✅ Ректальные суппозитории с неселективными НПВС обладают нефротоксичностью, однако риск в этом случае обычно ниже по сравнению с системными формами. Чаще всего, можно не опасаться их применения местно, если нет сопутствующей терапии другими нефротоксичными препаратами. Если же риск высокий или назначены другие потенциально нефротоксичные препараты, эффект суммируется и риск возрастает. Используем суппозитории с селективными НПВС, например Мелоксикам.

#ЗаметкиНефролога

⚠️ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ В ПОЧКАХ⚠️

Гиперфильтрация в почках — состояние, характеризующееся повышенной скоростью клубочковой фильтрации (СКФ). Проще говоря, почки фильтруют кровь в объемах, превышающих физиологическую норму.

✅ Гиперфильтрация: норма или патология?

Гиперфильтрация может быть как адаптивным механизмом, так и проявлением патологии. Причины включают физиологические состояния (н-р, беременность) и патологические состояния (артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, высокобелковая диета, гипертиреоз, ожоги, прием глюкокортикоидов и т.д.). При длительном патологическом повышении СКФ происходит повреждение клубочков, что со временем приводит к снижению функции почек и развитию хронической болезни почек (ХБП).

КАК ВЫЯВИТЬ ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЮ ⁉️

🅰️ Расчет СКФ или клиренса креатинина.
Оптимальный уровень СКФ у взрослых составляет 90–120 мл/мин/1,73 м². Гиперфильтрация диагностируется при значительном превышении верхней границы нормы, обычно выше 130 мл/мин/1,73 м². Однако следует учитывать индивидуальные особенности, такие как возраст, пол и масса тела пациента.

🅱️ Оценка альбуминурии/протеинурии.
Наличие белка в моче может свидетельствовать о гиперфильтрации и повреждении клубочков, так как альбуминурия является ранним маркером повреждения почек.

✅ ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ 🤰🏼

Беременность сопровождается физиологическим повышением СКФ на 40-50%, обусловленным увеличением объема циркулирующей крови и почечного кровотока. При наличии факторов риска (сахарный диабет, гипертония или предшествующие заболевания почек) физиологическая гиперфильтрация может стать патологической и привести к повреждению клубочков. В этих случаях развивается альбуминурия и ухудшается функция почек, повышая риск преэклампсии и неблагоприятных исходов для матери и плода. Поэтому важно регулярно контролировать уровень креатинина, СКФ, клиренс креатинина, альбуминурию, артериальное давление и уровень глюкозы в крови во время беременности.

✅ ГИПЕРФИЛЬТРАЦИЯ ПРИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

Гиперфильтрация на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета и других заболеваний является значимым фактором риска развития и прогрессирования ХБП. Часто патологическая гиперфильтрация остаётся невыявленной, так как пациенты обращаются на более поздних стадиях, когда СКФ уже снижена.

🆘 Что делать при патологической гиперфильтрации?

Терапевтическая стратегия при патологической гиперфильтрации направлена на устранение факторов риска и нефропротекцию (наиболее эффективными мерами являются иРААС при АГ и иSGLT2 при СД2 типа).

#нефропротекция
#хроническаяболезньпочек
#амбулаторныйприем

✅ Уважаемые подписчики, благодарен Вам за варианты названий. За кадром также были предложения, которые не озвучены здесь.
Новая рубрика «ЗаметкиНефролога».

😁 Просто я вспомнил, что в студенческие годы (и до сих пор так) делал небольшие заметки в телефоне, где в паре предложений отмечал важные моменты, которые узнавал в процессе практики, с конференций, из статей и от уважаемых коллег😌.

