⁉️ Нужно ли назначать антибактериальную терапию (АБ) при наличии в анализах мочи (ОАМ, анализе мочи по Нечипоренко) лейкоцитурии (повышенного количества лейкоцитов) у пациента с мочекаменной болезнью при отсутствии бактериурии (бактерий в моче в диагностически значимых титрах) и клинических симптомов? Ответ - НЕТ. Изолированная лейкоцитурия при мочекаменной болезни не требует назначения АБ-терапии.

P.S.: Уважаемые пациенты, не переживайте, если при наличии МКБ в моче появились лейкоциты. Уважаемые коллеги, объясняйте пациентам, что не нужно принимать АБ препараты при изолированной лейкоцитурии. Это поможет уменьшить частоту неоправданного назначения АБ-терапии.

#ЗаметкиНефролога

#ВопросИзЧата

✅ АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНЫЙ ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК (ADPKD) - наследственное заболевание, вызванное мутациями в генах PKD1 или PKD2, что приводит к нарушению регуляции клеточного роста и деления клеток почечных канальцев. По мере прогрессирования болезни функциональная почечная ткань замещается множественными кистами, что приводит к снижению почечной функции, вплоть до терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

⚠️ ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ADPKD ТРУДНО ВЫЛЕЧИТЬ:

Генетическая природа.
Изменения в ДНК сложно корректировать. В настоящее время методы генной инженерии, такие как CRISPR-Cas9, находятся на стадии разработки и в большей степени ограничены лабораторными исследованиями. Текущие технологии генетической коррекции имеют значительные этические и технические препятствия, которые требуют дальнейших клинических исследований.

Сложная патофизиология (механизмы развития заболевания).
Кисты растут медленно, прогрессивно, на их рост влияет множество сложных и не до конца понятных механизмов (нарушение клеточной полярности, активацию mTOR, снижение внутриклеточного кальция (Ca²⁺), а также изменения в сигнальных путях, таких как циклический аденозинмонофосфат (цАМФ)). В общем, звучит сложно, а в реальности еще сложнее.

Отсутствие мишеней для лекарственной терапии.
Препараты, направленные на торможение роста кист (например, ингибиторы вазопрессина, такие как ТОЛВАПТАН), замедляют прогрессию, но не останавливают заболевание полностью. Эти препараты нацелены только на облегчение симптомов и замедление скорости роста кист. Патофизиология поликистоза и его поздняя диагностика не позволяют в настоящее время предотвратить заболевание.

✅ ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ
На данный момент несколько направлений исследований выглядят многообещающе:

1️⃣ Генная терапия.
Исправление мутаций в PKD1 и PKD2 в теории могло бы ПРЕДОТВРАТИТЬ рост кист. CRISPR и другие подходы пока только проходят ранние стадии разработки, и потребуется несколько лет для их усовершенствования и клинической реализации.

2️⃣ Стволовые клетки.
В перспективе клеточная терапия может способствовать регенерации почечной ткани, но на данный момент ее применение для лечения ADPKD находится на этапе лабораторных исследований.

3️⃣ Препараты, нацеленные на внутриклеточные сигнальные пути, факторы роста и прочие механизмы, отвечающие за прогрессию ADPK.
Ряд препаратов, направленных на торможение прогрессии ADPKD, проходит клинические испытания. Среди них ингибитор мультикиназы Тесеватиниб, аналоги соматостатина (Ланкреотид и Октреотид), ингибиторы mTOR (Эверолимус и Сиролимус), а также Правастатин и Метформин. Однако их эффективность остается предметом дальнейших исследований.

4️⃣ Отдельного внимания заслуживают ингибиторы вазопрессина (V2-рецепторы).
На данный момент ТОЛВАПТАН – один из немногочисленных препаратов с доказанной эффективностью в замедлении прогрессии заболевания. Механизм действия толваптана заключается в торможении реабсорбции осмотически свободной воды в собирательных трубочках почек, где преимущественно располагаются патологические кисты. Это приводит к уменьшению поступления воды в кисты и замедляет их рост. Однако его прием связан с побочными эффектами и подходит не всем пациентам.

