Зарезервированное сообщение 1.*

*канал не болеет, это не персеверации,
это на будущее, для навигации.

Зарезервированное сообщение 2.

Зарезервированное сообщение 3.

Зарезервированное сообщение 4.

Зарезервированное сообщение 5.

Зарезервированное сообщение 6.

Зарезервированное сообщение 7.

Психо-что-то там, в чём отличия?
Многие путаются, чем друг от друга отличаются специалисты с приставкой “пси-”.

Психиатр — это врач с минимум 8+ лет образования, который занимается диагностикой и лечением психических (или ментальных) и поведенческих расстройств, а также нарушений нейроразвития. Он может назначать лекарства и использовать другие методы лечения (о них позже).

Психолог — это человек без медицинского образования. Они разделяются на клинических и не клинических. Спектр их деятельности максимально широк: от нейропсихологов и школьных психологов до психоаналитиков и множества других видов психологов.

⚠️ В РФ, в отличие от некоторых других стран, деятельность психологов никак не лицензируется и не регулируется. Это большая наша проблема, которую нам предстоит менять. Поэтому, если вы обращаетесь к человеку, который “психолог”, то это может оказаться кем угодно: от условной гадалки на кофейной гуще, купившей диплом в том самом переходе, до очень высокообразованного специалиста с большим опытом.

Психотерапевт — в контексте РФ сложно понять, что это на самом деле значит. Формально, на данный момент в РФ психотерапевт — это врач, отучившийся в медицинском ВУЗе и затем получивший дополнительную специализацию по психотерапии. В итоге на практике, если все пошло именно так, то скорее всего мы получаем специалиста, позицию которого трудно определить. Можно ли назвать его плохим психиатром или плохим психотерапевтом — вопрос открытый. А как же в мире?

🌍 Максимально просто на этот вопрос отвечает Вики. Переходим с рускоязычной статьс Психотерапевт наанглоязычную статью и на статью Psychotherapy или, по-простому, психотерапия.
Смотрим дальше, *Psychotherapy (also psychological therapy, talk therapy, or talking therapy) is the use of psychological methods, particularly when based on regular personal interaction, to help a person change behavior, increase happiness, and overcome problems,* ну, в целом понятно: психотерапия использует психологические методы, чтобы помочь человеку изменить поведение, преодолеть проблемы….

Значит, психотерапевт — это тот, кто занимается психотерапией???
Не тут-то было. Вики продолжает, и дальше самая суть: Psychotherapists may be mental health professionals such as psychiatrists, psychologists, mental health nurses, clinical social workers, marriage and family therapists, or professional counselors или психотерапевтами могут быть психиатры, психологи, социальные работники и т. д.

Там в недружественных странах социальные работники шибко умные или наши врачи-психотерапевты туповаты?
На самом деле, у нас произошла подмена понятий. Методом “психотерапия” назвали специальность “психотерапевт”, хотя это всего лишь метод, не специальность.
Этим методом могут в совершенстве (или отвратительно) владеть люди разных специальностей. Да что уж там, мы можем школьных учителей (на самом деле даже должны) обучить этому методу, чтобы они могли успешно поговорить с Васей, которого в очередной раз поймали с вейпом в школьном туалете. Когда-нибудь мы их обязательно научим, но психотерапевтами в РФ-понимании они от этого не станут.
И последний аргумент. Если имеет право на существование врач-психотерапевт, почему же тогда нет врача-психофармаколога? Тогда бы было логично один лечит ментальные расстройства “разговорами”, другой — лекарствами.

Психоневролог — тоже очередное постсоветское наследство. Таких врачей в мире не существует. Где-то пишут, что это специалист, который хорошо знает и психиатрию, и неврологию. Это неправда. По личному опыту, чаще кажется, это используется в “маркетинговых” целях. К психиатру страшно, а к психоневрологу сойдёт.

Нейропсихолог — это клинический психолог, специализирующийся в нейропсихологии. Про то, кто такие нейропсихологи у нас и в мире, можно писать много, тема для отдельного поста.

Итого:
- Психиатр — специалист, врач.
- Психолог — специалист, не врач, очень широкое понятие.
- Психотерапевт — в РФ специалист, но в идеале не должен им быть, так как психотерапевтом является каждый, кто применяет тот или иной метод психотерапии.
- Психоневролог — таких не существует.

ЗЫ В продолжении предыдущего. О грустном. 😢

Это взрывает мозг.

Детский/подростковый психиатр и взрослый психиатр — в чем разница?

