👉 Чем больший объем здоровой мозговой ткани вовлечен в зону облучения, тем более диффузные (распространенные) постлучевые изменения могут развиваться. При этом, для локального облучения в большей степени характерны локальные лучевые некрозы (вероятность развития оценивается по разным данным от 10 до 50%, в зависимости от методики облучения), а для облучения всего мозга диффузная лейкоэнцефалопатия (поражение белого вещества) больших полушарий мозга. Патологические изменения обычно наиболее выражены в белом веществе мозга и в основе их лежит нарушение микроциркуляции крови на уровне капиллярного русла. После облучения всего головного мозга лучевых некрозов не бывает.

👉 Лечебная тактика в первую очередь предполагает профилактику подобных осложнений, которая заключается в оптимальном составлении плана облучения, с защитой всех возможных уязвимых структур мозга и максимально выражена при радиохирургии и гипофракционировании. Если же осложнения развились несмотря на все предпринятые усилия, то лечение подбирается в соответствии с клиническими проявлениями. Например, при кожных проявлениях используют специальные мази, а при радиационном некрозе - терапию стероидными гормонами или моноклональными антителами к фактору роста эндотелия сосудов.

👉 Для минимизации побочных действий лучевой терапии необходимо четко определять показания к ее проведению и рационально планировать схему облучения. Применение минимально возможных объемов облучения, щадящих конформных методик, ограничение одновременного проведения ХТ снижают вероятность развития повреждений мозга. При облучении всего мозга используют (по возможности) специальную методику с защитой медиальных отделов обеих височных долей (гиппокампов), а также профилактический прием акатинола - препарата от деменции.

❤️  Ставьте лайк, если публикация была для вас интересной.

✍️ Традиционно жду ваших вопросов в комментариях.

👉 Онлайн консультации:  sergeyilyalov.consult@gmail.com

❓ Достаточно ли одного сеанса радиохирургии для полного удаления опухоли? Или могут потребоваться дополнительные сеансы? От чего это зависит, от каких параметров?

👉 Прежде всего радиохирургия — это лишь “инструмент” решения определенных задач при различных видах патологии пациента. Один инструмент из многих. И при определении показаний к его применению, мы в первую очередь оцениваем потенциальную эффективность данного инструмента, выбирая из целого арсенала средств (хирургия, лекарственная терапия, другие методики лучевого лечения и т.п.).

👉 Если речь идет о патологических мишенях небольшого размера (обычно до 2-3 см) с четко визуализируемыми границами (невриномы, менингиомы, метастазы рака, АВМ и прочее) эффективность радиохирургии может достигать 95-98%. Это означает, что вероятность рецидива болезни составляет всего 2-5%. Связано это с высокими разовыми дозами облучения, преодолевающими порог природной устойчивости различных новообразований к воздействию радиации.

👉 При тех же, но более крупных новообразованиях, процесс облучения приходится делить на несколько сеансов (до 5), чтобы уменьшить лучевую нагрузку на окружающую мозговую ткань и снизить вероятность постлучевых осложнений. Кстати, в североамериканской классификации такое лечение также относят к радиохирургии, но в Европе, в т.ч. в России укоренился термин гипофракционированная лучевая терапия.

👉 В то же время, некоторые виды опухолей вообще не подлежат радиохирургии, ввиду особенностей их роста - широкой инфильтрации окружающего мозга за пределами визуально определяемых границ опухоли на МРТ. В первую очередь к ним относятся большинство первичных внутримозговых опухолей (глиомы), а также опухолевое поражение оболочек мозга (метастазы или злокачественные глиомы). В этом случае, объем облучения многократно увеличивается за счет необходимости облучения широкой (до 1-2 см) зоны вокруг видимой части опухоли. И применение высоких разовых доз облучения уже невозможно, поэтому радиохирургия в принципе не подходит для лечения, например, глиобластомы, в качестве метода первого  выбора. Однако, следует учитывать, что локальную лучевую терапию допустимо проводить не более двух раз и с интервалом не менее 1 года. В этом случае, применение радиохирургии и гипофракционирования возможно, но в качестве дополнительной опции к стандартному лечению, при небольших размерах патологического очага.

