Сенсация – ученые вылечили аутизм!

Примерно 724 раза за вчерашний вечер мне отправили новости из разных желтушных телеграм-каналов с таким заголовком. Разумеется, к таким заявлениям стоит изначально относиться скептически, но раз уж новость так разошлась – надо это прокомментировать. Вдруг и вправду случилось какое-то невероятное открытие?

В чем исследование: ученые взяли лабораторных мышей, изменили им один ген, который связан с симптомами аутизма (не сам аутизм, а autistic-like traits), обнаружили гиперактивность ретикулярного ядра таламуса (структура, отвечающая за регуляцию сенсорной информации), а потом снизили эту гиперактивность двумя способами: препаратом Z944 (пока только иссследуется, поэтому нет даже названия) и генетическим вмешательством. А после нормализации активности обнаружили улучшения, и таким образом заметили корреляцию между активностью ретикулярного ядра и следующими особенностями:

• Снижение социального интереса и взаимодействия
• Повышенная двигательная активность
• Выраженность стереотипного (повторяющегося) поведения
• Повышенная судорожная активность

Реальна ли сенсация? Нет, ничего революционного не случилось, но исследование и правда заслуживает внимания.

Во-первых, теперь мы больше знаем как о ключевых механизмах РАС, вызывающих основные симптомы (нарушение коммуникации и стереотипное поведение), так и о частых сопутствующих состояниях (сенсорные нарушения, расстройства сна, СДВГ и риск эпилепсии).

Во-вторых, выделили как потенциальную мишень для терапии (кальциевые каналы Т-типа, на которые влияет Z944), так и способы воздействия на эту мишень (сам Z944 и его аналоги). Определенно шаг вперед!

А вот почему рано радоваться и представлять, что уже завтра мы проснемся в мире без аутизма:

Во-первых, исследование провели на мышах, у которых, как упоминалось ранее, не бывает аутизма - эта «привилегия» закреплена только за людьми. Нужно проводить дальнейшие исследования на животных, а потом уже переносить их на человека – что займет много времени.

Во-вторых, изучалось лишь влияние одного конкретного гена, а на данный момент выделены сотни разных генов, которые могут приводить к развитию РАС.

В-третьих, РАС – это разнородная группа расстройств, которая объединена по клиническим проявлениям, но имеющая разную природу происхождения. Даже если этот же препарат в итоге сработает на людях с РАС, не говорит о том, что он подойдет всем – быть может, это поможет лишь 1% пациентов. Но и это лучше, чем ничего.

В-четвертых, препарат улучшал, но не полностью нормализовывал поведение мышей. К тому же препарат только исследуется, его побочные эффекты и безопасность (в том числе долгосрочная) нужно изучать дальше.

Так что, как говорил классик, не читайте до обеда мусорные телеграм-каналы и относитесь к новостям с холодной головой. До полноценного «излечения» аутизма нам еще очень далеко, и все же это исследование выглядит как один из множества к этому будущему и к индивидуальной персонализированной медицине, что не может не радовать.

Первое сентября - дети идут в школу, взрослые выходят из отпусков, а мы полноценно запустили клинику Open Mind в Москве. По этому поводу я сегодня планировал познакомить вас с нашими детскими психиатрами, но, думаю, что с половиной из них вы уже знакомы.

Итак, десятки собеседований спустя мы набрали тех специалистов, кто точно будет держать высокую планку качества. Кто же у нас в команде?

Елисей Осин - молодой и перспективный врач, работающий с детьми от полутора лет и следующий принципам доказательной медицины, которые сам же и принёс в отечественную детскую психиатрию.

Мария Темирова - умная и рассудительная настолько, что на собеседовании у меня кончились вопросы и я не смог найти тему, в которой она не разбирается.

Рустам Бексултанов - тот случай, когда "эмпатичный" и "понимающий" - это не просто слова, а черты, которые видны за километр.

Шишковская Татьяна - не просто практикующий врач, а аж целый кандидат медицинских наук! Обычно, правда, я рассказываю, что это скорее "красный флаг", но в данном случае научное мышление прекрасно сочетается с клиническим.

Кристина Корнилаева - специалист, которая после ординатуры быстро прошла все необходимые обучения для реальной работы с детьми и разбирается в диагностике и лечении по всем мировым стандартам. Вот она, нейропластичность на практике.

