Лечение СДВГ и смертность

На конференции презентовали интересное исследование, по которому уже есть статья.

〰️ Исследование в Швеции изучало связь между назначением лекарств для СДВГ и риском смертности на протяжении двух лет у 148 578 пациентов с СДВГ в возрасте 6-64 лет.

〰️ Начало приема лекарств от СДВГ было связано со значительно более низким риском общей смертности (отношение рисков 0,79).

〰️ Значительно более низкий риск смертности по неестественным причинам, таким как несчастные случаи, отравления, самоубийства (отношение рисков 0,75).

〰️ Риск смерти от неестественных причин за двухлетний период наблюдения: 25,9 на 10 тыс. человек против 33,3 на 10 тыс. человек, в группе принимающих лечение и не принимающих лечение соответственно.

Итог: В некоторых случаях (на самом деле во многих) лекарство — это не то, что делает ребенка "более удобным", а то, что помогает, в том числе снижает риск смертности.
Хотя казалось бы, где СДВГ, а где смертность в течение такого короткого периода наблюдения?

“Заразность” ментальных расстройств среди подростков
Заразны ли они вообще? Когда работаешь с подростками, иногда кажется, что какие-то условно модные диагнозы поражают волнами, словно имеют инфекционную природу. И вот условный вирус депрессии "прыгает" с одного подростка на другого.

Речь, конечно, не идет о настоящем вирусе из нуклеиновых кислот, а о чем-то социальной природы. На практике важно знать, "а у подружки/друга тоже депрессия?". Помните анекдот про надпись у кабинета врача: "Больных, ожидающих приема у врача, просьба не делиться друг с другом симптомами своих болезней - это затрудняет постановку диагноза". Казалось, что когда у друга есть ментальное расстройство, это как-то влияет на самого подростка. Но это были только предположения, нужны были данные!

Финские коллеги провели такое исследование:

✔️ Они изучали взаимосвязь между наличием одноклассников с диагнозом ментального расстройства в 9 классе и последующим риском получения такого диагноза самому.

✔️ Исследование основано на данных более 700 000 граждан Финляндии, родившихся в 1985-1997 гг. Их отслеживали с 9 класса до эмиграции, смерти или 31 декабря 2019 года.

✔️ Обнаружена дозозависимая связь: наличие одного одноклассника с диагнозом ментального расстройства незначительно повышало риск на 1% (HR, 1.01), а нескольких одноклассников — на 5% (HR, 1.05).

✔️ Наибольший риск был отмечен для расстройств настроения (депрессия, БАР), тревожных расстройств и расстройств пищевого поведения.

✔️ Риск был наивысшим в течение первого года наблюдения: увеличение на 9% при наличии одного диагностированного одноклассника (HR, 1.09) и на 18% при наличии более одного диагностированного одноклассника (HR, 1.18).

‼️ Риск диагностики расстройства настроения увеличивался на 40% в течение первого года наблюдения при наличии в классе двух человек с расстройствами настроения (HR, 1.40, p-value <0.001).

✔️ Возможные механизмы включают нормализацию ментальных расстройств, повышение осведомленности и готовности к диагностике и лечению.

✔️ И самое интересное из предполагаемых выводов авторов: The findings of this study suggest that mental disorders might be transmitted within adolescent peer networks, или, "находки исследования позволяют предположить, что ментальные расстройства могут распространяться через подростковые социальные группы".

Механизм нормализации расстройств вполне понятен. А вот касательно социального заражения сложнее. Вопросов больше, чем ответов.

Как именно происходит это социальное заражение? Играет ли там пресловутая модность? По практике кажется, что да, играет. Насколько сильно и как? Непонятно!

А если есть социальная заразность, может быть, стоит изолировать всех с ментальными расстройствами? Конечно же нет! Как минимум потому, что помимо весьма вероятного механизма социального заражения, риск диагностирования повышается из-за эффекта нормализации. Некое ментальное расстройство уже было, но существовали барьеры в поиске помощи. Когда в классе начали появляться уже диагностированные одноклассники, меня диагностировали не потому, что я заразился, а потому, что у меня уже была депрессия, и я узнал, что мне с ней могут помочь.