👨‍⚕️Выглядит это примерно так в моем телефоне ⬆️

Про воскресные десерты не забыл 🧁😉

✨ПРОСТЫЕ ДЕСЕРТЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК И НА ПРОГРАММНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ✨

Яблочный пирог с миндальной мукой 🥧

Ингредиенты
1 Яблоко 🍎 — 1-2 шт.
2 Миндальная мука — 40 г
3 Мед 🍯 — 1 ч.л.
4 Корица — 1/2 ч.л.
5 Овсяные хлопья (без глютена) — 30 г

Приготовление
Яблоко нарезать ломтиками, смешать с медом и корицей. На дно формы выложить слой овсяных хлопьев и миндальной муки, сверху — яблоки. Выпекать при 180°C около 20 минут до золотистой корочки.

В десерте примерно 350 ккал, 5 г белка, 60 мг натрия, 150 мг калия, 80 мг фосфора👨‍⚕️

#рецепты
#диета_при_хбп_и_на_программном_гемодиализе
#рекомендации_по_питанию

#ВопросИзЧата
#КлиническийСлучай

🆘 У мужчины 61 года, хбп 3 стадии и рак предстательной железы. По диете при данной стадии ХБП положен белок не более 0,6 г/кг веса, но при раке предстательной железы рекомендуют увеличить потребление белка до 1,5 г/кг массы тела. Как быть в данной ситуации?

⚠️ Представленной информации недостаточно. Стадия онкологического процесса, операбельность опухоли, необходимость и/или проведение химиотерапии, лучевой терапии, которые требуют повышенных энергозатрат, влияют на выбор рекомендаций. Если же речь идет о паллиативном подходе, на первое место выходит качество жизни пациента (тогда строгого ограничения белка не потребуется).

✅ Возможная тактика:
Допустимо увеличить потребление белка до 0,8–1 г/кг с динамическим контролем функции почек. Можно использовать кетоаналоги аминокислот для поддержания белкового статуса без избыточной нагрузки на почки. Обязательно работать в команде с другими специалистами: онкологом и диетологом.

Резюме:
Балансировать между двумя рекомендациями бывает сложно. Подход должен быть индивидуальным, исходя из состояния пациента, скорости прогрессирования ХБП и стадии онкологического заболевания.👨‍⚕️

Делюсь информацией о лекарственной нефротоксичности. Материал подготовлен Евразийской Ассоциацией Терапевтов. Очень рекомендую. Всегда краткая, конкретная и полезная информация. ⬇️

#пятничный_эксперт
Лекарственная нефротоксичность

Представляем материал, который поможет лучше разобраться в вопросах лекарственной нефротоксичности!

• Лекарственно-индуцированная нефротоксичность
• Виды повреждений почек и препараты, которые их вызывают
• Факторы риска лекарственной нефротоксичности
• Основные препараты и их мишени лекарственной нефротоксичности
• Биомаркеры для раннего выявления лекарственно-индуцированного поражения почек и оценки функции почек
• Основные фенотипы лекарственной нефротоксичности на основе их клинической картины

Если эта тема вас заинтересовала, сохраняйте файл и делитесь материалами с коллегами, а также присоединяйтесь к нашей конференции «Современные вызовы внутренней медицины», где обсудим ключевые вопросы нефрологии и других направлений

Желаем хороших выходных!

Всем доброго дня!😉

Наступила настоящая поздняя осень 🍂🤷🏻‍♂️, а это значит, что пора поговорить о профилактической медицине. В ближайшие дни я планирую обсудить важность профилактического приема витамина D, уделяя особое внимание его применению у пациентов с заболеваниями почек.

⚠️ Важно отметить, что принципы назначения витамина D на недиализных стадиях хронической болезни почек (ХБП), особенно на ранних этапах (С1-С3а), практически не отличаются от рекомендаций для общей популяции, однако есть нюансы.

Поэтому давайте вместе поэтапно разберем необходимость и особенности применения различных форм витамина D у пациентов на додиализных стадиях ХБП, на диализе и у тех, кто перенес трансплантацию почки. Естественно, подойдем к этому с позиций доказательной медицины 😉.

А это мы с кошкой пытаемся ловить редкие в последнее время лучи солнца для синтеза витамина D (больше я, конечно😁, так как кошки 🐈 получают витамин D практически только с пищей).

P.S.: Посмотрим, какой пост наберет большей лайков😂.

