаточности.

❓Возможна ли коррекция дозы❓
Даже при уменьшении дозы софосбувира риск накопления токсичных метаболитов остается. Выходит, что не существует безопасной дозировки софосбувира для пациентов на программном гемодиализе ИЛИ пока недостаточно данных.

👨‍⚕️ Практический опыт применения ВЕЛСОФА.
Имеются данные клинических исследований и непосредственно собственный опыт практического применения, совместно с инфекционистами.

📕 Велсоф в отдельных публикациях и клинических исследованиях применяли в двух основных режимах:

-старт с уменьшенной дозы, с контролем показателей функции печени и ОАК и увеличением дозы при отсутствии признаков токсичности;
-прием в полной дозе с самого начала (!)

⚠️ В реальных наблюдениях с применением стандартной дозировки в группе пациентов на программном гемодиализе отмечался высокий процент устойчивого серологического ответа (около 95%), однако несоблюдение режима лечения или наличие цирроза могли стать причиной редких рецидивов. Применение сниженных доз не описано в крупных исследованиях как безопасный и эффективный подход. Таким образом, сниженные дозы препарата не рекомендованы.

👨‍⚕️Личный опыт наблюдения пациентов, принимающих препарат в полной дозе, показал его эффективность, подтвержденную отрицательным результатом ПЦР на РНК ВГС. Прием препарата в полной дозе на ПГД не сопровождался развитием побочных эффектов. Собственного опыта применения в уменьшенной дозе нет.

✅ Какие препараты для лечения вирусного гепатита С разрешены для применения на программном гемодиализе?
Для лечения вирусного гепатита С у пациентов на гемодиализе предпочтение отдается препаратам, которые не зависят от почечной экскреции:
- Глекапревир/Пибрентасвир (Maviret).
- Элбасвир/Гразопревир.

Резюме:
В настоящее время нет достаточной доказательной базы использования велсофа на программном гемодиализе. В тоже время, опыт применения копится, данные об эффективности и безопасности активно публикуются. До тех пор, пока доказательная база формируется, предпочтение следует отдавать препаратам с доказанной безопасностью и эффективностью у пациентов на программном гемодиализе.

#программныйгемодиализ
#амбулаторныйприем

Доброго вечера 👋🏻

✨СУХОЙ ВЕС И БИОИМПЕДАНСОМЕТРИЯ✨

✅ «Сухой вес» — это масса тела пациента без лишней жидкости. Некая константа, позволяющая у пациентов, получающих программную диализную терапию (как перитонеальный диализ, так и программный гемодиализ), поддерживать стабильное артериальное давление и не допускать развития симптомов гипо- (низкое давление, мышечные судороги, тромбозы фистулы, тошнота, рвота, потеря сознания) или гипергидратации (отеки, высокое артериальное давление, одышка, обусловленная скоплением жидкости в легких).

✅ Биоимпедансометрия нужна для нескольких вещей: определение ориентировочного веса пациента без лишней жидкости, оценка процента додиализной гипергидратации и определение объема распределения мочевины (V). Из перечисленного больше всего пользы от оценки V, значение которого используется при расчете главнейшего показателя адекватности процедуры диализа - КТ/V. Объем распределения мочевины при биоимпедансе измеряется точнее, чем с использованием расчетных формул, а значит и KT/V определяется точнее и адекватнее отражает реальную ситуацию с «очисткой крови» во время диализа.

⚠️ Биоимпедансометрия используется в качестве ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО (а не основного!!!) метода оценки индивидуального «сухого веса» у пациентов на диализе.

Более того, если говорить об оценке «сухого веса» при помощи биоимпеданса, то данный метод иногда показывает прямо противоположный результат. Так что, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ, ОРИЕНТИРУЕМСЯ НА СОСТОЯНИЕ И САМОЧУВСТВИЕ ПАЦИЕНТА! Биоимпеданс лишь помощник врача.

👨‍⚕️ На практике «сухой вес» устанавливается медленным понижением целевого значения от сеанса к сеансу: при приближении к «сухому весу» улучшается течение артериальной гипертензии (или она исчезает), исчезают отеки, в конце сеанса диализа может снижаться давление и могут появляться предвестники судорог. Значит – следует остановиться и считать определенный (или на полкилограмма больше) вес «сухим».