P.S. Для любопытных очень рекомендую ознакомиться с дополнительными материалами к этой статье, а именно eTable 3: Diagnosis-specific associations between having ninth grade classmates with a mental disorder diagnosis and later risk of being diagnosed with a mental disorder, где увеличение риска расписано по периодам наблюдения после экспозиции и по отдельным расстройствам.

Хорошие новости — наши клинические рекомендации по расстройствам аутистического спектра были одобрены.

Если помните, был скандал по поводу клинреков по аутизму, где галоперидол рекомендовали с 3-х лет и т.д. Было много шума…

На мой взгляд, главный недостаток тех клинреков был не в галоперидоле, а в отсутствии АВА (прикладного анализа поведения) в качестве рекомендованного вмешательства.

Сегодня узнал хорошую новость: научно-практический совет Министерства здравоохранения Российской Федерации на заседании от 30 мая 2024 года одобрил наши клинические рекомендации (вот доказательство, протокол заседания НПС МЗ РФ).

‼️ Теперь без галоперидола и с АВА.

Одобрение этим советом — это последняя инстанция перед тем, как все смогут пользоваться этими рекомендациями. Будем надеяться, что весь дальнейший процесс принятия наших клинреков для клинической практики пройдет без эксцессов.

Ознакомиться с проектом наших клинических рекомендаций, который был выложен на общественное обсуждение, можно здесь. Так как это текст проекта, финальный текст будет несколько другим. Как только его опубликуют, обновлю ссылку.


UPD Финальный вариант КР.

Происходит ли гипердиагностика РАС?

Когда-то про расстройства аутистического спектра (РАС) знали и слышали единицы, теперь же порой кажется, что он есть чуть ли не у всех.

Одно из объяснений такого феномена – это гипердиагностика!

Из опыта международных коммуникаций

▫️ Как-то на конференции в США многоопытная, милейшая бабушка-профессор сказала:

“Знаете, лет двадцать назад я ей (говоря о пациентке) ни за что бы не поставила РАС, но сейчас наши подходы изменились. Конечно, по нашим текущим представлениям, у неё есть РАС, и я его ставлю, мне не жалко”.

В этой фразе профессора для меня отражены две важные части. Да, РАС в целом расширяется, и тут уже появляется почва для разговора, расширяется ли до гипердиагностики или уходит из гиподиагностики. Профессор готова менять своё мнение и подходы к диагностике!

▫️ На конференции в Рио пошли дальше и устроили дебаты на тему, которая примерно звучала: «Не расширяем ли мы границы расстройств аутистического спектра слишком сильно?». Большинство присутствующих в зале было за утверждение «расширяем слишком», чем против него.

▫️ Было несколько детей, которым я с уверенностью не ставил «РАС», а в итоге ребенок получал РАС в каком-нибудь Израиле или США.

Из опыта российской действительности

▫️ В большинстве наших регионов РАС недиагностирован. Я думаю, проблема, с которой связаны такие мысли западных коллег про «гипердиагностику и чрезмерное расширение границ», в том, что те западные коллеги открыли современные критерии, стали по ним работать и у них начали появляться вопросы: не расширяем ли мы, не гипердиагностируем ли?

▫️ Теперь возьмём рассуждения некоторых моих отечественных коллег, общий усредненный тезис которых: “Зарубежная классификация чрезмерно расширяет границы РАС, а вот школа наших великих учителей…”. Тезис не принимается по причине того, что нужно всё-таки поработать по современной международной классификации, а потом уже приводить доводы против. А то пока получается “не читал, но осуждаю”. Коллеги, я уверен, читали, но, кажется, не работали по новой классификации. Новая же классификация – это несколько иной тип мышления о пациенте. У неё безусловно есть недостатки, но её критика с позиций устаревших представлений сомнительна.


Выводы

▫️ Кажется, да, в профессиональной среде начинаются дискуссии, пока ещё осторожные, про гипердиагностику РАС. !!!Но только когда речь идет про диагностику по современной классификации.

▫️ Хотелось бы, чтобы эти осторожные дискуссии и “гипердиагностика” происходили и в РФ, но для этого нужно, чтобы большая часть наших коллег поработала пару лет именно по новой классификации и нащупала это пространство “гипердиагностики”.

