راهنمای درمان و مراقبت از آفت دهانی (RAS):

✅ اقدامات عمومی برای همه بیماران:

1. بهداشت دهان و دندان: استفاده از مسواک نرم، نخ‌دندان نواری، دهان‌شویه بدون الکل و خمیردندان فاقد سدیم لوریل سولفات (SLS) توصیه می‌شود. جرم‌گیری حرفه‌ای منظم نیز مفید است.

2. پرهیز از عوامل تشدیدکننده: اجتناب از ترومای مخاطی (مثل بریس ارتودنسی)، عادات آسیب‌زا (مثل گاز گرفتن لب) و غذاهای تحریک‌کننده (آپتودیت ترکیب خاصی رو معرفی نکرده میتونه برای هر فرد متفاوت باشه).

3. کنترل درد: استفاده از بی‌حس‌کننده‌های موضعی قبل از غذا یا مسواک:
لیدوکائین ویسکوز ۲٪
شربت دیفن‌هیدرامین
سوسپانسیون‌های آلومینیوم/منیزیم هیدروکسید، سایمتیکون (همون شربت معده های معروف) یا آتاپولژیت (کاربرد اصلی به عنوان ضد اسهال)
قرص مکیدنی دایکلونین (به صورت رایج در بازار دارویی ایران نیست)

4. پیشگیری از عفونت ثانویه: در موارد شدید یا مصرف داروهای سرکوبگر ایمنی:
ژل کلرهگزیدین ۱٪ یا دهان‌شویه ۰.۱۲٪
سوسپانسیون نیستاتین (دز ۴۰۰ یا ۶۰۰ هزار واحدی، ۴ بار در روز در دهان چرخانده و قورت داده شود)
قرص مکیدنی کلوتریمازول (در ایران
موجود نیست)

💊درمان اولیه: کورتیکواستروئیدهای موضعی
✅ خط اول درمان، به ‌ویژه در فرم‌ های شدید:
الگزیر دگزامتازون 0.5mg/5 mL: روزانه ۳–۴ بار، هر بار ۵ دقیقه در دهان نگه ‌دارد (الگزیر دگزامتازون در بازار دارویی ایران وجود ندارد، اما از آمپول دگزامتازون استفاده میشود که اثرگذاری موضعی آن دقیقا معلوم نیست)
ژل کلوبتازول ۰.۰۵٪: ابتدا بهتر است مخاط با گاز خشک شود و روزی سه مرتبه از کلوبتازول موضعی استفاده شود.
🔹 درمان‌های جایگزین یا مکمل موضعی:
تتراسایکلین‌های موضعی (مثل مینوسایکلین، داکسی‌سایکلین): اثر ضدالتهابی و کاهش زمان تا بهبود؛ کاهش فعالیت آنزیم کلاژناز. از فرم پماد موضعی یا محتوبات یک کپسول در ترکیب با نرمال سالین، دیفن هیدرامین استفاده شود.
سوسپانسیون سوکرالفات: ایجاد سد محافظتی روی زخم؛ کاهش درد و مدت بیماری.
اسید هیالورونیک موضعی: تسکین درد و تسریع ترمیم؛ به‌صورت ژل یا دهان‌شویه ۰.۲٪.(به صورت رایج موجود نیست در ایران، احتمالا دندانپزشک ها بهتربدونند.)

✅درمان های سیستمیک از این مبحث مونده…
@competentGP

بچه ها این نوشته پایینی میتونین حدس بزنین چی میگه؟
82WM w/ PMH of CAD, CVA, MIx2, s/p 3V-CABG, c/o CP, SOB 1 wks PTA. BIBA s/p LOC. No F/C/N/V/D.


👇🏻👇🏻👇🏻رمزگشایی اش 😁
Eighty-two-year-old white male with a past medical history of coronary artery disease, stroke, two heart attacks, and a triple-vessel cardiac-bypass operation who had complained of chest pain and shortness of breath for two weeks prior to admission. He was brought in by ambulance after loss of consciousness. He had no fever, chills, nausea,vomiting, or diarrhea.

نقل از کتاب
What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine
از دکتر دنیل افری

تو این کتاب در عین اینکه از خاطراتش از دوران استاجری شروع میکنه به تعریف کردن، این موضوع رو که چجوری احساسات یک پزشک میتونه بر تصمیم گیری بالینی و رفتارش با بیمار تاثیر بذاره میگه…

این بخش هم از فصل سه کتاب برداشتم،
که درمورد عجیب بودن محیط بیمارستان و (اصطلاحات خودمونی بیمارستان=hospital slang) ها و medical shorthand(
( =اختصارات پزشکی ) که برای یه استاجر تازه ورود عجیب و گیج کننده است صحبت میکنه

دوست دارین در مورد این کتاب بیشتر بدونین؟

پاسخ این کیس:

✅مشکل زبان:
🔺بیشتر، زبان جغرافیایی هست، اما قسمت وسط درجاتی از آتروفیک گلوسیت هم وجود داره.
چون از شکایت سوزش زیاد زبان حین غذا خوردن داشت چند توصیه بعلاوه درمان براش انجام دادیم:

❌نوشیدنی یا غذای داغ، تند، با ادویه های زیاد نخوره،قلیون نکشه، از مسواک داروخانه ای استفاده کنه (چون تو بلوچا یه مسواک بلوچی دارن که چوبیه وعلاوه بر تروماتیزه کردن، بهداشت خوبی هم طبیعتا نمیتونه ایجاد کنه)

💊درمان دارویی: دیفن هیدرامین +دو تا کپسول تتراسایکلین+ یک آمپول دگزامتازون+قطره نیستاتین داخلش روزی سه بار دهانشویه

گاهی به جای دیفن هیدرامین شربت معده یا همون Al-Mg هم مینویسم

برای درد زیاد استامینوفن خوراکی هم دادم تا دارو ها اثر میکنه استفاده کنه، مکمل های بارداری هم استفاده نمیکرد که بهش دادیم و تاکید شد استفاده کنه

✅ضایعات پوستی درماتوفیت هست، عکسی که گذاشتم کمی هم شبیه لیکن پلانه، اما یکی از مشخصه های LP اینه که از اندام شروع میشه
با توجه به خارش زیاد و درگیری چین ها (زیر سینه، کشاله ران، بین پاها) تشخیص همون درماتوفیته

❌ابتدا توصیه های اولیه لازمه، پرهیز از شیرینی ها، پرهیز از قلیان (از هر فرصتی برای اینکه به خانم باردار بگم نباید قلیون بکشه استفاده می‌کنم!)، پوشیدن لباس زیر مناسب و…

💊درمان دارویی: کرم کلوتریمازول روزانه تا یک هفته بعد از از بین رفتن ضایعات ادامه دهد، کرم رو تا دو سانتی متر اطراف ضایعات هم بزنه، +شامپو کتوکونازول ۲٪ برای دو الی سه بار در هفته (درمان اصلی نیست اما چون بارداره و نمیشه آنتی فونگال سیستمیک‌بدیم‌بهتره استفاده بشه )

⁉️به نظرتون چند درصد از توصیه های منو رعایت میکنه؟ 🥲

@competentGP 🩺

داینامدکس رو خیلی دوست دارم! 🫠
استفاده ازش راحته
مثلا تو حالت Dynamedx decision
تقریبا در تمام فیلد های تخصصی مطلب داره
حالا این چی هست؟
راهنمای تصمیم گیری بالینی، حتی برای کمک به تصمیم گیری بیمار
مثلا این راهنمایی هست که میگه اگر فرد
به هر دلیلی در وضعیتی قرار گرفت که نتونه برای اقدامات درمانی خودش تصمیم گیری کنه ، چه کسی براش تصمیم بگیره (attorney ) یا چه اقداماتی براش انجام بشه/ نشه!
مثل وصیت نامه

1. خانم ۵۲ ساله نگران از سرگیجه ای که امروز صبح موقع بلند شدن از تختخواب داشتن اومدن درمانگاه، ازشون میپرسید چجوری اتفاق افتاد و بهتون میگه وقتی ایستاده برای چند ثانیه دنیا دور سرش چرخیده…

2. آقای ۷۰ ساله با سابقه چربی و فشارخون که براش دارو مصرف میکنه، توسط همراهان اومدن پیش شما، و از اینکه پدرشون سرگیجه داشته و تعادلش رو از دست داده نگرانن…در شرح حالی که میگیرید مشخص میشه بعد از بلند شدن از روی صندلی دچار سرگیجه شده و تعادلش رو از دست داده … سرگیجه ادامه دار نبوده…

هر دو مثال بالا سناریو های واقعی از دوتا کیس BPPV یا همون سرگیجه خوش خیم وضعیتی هستن

🌀‌ سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم (BPPV)

🔹‌ چه اتفاقی میفته؟
فرد یه حس چرخش یا دوران سر پیدا می‌کنه، معمولاً وقتی سرش رو نسبت به جاذبه تغییر می‌ده؛ مثلاً وقتی از تخت بلند می‌شه، غلت می‌زنه، خم می‌شه یا سرشو بالا می‌گیره. این حالت‌ها معمولاً خیلی کوتاه‌ان (زیر یه دقیقه)، ولی حس ناپایداری ممکنه تا یه مدت بمونه. مخصوصاً افراد مسن ممکنه بگن سرشون گیج می‌ره یا تعادل ندارن.