P.S.: На мой взгляд, будущее принадлежит генной терапии и использованию стволовых клеток. Но на пути множество преград: низкое финансирование фундаментальных исследований, необходимость новых инструментов для исследований (н-р, сейчас таким инструментом является искусственный интеллект), этические, религиозные вопросы. Говоря о сроках при текущих темпах исследований, первые результаты эффективной терапии ADPK стоит ждать не ранее, чем через 15-20 лет. Пока основная цель терапии — замедление прогрессирования ХБП, нефропротекция, а также подготовка к заместительной почечной терапии и трансплантации на поздних стадиях ХБП.

#амбулаторныйприем
#хроническаяболезньпочек

✨ВИТАМИН D НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ ХБП, НА ДИАЛИЗЕ И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ✨

Часть 3. Витамин D у пациентов, после трансплантации почки

У пациентов после трансплантации почки часто наблюдаются отклонения в уровне витамина D, что связано с особенностями медикаментозной терапии и нарушением его обмена вследствие длительной ХБП. Дефицит витамина D может усиливать остеопению и остеопороз у пациентов после трансплантации.

НАЗНАЧАЕТСЯ ЛИ ВИТАМИН D ПАЦИЕНТАМ, ПЕРЕНЕСШИМ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ?

✅ Для принятия решения о необходимости и дозах витамина D для коррекции его недостаточности/дефицита важен регулярный мониторинг уровней 25(OH)D, кальция, фосфора и паратиреоидного гормона. То есть решение о назначении, а затем и контроль терапии должны проводиться на основании клинических данных и под строгим лабораторным контролем.

КАКОЙ ВИТАМИН D НАЗНАЧАЕТСЯ?

1️⃣ У пациентов с нормальной функцией трансплантированной почки и недостаточностью витамина D рекомендуется стандартная заместительная терапия холекальциферолом (нативной формой витамина D).

2️⃣ Активные формы витамина D использовать можно, но предпочтение следует отдавать нативному витамину D. Причина ограниченного применения активных форм - риск гиперкальциемии, которая может негативно влиять на функцию трансплантата.

⚠️ ЕСТЬ ЛИ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА?
Для пациентов после трансплантации доказательная база ограничена, однако исследования подтверждают необходимость коррекции дефицита витамина D в первую очередь для предотвращения развития остеопороза.

👨‍⚕️Резюме: назначение витамина D в посттрансплантационном периоде возможно, но требует индивидуализированного подхода и должно осуществляться под строгим лабораторным контролем.

#программныйгемодиализ
#перитонеальныйдиализ
#трансплантация
#хроническаяболезньпочек
#амбулаторныйприем
#профилактическаямедицина

Доброго вечера👋🏻

Следующая информация ℹ️ полезна как для коллег и обучающихся, так и для пациентов, но предупреждаю, что на видео видны пятна крови (информация для впечатлительных).

Рубрика #дежуримвместе

⚠️ Сегодня у пациента за час до окончания процедуры диализа, проводимой через перманентный диализный катетер, установленный в правой внутренней яремной вене, отмечено пропитывание кровью повязки вокруг места выхода катетера. При осмотре обнаружен дефект стенки катетера 🤯. Впервые вижу такое.

✅ Тактика: досрочное прекращение процедуры диализа, так как ток крови через катетер и антикоагуляция во время диализа способствуют продолжающемуся просачиванию крови через дефект стенки катетера. Как только прекратили диализ, просачивание крови прекратилось. Дефект закрыт пластырем 🩹 (не столько для того, чтобы закрыть его, сколько в качестве маркера). Пациент направлен на госпитализацию с целью эксплантации дефектного катетера и имплантации нового катетера.

🙋‍♂️ Угрожает ли эта ситуация жизни? Потенциально - да. Повезло, что это произошло во время диализа и вовремя установили источник кровотечения. На вопрос, возможна ли воздушная эмболия через такой дефект, ответ - скорее нет, чем да, так как отверстие очень мало.

