Российское общество психиатров наносит ответный удар. По детям.

Два года назад прогремела история с клиническими рекомендациями по расстройству аутистического спектра (РАС) у детей. Напомню, что тогда Российское общество психиатров (РОП) выдвинуло проект клинических рекомендаций по РАС – фундамента для обязательных стандартов оказания медицинской помощи. Тот проект оказался ужасным во всех смыслах, и благодаря общественному резонансу и огромному количеству заявлений в Министерство Здравоохранения проект даже не добрался до рассмотрения.

В итоге были принятые адекватные рекомендации от другой организации (АПСИП), благодаря чему последние два года мы стали видеть реальные, хоть и постепенные улучшения оказания помощи детям с РАС. Разумеется, работы впереди еще много, но все же это длительный процесс.

Но вот, в 2026 году пришел срок пересмотра клинических рекомендаций. РОП не стал довольствоваться поражением (аж двумя, если считать историю 2020 года), и решило взять реванш.

Возможно, вы подумаете, что авторы (основной состав коллектива остался прежним) прислушались к обратной связи, сделали работу над ошибками и пришли к результату, за который не стыдно, но…

Увы, нет. Новый проект оказался ленивым, бесполезным и вредоносным. Я нашел 69 ошибок и написал большой отзыв о том, что с ним не так, и отправил его в Минздрав. Любой желающий может прочитать его здесь. А затем можно отправить свое мнение в Министерство Здравоохранения. Только постарайтесь писать своими словами – или хотя бы используйте ИИ, чтобы ваш текст отличался от моего.

Если вкратце, тезисы авторов отражают устаревшее понимание аутизма и откатывают нас на 50 лет назад:
• Галоперидол рекомендуется детям от двух лет. Да, опять.
• Большая часть предлагаемых лекарств не должна использоваться у детей с РАС, а дозировки завышены в несколько раз
• Диагностику нужно проводить методиками 1949 года.
• 75% детей с РАС имеют нарушения интеллекта (на самом деле 35%)
• Аутисты опасны и выдавливают людям глаза (простите, что?).

В общем, все то же самое, что было в прошлый раз. Тогда РОП понадеялись на «авось» и попытались по-тихому пропихнуть свой отвратительный документ. Не вышло – на сайте Минздрава до сих пор висит позорное число 932 – столько людей написало свое мнение по поводу рекомендаций 2024.

В этот раз РОП заранее знали, что мы будем внимательно следить за их очередной попыткой – и снова совершили те же ошибки, за которые их критиковали. Это можно списать на лень, на фундаментальную некомпетентность, на высокомерный отказ от получения обратной связи.

А я вижу в этом оскорбление всех, кому небезразлично будущее наших детей. Это оскорбительно для детей, для родителей, для специалистов. Помимо очевидных ошибок, в этих рекомендациях есть откровенная ложь. Авторам плевать на мнение тех, кому они собираются «помогать». Они думают, что знают, как лучше.

Давайте все вместе докажем, что это не так.

Пишите сюда. Неважно, кто вы - врач, родитель, педагог или просто тот, кто не смог пройти мимо.

https://portalcr.minzdrav.gov.ru/viewCR/3302

Что не так с клинреками по РАС?

В посте выше я рассказал о контексте ситуации и о том, что можно с этим сделать. Но в чем конкретно проблема предлагаемых клинических рекомендаций? Чем они плохи-то?

Ключевую проблему я вижу в тотальной некомпетентности авторов. Они не понимают, что пишут – то ли официальный документ, то ли личное эссе, то ли историческую справку, то ли идеологическую проповедь. Все это превращается в абсурдную эклектику, от которой хочется задать лишь один вопрос: что это за монстр Франкенштейна?

1. Авторы смешивают совершенно разные подходы. Они пишут о «расстройстве аутистического спектра» и называют состояние именно так, но сразу же начинают перечислять устаревшие понятия: детский аутизм, атипичный аутизм, синдром Аспергера, дезинтегративные расстройства… Все эти термины отправились на заслуженную пенсию еще тогда, когда я заканчивал школу.

Выглядит так, будто авторы сами стесняются своей позиции. Я бы понял, если бы они решили, что вся эта «новомодная чепуха» не для них и объявили о своей приверженности «старой школе». Да, это было бы весьма печально – зато честно. Вместо этого их взгляд выглядит как «не, ну можно и современно, но лучше все же по старинке». Это трусость, двуличие и предательство их собственных идеалов. Даже Груню Сухареву не упомянули, стыдно должно быть за неуважение к родным корням.

2. Раздел про этиологию и патогенез – это сборная солянка всех возможных гипотез. Дизонтогенез, нейрохимия, окислительный стресс, иммунитет, theory of mind даже зеркальные нейроны (которые опровергнуты лет 10 назад) – просто перечисление без объяснений, еще и спутаны понятия «причина» и «фактор риска».

То же и в эпидемиологии. Накидали цифр разных стран, подсчитанные в разное время – а там сами разбирайтесь. Только разобраться и привести все это в порядок стоило бы авторам, тем более что найти такую информацию можно за пару минут.

3. Стигматизация и грубость – отдельная песня. Читаю вот про то, что дети с аутизмом давят окружающим на глаза, и думаю «зачем это здесь написано»? Вот что хотел сказать автор этим своим пассажем? Эти люди работают с детьми и совершенно их не понимают. Более того, они не понимают, что вообще такое аутизм. То это синдром, то нарушение аффективной сферы, то «дефект».