🔹‌ چی باید بپرسیم؟

⁉️اینکه چند وقت یه‌بار این حالت پیش میاد و چقدر طول می‌کشه.
⁉️آیا با حرکت خاصی از سر شروع می‌شه یا نه؛ مثلاً:
▫️ غلت زدن تو تخت
▫️ بالا نگاه کردن (مثل برداشتن چیزی از قفسه بالا)
▫️ خم شدن (مثل بستن بند کفش)
⁉️اینکه حالت تهوع یا استفراغ هم داره یا نه (در موارد شدید BPPV)
⁉️ علائم دیگه‌ای که میتونه نشون بده مشکل چیز دیگه‌ایه بپرسیم، مثل:
▫️ درد شدید گردن یا سردرد
▫️ مشکل در حرف زدن، دوبینی، ضعف عضلانی یا علائم عصبی جدید

💊 داروهایی که ممکنه باعث سرگیجه یا اختلال وستیبولار بشن

🔹‌ داروهایی که می‌تونن باعث اختلال وستیبولار مرکزی بشن:
داروهای ضدصرع
داروهای ضدافسردگی
داروهای فشار خون
داروهای اعصاب (نورولپتیک‌ها)
آنتی‌بیوتیک‌های گروه کینولون
داروهای آرام‌بخش


💹 بیشتر موارد BPPV ایدیوپاتیک هست، در خانم ها ۲-۳ برابر بیشتر از آقایان، میتونه ثانویه به دیابت، ضربه به سر، میگرن، عفونت، بیماری های گوش داخلی، پوکی استخوان ، ضربه ای که به گوش داخلی برسه (مثلا سیلی محکم!)، لم دادن طولانی به صندلی های معاینه دندونپزشکی یا مثلا در آرایشگاه ، و جراحی

🩺 تشخیص قطعی:
✅تشخیص بر اساس شرح حال و نیستاگموس مخصوصی که بعد مانور های تشخیصی هست

یه لیستی هست که در چه افرادی مانور نباید انجام بشه ( در بخش کامنت میذارم)
پزشکی مانور رو باید انجام بده که در این زمینه به خوبی آموزش دیده، در غیر اینصورت ارجاع به متخصص بهترین کاره

مانور اول Dix-Hallpike هست، که به دنبالش ایجاد نیستاگموس چرخشی و به سمت بالا (torsional and upbeating) تشخیصی برای اختلال وستیبول خلفی هست(بیشتر موارد BPPV)، اما اگر نیستاگموس افقی بود یا اصلا نبود، باید تست supine roll هم جهت بررسی اختلال وستیبول افقی (یا همون کانال لترال) انجام بشه…

کلا اگر در مانور ها هم فرد نیستاگموس نداشت، بر اساس حملات زیر یک دقیقه ای سرگیجه، و در نبود سایر علائم که بالاتر گفتیم، میشه تشخیص BPPV گذاشت

👩🏼‍⚕️اساس درمان مانور های جابه جا کردن کانالیت ها و انتقال اونا به اوتریکل هست repositioning maneuvers ،
درمان هایی مثل بتاهیستین و بنزودیازپین ها که vestibular suppressant محسوب میشن توصیه نمیشه (به خاطر نبود شواهد کافی در اثر بخشی شون)!

یه سری ورزش یا بازتوانی وستیبولی هم میشه بیمار خودش انجام بده، شامل ورزش های
Brandt-Daroff و
Cawthorne-Cooksey
(اسم ها تو این مبحث زیادن، نه؟)

@competentGP

مانورهای تشخیصی و درمانی BPPV (سرگیجه وضعیتی حمله‌ای خوش‌خیم):

ویدیو ۱: مانور دیکس-هالپایک (Dix-Hallpike maneuver)
ویدیو ۲: چرخش سر در حالت خوابیده (Supine head roll)
ویدیو ۳: چرخش سر در حالت خوابیده (Supine head roll)
ویدیو ۴: مانور جابجایی کانالیت اپلی (Epley canalith repositioning maneuver)
ویدیو ۵: مانور جابجایی سمونت (Semont repositioning maneuver)
ویدیو ۶: چرخش باربکیو (Barbecue rotation)
ویدیو ۷: مانور گوفونی برای درمان BPPV ژئوتروپیک در کانال نیم‌دایره‌ای افقی راست (Gufoni maneuver for geotropic BPPV of right horizontal canal)
ویدیو ۸: مانور گوفونی برای درمان BPPV آپوژئوتروپیک در کانال نیم‌دایره‌ای افقی راست (Gufoni maneuver for apogeotropic BPPV of right horizontal canal)

(به زبان انگلیسی)

اصطلاحات بیمارستانی، بعضا خودمونی بین پزشکا

از کتابی که قبل ترم در موردش نوشتم

این فقط بخشی از کلمات کتابه

خاطره آخر رو بخونید🫠

سلام دوستان
امیدوارم حال همگی خوب باشه
میخوام در مورد یه موضوع ازتون نظر بپرسم

به عنوان یه پزشک که تازه هم شروع به کار کردین و از توقع مردم در تجویز دارویی که درجا علائم رو خوب کنه مطلع هستین…

به نظرتون با توجه به علائم شدید آنفولانزا و‌ بدن درد و تب زیادی که میده
تجویز دگزامتازون (و هم خانواده هاش) کار درستیه؟
از طرفی با توجه به اینکه طبق مطالعات در آنفولانزا توضیه نشده…

از بین گزینه های نظرسنجی انتخاب کنید
اگر هم دوست داشتین نظرتون رو با جزییات بیشتر برام کامنت کنین ❤️