Полина Ялтонская - врач, с которой мы уже давно знакомы и периодически перенаправляем друг другу своих пациентов. Помимо психиатрии, работает в различных психотерапевтических подходах - например, ДБТ, что особенно актуально у подростков.

Георгий Панов - психотерапевт, который проводит КПТ, ДБТ и АСТ через игру - а игра, на мой взгляд, это главный способ познания мира для детей лет до 40.

Пётр Чернышов - психиатр, невролог, который работал с нами в Санкт-Петербурге, но уехал в Москву - пришлось ехать за ним. Про него я уже рассказывал ранее, но если вкратце - умеет делать все, что ожидается от психиатра и от невролога.

К кому записаться? Да к тому, кто вам больше понравится, все специалисты работают одинаково хорошо.

Парацетамол вызывает аутизм?

Такая новость разлетается по интернету со ссылкой на исследование, опубликованное месяц назад. Внимание к нему подогрел президент США Дональд Трамп, анонсировавший «меры по борьбе с аутизмом» и предостерегающий от приема парацетамола у беременных женщин.

Но к любому «шокирующему» утверждению стоит подходить с холодной головой. Научные статьи нужно уметь читать и перепроверять.

Что в исследовании?

Авторы проанализировали 46 других исследований и выявили связь между приёмом парацетамола матерью во время беременности и развитием аутизма у ребёнка. Разумеется, нашли корреляцию, иначе этого поста бы не было.

Проблема №1: Это не стандартный мета-анализ, а "navigation guide" - метод из токсикологии для оценки влияния окружающей среды, редко применяющийся для практической медицины (лично я вообще первый раз вижу такой формат). Авторы уверяют, что это объективнее, но на деле звучит как попытка измерить температуру линейкой.

Проблема №2: Они ставят в один ряд крошечное исследование с 118 участниками (где связь нашли) и гигантское с 2,5 млн людей (где связи нет). И выводы делают в пользу тех, что им нравятся. На науку это мало похоже.

Проблема №3: Авторы не стали разделять причину и следствие. Мать принимает парацетамол при лихорадке, рождается ребенок с РАС. Случилось ли это само по себе? Из-за парацетамола (следствие) или лихорадке (причине приема парацетамола). Учитывалась ли генетика? Чем больше вопросов задавать, тем неудобнее становится.

Проблема №4: Авторы отмечают, что рост диагностики РАС совпадает с ростом рекомендаций парацетамола для беременных. Снова возвращаемся к причинам и следствию. Если растет число людей с РАС и количество iPhone в мире – связано ли это?

Проблема №5: А каким образом парацетамол вообще влияет на развитие РАС? Какой механизм? Может, есть хоть какие-нибудь предположения? И вновь одни вопросы.

Реальный контекст

Женщины принимают парацетамол не вместо конфет, а при лихорадке или боли. Доказано: многократные лихорадки у беременных повышают риск аутизма у ребёнка. Что тогда принимать? Ибупрофен и другие НПВС - ещё хуже, с большим количеством других рисков.

Боль приводит к стрессу, стресс - к психическим расстройствам у матери, а это тоже повышает риски РАС у ребёнка.
Куда ни кинь - везде сплошные риски.

Что в итоге?

В конце статьи авторы предлагают не запрещать парацетамол, а подходить индивидуально - то, что врачи и так должны делать.

Но вот изюминка: в разделе "конфликт интересов" (мелким шрифтом) указано, что руководитель исследования Баккарелли участвовал в судах против производителей парацетамола. Выглядит так, будто исследование - это аргумент для суда. Конечно, он "сделал всё, чтобы это не повлияло". Верится с трудом. Конечно, ради этого стоило городить navigation guide для «большей объективности».

Что это значит для нас?

Да ничего. Парацетамол остаётся самым безопасным выбором у беременных, по крайней мере, до появления более качественных исследований. А вот какие ограничения введут в США (а затем и в других странах) из-за такой трактовки - большой вопрос. Но сенсации снова не случилось.

Октябрь - месяц осведомленности о СДВГ. Если вы об этом не знали - не переживайте, я тоже. Но раз уж выдался такой повод, надо вас всех осведомить.