✅ Вывод, который нужно сделать из этого случая: медицинскому персоналу следует тщательно осматривать катетер во время каждого диализа, а пациент должен следить за катетером во внедиализное время.

⚠️Глобальный вывод - минимизировать частоту использования имплантируемых устройств и стремиться всем пациентам на диализе формировать постоянный сосудистый доступ, а именно - артерио-венозную фистулу (АВФ).

Видео и фото представлены ниже ⬇️

#программныйгемодиализ
#КлиническийСлучай

Готовлю проект по питанию пациентов с ХБП на додиализных стадиях и на диализе. Проект как для врачей, так и пациентов. Будем готовиться вместе с Вами. Смело задавайте вопросы, вызывающие затруднения, в комментарии. Для особо стеснительных планирую создать гугл-форму. А пока небольшой бонус (если еще не видели таких книжек).😉

⚠️ Здравствуйте, уважаемые подписчики! Сегодня затрону тему, которая вызывает много споров в медицинском сообществе.

ℹ️ В последнее время в медицинских блогах все чаще появляются заявления о неэффективности в отношении улучшения функции почек таких препаратов, как леспефлан, леспефрил, хофитол, курантил, канефрон и энтеросорбенты. Эти высказывания часто используют для продвижения различных курсов, в том числе по питанию при хронической болезни почек. Блогеры кричат с высокой трибуны, что отменят травы, сорбенты и прочие БАДы, которые (акцентирую Ваше внимание на именно этой формулировке) НЕ УЛУЧШАЮТ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК.

✅ Как вы знаете, мой канал про доказательную и персонифицированную медицину. Хочу пояснить, что перечисленные препараты первоначально не разрабатывались и не позиционируются для УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК. Их назначение — это симптоматическая или вспомогательная терапия, и они уж точно не претендуют на роль нефропротекторов. В современных клинических рекомендациях они не занимают ведущих позиций, так как не имеют четкой доказательной базы, но важно понимать, что речь не идет о том, что такая важная группа препаратов, как энтеросорбенты не должны назначаться при наличии уремической интоксикации. Они просто НЕ предназначены для улучшения функции почек и не включены в протоколы лечения именно в этом контексте. Да, не все перечисленные препараты имеет смысл назначать при ХБП и в целом назначать пациентам. На своем канале я уже обосновывал позицию почти по каждому из представленных препаратов. Не стоит искажать информацию, утверждая, что эти препараты необходимо полностью исключить из применения. Не все, но часть из них могут быть полезны в своей узкой нише, как часть комплексного лечения.

👨‍⚕️ Всегда консультируйтесь с Вашим лечащим врачом и не поддавайтесь на маркетинговые уловки.


С удовольствием выслушаю Ваше мнение (особенно мнение уважаемых коллег) на счет этой темы. Делитесь мнением в комментариях ⬇️

Всем отличных выходных👋🏻

В рамках рубрики #ВопросИзЧата решил обсудить важную тему: проблема вирусного гепатита С (ВГС) 🦠 на программном гемодиализе. Сегодня поговорим об актуальности, а завтра опубликую пост на тему современных возможностей лечения ВГС на диализе.

⚠️ Живем в непростое время, но есть и позитивные моменты. Вирусный гепатит В можно профилактировать путем вакцинации, вирусный гепатит С излечим почти в 100% случаев.

✅ Медицина не стоит на месте👨‍⚕️. И мы с Вами можем и должны пользоваться всеми ее возможностями.

⚠️ Вирусный гепатит С (ВГС) - серьезная проблема для пациентов и персонала диализных центров.

1️⃣ Риски для пациентов:

-Ухудшение прогноза и снижение качества жизни.
ВГС ускоряет прогрессирование поражения печени (цирроз, гепатоцеллюлярная карцинома) и ослабляет иммунитет. Это ухудшает прогноз выживаемости пациентов на программном гемодиализе. Излечение снижает хроническую усталость, частоту анемии и другие системные эффекты ВГС.