❌تا حالا دیدین بعضی از پزشکا رو همه تجویزای دکترای دیگه ایراد میذارن؟ یا مثلا دکتر داروساز رو تجویز پزشک ایراد میذاره؟ اونم نه به شکل محترمانه بلکه تخریب اون بنده خدایی که یه چیزی تجویز کرده به صورت اساسی و در حد تیم ملی. حالا اگر در مورد یه اشتباه واضح باشه باز جای توجیه داره اما موردی داشتیم

خانم بارداری بودن که ویزیت میکردم
که یه هفته قبل تر از من ماما هم ویزیتش کرده بوده و برای عفونت کاندیدا بهش کلوتریمازول واژینال داده بود
و این خانم به یکی از آشنا هاشون که متخصص زنان بوده نشون میده این رو
و اون متخصص هم بهش میگه اصلا این رو استفاده نکن، اگه استفاده میکردی بچه ات سقط میشد!!!

و من اینو که شنیدم نمیدونستم چی بگم چون از یه طرف اون خانم باردار خیلی به اون متخصص اطمینان داشت و اگر من حرف اونو میخواستم رد کنم به منم بی اعتماد میشد

دیگه فقط تونستم بهش بگم تا الان چنین چیزی رو ما نه شنیدیم و نه اتفاق افتاده و اصلا داروی خوراکی ای نمیشه براش داد (فلوکونازول با افزایش ریسک سقط همراهه به خصوص در دز های بالا تر از ۱۵۰ میلیگرم)

من بازم به حافظه ام شک کردم و به بار دیگه هم آپتودیت رو چک کردم، و تنها دارویی که توصیه شده برای عفونت کاندیدایی در بارداری همین آزول های موضعی هستند!

✅خلاصه ای از نکات ولوواژینیت کاندیدایی در بارداری رو که خوندم اینجا مینویسم تا برای شما هم مرور بشه:

🔹ولوواژینیت کاندیدایی در خانم بارداری از نوع complicated محسوب میشه
🔹 عفونت کاندیدای واژن برای سلامت جنین خطرزا نیست و هدف درمان رفع علائم برای مادر هست (البته یک گایدلاین اروپایی توصیه میکنه تمام مادران با این عفونت در تریمستر سوم درمان بشن تا احتمال برفک دهان و درماتیت پوشکی پایین بیاد)

💊درمان اولیه:

کرم واژینال کلوتریمازول ۱٪: یک اپلیکاتور پر از دارو برای هفت روز
یا
میکونازول ۲٪ برای هفت روز
یا
شیاف نیستاتین 100000 برای دو هفته (معمولا در دسترس نیست )

⏰ممکنه برای رفع کامل علائم ادامه درمان تا ۱۰ الی ۱۴ روز لازم باشه

درصورت راجعه بودن عفونت (ابتلا بیش از سه بار در سال) :
کرم واژینال کلوتریمازول ۱٪: یک اپلیکاتور پر از دارو برای هفت تا چهارده روز ادامه با مصرف هفته ای دو الی سه بار تا انتهای بارداری (با فرمول ۲٪ فاز اول درمان ۳ تا ۵ روز )
یا
میکونازول ۲٪ برای هفت تا چهارده روز ادامه با مصرف دو الی سه بار هفتگی
(یا شیاف ۱۲۰۰ میلیگرمی ) تا انتهای بارداری

✅ خلاصه خیلی وقتا میشه کمتر تخریب کنیم یه همکار دیگه رو 😁

@competentGP

🤕دختر ۱۸ ساله اومده بود درمانگاه… به خاطر سردرد مراجعه داشته به روانپزشک… میگفت از وقتی دارو ها رو شروع کردم میخورم غیر طبیعی ام همش میخوابم… حس میکرد دیوونه شده!! 🥴دارو ها رو نگاه کردم
اندازه یه ماه برای مریض کاربامازپین ۲۰۰ و کوئتیاپین تجویز کرده بود
در کنار اسیتالوپرام و پروپرانولول!

ازش علائمی که ممکنه مربوط به Bipolar disorder یا تشنج باشه پرسیدم… بنده خدا واقعا چیز مشکوکی نداشت…
سردرد بیمار با پترن بایتمپورال ، بدون علائم همراه خاصی
اما شدت درد رو زیاد توصیه میکرد
و به نظر سردرد تنشی بود (دو طرف سر، فشارنده، بدون علائمی مثل تهوع، استفراغ، فوتوفوبی، و فونوفوبی)

و یا ممکنه اوایل سردرد های پراکنده داشته و بعد بر اثر مصرف زیاد مسکن به سردرد های ناشی از دارو medication overuse headache تبدیل شده

❌ واقعیت چند تا از منابعی که بهش دسترسی دارم مثل آپتودیت و میکرومدکس رو چک کردم، برای کاربامازپین جایگاهی در درمان سردرد نیست، برای شروع کاربا حتما باید CBC و یه پنل متابولیک چک بشه، و در جایی تجویز بشه که فواید دارو به عوارضی مثل SJS یا TEN بچربه!‌