1. Для специалистов (врачей, психологов и иже с ними) 25-26 октября пройдет онлайн-семинар "СДВГ у детей и взрослых". Лекторы собрались такие, что диву даешься: Иван Мартынихин, Евгения Дашкова, Алексей Прибытков, ну и я там тоже не в домино играть пришел. Здесь можно поподробнее узнать, кто все эти уважаемые люди.

2. Проект "Где моё внимание" сделал гайд "Что делать, если появились подозрения на СДВГ". Будет полезно всем, кто только начал свое знакомство с этим диагнозом. У них же есть много полезных инициатив вроде тренингов навыков или групп поддержки родителей, так что изучайте их канал и пользуйтесь на здоровье.

«Умственная отсталость» звучит так, будто кто то отстал, и теперь его нужно догонять. Но если относиться к терапии как к «гонке», то проигрыш неизбежен.

Что такое «расстройство интеллектуального развития» и почему в современном мире пользуются аббревиатурой РИР вместо УО? Как вообще выставляют этот диагноз и что с этим делать? Это вопросы, на которые, к сожалению, не знают ответы даже многие врачи.

Пришло время разобраться.

https://teletype.in/@dockras/intellect

Я сделал.

«Что почитать о детской психиатрии» - пожалуй, самый частый вопрос от коллег. За рубежом есть отличные учебники (Rutter, Lewis, Stahl, IACAPAP), а вот отечественная литература представляет собой призраки прошлого, в лучшем случае интересное чтиво перед сном, но совершенно не отражающее реалии нашей специальности последних 30 лет. Работать по этим руководствам просто невозможно.

После очередного такого вопроса, а также писем издателей «Может, напишете что-нибудь?», я понял, что это действительно надо сделать. Конечно, лучше бы это сделала какая-нибудь крутая команда специалистов, но почему-то этого так и не случилось, так что пришлось брать дело в свои руки.

Итогом нескольких лет практической работы, изучения гайдлайнов, всей возможной литературы, настройки нейросетей и безуспешной борьбы с собственной графоманией стала «Детская психиатрия 2». То ли учебник, то ли руководство, то ли манифест, то ли сборник шпаргалок и анекдотов – я не определился, как это назвать.

Задачей было сделать так, чтобы любой врач мог заглянуть в нужную главу и быстро понять, что ему нужно делать прямо на приеме.

Тысяча страниц этого опуса делится на логичные подразделы:

1. Кто такой детский психиатр и что он вообще делает? (звучит смешно, но я и сам понял это только спустя семь лет)

2. Диагнозы, с которыми мы сталкиваемся – от популярных РАС/СДВГ до непопулярных вроде дислексии. От вполне реальных вроде депрессии и БАР до окутанных мифами шизофрении и шизотипии. Призрачные «ЗПР» и «органика» мало обсуждаемые, соматоформные расстройства, энурез, энкопрез и даже расстройства личности, которые в детской психиатрии ставят куда реже, чем стоило бы. В общем, там есть все.

3. Психологическая и инструментальная диагностика, психотерапия - что делать, а чем лучше не заниматься.

4. Фармакотерапия – все лекарства, которые применяются в детской психиатрии, от антипсихотиков до ноотропов и муколитиков. Как, когда и зачем.

5. Работа с семьей, профессиональное выгорание и приложение с кучей схем и таблиц.

Никакой общей психопатологии, истории психиатрии и прочего - это все хорошо описано в других местах. Здесь - только то, что нужно для практической работы.

Целевая аудитория: практикующие врачи-психиатры и ординаторы, а также врачи других специальностей (неврологи, педиатры). Будет полезно и врачам, работающим со взрослыми, потому что «детская» психиатрия не ограничена детским возрастом, а только начинается в нем. Психологи, логопеды, поведенческие терапевты и остальные педагоги – вам это тоже может пригодиться.

Книга не рассчитана на родителей, но не могу же я запретить кому-либо ее читать. Впрочем, будет очень полезно, если родители поделятся этой книгой со своим лечащим врачом.

Где найти: скачать бесплатно без регистрации и смс. Прямо здесь. Бесплатно. Навсегда. Можете делать с книгой всё что угодно в некоммерческих целях: пересылайте, копируйте, рассказывайте, печатайте для себя. Но не для продажи.