Разницы нет. Т.к. у нас в РФ, несмотря на существование странной специальности психотерапевт, не существует специальности детский и подростковый психиатр. То, что вы видите, что тот или иной человек “детский психиатр”, это либо самоназвание, либо название должности.

Насколько я смог найти, специальность детская психиатрия была отменена в 1995 году…

Про диагнозы. С чего начинается психиатрия для человека*?

Если опустить из виду, что пока часто у нас психиатрия начинается в большинстве случаев с "Я/мой ребёнок к психиатру? Да ни за что, я/мы же не сумасшедший!", то психиатрия в большинстве случаев для человека начинается с некоторого напряжения в связи с тем, что что-то не так.

ЧТО-ТО НЕ ТАК приносится к врачу в виде жалоб, а задача психиатра - придать жалобам законченный характер, обозначив, что жалоба А, В и С является таким-то диагнозом, жалоба D и E - таким-то, а F и G вообще-то, говоря норма и вовсе не жалоба (тут детские психиатры могут вспомнить"вы представляете, я его сажаю, а он болтает ногами. Ему же три года!!!").

Это, конечно, идеальные условия, в реальном мире люди не всегда приходят с жалобой А, В и С; жалоба может быть совсем другой. Задача же психиатра, выступив хорошим интервьюером, понять, что жалобы А, В, С. Поняв это, психиатр, согласно книжечке, которой он руководствуется (например МКБ-10, МКБ-11 или DSM-V, но об этом позже), ставит какой-то диагноз.

Например, психиатру говорят: "Знаете, не можем нашу дочь в садик отдать. А так ничего не беспокоит". И тут психиатр в процессе сбора анамнеза, наблюдения за ребенком и интервью понимает, что, скажем, девочке 3,5 года, она не говорит, не замечает других детей, зато умеет читать (сама как-то научилась), и у нее какое-нибудь расстройство аутистического спектра; или девочке по-прежнему 3,5, она говорит, не общается с детьми, "прячется у меня под юбкой", и вообще "даже в туалет не могу без нее сходить", и тогда уже у девочки скорее какое-нибудь сепарационное тревожное расстройство.

Итог, первая задача психиатра — упаковка!! К нему пришли с напряжением по поводу чего-то, он упаковал это напряжение, выделив все его составляющие и положив какие-то из них в коробку под название диагноз, другие же нормализовал, условно сказав "у всех так".

Почему что-то в психиатрии диагноз, а что-то нет?
ВОЗ говорит: Психическое здоровье – это состояние психического благополучия, которое позволяет людям справляться со стрессовыми ситуациями в жизни, реализовывать свой потенциал, успешно учиться и работать, а также вносить вклад в жизнь общества.
Если имеем несоответствие какому-то из пунктов, определенных ВОЗ, то весьма вероятно есть какой-то диагноз/состояние.
На диагноз в психиатрии можно посмотреть с другой стороны, задав вопрос: "насколько это нечто влияет на качество жизни человека?". Если влияет достаточно сильно — это скорее диагноз; если никак не влияет — это скорее не является диагнозом.

Для чего нужен диагноз?
Диагноз имеет несколько функций. Если мы не находим функцию у диагноза, он бессмысленен.

Я бы выделил две главные функции:
1. "что сейчас делать в связи с диагнозом" — все действия, которые надо сделать сейчас: выпить лекарство, спать больше, пойти к психологу, посадить ребёнка на первую парту…
2. "что вообще надо ожидать в более далекой перспективе в связи с диагнозом" — это не столько про точный прогноз, точные прогнозы возможны на уровне популяции, не отдельного человека, однако прогнозы на уровне популяции позволяют лучше простраивать маршрут человеку с диагнозом. Например, если мы знаем, что у более половины детей, которым в 2,5 года поставлен диагноз А, в возрасте 6 лет будет диагноз Б, то мы можем запланировать диагностику на 5,5 лет, чтобы выявить тех, у кого есть диагноз Б, и начать что-то делать сразу (первая функция). Если мы в 2,5 поставили ребенку аутизм, то в 5-6 мы должны проверить, нет ли у него СДВГ (что значат эти четыре буквы — поговорим в следующий вторник).

*Экстремально важно в психиатрии выделять "субъект". Если мы говорим про человека, это одно; если же мы говорим про нас, как общество, то "это совершенно другая история". Если бы мы говорили про общество в данном контексте, то разговор бы уже был про то, как поддерживать молодых матерей или как сделать среду, способствующую укреплению ментального здоровья в школе. На уровне общества психиатрия начинается с пеленок или вернее со здоровья и благополучия мамы ещё до пеленок.