✨ВИТАМИН D НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ ХБП, НА ДИАЛИЗЕ И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ✨

Часть 1. Витамин D при хронической болезни почек (ХБП) на додиализных стадиях.

✅ Витамин D существует в двух формах — нативной (естественной) и активной (которая преобразована в организме и обладает биологической активностью). У пациентов с ХБП, особенно на поздних стадиях, нарушается преобразование нативного витамина D в активную форму, что создает дополнительные риски для здоровья.

✅ Роль витамина D при ХБП.
Дефицит витамина D на поздних стадиях ХБП может привести к нарушениям кальциево-фосфорного обмена, вторичному гиперпаратиреозу и прогрессированию остеодистрофии нефрогенного генеза, что повышает риск ослабления структуры костной ткани и их разрушения.

NB! Согласно рекомендациям KDIGO 2024, у пациентов с ХБП важно контролировать уровень 25(OH)D и корректировать его при необходимости.

1️⃣ Применение витамина D у пациентов с ранними стадиями ХБП.
На начальных стадиях ХБП (С1–С3а) подход к применению витамина D часто похож на общепопуляционные рекомендации. Однако пациенты с ХБП имеют более высокий риск дефицита витамина D даже на ранних стадиях, поэтому им необходимо регулярное наблюдение за уровнем витамина D, паратиреоидного гормона, кальция и фосфора. В некоторых случаях может быть полезна денситометрия, чтобы принять решение о дальнейшей тактике с учетом индивидуальных особенностей пациента.

2️⃣ Применение витамина D на поздних стадиях ХБП (С3б и выше).
На поздних стадиях ХБП, особенно при уровне СКФ < 30 мл/мин, часто требуется не только профилактический, но и терапевтический подход, включающий активные формы витамина D (например, кальцитриол или его аналоги). Это обусловлено высоким риском гипокальциемии, нарушениями минерального обмена и вторичным гиперпаратиреозом, которые характерны для данной категории пациентов.

⁉️ Когда и как применять нативные формы витамина D (холекальциферол или эргокальциферол) ⁉️

- У пациентов с дефицитом витамина D (25(OH)D < 30 нг/мл) показана коррекция стандартными дозами холекальциферола, обычно 2000–4000 МЕ/сут.
- Начальная доза витамина D зависит от исходного уровня 25(OH)D, а повторный контроль рекомендуется проводить через 3 месяца после начала приема.
- Применение нативного витамина D в профилактических дозах может снизить риск прогрессирования гиперпаратиреоза и уменьшить вероятность осложнений, связанных с нарушением минерального обмена.

⚠️ Перед началом приема витамина D даже в профилактических целях обязательно проконсультируйтесь с врачом, чтобы определить его уровень в крови и подобрать безопасную для Вас дозировку.

#хроническаяболезньпочек
#амбулаторныйприем
#профилактическаямедицина

✨ВИТАМИН D НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ ХБП, НА ДИАЛИЗЕ И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ✨

Часть 2. Витамин D у пациентов, получающих программную диализную терапию (программный гемодиализ и перитонеальный диализ).

✅ У пациентов на диализе нарушается не только гидроксилирование витамина D в почках, но и повышается выведение его активных форм. Это обуславливает необходимость использования ИМЕННО АКТИВНЫХ АНАЛОГОВ ВИТАМИНА D (альфакальцидол, кальцитриол, парикальцитол). Применение нативных форм возможно, но менее целесообразно, при наличии хорошей остаточной функции почек (н-р, на перитонеальном диализе). При этом основная цель назначения активных форм препаратов не восполнение дефицита D, а контроль вторичного гиперпаратиреоза.

⚠️ Общие подходы:
- Проводится регулярная оценка уровня паратгормона, кальция и фосфора с последующей корректировкой доз активных форм витамина D.
- Назначение активных форм витамина D рекомендуется для коррекции паратгормона у пациентов с повышенным уровнем ПТГ и признаками остеодистрофии.
- Избегается агрессивная терапия, направленная на достижение целевых значений ПТГ, чтобы предотвратить гиперкальциемию и гиперфосфатемию (однако на практике всегда лавируем ⚖️ между целями ПТГ, фосфора и кальция).