✅ ЧТО ПО ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЕ?
Биоимпедансометрия имеет некоторую доказательную базу для использования у пациентов на диализе. Исследования показывают, что этот метод помогает более точно оценивать объемы жидкости, улучшать контроль гипергидратации и корректировать «сухой вес». Однако метод имеет ограничения, включая зависимость результатов от технических факторов и состояния пациента (например, воспаление, чрезмерная прибавка жидкости, анасарка, полостные отеки и т.д.).

⚠️ Таким образом, биоимпедансометрия не показывает «сухой вес». Данный параметр определяют, работая в команде, врач и пациент.

‼️ Уважаемые коллеги, не стоит путать наших пациентов. Называть биоимпедансный анализ «сухим весом» некорректно. В настоящее время нет ни одного точного инструментального способа определения «сухого веса». Самое точное - это ориентироваться на клинические показатели и самочувствие пациента.

#программныйгемодиализ
#перитонеальныйдиализ

Доброго вечера 👋🏻
Вчера открыл сезон катания на коньках ⛸️. На самом деле это второй раз в этом году, но первый в декабре😁 (на моем канале ведь только достоверная информация). Вспомнил, что вопросы про спорт при ХБП очень часто возникают у пациентов. Так что пост пишу по горячим следам👨‍⚕️.

Катание на коньках ⛸️ при ХБП и на программной диализной терапии (программный гемодиализ/перитонеальный диализ): можно ли и как сделать это безопасным?

✅ Зимние ❄️ виды спорта, такие как катание на коньках ⛸️ , ассоциируются с активным отдыхом и радостью. Но что делать, если у Вас хроническая болезнь почек (ХБП) или Вы получаете заместительную почечную терапию методами программного диализа? Можно ли заниматься этим видом физической активности? Ответ — ДА, но с учетом некоторых особенностей и соблюдением мер предосторожности.

🎄 Почему катание на коньках полезно?
Катание на коньках — это отличный пример аэробной нагрузки (как помните, ее должно быть не менее 150 минут в неделю), которая крайне важна для пациентов с ХБП. Она способствует:
- Улучшению работы сердечно-сосудистой системы.
- Укреплению мышц, включая мышцы нижних конечностей.
- Улучшению координации и равновесия.
- Повышению общего тонуса и улучшению настроения, что особенно важно для пациентов с диализной депрессией (значение которой сильно недооценено среди пациентов и в медицинском сообществе).

💪🏻 Кроме того, регулярная умеренная физическая активность помогает снижать уровень фосфора и стимулировать работу мышц, что способствует более эффективному выведению калия.

⚠️ Какие меры предосторожности важны?
Несмотря на очевидные преимущества, пациенты с ХБП и на диализе должны помнить о некоторых важных моментах (в первую очередь связанных с остеопорозом):

1️⃣ Профилактика травм
- Используйте защитное снаряжение (налокотники, наколенники, шлем).
- Выбирайте коньки с хорошей фиксацией стопы и используйте дополнительные приспособления для катания на коньках (опору для катания).
- Катайтесь на ровных, безопасных площадках, избегая мест с высоким скоплением людей.

2️⃣ Контроль состояния костной ткани
Пациенты с ХБП подвержены нарушению кальциево-фосфорного обмена, что может приводить к остеопорозу и повышать риск переломов. Поэтому:
- Регулярно контролируйте уровни паратиреоидного гормона (ПТГ), фосфора и кальция в крови.
- Проходите денситометрию (оценку минеральной плотности костной ткани) не реже одного раза в год.
- При необходимости принимайте препараты для профилактики остеопороза (по назначению врача 👨‍⚕️).

3️⃣ Индивидуальные ограничения
- Если у Вас анемия, избегайте чрезмерных нагрузок.
- Пейте воду после катания строго в пределах разрешенного объема, чтобы избежать перегрузки жидкостью после активности.

4️⃣ Подготовка и восстановление
Перед катанием выполните легкую разминку, чтобы подготовить мышцы и суставы, а после — растяжку, чтобы снизить мышечное напряжение.

