Итак, я всё же решился начать здесь что-то писать. Последние 2 недели вымотали меня так, как никогда раньше. Было много работы. Все выходные я проспал с утра и до ночи.

И я хочу поделиться с вами достаточно непростой недавней ситуацией, которая, как никакая другая, может описать в красках мою специальность. Я не боюсь об этом писать, потому что это кардиохирургия, такая, какая она есть. Эмоциональная, яркая, на адреналине. Гораздо чаще она может дать человеку всё, а иногда и оставить ни с чем. Поехали...

- Доктор, почему в такое время тут? Вы же дежурили вчера!

Такой вопрос задала мне медсестра в 4 часа ночи.

Никогда так не делал, но слишком мало было сил, чтобы что-то отвечать и я молча двигался в ординаторскую. Я шел с операции, которая продлилась 13 часов. Она была немаленькой, поэтому я очень долго закрывал рану. Из-за долгого искусственного кровообращения, система свертывания плохо работала и требовалось время, чтобы ткани перестали кровить.

Но это не основная причина такой длительности операции. Добившись сухой раны, я начал зашивать грудину (кость по середине грудной клетки, которая пилится пополам и разводится для доступа к сердцу). Состояние пациента было стабильным и операция, как полагается, шла к своему логическому завершению.

Спрашиваю операционную сестру:
- Сколько время?
- 21:05.
- Да уж, долго мы сегодня.

Через минуту анестезиолог сообщает о проблемах с давлением. Начинает вводить препараты. Не помогает. Нужно что-то делать.

-Поднимите ноги вверх (это увеличивает приток крови к сердцу)

Не помогло. Черт. Всё же было нормально, ну что случилось на ровном месте! Нужно снова подключать аппарат искусственного кровообращения. А это значит снова разжижать кровь, а потом снова бороться с кровотечением. Перенесет? Не уверен. Но выхода нет.

- Заполняйте аппарат, будем подключать.

Быстро начинаю накладывать швы на сосуды, для удержания трубок к аппарату.

-Звоните директору клиники и заведующему!

Прошу помочь. Едут.

Анестезиолог вводит адреналин, чтобы дать шанс угасающему сердцу. Давление 100...фух... 150... стоп, не нужно так много! 200, 280.... сейчас всё разорвется! Да что это такое! Не реагировал на препараты и тут так резко?!

Частота 200 ударов в минуту. Ладно, швы выдержали. Давление и частота плавно приходят в норму. Может и аппарат подключать теперь не понадобится. Фибрилляция желудочков. Да чтоб тебя! Давления нет. Открываем ложки для дефибрилляции. Обхватываю ими сердце с двух сторон.

- От стола! Разряд!

Не помогло.

- Ещё раз! От стола! Разряд!

И снова безуспешно.

-.Подключаем аппарат!

Вскоре пациент готов к началу искусственного кровообращения. Снимаю зажимы с трубок.

-Начинаем ИК!

Перфузиолог (анестезиолог, работающий с аппаратом искусственного кровообращения) сообщает, что всё в порядке.

Но я в ужасе смотрю на цифры давления: 20/20. Никогда еще я не видел таких цифр на аппарате! Может датчик врет? Трогаю аорту. Черт. И правда нет давления. Сердце перегружено объемом.

- Ставим дренаж левого желудочка.

Надо было разгрузить сердце. За это время анестезиологи пытались поднять давление. Получилось. Прошло около 5 минут. Интересно осталась ли цела голова...

- Зрачки узкие!

Хоть что-то приятное за сегодня.

Стабилизировался. Теперь осталось восстановить сердечную деятельность.
Снова приложил ложки дефибриллятора к сердцу.

- От стола! Разряд! Да что такое?! Ещё раз! От стола! Разряд!

Волны фибрилляций на экг сменились нормальным ритмом. Пошли собственные сердечные выбросы и я ненадолго выдохнул. Очень ненадолго. Передо мной рана, откуда-то кровит. Господи, неужели швы от давления всё таки прорезались... проверяю... нет, тут сухо. Не могу понять. Выворачиваю сердце и вижу, что от дефибрилляций стенка над левым желудочком буквально "поджарилась" и надорвалась.

Надо мной как будто стояла смерть с косой и издевалась. Мне хотелось провалиться сквозь землю. Лучше бы на месте этого больного был я.

Продолжение завтра

Ладно, спокойно. Ещё не всё потеряно. Старшие коллеги едут в клинику, а кровь можно собирать отсосом, в аппарат.

Через минуту директор клиники входит в операционную и идет намываться.

Ещё через 5 минут - заведующий.

Ушиваем дефект, закладываем губками. Всё спокойно. Неужели пронесет? Это будет лучшей наградой за эту борьбу.

-Мочи нет уже час.

Да, анестезиолог умеет подбодрить. Впрочем это не удивительно после таких проблем с давлением.

Не понимаю, как же на ровном месте могло получиться столько проблем...