✅ Резюме: в отличии от недиализных стадий ХБП, когда используются преимущественно нативные формы витамина D, на диализе акцент смещается в сторону активных аналогов витамина D. И цель назначения другая - в первую очередь коррекция уровня ПТГ и нарушений фосфорно-кальциевого обмена и только на втором месте - восполнение недостаточности/дефицита.

#программныйгемодиализ
#перитонеальныйдиализ
#хроническаяболезньпочек
#амбулаторныйприем
#профилактическаямедицина

⁉️ Нужно ли назначать антибактериальную терапию (АБ) при наличии в анализах мочи (ОАМ, анализе мочи по Нечипоренко) лейкоцитурии (повышенного количества лейкоцитов) у пациента с мочекаменной болезнью при отсутствии бактериурии (бактерий в моче в диагностически значимых титрах) и клинических симптомов? Ответ - НЕТ. Изолированная лейкоцитурия при мочекаменной болезни не требует назначения АБ-терапии.

P.S.: Уважаемые пациенты, не переживайте, если при наличии МКБ в моче появились лейкоциты. Уважаемые коллеги, объясняйте пациентам, что не нужно принимать АБ препараты при изолированной лейкоцитурии. Это поможет уменьшить частоту неоправданного назначения АБ-терапии.

#ЗаметкиНефролога

#ВопросИзЧата

✅ АУТОСОМНО-ДОМИНАНТНЫЙ ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК (ADPKD) - наследственное заболевание, вызванное мутациями в генах PKD1 или PKD2, что приводит к нарушению регуляции клеточного роста и деления клеток почечных канальцев. По мере прогрессирования болезни функциональная почечная ткань замещается множественными кистами, что приводит к снижению почечной функции, вплоть до терминальной стадии хронической почечной недостаточности.

⚠️ ПРИЧИНЫ, ПО КОТОРЫМ ADPKD ТРУДНО ВЫЛЕЧИТЬ:

Генетическая природа.
Изменения в ДНК сложно корректировать. В настоящее время методы генной инженерии, такие как CRISPR-Cas9, находятся на стадии разработки и в большей степени ограничены лабораторными исследованиями. Текущие технологии генетической коррекции имеют значительные этические и технические препятствия, которые требуют дальнейших клинических исследований.

Сложная патофизиология (механизмы развития заболевания).
Кисты растут медленно, прогрессивно, на их рост влияет множество сложных и не до конца понятных механизмов (нарушение клеточной полярности, активацию mTOR, снижение внутриклеточного кальция (Ca²⁺), а также изменения в сигнальных путях, таких как циклический аденозинмонофосфат (цАМФ)). В общем, звучит сложно, а в реальности еще сложнее.

Отсутствие мишеней для лекарственной терапии.
Препараты, направленные на торможение роста кист (например, ингибиторы вазопрессина, такие как ТОЛВАПТАН), замедляют прогрессию, но не останавливают заболевание полностью. Эти препараты нацелены только на облегчение симптомов и замедление скорости роста кист. Патофизиология поликистоза и его поздняя диагностика не позволяют в настоящее время предотвратить заболевание.

✅ ПЕРСПЕКТИВЫ ЛЕЧЕНИЯ
На данный момент несколько направлений исследований выглядят многообещающе:

1️⃣ Генная терапия.
Исправление мутаций в PKD1 и PKD2 в теории могло бы ПРЕДОТВРАТИТЬ рост кист. CRISPR и другие подходы пока только проходят ранние стадии разработки, и потребуется несколько лет для их усовершенствования и клинической реализации.

2️⃣ Стволовые клетки.
В перспективе клеточная терапия может способствовать регенерации почечной ткани, но на данный момент ее применение для лечения ADPKD находится на этапе лабораторных исследований.