✅ چند تا نکته درمانی رو در سردرد تنشی مرور کنیم:

1️⃣اقدام اول درمان رفتاری هست : شامل بیوفیدبک، درمان های CBT، اصلاح سبک زندگی مثل اصلاح خواب، ورزش کردن، کم کردن استرس، حذف کردن محرک ها

2️⃣قدم بعد ضدافسردگی های سه حلقه ای که بهترین انتخاب از بین شون آمیترپتیلین شروع با دز 10-12.5 میلی شب ها و آپ تیتره کردن دز هر هفته
به اندازه 25mg تا رسیدن به پاسخ مطلوب (بهترین پاسخ با حداقل دز 75mg)👈🏻👈🏻👈🏻 انتخاب های جایگزین بین TCA ها نورتریپتیلین و پوتریپتیلین درصورتی که بیمار آمی رو به خاطر اضافه وزن یا ایجاد خواب آلودگی تحمل نکنه

3️⃣ خط آخر در صورتی که راهکار های دیگه جواب نده شامل درمان با : میرتازاپین، ونلافاکسین، گاباپنتین، توپیرامات، تیزانیدین هست


نمیدونم شاید رفرنس های تخصصی کاربامازپین رو به عنوان داروی سردرد نوشتن و من نمیدونم، اما تنها چیزی که میشه مطمئن بود اینه که خط اول همچین ترکیبی که تجویز شده نیست…

💬شما تو اینجور موقعیت ها به بیمار چی میگین؟ بهش میگین قطع کنه دارو رو یا ادامه بده؟ یا نظر دیگه ای دارین…؟

@competentGP

کتابی رو میخوندم
تو یه قسمتش از خاطرات خودش و افرادی که باهاشون مصاحبه کرده بود و تجربیات تلخشون از شکایت هایی که بیمارانداشتن نوشته بود

البته این قسمت درمورد پزشک یا درمانگری که واقعا مرتکب malpractice شده نیست! مواردی رو میگفت که به عنوان پزشک خیلی برای بیمار زحمت کشیده شده اما باز هم شکایت شده

خاطره متخصص روانپزشکی رو نوشته بود که یه بیمار با اختلال شخصیتی مرزی رو درمان میکرده… دختر جوونی که طی ویزیت ها همه چیزش نرمال به نظر میرسه، روند درمان خوبه، تا اینکه دختر روز بعد ویزیت اقدام به خودکشی میکنه، و در نتیجه پریدن از سقف خونشون برای همیشه پاهاش دچار فلج میشه… دکتر ماجرا به اسم سارا، از این حادثه خیلی شوکه میشه و بعد این اتفاق هم تقریبا تا یه سال بعد با این بیمار جلسات روان درمانی و بازتوانی رو ادامه میدن تا اینکه دختر ناگهانی پزشکش رو عوض میکنه و بعد یه مدت هم شکایتی علیه دکتر تنظیم میکنه…
تو این شکایت نوشته بودن که روانپزشک حرف های بیمار رو درمورد خودکشی جدی نگرفته و به خوبی درمان نکرده

در نتیجه این روانپزشک حدود ۲-۳ سال درگیر این پرونده میشه ، البته با اینکه در نهایت تبرئه میشه اما بعد اون دیگه بیماری که اختلال شخصیت مرزی داره قبول نمیکنه!

تو این قسمت فقط درمورد شکایت صحبت نمیکنه از اثراتی که شکایت میتونه روی کار پزشک میذاره میگه…

پزشک بعد دادگاه پزشک قبل اون نیست! محافظه کار تره، بیماری که مشکل پیچیده ای داره قبول نمیکنه، حتی اگر به نظرش یه مشکل، مشکل ساده ای به نظر بیاد ممکنه کلی آزمایش و تصویربرداری اضافه تر هم درخواست بده…. پزشک بعد از شکایت ممکنه دیگه با بیمار دوستانه برخورد نکنه (بخصوص اگر از مدل پزشکایی بوده که همه تلاشش رو میکرده) و ویزیت رو به شکایت اصلی و مسائلی که صرفا مربوط به خود بیماری هست محدود کنه…

📍نظر شما چیه؟

در مورد این کیس
و به صورت کلی مواردی که درمانی مناسب نیست و آسیب رسان هست

در نظام درمانی هر کشور سلسله مراتب خاص خودش وجود داره، به صورت کلی ابتدا صحبت کردن با پزشک ، و درصورتی که نتیجه بخش نیست اطلاع به معاونت درمان

اما خب در مورد این کیس و موارد دیگه ای که میبینم ترجیح میدم صرفا با بیمار صحبت کنم، بدون تخریب پزشک اول راهنمایی کنم، یا به جای بهتر ارجاع بدم

چرا اینکار بهتره؟ چون اولا به اندازه کافی تبلیغات منفی درمورد پزشکا هست ترجیح میدم اضافه نکنم

و از طرفی دردسر های خودشو داره که از حوصله خارجه 🤭
اگر چیزی بخواد اصلاح بشه نیاز به تغییرات در سطح بزرگتری هست


📍 از دکتر یا کادردرمانی که جلوی بیمار همکارش رو تخریب میکنه به شدت بیزارم!
مریضی میگفت بچه ام رو بردم پیش دکتر اطفال دیگه، بهم گفته دکتر قبلی “غلط کرده” همچین دارویی بهت داده… 😕 نکنید خب!