Доказательная медицина: на чем она держится?
Мода последнего времени — доказательная медицина. Только ленивый менеджер клиники не упомянет в описании своей клиники это словосочетание.
EBM или Evidence Based Medicine, или доказательная медицина (далее ДМ) — термин достаточно молодой, был предложен и начал входить в употребление с начала девяностых. ДМ не панацея, есть достаточно критики; однако это реальность, консенсус, в котором мы сейчас должны работать.

Что значит доказательность, и может ли уринотерапия стать доказательной?
ДМ — это, в первую очередь, метод. Ему не важно, что мы проверяем: уринотерапию или новое лекарство от депрессии.
Возьмем серьезный вопрос: «Можно ли во время застолья понижать градус?»
Вопрос, который передавался из уст в уста в виде мудрости старших: «Нельзя понижать градус».
Вот мы и имеем первый, самый низкий уровень доказательности: «мнение эксперта». Обычно говорят о пирамиде доказательной медицины, где у основания — самая плохая доказательность, а к вершине уровень доказательности все повышается и повышается.

Какой-то уважаемый отечественный ученый приводит описание самоотчета десяти своих пациентов. Старается как-то протоколировать, даже делает какую-то статистику. И говорит, да — понижать нельзя. Уровень доказательности повышается, мы шагнули на ступеньку вверх нашей пирамиды.

Наши прогрессивные исследования начинают интересовать западных ученых. Они проводят серьезное кроссекционное исследование и опровергают данные отечественного ученого. Кроссекционное в данном контексте значит определенные правила дизайна исследования, по-простому: что собственно делали и как.
Вот ссылка на прекрасную статью, где уважаемые западные ученые пытались ответить на волнующий вопрос: «Можно ли понижать градус?». 90 алкоголиков-волонтеров были разделены на три группы: первая пила сначала пиво до определенной концентрации алкоголя в крови, затем вино до другой концентрации, вторая — наоборот, сначала вино, потом пиво, а третья группа контроля, которые пили либо только пиво, либо только вино. Затем, через несколько недель, первая и вторая группа менялись местами в плане последовательности употребления пиво/вино. Ответ, согласно статье: если речь о сочетании пиво/вино — неважно понижать или повышать, похмелье будет одинаковым. И это еще более высокий уровень доказательности, +1 ступенька нашей пирамиды.

Вопросом начинают интересоваться все большее количество уважаемых ученых. Сербские ученые говорят: «Вот если бы мы сравнивали вино и ракию, были бы совершенно другие результаты», проводят свое исследование и получают какие-то результаты. Им вторят отечественные специалисты: «Про вино и пиво, кто же так исследует, их вообще можно просто мешать, а вот если бы исследовали пиво и водку...» и они проводят исследование.
В итоге имеем западное, сербское и российское исследование, в одном случае сочетание вино/пиво, в другом вино/ракия, в третьем водка/пиво. Мы анализируем эти три исследования вместе, получаем какой-то результат и уровень доказательности повышается еще больше. Мы почти на вершине пирамиды.

ДМ всего лишь дают методологию для того, как проверять реальность какого-то утверждения, повышает согласно этой сложной методологии уверенность в том, что это утверждение реальное. При этом утверждение может быть как «а можно ли понижать градус?», так и более традиционные вопросы: «действительно ли помогает это лекарство?» или «а можем ли мы использовать этот тест для диагностики ковида?».

А уровни доказательности в итоге формируют пирамиду ДМ, где внизу утверждение вида: «я так думаю, потому что я эксперт», а в самом верху — утверждения вида: «мы много экспертов, применили много сложных статистических методов и максимально уверены в данном утверждении».

Часто понимание ДМ заканчивается на пересказе принципов этой пирамиды, забывая не менее важную часть ДМ — треугольник ДМ, который, на мой взгляд, один из самых важных концептов ДМ.

Дабы не переусложнять с геометрическими фигурами, в следующем посте мы будем говорить о трех китах ДМ.

ТРИ КИТА ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

КИТ ПЕРВЫЙ — «используй наилучшие доступные данные», это как раз таки наша пирамида. И для какого-то состояние данные будут доступны с самой верхней точки пирамиды, для какого-то другого состояния у нас будет всего лишь мнение эксперта.

КИТ ВТОРОЙ — «ориентируйся на ценности, пожелания и обстоятельства пациента». Пример из детской психиатрии: врач работает с семьей, которая категорически против лекарственных вмешательств, тогда он помогает семье выработать план нелекарственных всешательсв согласно принципам ДМ.