-Ухудшения перспектив трансплантации.
Пациенты с ВГС могут быть исключены из листа ожидания трансплантации почки из-за повышенного риска осложнений и ухудшения исходов трансплантации.

-Влияние на «диализный туризм».
ВГС может ограничивать возможность «диализного туризма», так как требует выделенного диализного места (АИП с особым инфекционным статусом).

-Риски сероконверсии в диализном центре.
ВГС передается через контакт с кровью, есть риск случайного инфицирования других пациентов, не болеющих ВГС.

2️⃣ Риски для медицинского персонала:

-Риск заражения ВГС.
При работе с сосудистым доступом для диализа (пункция фистулы, манипуляции с перманентным диализным катетером, центральным венозным катетером) есть риск случайного инфицирования медперсонала.

-Эпидемиологические риски (риски передачи).
Замкнутый коллектив пациентов с частым доступом к общему оборудованию (АИП) увеличивает риск внутрибольничного распространения ВГС. В странах с высоким уровнем инфицирования ВГС до 10-15% пациентов диализных центров могут быть носителями вируса.

-Наличие ВГС требует строгих эпидемиологических мероприятий, увеличивая нагрузку на персонал (разделение оборудования, дезинфекция).

✅ Резюме:
Лечение ВГС у диализных пациентов необходимо как для улучшения их индивидуального прогноза, так и для обеспечения эпидемиологической безопасности.

#программныйгемодиализ
#ВопросИзЧата
#амбулаторныйприем

Доброго утра 😉
Продолжение рубрики #ВопросИзЧата 👨‍⚕️

Лечение вирусного гепатита С (ВГС) у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, может требовать особого подхода в связи с особенностями путей его выведения.

✅ Препарат Велсоф (Velasof), содержащий комбинацию софосбувира и велпатасвира, имеет ограничения у пациентов на программном гемодиализе, но за счет именно СОФОСБУВИРА в составе комбинации.

ℹ️ Причины:
- Основной активный метаболит софосбувира (GS-331007) выводится преимущественно почками.
- У пациентов с поздними стадиями ХБП (СКФ <30 мл/мин) и на программном гемодиализе возможно значительное накопление этого метаболита, что может привести к токсическим эффектам.
- Софосбувир не считается безопасным у пациентов с ХБП 5 стадии (и 5Д).

Велпатасвир - второй компонент комбинации Велсофа. Сам по себе метаболизируется печенью, и его фармакокинетика не изменяется существенно при почечной недостаточности.

❓Возможна ли коррекция дозы❓
Даже при уменьшении дозы софосбувира риск накопления токсичных метаболитов остается. Выходит, что не существует безопасной дозировки софосбувира для пациентов на программном гемодиализе ИЛИ пока недостаточно данных.

👨‍⚕️ Практический опыт применения ВЕЛСОФА.
Имеются данные клинических исследований и непосредственно собственный опыт практического применения, совместно с инфекционистами.

📕 Велсоф в отдельных публикациях и клинических исследованиях применяли в двух основных режимах:

-старт с уменьшенной дозы, с контролем показателей функции печени и ОАК и увеличением дозы при отсутствии признаков токсичности;
-прием в полной дозе с самого начала (!)

⚠️ В реальных наблюдениях с применением стандартной дозировки в группе пациентов на программном гемодиализе отмечался высокий процент устойчивого серологического ответа (около 95%), однако несоблюдение режима лечения или наличие цирроза могли стать причиной редких рецидивов. Применение сниженных доз не описано в крупных исследованиях как безопасный и эффективный подход. Таким образом, сниженные дозы препарата не рекомендованы.

👨‍⚕️Личный опыт наблюдения пациентов, принимающих препарат в полной дозе, показал его эффективность, подтвержденную отрицательным результатом ПЦР на РНК ВГС. Прием препарата в полной дозе на ПГД не сопровождался развитием побочных эффектов. Собственного опыта применения в уменьшенной дозе нет.