🔥 سوختگی شدید: نکات کامل برای انتقال و مدیریت اولیه

سلام به همگی
برای کامل کردن مطلب سوختگی تو کانال، مطلب زیر رو می‌ذارم
قبلاً سوختگی‌های محدود رو صحبت کردیم
این مدت چند تا بیمار سوختگی شدید داشتم و نکاتش رو مرور میکنیم

📌 معیارهای سوختگی شدید:

۱. سوختگی که بالای ۲۰ درصد سطح بدن (TBSA) 👈🏻 به جز سوختگی اپیدرمال یا درجه یک
برای افراد مسن و کودکان، سوختگی با سطح زیر ۲۰٪ هم می‌تونه شدید محسوب بشه…

۲. همراه با ترومای ماژور، یا آسیب تنفسی

۳. سوختگی شیمیایی (اسیدهای شیمیایی و در ترکیدن ایربگ ماشین)

۴. سوختگی با برق ولتاژ بالا

🚑 در انتقال بیمار به مرکز مجهزتر چندین نکته مهمه:

(با خوندن منابع مختلف این مطالب رو جمع کردم)
🩹 پانسمان زخم:

در سوختگی‌های وسیع بدن، پانسمان با گاز آغشته به نرمال سالین باید انجام بشه
(منتها آپتودیت می‌گه گاز خشک، اما کمی خیسی اصطکاک با بدن بیمار رو کم می‌کنه)
در صورتی که انگشتان دچار سوختگی شدن، فضای بین انگشتان (پا یا دست) هم گاز بگذارید تا به هم نچسبن
فضای آگزیلا هم اگر دچار سوختگی شده، گاز بگذارید
و با باند به صورت شل (طوری که نه بچسبه و نه باز بشه) ببندید


⚠️ زدن پمادهای سوختگی مثل سیلور سولفادیازین باعث می‌شه:

وقتی به بیمارستان می‌رسه لازم باشه تمام این پمادها رو از بدنش جدا کنن، که باعث درد بیشتر می‌شه
تخمین عمق سوختگی رو دچار مشکل می‌کنه


کلاً در زخم‌های سوختگی که به درم نفوذ کردن (اپیدرم از بین رفته)، آنتی‌بیوتیک تاپیکال برای پوشوندن زخم لازمه
اما وقتی که بیمار در حال اعزامه، می‌ذاریم که در همون بیمارستان براش انجام بشه (وقت رو هم از دست نمی‌دیم)

💉 داروهای لازم برای تزریق:
🔹 ضد دردها:

پر استفاده‌ترین داروی ضد درد، اپیوئیدها هستند شامل فنتانیل و مورفین
در صورتی که اپیوئیدها در دسترس نباشند:
استامینوفن تزریقی و NSAIDها مثل کتورولاک تزریقی
(فرض کنید در شرایطی که مریض بال بال می‌زنه از درد و کلاً مرکز مورفین نداره، بهش بگی که کتورولاک منع تزریق داره 😕)
🔹 پنتوپرازول تزریقی:

برای جلوگیری از stress ulcer، به‌خصوص در سوختگی‌های بالای ۳۰ درصد سطح بدن
🔹 آنتی‌بیوتیک‌ها:

با توجه به اینکه بیمار به زودی به بیمارستان مبدا می‌رسه، شروع آنتی‌بیوتیک بهتره به متخصصی که ویزیت می‌کنه واگذار کنیم

💧 جایگزینی مایعات:

سرم رینگر لاکتات انتخاب مناسبی بین سرم‌هاست، از جهت تأمین الکترولیت‌های لازم
به علت وجود لاکتات، احتمال می‌دن وقوع اسیدوزیس هایپرکلرومیک رو کم می‌کنه
(در حالی‌که با مقادیر زیاد تزریق نرمال سالین ممکنه رخ بده)

🎯 هدف سرم‌درمانی:
حفظ و برقراری جریان ادرار به میزان کافی (۰.۵ cc/kg در هر ساعت) هست
پس با سوند بره بیمارستان بهتره

در مورد میزان مایعی که طی ۲۴ ساعت اول لازمه، فرمول‌های کلی وجود دارن
اما فاکتورهایی مثل سن، شدت سوختگی، وجود آسیب مجاری تنفسی (باعث افزایش از دست دادن مایعات)، بیماری‌های زمینه‌ای
ممکنه نیاز به تغییراتی در میزان مایع طبق این فرمول‌ها باشه
📐 فرمول BROOKE-Parkland مدیفای شده:

برای ۲۴ ساعت اول:
۲-۴ cc × وزن بدن (kg) × درصد TBSA

مثلاً برای فرد ۷۰ کیلوگرمی با سطح سوختگی ۲۵٪ می‌شه:
۳۵۰۰ سی‌سی در ۲۴ ساعت اول
که نصف این میزان در ۸ ساعت اول انفوزیون می‌شه و بقیه‌اش طی ۱۶ ساعت بعدی

🛑 بنابراین لازم نیست برای بیمار انفوزیون بولوس با سرعت بالا انجام بدین
به‌خصوص‌ در حضور آسیب تنفسی، تزریق حجم زیاد با سرعت می‌تونه ریسک ایجاد ادم مجاری هوایی رو بیشتر کنه

🫁 محافظت از راه هوایی:

در شرایطی که شک به آسیب مجاری تنفسی وجود داره، طبق منابع بهتره بیمار اینتوبه بشه و بعد اعزام بشه
اما این امکان همیشه وجود نداره
🚨 نشانه‌هایی که می‌گن آسیب راه هوایی وجود داره:

استریدور، سرفه، ویزینگ ممتد
خشونت صدا
سوختگی‌های عمیق سر و گردن
موهای سوخته نوستریل یا نوستریل ملتهب
تکه‌های سوخته در دهان و بینی / خلط کربینی و سیاه
تاول یا ادم اروفارنکس
کاهش سطح هوشیاری
دیسترس تنفسی (استفاده از عضلات فرعی)
هیپوکسی یا هیپرکاپنی
سطح کربن مونوکسید یا سیانید بالا

📌 در سوختگی‌هایی که به علت انفجار ناگهانی بوده و فرد سریعاً از اون محیط خارج شده،
احتمال سوختگی راه هوایی کمتر از زمانیه که فرد به صورت طولانی‌تری در معرض آسیب حرارتی یا دودهای مختلف بوده

💉 در ۷۲ ساعت اول، سوکسینیل‌کولین می‌تونه برای rapid sequence intubation استفاده بشه
اما بعد این تایم استفاده ازش توصیه نمی‌شه به خاطر ریسک هایپرکالمیا

💉 آپدیت واکسن کزاز هم لازمه

@competentGP 🩺

با توجه به مطلب سوختگی که براتون گذاشتم
به دوتا سوال زیر جواب بدین 😁👊🏻

🧪 تحقیقات جدید نشون دادن فنیل افرین خوراکی به عنوان یک ماده سمپاتومیمتیک، که در فرآورده‌های ترکیبی سرماخوردگی (مثل قرص adult cold) وجود داره، در بهبود علائم تأثیر زیادی نداره.
➕ بعلاوه عوارض جانبی مثل بالا بردن فشار خون، افزایش ضربان قلب داره…
📚 از یه طرف تو UpToDate نوشته آنتی‌هیستامین‌ها به تنهایی تأثیر زیادی ندارند،
ولی ممکنه ترکیب‌شون با دکونژستانت‌ها مؤثرتر باشه.
💊 آنتی‌هیستامین-دکونژستانت‌ها همون ترکیب کلرفنیرامین مالئات (آنتی‌هیستامین نسل اول) و فنیل افرین هیدروکلراید هستند.
❓ حالا چیکار کنیم؟ چی تجویز کنیم پس؟
📝 مقاله‌ای که تو UpToDate در مورد مؤثر بودن فرآورده‌های ترکیبی سرماخوردگی نسبت به پلاسبو (استامینوفن خالی، آنتی‌هیستامین-دکونژستانت و آنتی‌هیستامین خالی) بهش استناد شده، نتیجه گرفته این داروها تأثیر متوسطی در کاهش علائم دارند.
⚖️ پس مصرف اون‌ها در ازای اثرات متوسطی که دارن باید در مقابل عوارض سنجیده بشه.
🚫 مثلاً اگر کسی استفاده می‌کنه که:

تحت درمان فشار خون هست ولی فشار خون نوسانات زیادی داره
بیماری عروق قلبی داره و حساس هست به تغییرات فشار خون
داروهایی مثل دیژیتال‌های قلبی مصرف می‌کنه (تداخل جدی با فنیل افرین)
مصرف همزمان بتابلاکر داره (از جهت ریسک افزایش فشار خون)

بهتره صرفاً استامینوفن یا NSAID در کنار یک آنتی‌هیستامین استفاده بکنه.
💪 سودوافدرین نسبت به فنیل افرین در فرم خوراکی مؤثرتر هست و در شربت‌های اکسپکتورانت وجود داره.
🧴 یکی از ترکیبات فنیل افرین در بازار، ترکیب استامینوفن (با دُز ۶۵۰ میلی‌گرم) و فنیل افرین هست که:

پودرش رو داخل آب جوش می‌ریزید
بخارش رو استنشاق می‌کنید و بعد می‌خورید
این ترکیب به خاطر فنیل افرین استنشاقی موقتاً حس بهبودی خوبی می‌ده
و به خاطر دُز بالای استامینوفن مؤثره


✅ نتیجه ای که من شخصا گرفتم اینه که خودم قرص سرماخوردگی و سایر ترکیبات رو مصرف میکنم و برای بیماری هم که مشکلی نداره قرص های ترکیبی سرماخوردگی می‌نویسم. اما قبلش به ریسک فاکتور ها دقت میکنم.