3️⃣ Препараты, нацеленные на внутриклеточные сигнальные пути, факторы роста и прочие механизмы, отвечающие за прогрессию ADPK.
Ряд препаратов, направленных на торможение прогрессии ADPKD, проходит клинические испытания. Среди них ингибитор мультикиназы Тесеватиниб, аналоги соматостатина (Ланкреотид и Октреотид), ингибиторы mTOR (Эверолимус и Сиролимус), а также Правастатин и Метформин. Однако их эффективность остается предметом дальнейших исследований.

4️⃣ Отдельного внимания заслуживают ингибиторы вазопрессина (V2-рецепторы).
На данный момент ТОЛВАПТАН – один из немногочисленных препаратов с доказанной эффективностью в замедлении прогрессии заболевания. Механизм действия толваптана заключается в торможении реабсорбции осмотически свободной воды в собирательных трубочках почек, где преимущественно располагаются патологические кисты. Это приводит к уменьшению поступления воды в кисты и замедляет их рост. Однако его прием связан с побочными эффектами и подходит не всем пациентам.

P.S.: На мой взгляд, будущее принадлежит генной терапии и использованию стволовых клеток. Но на пути множество преград: низкое финансирование фундаментальных исследований, необходимость новых инструментов для исследований (н-р, сейчас таким инструментом является искусственный интеллект), этические, религиозные вопросы. Говоря о сроках при текущих темпах исследований, первые результаты эффективной терапии ADPK стоит ждать не ранее, чем через 15-20 лет. Пока основная цель терапии — замедление прогрессирования ХБП, нефропротекция, а также подготовка к заместительной почечной терапии и трансплантации на поздних стадиях ХБП.

#амбулаторныйприем
#хроническаяболезньпочек

✨ВИТАМИН D НА ДОДИАЛИЗНЫХ СТАДИЯХ ХБП, НА ДИАЛИЗЕ И ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ✨

Часть 3. Витамин D у пациентов, после трансплантации почки

У пациентов после трансплантации почки часто наблюдаются отклонения в уровне витамина D, что связано с особенностями медикаментозной терапии и нарушением его обмена вследствие длительной ХБП. Дефицит витамина D может усиливать остеопению и остеопороз у пациентов после трансплантации.

НАЗНАЧАЕТСЯ ЛИ ВИТАМИН D ПАЦИЕНТАМ, ПЕРЕНЕСШИМ ТРАНСПЛАНТАЦИЮ?

✅ Для принятия решения о необходимости и дозах витамина D для коррекции его недостаточности/дефицита важен регулярный мониторинг уровней 25(OH)D, кальция, фосфора и паратиреоидного гормона. То есть решение о назначении, а затем и контроль терапии должны проводиться на основании клинических данных и под строгим лабораторным контролем.

КАКОЙ ВИТАМИН D НАЗНАЧАЕТСЯ?

1️⃣ У пациентов с нормальной функцией трансплантированной почки и недостаточностью витамина D рекомендуется стандартная заместительная терапия холекальциферолом (нативной формой витамина D).

2️⃣ Активные формы витамина D использовать можно, но предпочтение следует отдавать нативному витамину D. Причина ограниченного применения активных форм - риск гиперкальциемии, которая может негативно влиять на функцию трансплантата.

⚠️ ЕСТЬ ЛИ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ БАЗА?
Для пациентов после трансплантации доказательная база ограничена, однако исследования подтверждают необходимость коррекции дефицита витамина D в первую очередь для предотвращения развития остеопороза.

👨‍⚕️Резюме: назначение витамина D в посттрансплантационном периоде возможно, но требует индивидуализированного подхода и должно осуществляться под строгим лабораторным контролем.

#программныйгемодиализ
#перитонеальныйдиализ
#трансплантация
#хроническаяболезньпочек
#амбулаторныйприем
#профилактическаямедицина

Доброго вечера👋🏻

Следующая информация ℹ️ полезна как для коллег и обучающихся, так и для пациентов, но предупреждаю, что на видео видны пятна крови (информация для впечатлительных).