КИТ ТРЕТИЙ — «учитывай свой индивидуальный клинический опыт». Примем: врач знает, что проблема в поведении ребенка должна решаться не лекарствами, а в первую очередь массивными психолого-педагогическими вмешательствами, которые семья на данном этапе просто не может себе позволить, тк они не оплачиваются государством, тогда врач все-так назначает лекарство, обсудив с семьей как бы мы действовали в идеальных условиях, но учитывая их неидеальность мы вынуждены прибегать к лекарствам. Используй врач в данном случае только лишь «лучшие доступные данные», он бы прописал вмешательств на несколько месяцев которые никто бы не выполнил, тк у семьи просто нет денег.

ДМ, по настоящему становится ДМ только тогда, когда мы используем всех ТРЕХ КИТОВ доказательной медицины.

Лекарства в детской психиатрии: пять важных вопросов до назначения. Часть первая.
Первым важным моментом, с которого стоит начать: не каждому ребенку после приема у психиатра назначают лекарства. Иногда родители обижаются, когда врач не выписывает лекарства, говоря раздосадованно: «Доктор, а ничего не назначил». Однако в арсенале детского психиатра существуют не только медикаменты, но и другие методы вмешательства, которые могут быть более уместными в начале лечения.

Прежде чем предложить какой-либо препарат, важно задать минимум пять важных вопросов:
ВОПРОС №1: Правильно ли мы определили мишень для воздействия лекарства и цели, которых хотим достичь?
Мозг — сложно устроенный орган, и все лекарства, назначаемые психиатром, влияют на определенные его системы. Мы, как человечество, пока не научились создавать универсальные лекарства, которые бы улучшали все функции мозга (как, например, NZT из романа и одноименного фильма "Области тьмы").

Только правильное понимание мишени, на которую должно воздействовать лекарство, позволяет эффективно достигать нужных целей.

Например, рассмотрим жалобы на двух детей, которые дерутся в школе. Родители обоих детей хотят, чтобы они перестали драться или хотя бы делали это реже. Цель понятна, но что будет мишенью? Узнаем больше о детях и их ситуации.
Первый ребенок — семилетний мальчик. Как только ему что-то говорят другие дети, что ему кажется обидным, он сразу начинает кричать, орать, плакать и драться, и разнять драку могут только подоспевшие учителя или старшеклассники.
Второй ребенок — девятилетняя девочка, которая бьет мальчиков, когда те показывают ей язык. Мальчики периодически плачут, а девочка начинает их успокаивать, становясь спокойной сразу после удара. Все это повторяется с такой периодичностью, что начинают поступать жалобы от родителей мальчиков. Девочка каждый раз обещает так не делать, но все повторяется и повторяется.
Для первого ребенка мишенью будет способность контролировать и справляться со сложными эмоциями, в данном случае с гневом. Лекарство сделает эти эмоции более переносимыми. Ребенок не будет взрываться сразу, и мы сможем достигнуть цели — уменьшение количества драк в школе.
Для второго ребенка мишенью будет импульсивность и способность тормозить свое поведение.

Правильно определенная мишень воздействия лекарства и цели, которых мы достигаем, — это ключевой шаг при назначении лекарства детским психиатром.

ВОПРОС №2: Не должны ли мы в первую очередь воздействовать на определенную мишень не лекарством, а психолого-педагогическими методами?
Есть более очевидные, но тем не менее часто встречающиеся ложные мишени/цели. Например, с неговорящими детьми родители хотят «лекарство, чтобы речь запустить», однако речь слишком сложная функция, чтобы можно было воздействовать на нее лекарством, в отличие от психолого-педагогических мероприятий.
Другой, менее очевидный случай возникает, когда речь идет о поведении. Например, родители некоторого четырехлетнего ребенка жалуются на нарушения сна, а именно на трудности с укладыванием. В процессе приема выясняется, что жалобы связаны в первую очередь с поведением во время укладывания: ребенок 'выбегает из спальни, включает Алису и начинает танцевать. Мы выключаем Алису, а он бежит в гостиную, включает YouTube и начинает бегать от нас по всей гостиной'. Здесь почти очевидно, что нужно воздействовать психолого-педагогическими методами, а не лекарством. Мы будем обучать родителей управлять поведением четырехлетнего ребенка, которому, кажется, провиде́ние отгрузило чуть больше вечерней смешинки, чем другим детям.

Часто необходимо комбинировать психолого-педагогические методы и лекарства. Как в случае семилетнего мальчика выше, который нуждается и в медикаментозной терапии, и в обучении управлению злостью.

Продолжение во второй части.

#лекарства