❗ В любом случае преимущества того или иного способа лечения обсуждаются с пациентом, и рекомендуется оптимальный вариант.

✍ Если остались вопросы - задавайте их в комментариях.

❤️  Ставьте лайк, если публикация была для вас интересной.

👉 Онлайн консультации:  sergeyilyalov.consult@gmail.com

💡 Однажды, я обещал рассказать об инновационном аппарате для проведения радиохирургии. Называется он Zap-X. Название необычное, но еще более необычен сам аппарат.

🔹 Во-первых, аппарат создан командой специалистов под руководством Дж. Адлера мл., почетного профессора нейрохирургии и радиационной онкологии в Стэнфордском университете, когда-то разработавшего и внедрившего в практику аппарат Кибер-нож. Адлер ушел из компании Accuray, производящей Кибер-ножи, и основал и возглавил новую компанию - Zap. Идея по созданию Zap-X отталкивалась от лучших радиохирургических разработок.
🔹 Во-вторых, в основу были положены максимальная точность и минимальное воздействие на окружающие ткани. По этим характеристикам Zap-X максимально приближен к Гамма-ножу, но при этом использует компактный линейный ускоритель и систему верификации положения мишени в процессе облучения, аналогично Кибер-ножу. Так же как и на Кибер-ноже, используется фиксация головы индивидуально изготовленной термопластической маской.
🔹 В третьих, в отличие от всех ранее разработанных аппаратов, в конструкции используется гироскопическая система изменения положения линейного ускорителя, благодаря которой методика получила название гироскопическая радиохирургия.
🔹 В-четвертых, инновационным является использование системы self-shielding (самоэкранирование), позволяющее устанавливать данный аппарат в помещениях без  толстых бетонных стен, что требуется для всех остальных видов радиохирургического оборудования. Например, в Токио, аппарат установлен в выделенном помещении прямо на токийском вокзале - чтобы людям было удобно приезжать на лечение.

👉 Аппарат Zap-X, как и Гамма-нож предназначен для проведения радиохирургии только патологии головного мозга и верхне-шейного отдела спинного мозга. Однако, помимо отсутствия необходимости в защитном помещении, есть еще одно качественное отличие от Гамма-ножа. Zap-X - не требует зарядки/перезарядки кобальтом, а время облучения в аппарате, не зависит от текущей активности источников кобальта.

👉 Таким образом, данный аппарат вобрал в себя лучшие черты своих предшественников. К сожалению, опыт его клинического применения составляет немногим более 5 лет, но в мире уже более двух десятков клиник работают с данным оборудованием. В России данного оборудования нет. Стоимость аппарата составляет порядка 5 млн долларов и, к сожалению, сложно найти инвесторов, которые были бы заинтересованы в установке данного оборудования, т.к. существующая система тарифов по оплате лечения в системе ОМС и ВМП не дружелюбна по отношению к подобным затратным проектам, а коммерческая стоимость лечения составляет не менее 300 тыс рублей за сеанс радиохирургии. Тем не менее, очень надеюсь, что такой проект когда-нибудь состоится и гироскопическая радиохирургия получит свое развитие и у нас в стране.

❤️  Ставьте лайк, если публикация была для вас интересной.

✍️ Традиционно жду ваших вопросов в комментариях.