Только электронная версия. Никаких печатных изданий, автографов, пресс-туров, закрытых предпродаж и прочего инфобизнеса. Я был бы не прочь заработать, но понимаю, что у врачей в ПНД просто нет денег на покупку очередного профессионального фолианта.

Теперь у любого врача есть простой и понятный инструмент, чтобы оказывать современную и качественную помощь. Наши дети этого заслуживают.

Друзья, за эту неделю я получил от вас какое-то невероятное количество поддержки. Уверен, что сотни тысяч просмотров, десятки тысяч скачиваний книги, тысячи комментариев сконвертируются в огромное количество семей, которые получат достойную поддержку и помощь от специалистов.

Я читаю все ваши комментарии, вижу все репосты и сообщения. Физически не могу ответить всем адресно, но хочется поблагодарить всех вас за любовь к детям и страсть к своей работе.

Конструктивную критику принимаю, неконструктивную — понимаю (не первый год в этих ваших интернетах). Итоговый результат получился неидеальным, есть определенные спорные формулировки (куда ж без них в нашей субъективной специальности), опечатки и «скукоживания» слов при конвертации файла, но лучшее — враг хорошего.

Думаю, если бы я продолжал идти к какому-то недостижимому идеалу, то в конце концов перегорел бы и вся работа ушла бы в стол, что свело бы ее ценность к нулю. Да и в глазах уже рябило от букв, и мысли «что я вообще делаю» в три часа ночи приходили все чаще. Зато я понял, для чего нужны редакторы.

Тем не менее, каких-либо критических ошибок за это время найдено не было, что я считаю отличным результатом. Думаю, что в будущем я отредактирую некоторые моменты и исправлю досадные опечатки, благо электронная версия это позволяет сделать без каких-либо проблем.

Задачей было сделать полезный документ для врачей, чтобы его можно было и почитать между приемами, и открыть прямо во время работы, чтобы уточнить отдельные моменты по диагностике и лечению. Такой, который был нужен мне самому в первые годы практики. Судя по вашим словам — это удалось.

А если это вдохновит кого-то на создание чего-то большего и лучшего, то буду этому только рад.

После того, как я закончил это большое дело, я пообещал себе на время уйти в анабиоз, восстановиться и в ближайшее время не браться ни за какие крупные проекты.

Жаль, что это слово я сразу же нарушил.

Как же похорошела современная психиатрия с развитием социальных сетей. Серьезно, куда ни глянь – везде психологи, психиатры, КПТ, разборы антидепрессантов, этика и прочие важные вопросы. Ну, или так настроена моя лента.

Конечно, не весь такой контент одинаково полезен, но если раньше мне казалось важным развенчивать устоявшиеся предрассудки и мифы вокруг такой таинственной темы, то сейчас кажется, что этим уже занимаются очень многие люди – порой даже клиенты выдают более экспертные разборы, чем многие врачи.

Тем не менее, на работе зачастую все равно приходится отвечать на одни и те же вопросы – это не хорошо и не плохо, это часть работы, и она по-своему интересна. Возможно, нужно было бы сделать компиляцию из самых распространенных заблуждений и прокомментировать их публично. Но точно ли это нужно?

Побороть исполнительную дисфункцию и неуверенность в актуальности темы мне помог известный доказательный педиатр Федор Катасонов, автор канала «Федиатрия» и одноименной книги. Сам я ее не читал, но слышал множество отзывов о том, как она изменила жизнь молодых родителей - кажется, будто он воспитал целое поколение молодых родителей и совершил демографический подвиг, за что заслужил бесконечное уважение.

А вот что меня неприятно удивило – так это последние посты про СДВГ и психиатрию в его канале (финальный пост здесь, остальное мотайте выше) и комментарии к ним, в которых Федор невероятным образом смог высказать чуть ли не все альтернативные конспирологические мифы, на полном серьезе игнорируя всю современную науку, ссылаясь на печально известных «антипсихиатров» и вворачивая обороты вроде «официальная медицина заблуждается». Серьезно, он это пишет не только про СДВГ, но и про вакцины. Скрепя сердце, приходится признать: мы потеряли доказательного педиатра Катасонова, да здравствует интегративный педиатр Катасонов.