КОГДА КАТАНИЕ НА КОНЬКАХ ПРОТИВОПОКАЗАНО?
- У Вас сильно повышен уровень ПТГ и/или диагностирован выраженный остеопороз.
-Выраженная артериальная гипертензия, сердечная недостаточность или иная патология, ограничивающая физическую активность.

✅ Катание на коньках ⛸️ — это не только приятный отдых, но и полезный вид активности для пациентов с ХБП и на диализе. Однако перед началом занятий важно обсудить этот вопрос с лечащим врачом, учесть свои индивидуальные особенности и соблюдать меры предосторожности. В здоровом теле здоровый дух 💪🏻.

А Вы катаетесь на коньках? Уже открыли сезон? Как себя чувствовали? Какие эмоции? Жду Ваших комментариев😁

#хроническаяболезньпочек
#ХБПиСпорт
#амбулаторныйприем
#программныйгемодиализ
#перитонеальныйдиализ

Доброго вечера 👋🏻
В конце года пытаюсь все успеть (как и все, вероятно). Добрался до ответов на Ваши вопросы. Понемногу на все отвечу. Не теряйте😉

#ВопросИзЧата
На что влияют параметры натрия и бикарбоната, устанавливаемые на аппарате «искусственная почка» во время процедур гемодиализа/гемодиафильтрации и какие значения должны быть?

1️⃣ Натрий. Концентрация натрия в диализате влияет на водный и электролитный баланс пациента.

Рекомендуемые значения:
-Обычно 135–145 ммоль/л, что соответствует физиологическому диапазону.
-У гемодинамически стабильных пациентов, особенно с нормальным АД или склонностью к гипертензии, следует стремиться к нижней границе устанавливаемого уровня натрия. Более высокие уровни натрия могут способствовать усилению жажды вне диализа и ассоциироваться с большими междиализными прибавками.
-При стандартном режиме диализа оптимальная концентрация натрия в диализирующем растворе 136-138 ммоль/л.

✅ Практические рекомендации:
-При гипотонии возможно увеличение концентрации натрия в диализате (например, до 140–145 ммоль/л), что может улучшить гемодинамическую стабильность, скорректировав АД на повышение.
-При гипертензии снижение концентрации натрия может помочь уменьшить объем внеклеточной жидкости, способствуя снижению АД.

NB! Изменение уровня натрия во время процедуры желательно не должно превышать 3 ммоль/л, особенно у пациентов пожилого возраста. Причина - резкие перепады осмолярности плазмы могут провоцировать нарушения ритма во время диализа. Однако временное однократное увеличение натрия на более чем 3 ммоль/л возможно в случаях острых состояний (например, интрадиализная гипотония).

2️⃣ Бикарбонат (HCO₃⁻). Используется для коррекции метаболического ацидоза (закисление крови), который характерен для пациентов с ХБП, особенно требующих программного диализа. Его уровень влияет на кислотно-щелочной баланс крови пациента, предотвращая ацидоз или алкалоз (если бикарбоната вводится слишком много во время диализа).

Рекомендуемые значения:
Обычно 32–38 ммоль/л в растворе для диализа обеспечивает целевые уровни бикарбоната в крови пациента около 22–26 ммоль/л после процедуры.

На что влияет бикарбонат клинически?
Метаболический алкалоз в конце диализа проявляется клиническими и лабораторными признаками, связанными с чрезмерным повышением уровня бикарбоната в крови. Это состояние чаще возникает при избытке бикарбоната в диализате (например, >38 ммоль/л) или при нарушениях регуляции кислотно-щелочного баланса у пациента.

Как понять, что у Вас алкалоз в конце или после диализа? На что похоже?
Метаболический алкалоз может напоминать симптомы, похожие на похмелье, хотя происхождение симптомов разное. Оба состояния связаны с изменениями кислотно-щелочного баланса, нарушениями водно-электролитного обмена и воздействием на нервную систему.

Клинические проявления:
Слабость, утомляемость, головокружение, спутанность сознания, парестезии (ощущение «ползания мурашек») в пальцах рук, ног, области губ. Возможны глубокое, частое дыхание, тахикардия, гипотензия, связанная с вазодилатацией, судороги.