👉 Онлайн консультации:  sergeyilyalov.consult@gmail.com

Что такое отпуск у врача? Каждый ответит на этот вопрос по-разному, однако, наверняка у большинства из моих коллег есть общие, объединяющий, моменты. Главные из них - возможность перевести дыхание, перезагрузиться, провести время с родными людьми.
Мой отпуск - это и ментальная перезагрузка, и время для регулярных занятий спортом, и возможность отвести душу у барбекю, и провести время с любимой женой, и посетить новые или полюбившиеся места. И традиционно - это время продолжающихся нон-стопом заочных консультаций. Вообще, я консультирую он-лайн с 2006 г. Начинал ещё на Онкофоруме, потом продолжил на своём сайте. Несколько лет назад кроме заочных консультаций мне приходилось даже он-лайн проверять планы радиохирургии, подготовленные моими коллегами в Гамма клинике, прямо в прогулочной лодке по средине живописнейшего озера Блэд в Словении. Жена до сих пор с улыбкой мне об этом напоминает😊😊😊. В общем, не смотря на отпуск, работа все равно продолжается. Хорошо это или нет - однозначно сказать не могу, а вы как думаете?

В подборке - основные моменты, из которых складывался мой прошедший отпуск. Почему под Металлику? Я ещё со школы любил и сейчас часто слушаю heavy metal, а Металлика - одна из лучших, которую я слушаю и на тренировках, и в машине, и в зоне барбекю👍👍👍

На днях провел прямой эфир по просьбе ТГ-канала "Рак легкого". Вопросы в общей массе специфичные, но ответы на некоторые из них могут быть полезны и кому-то из вас.

❓Как считаете, есть смысл провести такой же прямой эфир (это потребует определенной подготовки) на нашем канале?

Ставьте 👍 - если ДА, 👎- если НЕТ

С 16.09.2024 возобновляю очные консультации.
Приём будет проходить в клинике "ОнкоСтоп" на базе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина
Запись по телефонам: +7 495 215 00 49, +7 985 151 61 38 (WhatsApp)
В этой же клинике - проведение нейрорадиохирургии Кибер-ножом.
Заочные консультации в прежнем режиме - через форму обратной связи на моем сайте www.sergeyilyalov.com

💡 Диффузные срединные глиомы (ДСГ) относятся к новообразованиям высокой (IV) степени злокачественности, развивающиеся в срединных структурах головного мозга (ствол, таламус). Поражают они в первую очередь детей, но встречаются и у взрослых. Отличительной морфологической особенностью является наличие в астроцитарных клетках мозговой глии особой мутации K27М в гене Н3, определяющей специфическую биологию данной опухоли и плохой прогноз ее течения, что послужило поводом к ее выделению в отдельный вид опухолей в классификации опухолей ЦНС. Знание о том, что эта мутация обнаружена в опухолях с инфильтративным ростом и локализацией глубоко в среднем отделе головного и спинного мозга, позволило выделить особый патологический тип, названный диффузной срединной глиомой (H3K27M-мутантной). Таким образом, даже при отсутствии результатов биопсии считается, что большая часть диффузных внутренних глиом Варолиева моста — это диффузные срединные глиомы (H3K27M-мутантные). Важной характеристикой этих агрессивных опухолей является то, что степень злокачественности, как считается, не влияет на долгосрочный прогноз. Для этих опухолей неблагоприятный исход лечения предполагается независимо от того, выглядит ли опухоль более или менее агрессивно под микроскопом или нет.

👉 ДСГ чаще диагностируется в возрасте 5-11 лет, причем опухоли в области моста (понтинные) возникают раньше, чем в области зрительных бугров (таламические). У детей чаще поражается ствол мозга, у взрослых - таламус. Средний возраст взрослых пациентов с ДСГ 30-35 лет. Зависимости заболеваемости ДСГ от пола не прослеживается.

👉 Для опухоли характерен диффузный рост, т.е. опухоль прорастает здоровую ткань мозга без четкой границы с ней. Поражение срединных структур мозга определяет неоперабельный характер данных опухолей. Единственным методом возможного оперативного вмешательства является стереотаксическая биопсия, противопоказания к которой могут быть обусловлены расположением опухоли в стволе мозга. Кроме того, некоторые специалисты вообще считают, что биопсия не влияет на тактику лечения и прогноз течения ДСГ.