✅ Какие препараты для лечения вирусного гепатита С разрешены для применения на программном гемодиализе?
Для лечения вирусного гепатита С у пациентов на гемодиализе предпочтение отдается препаратам, которые не зависят от почечной экскреции:
- Глекапревир/Пибрентасвир (Maviret).
- Элбасвир/Гразопревир.

Резюме:
В настоящее время нет достаточной доказательной базы использования велсофа на программном гемодиализе. В тоже время, опыт применения копится, данные об эффективности и безопасности активно публикуются. До тех пор, пока доказательная база формируется, предпочтение следует отдавать препаратам с доказанной безопасностью и эффективностью у пациентов на программном гемодиализе.

#программныйгемодиализ
#амбулаторныйприем

Доброго вечера 👋🏻

✨СУХОЙ ВЕС И БИОИМПЕДАНСОМЕТРИЯ✨

✅ «Сухой вес» — это масса тела пациента без лишней жидкости. Некая константа, позволяющая у пациентов, получающих программную диализную терапию (как перитонеальный диализ, так и программный гемодиализ), поддерживать стабильное артериальное давление и не допускать развития симптомов гипо- (низкое давление, мышечные судороги, тромбозы фистулы, тошнота, рвота, потеря сознания) или гипергидратации (отеки, высокое артериальное давление, одышка, обусловленная скоплением жидкости в легких).

✅ Биоимпедансометрия нужна для нескольких вещей: определение ориентировочного веса пациента без лишней жидкости, оценка процента додиализной гипергидратации и определение объема распределения мочевины (V). Из перечисленного больше всего пользы от оценки V, значение которого используется при расчете главнейшего показателя адекватности процедуры диализа - КТ/V. Объем распределения мочевины при биоимпедансе измеряется точнее, чем с использованием расчетных формул, а значит и KT/V определяется точнее и адекватнее отражает реальную ситуацию с «очисткой крови» во время диализа.

⚠️ Биоимпедансометрия используется в качестве ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО (а не основного!!!) метода оценки индивидуального «сухого веса» у пациентов на диализе.

Более того, если говорить об оценке «сухого веса» при помощи биоимпеданса, то данный метод иногда показывает прямо противоположный результат. Так что, В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ, ОРИЕНТИРУЕМСЯ НА СОСТОЯНИЕ И САМОЧУВСТВИЕ ПАЦИЕНТА! Биоимпеданс лишь помощник врача.

👨‍⚕️ На практике «сухой вес» устанавливается медленным понижением целевого значения от сеанса к сеансу: при приближении к «сухому весу» улучшается течение артериальной гипертензии (или она исчезает), исчезают отеки, в конце сеанса диализа может снижаться давление и могут появляться предвестники судорог. Значит – следует остановиться и считать определенный (или на полкилограмма больше) вес «сухим».

✅ ЧТО ПО ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ БАЗЕ?
Биоимпедансометрия имеет некоторую доказательную базу для использования у пациентов на диализе. Исследования показывают, что этот метод помогает более точно оценивать объемы жидкости, улучшать контроль гипергидратации и корректировать «сухой вес». Однако метод имеет ограничения, включая зависимость результатов от технических факторов и состояния пациента (например, воспаление, чрезмерная прибавка жидкости, анасарка, полостные отеки и т.д.).

⚠️ Таким образом, биоимпедансометрия не показывает «сухой вес». Данный параметр определяют, работая в команде, врач и пациент.

‼️ Уважаемые коллеги, не стоит путать наших пациентов. Называть биоимпедансный анализ «сухим весом» некорректно. В настоящее время нет ни одного точного инструментального способа определения «сухого веса». Самое точное - это ориентироваться на клинические показатели и самочувствие пациента.