Рубрика #дежуримвместе

⚠️ Сегодня у пациента за час до окончания процедуры диализа, проводимой через перманентный диализный катетер, установленный в правой внутренней яремной вене, отмечено пропитывание кровью повязки вокруг места выхода катетера. При осмотре обнаружен дефект стенки катетера 🤯. Впервые вижу такое.

✅ Тактика: досрочное прекращение процедуры диализа, так как ток крови через катетер и антикоагуляция во время диализа способствуют продолжающемуся просачиванию крови через дефект стенки катетера. Как только прекратили диализ, просачивание крови прекратилось. Дефект закрыт пластырем 🩹 (не столько для того, чтобы закрыть его, сколько в качестве маркера). Пациент направлен на госпитализацию с целью эксплантации дефектного катетера и имплантации нового катетера.

🙋‍♂️ Угрожает ли эта ситуация жизни? Потенциально - да. Повезло, что это произошло во время диализа и вовремя установили источник кровотечения. На вопрос, возможна ли воздушная эмболия через такой дефект, ответ - скорее нет, чем да, так как отверстие очень мало.

✅ Вывод, который нужно сделать из этого случая: медицинскому персоналу следует тщательно осматривать катетер во время каждого диализа, а пациент должен следить за катетером во внедиализное время.

⚠️Глобальный вывод - минимизировать частоту использования имплантируемых устройств и стремиться всем пациентам на диализе формировать постоянный сосудистый доступ, а именно - артерио-венозную фистулу (АВФ).

Видео и фото представлены ниже ⬇️

#программныйгемодиализ
#КлиническийСлучай

Готовлю проект по питанию пациентов с ХБП на додиализных стадиях и на диализе. Проект как для врачей, так и пациентов. Будем готовиться вместе с Вами. Смело задавайте вопросы, вызывающие затруднения, в комментарии. Для особо стеснительных планирую создать гугл-форму. А пока небольшой бонус (если еще не видели таких книжек).😉

⚠️ Здравствуйте, уважаемые подписчики! Сегодня затрону тему, которая вызывает много споров в медицинском сообществе.

ℹ️ В последнее время в медицинских блогах все чаще появляются заявления о неэффективности в отношении улучшения функции почек таких препаратов, как леспефлан, леспефрил, хофитол, курантил, канефрон и энтеросорбенты. Эти высказывания часто используют для продвижения различных курсов, в том числе по питанию при хронической болезни почек. Блогеры кричат с высокой трибуны, что отменят травы, сорбенты и прочие БАДы, которые (акцентирую Ваше внимание на именно этой формулировке) НЕ УЛУЧШАЮТ ФУНКЦИЮ ПОЧЕК.

✅ Как вы знаете, мой канал про доказательную и персонифицированную медицину. Хочу пояснить, что перечисленные препараты первоначально не разрабатывались и не позиционируются для УЛУЧШЕНИЯ ФУНКЦИИ ПОЧЕК. Их назначение — это симптоматическая или вспомогательная терапия, и они уж точно не претендуют на роль нефропротекторов. В современных клинических рекомендациях они не занимают ведущих позиций, так как не имеют четкой доказательной базы, но важно понимать, что речь не идет о том, что такая важная группа препаратов, как энтеросорбенты не должны назначаться при наличии уремической интоксикации. Они просто НЕ предназначены для улучшения функции почек и не включены в протоколы лечения именно в этом контексте. Да, не все перечисленные препараты имеет смысл назначать при ХБП и в целом назначать пациентам. На своем канале я уже обосновывал позицию почти по каждому из представленных препаратов. Не стоит искажать информацию, утверждая, что эти препараты необходимо полностью исключить из применения. Не все, но часть из них могут быть полезны в своей узкой нише, как часть комплексного лечения.

👨‍⚕️ Всегда консультируйтесь с Вашим лечащим врачом и не поддавайтесь на маркетинговые уловки.


С удовольствием выслушаю Ваше мнение (особенно мнение уважаемых коллег) на счет этой темы. Делитесь мнением в комментариях ⬇️