👉 Нередко ДСГ могут первое время протекать бессимптомно и диагностируют их случайно при обследовании на МРТ. Первые симптомы чаще всего это головные боли, либо эпилептические приступы, в зависимости от расположения опухоли.

👉 МРТ обследование является золотым стандартом диагностики ДСГ.

👉 Лучевая терапия — основной стандарт лечения диффузных ДСГ. В большинстве случаев лучевая терапия обеспечивает временный положительный эффект, замедляющий рост опухоли или уменьшающий ее размеры, однако она не обеспечивает долгосрочного излечения. Лучевая терапия способна обеспечить временное облегчение симптомов, продолжающееся в среднем 6–12 месяцев, и может продлить жизнь в среднем на три месяца.

👉 Химиотерапия может использоваться в качестве дополнения к лучевой терапии для определения возможности достичь лучших результатов. Однако химиотерапия не показывает последовательного улучшения продолжительности жизни или общей выживаемости. Поэтому сочетание химиотерапии с лучевой терапией не является стандартом лечения.

👉  Таргетная терапия представляет собой целенаправленное воздействие на специфические мишени (от англ. target — мишень) в опухоли, например гены и белки. Некоторые методы таргетной терапии, изучаемые в рамках клинических исследований диффузных внутренних глиом моста, включают целенаправленное воздействие на такие элементы:

🔹 рецепторы клеточной поверхности, большое количество или активность которых, как считается, характерны для диффузных внутренних глиом моста
🔹 внутриклеточные белки, регулирующие рост и выживание клеток, характеризующиеся высокой активностью в таких опухолях
🔹 белки, восстанавливающие повреждения ДНК, возможно, измененные в диффузной внутренней глиоме моста, что делает их более устойчивыми к воздействию лучевой терапии и химиотерапии
🔹 белки, регулирующие экспрессию генов и считающиеся измененными в результате особой мутации (K27M H3)

Продолжение ⏩

👉 В последнее время при участии пациентов с диффузной внутренней глиомой моста исследуются различные виды иммунотерапии. К ним относятся исследования антител, способных активировать иммунную систему пациента для борьбы с опухолью, а также возможности доставки вакцины, способной воздействовать на опухолевые клетки с особой мутацией K27M в гене H3.

👉 Ведутся работы по изучению  препарата ONC201 — антагониста дофаминового рецептора D2, способного проникать в мозг в терапевтических концентрациях, и показавшего активность на доклинических моделях глиом и других солидных опухолей, однако, его применение ограничено только клиническими исследованиями и пока не одобрено к широкому применению. Анализ первых опубликованных данных показал, что общая выживаемость у пациентов без рецидива с ДСГ под действием ONC201 увеличилась значительно: от 12 месяцев до 21,7 месяца, но исследователи признают, что даже почти двухкратного увеличения выживаемости недостаточно, и опухоль продолжает оставаться смертельно опасной. Проверка эффективности препарата продолжается в клинических испытаниях следующих фаз. Учитывая, что раньше для этих опухолей фактически не было эффективного лекарственного лечения, ученые возлагают на ONC201 большие надежды.

❤️  Ставьте лайк, если публикация была для вас интересной.

✍️ Традиционно жду ваших вопросов в комментариях.

👉 Онлайн консультации:  sergeyilyalov.consult@gmail.com

💡 После публикации прямого эфира, посвященного лучевому лечению метастатического поражения головного мозга, из более тысячи просмотревших этот выпуск на данном канале, только около10% поддержали идею проведения подобных эфиров, посвящённых другим патологиям головного мозга. Поэтому пока все остаётся в прежнем, привычном всем формате.

❤️ Спасибо всем проголосовавшим!

Второй день Х Всероссийского съезда нейрохирургов в Нижнем Новгороде. В рамках обучающей школы по радиохирургии поделился личным опытом и современным взглядом на лечение неврином различных черепно-мозговых нервов.