#программныйгемодиализ
#перитонеальныйдиализ

Доброго вечера 👋🏻
Вчера открыл сезон катания на коньках ⛸️. На самом деле это второй раз в этом году, но первый в декабре😁 (на моем канале ведь только достоверная информация). Вспомнил, что вопросы про спорт при ХБП очень часто возникают у пациентов. Так что пост пишу по горячим следам👨‍⚕️.

Катание на коньках ⛸️ при ХБП и на программной диализной терапии (программный гемодиализ/перитонеальный диализ): можно ли и как сделать это безопасным?

✅ Зимние ❄️ виды спорта, такие как катание на коньках ⛸️ , ассоциируются с активным отдыхом и радостью. Но что делать, если у Вас хроническая болезнь почек (ХБП) или Вы получаете заместительную почечную терапию методами программного диализа? Можно ли заниматься этим видом физической активности? Ответ — ДА, но с учетом некоторых особенностей и соблюдением мер предосторожности.

🎄 Почему катание на коньках полезно?
Катание на коньках — это отличный пример аэробной нагрузки (как помните, ее должно быть не менее 150 минут в неделю), которая крайне важна для пациентов с ХБП. Она способствует:
- Улучшению работы сердечно-сосудистой системы.
- Укреплению мышц, включая мышцы нижних конечностей.
- Улучшению координации и равновесия.
- Повышению общего тонуса и улучшению настроения, что особенно важно для пациентов с диализной депрессией (значение которой сильно недооценено среди пациентов и в медицинском сообществе).

💪🏻 Кроме того, регулярная умеренная физическая активность помогает снижать уровень фосфора и стимулировать работу мышц, что способствует более эффективному выведению калия.

⚠️ Какие меры предосторожности важны?
Несмотря на очевидные преимущества, пациенты с ХБП и на диализе должны помнить о некоторых важных моментах (в первую очередь связанных с остеопорозом):

1️⃣ Профилактика травм
- Используйте защитное снаряжение (налокотники, наколенники, шлем).
- Выбирайте коньки с хорошей фиксацией стопы и используйте дополнительные приспособления для катания на коньках (опору для катания).
- Катайтесь на ровных, безопасных площадках, избегая мест с высоким скоплением людей.

2️⃣ Контроль состояния костной ткани
Пациенты с ХБП подвержены нарушению кальциево-фосфорного обмена, что может приводить к остеопорозу и повышать риск переломов. Поэтому:
- Регулярно контролируйте уровни паратиреоидного гормона (ПТГ), фосфора и кальция в крови.
- Проходите денситометрию (оценку минеральной плотности костной ткани) не реже одного раза в год.
- При необходимости принимайте препараты для профилактики остеопороза (по назначению врача 👨‍⚕️).

3️⃣ Индивидуальные ограничения
- Если у Вас анемия, избегайте чрезмерных нагрузок.
- Пейте воду после катания строго в пределах разрешенного объема, чтобы избежать перегрузки жидкостью после активности.

4️⃣ Подготовка и восстановление
Перед катанием выполните легкую разминку, чтобы подготовить мышцы и суставы, а после — растяжку, чтобы снизить мышечное напряжение.

КОГДА КАТАНИЕ НА КОНЬКАХ ПРОТИВОПОКАЗАНО?
- У Вас сильно повышен уровень ПТГ и/или диагностирован выраженный остеопороз.
-Выраженная артериальная гипертензия, сердечная недостаточность или иная патология, ограничивающая физическую активность.

✅ Катание на коньках ⛸️ — это не только приятный отдых, но и полезный вид активности для пациентов с ХБП и на диализе. Однако перед началом занятий важно обсудить этот вопрос с лечащим врачом, учесть свои индивидуальные особенности и соблюдать меры предосторожности. В здоровом теле здоровый дух 💪🏻.

А Вы катаетесь на коньках? Уже открыли сезон? Как себя чувствовали? Какие эмоции? Жду Ваших комментариев😁

#хроническаяболезньпочек
#ХБПиСпорт
#амбулаторныйприем
#программныйгемодиализ
#перитонеальныйдиализ