4. Диагностика – стыд и позор. «Отправьте к педиатру, если есть патология». Какая патология, когда отправлять, по каким критериям? То же самое про невролога. Коли уж авторы заявляют, что основа диагностики и терапии – это междисциплинарное взаимодействие, позвали бы в авторский коллектив хоть одного педиатра или невролога. Еще и генетика вычеркнули (при том, что он был в их прошлой версии!)

Там же пишут о том, что новые методы «не валидизированы, не апробированы, не стандартизированы» (а кто должен этой работой заниматься, я или они?), зато мы рекомендуем ЭПО всем детям без разбору. Экспериментально-психологическое обследование (или исследование) – это набор несвязанных между собой тестов без единой доказательной базы, единственная цель которого – имитация активной деятельности.

Ну и устаревший Векслер 1949 года на месте. Очень актуально. Мне этот тест в дедушки годится.

5. Раздел по психотерапии спасет только эвтаназия. Неоднократно в тексте документа проскакивают фразы про то, что психотерапия – это основа всего, и про нее не написано абсолютно ничего полезного. Что должен делать врач с этой информацией, кроме как пробубнить «ну, вам надо к психотерапевту»? Какой подход, какие цели и задачи, какие терапевтические мишени? Причем среди авторов есть психотерапевты – видимо, такая вот у них квалификация.

6. Фармакотерапия… у меня кончились слова. Галоперидол с 2 лет (ведь в 1987 так делали!), рисперидон 15 мг (столько даже взрослым не назначают), амисульпирид (откуда он вообще взялся?), оланзапин с палиперидоном, и все это на исследованиях по 5-10 детей.

Главный угар всего документа – это, конечно, луразидон. Я минут пять смеялся от того, что там прямо друг за другом идут фразы «луразидон не показал эффективности при раздражительности» и «на основании этого мы рекомендуем луразидон для снижения раздражительности». А потом понял, что это вообще ни разу не смешно, люди это на полном серьезе писали.

И, конечно, никакого мониторинга безопасности принимаемых лекарств. Типа, вы назначьте, а там в процессе разберемся. Только кто разбираться-то будет?

Но про фармакотерапию я еще отдельно расскажу, там много интересного. В документе есть еще два раздела со своими проблемами, но на них у меня уже нет никаких сил.

Итог:
Это убожество нельзя назвать клиническими рекомендациями. Я постоянно повторяю, что это стыд и позор, но как еще назвать это чудовище? Это не документ уровня серьезных учреждений и авторского коллектива из десятка докторов наук. Если бы я принес это в качестве реферата кружок научного общества своего университета, меня бы оттуда выгнали после первых пары страниц.

Лень, некомпетентность и узколобость – вероятно, по такому принципу авторы и собрались в свой отряд по возвращению карательной детской психиатрии. Я люблю свою работу, и поэтому меня так злит то, что они творят.

Если у вас есть мысли по этому поводу – пишите их сразу в Минздрав вот сюда, если еще этого не сделали. В прошлый раз авторам пришлось прочитать каждое отправленное им письмо, так что логично предположить, что в этот раз будет так же. Пусть получат объективную оценку своему «труду» - хотя сомневаюсь, что кто-то из них хотя бы попытался потрудиться.

Раздел по фармакотерапии РАС – пожалуй, самый кривой, бессмысленный и вредоносный среди всего, что есть в новых клинических рекомендациях. Он настолько плох, что мне даже захотелось узнать, кто из коллектива авторов за это ответственен – и это оказалось куда проще, чем я думал.

Знакомьтесь - Дмитрий Иващенко, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой детской психиатрии РМАНПО, также ведущий частную практику в Клинике Фомина. Он ведет канал «Компас детской психиатрии», где прямо пишет о том, что именно он был автором этого раздела в клинических рекомендациях 2024 года. Даже не соавтором, а аж целым единоличным автором! Так как тексты за два года практически не изменились, рискну предположить, что он же и занимался ими в текущем проекте.

Отдельно отмечу, что Иващенко вполне может быть хорошим человеком и врачом, а его просто силой заставили написать такую чушь в клинических рекомендациях. Но раз уж он сам написал про свое участие, то я буквально вынужден как-то это прокомментировать.

В Лас-Вегасе есть страх и ненависть, а в РМАНПО, по-видимому, лень, некомпетентность и коррупция. Давайте разберемся, что же не так с предлагаемыми лекарствами при аутизме у детей.

https://teletype.in/@dockras/compas

Издание Коммерсант выпустило материал о новом проекте клинических рекомендаций по РАС, и тут я понял, что пора заканчивать.

Дело дошло уже до того, что серьёзным людям приходится давать комментарии СМИ. Недостоверные и искаженные сведения, введение в заблуждение, распространение ложных сведений, некорректные нападки на профессионалов - все эти формулировки дают мне понять, что на дворе хоть и не 90-е, но оглядываться все же стоит.

Не думаю, что я хочу слишком многого - только того, чтобы врачи и пациенты научились слышать друг друга. Если это получается у меня и у многих моих коллег, почему нельзя масштабировать это на уровень всего государства?

Чего я точно не хочу - это бояться потерять работу, ходить по улице, таскаться по судам, оказаться за решёткой. Тем более всего лишь за слова.

Возможно, на приведенном скриншоте речь вовсе и не обо мне, но покаяние никогда не бывает лишним.

Я приношу свои искренние извинения абсолютно всем членам РОП и всей ассоциации в целом. Буду спокойно, тихо жить и никому не мешать.