Реальность, в метафорическом отражении, на мой взгляд, примерно такова:

1️⃣ Есть некоторая «старая» школа, которая всё меряет в дюймах.

2️⃣ Есть современные представления, которые перешли на измерения в сантиметрах.

3️⃣ Пусть есть некий объект, уникальный сорт российских кабачков длиной 3 дюйма (7,62 см).

4️⃣ Пришли представители «современной» школы и, небрежно округлив, сказали, что длина кабачка где-то около 9 см (почему-то им вспомнилось/показалось, что дюйм — 3 см).

5️⃣ Тут начинают возмущаться представители классической «дюймовой» школы: «Батюшки, да ужас какой! Они ГИПЕРизмерением занимаются. Дожили, по их закорючкам кабачок-то в три раза длиннее стал».

6️⃣ Вступаются современники и парируют староизмерителям: «Ну вы что, мы не ГИПЕРизмеряем, единицы измерения изменились!».

7️⃣ И вот на одном поле сражения, назовем его Россия, современники спорят со староизмерителями. Бой идет не на шутку!

8️⃣ На другом поле, где все уже меряют в см, наши девятисантиметровые кабачки, кто-то поднимается и говорит: «Коллеги! Ба! Да мы же что-то напутали, дюйм-то не 3 см, а 2,54 см. Наш кабачок-то длиной 7,62 см, мы ГИПЕРизмерили на 1,38 см (9-7,62)». — Примерно тут начинают кричать староизмерители: «Мол, вот и современники на других полях сами говорят про ГИПЕРизмерение», но находятся и современники, которые продолжают настаивать: «Вы что! Отступники! Кабачок же 9 см. Всегда так мерили!».
🤺 И понеслась…

"Прокрастинация, отпусти!" или "Я вынужден ввязываться в челлендж!".
Закончился у меня период, когда активно нужно было быть сразу в нескольких местах (диплом и всё такое), обещал и хотел вернуться к регулярному ведению канала, но эта противная прокрастинация замучила...

Оправданий нет. В двух местах уже быть не должен. А нет, не пишется. Точнее, пишется, а потом думаю: "Это недостаточно идеально", "Про это никто не прочтёт", удаляю написанное, "А мне же шкаф нужно собрать*..."

*️⃣ Аж два шкафа купил и собрал, а их покупку и сбор в свою очередь прокрастинировал порядка двух лет. Так что вы теперь знаете, что делать, если откладываете покупку и сборку шкафов!

В очередной раз понял, что не могу работать вне внешних рамок, пусть и созданных собственноручно. Поэтому во второй раз объявляю челлендж. Первый раз на этом канале объявлялся 31 декабря 2023 (см. первый, закреплённый пост), когда на канале было около двух подписчиков: я и мой друг, которому я позвонил со словами: "Если не подпишешься, в следующем году не дружим!". Челлендж дал плоды. Шестьдесят, а потом сто дней подряд я писал-писал, и вот "Как радостно, что все мы здесь сегодня собрались…", на канал подписались чуть больше людей.

📣 Настало время нового челленджа.

Я обещаю регулярно писать, не реже каждого третьего дня в течение не менее ста трёхдневок!!!

Т.е. если написал пост в понедельник в период с 10 утра до 10 вечера (по МСК), то если ничего не напишу до 10 вечера четверга, я провалил челлендж! (вторник — первый день без поста, среда — второй день без поста, четверг — третий день без поста).
Челлендж может закончиться не раньше, чем через 300 дней, т.е. продлится минимум до 5 мая 2025 года.

‼️ Гарантия! Если я провалю челлендж, то обещаю первым десяти комментаторам, которые будут так любезны и укажут мне на это под любым постом, две бесплатные консультации в любом удобном для них формате.

*️⃣ Исключение — форс-мажор, когда я физически не могу написать пост, что-то вроде "исчез в небе над Тихим океаном…", но пока у меня есть пальцы, чтобы печатать (хотя бы один) и извилины, чтобы думать (хотя бы одна🙄), исключений быть не может…

May the force be with you!