⚠️ Если Вас беспокоят подобные симптомы в конце или после диализа - сообщите своему лечащему врачу😉

#программныйгемодиализ

#ВопросИзЧата
🙋‍♂️ «…как лучше употреблять животный белок в течение дня? Можно в один прием или лучше равномерно в течение дня? ХБП С4.».

👨‍⚕️Прекрасный практический вопрос кстати. Отвечу и здесь (если вдруг комментарии не все читают📖).

✅ Лучше распределять белковую нагрузку равномерно в течение дня (и не только пациентам с ХБП). Это улучшит усвоение (а значит катаболизм замедлится) и уменьшит нагрузку на почки.

#хроническаяболезньпочек
#диета_при_хбп_и_на_программном_гемодиализе

Всем хороших выходных 😉

Продолжаю отвечать на анонимные вопросы, поступившие от пациентов через Google Формы.

#ВопросИзЧата

😷 «Я на диализе уже 4 года, мочи практически нет. Периодически возникают боли в мочевом пузыре при нажатии и при мочеиспускании, позывы в туалет учащаются (но мочи то нет). Как лечить инфекцию, если анализ мочи сдать нет возможности (мочи буквально 3 капли выходит)?».

⚠️ Подобные симптомы довольно частое явление у пациентов на программном гемодиализе, особенно при отсутствии диуреза и это не всегда свидетельство инфекции. Боли в области мочевого пузыря, учащенные позывы к мочеиспусканию и дискомфорт у пациента на диализе с минимальным диурезом могут быть связаны с несколькими причинами:

1️⃣ Инфекция мочевых путей.
2️⃣ Стерильное воспаление мочевого пузыря (абактериальный цистит), обусловленное длительным отсутствием мочи и раздражением слизистой стенки мочевого пузыря.
3️⃣ Снижение объема мочевого пузыря: из-за атрофии стенок при длительно существующей анурии.
4️⃣ Для женщин менопаузального возраста - цисталгии при менопаузальном цистите).

Как оценить ситуацию, если диуреза нет и анализ мочи взять нет возможности?
1️⃣ Клинические симптомы.
-Жжение, частые позывы, боли в надлобковой области или изменение общего состояния (лихорадка (!), слабость) могут указывать на инфекцию (особенно, если симптомы возникли остро).
-Только боль/дискомфорт в надлобковой области без перечисленных симптомов и общих признаков (лихорадки) свидетельствуют о высокой вероятности абактериального цистита.
2️⃣ Лабораторные признаки.
- Повышение уровня С-реактивного белка и лейкоцитоз в ОАК могут указывать на инфекцию.
3️⃣ УЗИ мочевого пузыря: помогает исключить обструкцию, оценить объем остаточной мочи при наличии остаточного диуреза, анатомические изменения, объемные образования мочевого пузыря (!).

✅ Лечебная тактика (рекомендации интервенционного нефролога/консервативного нефролога).
-Гигиена области мочевых путей (это одновременно и профилактика инфекций мочевых путей).
-Симптоматическая терапия.
Спазмолитики: дротаверин 40–80 мг 2–3 раза в день для снятия боли и спазма.
Противовоспалительные препараты (нимесулид, мелоксикам и т.д.).
При сохранении остаточного диуреза возможна стимуляция диуреза (обсуждается с лечащим врачом!).
-Антибактериальная терапия. Подбирается эмпирически на основании клинической картины и наиболее частых возбудителей инфекций мочевых путей у пациентов на диализе. Проводится при высокой вероятности бактериальной инфекции. Показания для АБ-терапии и конкретные препараты определяются лечащим врачом!

Практический опыт 🔬: как правило, остро возникшие симптомы свидетельствуют об инфекции и эмпирическая антибактериальная терапия дает хороший эффект. При отсутствии эффекта от АБ-терапии, хронической боли в надлобковой области или наличии тревожных симптомов (явная кровь из уретры или красная моча даже при незначительном диурезе) необходимо более тщательное обследование, в том числе с привлечением квалифицированного уролога для исключения интерстициального цистита, склероза шейки мочевого пузыря или иной патологии. У женщин дополнительно требуется консультация гинеколога-эндокринолога (исключение менопаузального цистита с цисталгией).

#программныйгемодиализ
#амбулаторныйприем
#КлиническийСлучай