Думаю, стоит прокомментировать некоторые его тезисы – не спора ради (хотя очень жаль, что уважаемый специалист с большой аудиторией втирает какую-то антинаучную дичь), а потому что такие высказывания действительно периодически витают в воздухе, пусть и не с такой плотностью.

Если вкратце, то:

1. СДВГ - это расстройство нейроразвития, реально существующий диагноз, который ставится клинически, по наблюдению и анамнезу жизни. Да, без анализов, но критерии формализованы и проверяемы.

2. Лекарства при СДВГ помогают снизить симптомы, чтобы человек смог учиться, дружить, работать и жить в обществе, а не постоянно жонглировать сферами своей жизни в попытках не уронить их все.

3. Препараты уменьшают симптомы (внимание/импульсивность/гиперактивность) и часто улучшают поведение и функционирование. Никаких негативных долгосрочных последствий от приема у физически здорового человека не выявлено. Они не тормозят развитие, не относятся к «успокоительным» и не делают из ребенка «овоща».

4. Побочные эффекты бывают - как и у любого лекарства. Но посыл «из-за таблеток ребёнок не растёт, становится агрессивным, уходит в зависимости и депрессию» - это страшилка, а не научно обоснованное суждение. Состояние нужно оценивать, дозы регулировать, при проблемах корректировать или отменять - все как в любых областях медицины.

5. Идеальная психиатрия индивидуальна: кому-то хватает психообразования и изменения среды, кому-то нужна комбинированная помощь, иногда — лекарства как один из инструментов.

6. Диагноз нужен, чтобы семья наконец получила понятный план: что делать дома, в школе, с режимом, с нагрузкой, с терапией и (если надо) с лекарствами.

7. Никакой «эпидемии СДВГ» нет, последние 30 лет статистика стабильно отмечает 5% людей с СДВГ.

Если вам интересна более подробная версия, со ссылками и рассуждениями - милости прошу.

https://teletype.in/@dockras/adhd_myths

Уже на этих выходных пройдет онлайн-конференция для специалистов (психиатров, неврологов, психологов), где мы с коллегами обсудим действительно интересные темы.

Я буду рассказывать о том, почему "детская психиатрия" не отделена от "взрослой", а дополняет и углубляет ее. А еще будут обсуждения на тему психофармакологии и конкретно антидепрессантов, прием лекарств при беременности и грудном вскармливании, психотерапия при СДВГ (как раз в тему предыдущего поста), самоповреждения, психосоматика... В общем, я и сам с удовольствием все послушаю.

Если вы не специалист, а клиент/пациент/родитель - вряд ли вы извлечете из этого много пользы (все же тут речь не о самопомощи, а о работе с людьми), но дипломы на входе не спрашивают, да и бесплатно тоже можно.

Полная программа, информация и правила участия можно узнать по ссылке. Увидимся на выходных!

Уже много лет главные лжеученые Рунета торжественно получают анти-премию ВРАЛ и АПЧХИ, и в этом году я предлагаю вам присоединиться к голосованию за самого достойного из недостойнейших среди медицинских блогеров.

На изображении вы можете увидеть как знакомые, так и незнакомые лица. Агитировать за конкретного кандидата я не могу, да и не хочу - компания в этот раз подобралась интересная. Ознакомьтесь с каждым и сделайте выбор сердцем.

Если вы с этим проектом незнакомы - посмотрите, например, прошлогоднюю церемонию, уровень абсурда зашкаливает. В ней, кстати, вы и меня увидите - к счастью, не в номинантах, а в экспертах.

Казалось бы, вместо вручения сатирической премии номинантам следовало бы получить наказание посерьёзнее. Но я искренне считаю, что самая эффективная борьба со злом - это смех. Зло действует через угрозы и запугивания, но о каком влиянии может идти речь, если на это самое зло надеть клоунский нос?

Каждый из таких вредителей хочет, чтобы его воспринимали всерьёз, чтобы его уважали. Думаю, торжественное вручение золотой кофейной клизмы - это те самые почести, которые они заслуживают.

Если вы каким-то образом связаны с людьми с РАС (работаете с ними или живете) и чувствуете, что вам недостает знаний и навыков - этому можно научиться, чтобы оказывать помощь более эффективно.