@competentGP 🩺

چرا مصرف همزمان فنیل‌افرین و بتابلاکر می‌تونه باعث افزایش فشار خون بشه؟

#فیزیولوژی

💉 فنیل‌افرین با اثر خالصی که بر روی گیرنده‌های آلفا-۱ در ماهیچه‌های دیواره عروق داره، باعث تنگ شدن عروق (vasoconstriction) میشه.
📈 در نتیجه، فشار خون بالا میره.
🧠 برای برگشتن به حالت تعادل و کاهش فشار خون، رفلکس بارورسپتور از طریق سینوس کاروتید و قوس آئورت فعال میشه تا با فعال کردن مسیر واگ، فعالیت سمپاتیک قلب (که وابسته به گیرنده‌های بتا هست) رو مهار کنه.
🚫 حالا اگر از قبل گیرنده‌های بتا-۱ قلب در اثر بتابلاکر بلوک شده باشن، رفلکس بارورسپتور نمی‌تونه کارش رو به سرانجام برسونه (که اگر انجام می‌داد، نتیجه‌اش می‌شد رفلکس برادیکاردیا!!)
⚠️ پس اثر فنیل‌افرین خنثی نمی‌شه!
یعنی دچار Unopposed alpha effect می‌شیم.
🩸 در نتیجه، فشار خون افزایش‌یافته باقی می‌مونه تا زمانی که فنیل‌افرین توسط بدن متابولیزه بشه و اثراتش از بین بره.
👤 اما ممکنه ما به عنوان فرد سالم، برای یک بار این دو تا دارو رو با هم مصرف کنیم و اتفاق خاصی برامون نیفته.
❤️‍🔥 ولی این تغییرات در فردی که زمینه بیماری‌های قلبی و عروقی داره، می‌تونه زمینه‌ساز دردسر جدی باشه.

⚔️این تداخل با بتابلاکر های غیر اختصاصی مثل پروپرانولول بیشتره، چون بتا-۲ روی عروق که فعالیتشون باعث گشاد شدن عروق میشه رو هم مهار میکنن. اما همچنان با اختصاصی تر ها مثل بیزوپرولول هم این تداخل وجود داره

@competentGP 🩺

🚑 چرا "شستن نواحی سوختگی با آب" از جدا کردن لباس مهم‌تره؟

بیشتریامون در پاسخ به این سؤال که «اولین اقدام در مواجهه با فرد دچار سوختگی چیه؟» گزینه‌ی "جدا کردن لباس از فرد مصدوم" رو انتخاب ‌کردیم.

🧠 احتمالاً توی ذهنمون این بوده که لباس‌ها ممکنه آلوده به مواد سوختنی باشن یا باعث ادامه آسیب بشن...

اما در واقع، گزینه‌ای که کمتر انتخاب شده ولی صحیح‌تره، "شستن نواحی سوختگی با آب" هست.

🔥 چرا شست‌وشو با آب اولویت داره؟

حتی وقتی فرد رو از صحنه آتش‌سوزی خارج می‌کنیم، حرارت باقی‌مانده در بافت‌ها همچنان به تخریب حرارتی ادامه می‌ده.
بنابراین، باید هرچه سریع‌تر با آب ولرم (نه سرد یا یخ!) ناحیه سوخته رو شست‌وشو بدیم.


🧊 چرا نباید از آب سرد یا یخ استفاده کنیم؟

چون پوست آسیب‌دیده دیگه سد دفاعی نداره و فرد به شدت مستعد هایپوترمی می‌شه.
حتی روشن بودن کولر در محیط برای بیمار سوختگی می‌تونه آزاردهنده باشه.


⏱️ زمان طلایی شست‌وشو

حداقل ۲۰ دقیقه شست‌وشو با آب ولرم لازمه.
حتی تا ۳ ساعت اول بعد از سوختگی هم انجام این کار فایده داره.


👕 بعد از شست‌وشو چه کنیم؟

حالا نوبت می‌رسه به جدا کردن لباس‌ها و اکسسوری‌هایی که دور اندام، انگشت یا گردن هست.
اما اگر لباسی به ناحیه سوخته چسبیده باشه، ❗️ نباید در شرایط پیش‌بیمارستانی جدا بشه.

این کار باید در محیط استریل بیمارستان و توسط پزشک یا پرستار ماهر انجام بشه.




🚫 کارهایی که نباید انجام بدیم:

ترکوندن تاول‌ها ❌
زدن کرم سوختگی ❌


📚 توصیه پایانی

❗️ حتماً مطالب مربوط به سوختگی رو مرور کنید.
چون در حوادث سوختگی، ممکنه تعداد زیادی بیمار وارد مرکز بشند و اون موقع فرصت فکر کردن نیست — فقط باید سریع و درست عمل کنید.