Фонд "Антон тут рядом" выкатил расписание своих обучающих программ аж на целый год вперед для специалистов в самых разных областях:

Для педагогов (тьюторы/учителя/логопеды/дефектологи) есть онлайн-курс, который начинается уже сегодня.
Для педиатров есть очные и онлайн-семинары для диагностики и маршрутизации детей с РАС - их раньше вел я, но теперь он, кажется, стал еще лучше.
Для психиатров и неврологов есть масштабный обучающий курс по диагностике и терапии - именно на этом курсе я начал понимать, как реально нужно помогать людям с нейроотличиями.
Для родителей есть легендарный онлайн-курс "Ау", после которого можно понять, что к чему - иначе придется самостоятельно разбираться в медицинских, образовательных и правовых вопросах.

Везде задействовано очень много специалистов и экспертов (включая меня), которым можно доверять. Все курсы уже проверены сотнями и тысячами участников на протяжении нескольких лет, так что можно ожидать актуальные и полезные знания.

Российское общество психиатров наносит ответный удар. По детям.

Два года назад прогремела история с клиническими рекомендациями по расстройству аутистического спектра (РАС) у детей. Напомню, что тогда Российское общество психиатров (РОП) выдвинуло проект клинических рекомендаций по РАС – фундамента для обязательных стандартов оказания медицинской помощи. Тот проект оказался ужасным во всех смыслах, и благодаря общественному резонансу и огромному количеству заявлений в Министерство Здравоохранения проект даже не добрался до рассмотрения.

В итоге были принятые адекватные рекомендации от другой организации (АПСИП), благодаря чему последние два года мы стали видеть реальные, хоть и постепенные улучшения оказания помощи детям с РАС. Разумеется, работы впереди еще много, но все же это длительный процесс.

Но вот, в 2026 году пришел срок пересмотра клинических рекомендаций. РОП не стал довольствоваться поражением (аж двумя, если считать историю 2020 года), и решило взять реванш.

Возможно, вы подумаете, что авторы (основной состав коллектива остался прежним) прислушались к обратной связи, сделали работу над ошибками и пришли к результату, за который не стыдно, но…

Увы, нет. Новый проект оказался ленивым, бесполезным и вредоносным. Я нашел 69 ошибок и написал большой отзыв о том, что с ним не так, и отправил его в Минздрав. Любой желающий может прочитать его здесь. А затем можно отправить свое мнение в Министерство Здравоохранения. Только постарайтесь писать своими словами – или хотя бы используйте ИИ, чтобы ваш текст отличался от моего.

Если вкратце, тезисы авторов отражают устаревшее понимание аутизма и откатывают нас на 50 лет назад:
• Галоперидол рекомендуется детям от двух лет. Да, опять.
• Большая часть предлагаемых лекарств не должна использоваться у детей с РАС, а дозировки завышены в несколько раз
• Диагностику нужно проводить методиками 1949 года.
• 75% детей с РАС имеют нарушения интеллекта (на самом деле 35%)
• Аутисты опасны и выдавливают людям глаза (простите, что?).

В общем, все то же самое, что было в прошлый раз. Тогда РОП понадеялись на «авось» и попытались по-тихому пропихнуть свой отвратительный документ. Не вышло – на сайте Минздрава до сих пор висит позорное число 932 – столько людей написало свое мнение по поводу рекомендаций 2024.

В этот раз РОП заранее знали, что мы будем внимательно следить за их очередной попыткой – и снова совершили те же ошибки, за которые их критиковали. Это можно списать на лень, на фундаментальную некомпетентность, на высокомерный отказ от получения обратной связи.

А я вижу в этом оскорбление всех, кому небезразлично будущее наших детей. Это оскорбительно для детей, для родителей, для специалистов. Помимо очевидных ошибок, в этих рекомендациях есть откровенная ложь. Авторам плевать на мнение тех, кому они собираются «помогать». Они думают, что знают, как лучше.

Давайте все вместе докажем, что это не так.

Пишите сюда. Неважно, кто вы - врач, родитель, педагог или просто тот, кто не смог пройти мимо.

https://portalcr.minzdrav.gov.ru/viewCR/3302