Хорошо. Теперь всё стабильно, хоть и не ясна была причина нестабильности. Останавливаем аппарат искусственного кровообращения.

Чреспищеводным датчиком делаем узи сердца - нет проблем, сердце сокращается как надо, клапаны работают. В чем была проблема - непонятно.

Зашиваем рану, едем в реанимацию.

Приехали, давления нет совсем, 70/40, все бегают вокруг пациента, сестры, анестезиологи, реаниматологи, вводят препараты, вешают капельницы.

Я держу ноги повыше. Через 10 минут давление относительно стабильно. Фух... теперь можно ненадолго выдохнуть. Силы стремительно покидали меня, на часах 03.54.

Спускаюсь в отделение писать протокол операции.

- Доктор, почему в такое время тут? Вы же дежурили вчера!

Такой вопрос задала мне медсестра в 4 часа ночи.

Никогда так не делал, но слишком мало было сил, чтобы что-то отвечать и я молча двигался в ординаторскую. Я шел с операции, которая продлилась 13 часов.

Я чувствовал себя ничтожеством, мне было стыдно, что я был вынужден позвать своих учителей на помощь, я недоумевал, как могло произойти столько необъяснимых для меня событий у стабильного больного. Да, он был достаточно тяжелым исходно, но стабильным.

Больше всего я боялся, что он не перенесет всё это. Тем временем, в 5 утра я ложусь передохнуть на пару часов. Ставлю будильник на 7 часов утра, чтобы подняться в реанимацию.

7 утра. Звонит будильник. Нет, не могу. Еще хотя бы 10 минуточек... я не спал 2 суток. Из реанимации не звонили, уже хорошо... 7:24. Звонок из реанимации: начали реанимировать, поднимайся.

Черт. Да есть вообще справедливость в этом мире?!

К сожалению, этот пациент не выжил.

-А чего ты хотел? Это кардиохирургия.

Такими словами ответил на мои вопросы заведующий. Он был прав. Но от этого не было легче. Сам факт того, что произошло, приводил меня в глубокую депрессию.

На следующий день иду на вскрытие. Ненавижу. Ещё 2 дня назад смотрел на этого человека живым. И снаружи. Ладно, сейчас не об этом. Надо разобраться.

Смотрим сердце: всё прекрасно, даже ушитые дефекты. Все сосуды сердца проходимы, инфарктов нет.

Головной мозг тоже цел. Значит я успел вовремя подключить аппарат. Но что тогда пошло не так? Этого я так и не узнал.

И это самое ужасное. Осознание того, что это может повториться и я точно также не узнаю, в чем было дело.

Невыносимо. Может к черту эту работу? Люди всё равно будут умирать иногда, и будет также тяжело морально, как сейчас. Всю душу наизнанку вывернут.

Нет, не могу. Это не конец. Это только самое начало. Линия старта, для того, чтобы что-то изменить. Стать лучше и дать шанс на жизнь большему числу людей с тяжелыми заболеваниями сердца. Но ещё много раз придется испытать это всё. Увы. В этом она вся - кардиохирургия, беспощадная и изнуряющая, но заставляющая раз за разом делать это снова и снова.

Почему операции на сердце длятся так долго?

Довольно часто пациенты и их родственники с удивлением спрашивают меня: а как же так долго?

Средняя продолжительность операций на сердце и аорте может варьировать от 3 до 6 часов. Но... больного подали в 8 утра, а пациент доставлен в реанимацию в 15:30. Как же так?

Давайте проведу небольшую экскурсию.

Пациент едет в операционную, где его встречает врач-анестезиолог и анестезист (медсестра). Надо отметить, что анестезиологическое обеспечение наших операций самое масштабное и включает в себя: катетеризацию периферической вены, центральной вены, артерии (для мониторинга давления в режиме реального времени и оценки газового состава), мочевого пузыря, мониторинг экг, пульсоксиметрию, термометрию, интубацию трахеи для осуществления искусственной вентиляции легких и ингаляционного наркоза (иногда раздельную бронхиальную, чтобы одно легкое можно было сдуть), иногда требуется постановка временного эндокардиального электрода для стимуляции сердца (страховка у пациентов, которым планируется операция из мини-доступа), пластины электродов наружней дефибрилляции. Также при некоторых видах вмешательств могут потребоваться церебральная оксиметрия (контроль насыщения крови кислородом в сосудах, питающих головной мозг), установка спиноэпидурального катетера для обезболивания в периоперационном периоде, ликворного дренажа.

Как видите, спектр огромен и на самом деле это еще не максимум. Поэтому на подготовку пациента анестезиологам требуется в среднем не меньше 40-50 минут, а то и 60-90 при расширенном анестезиологическом пособии.

Затем хирург укладывает пациента, после чего начинается обработка кожных покровов и накрывание стерильным бельем.

Итого, в лучшем случае, даже идеальном, разрез делается не раньше, чем через час после подачи пациента в операционную. А в среднем через полтора.

Большинство наших операций требуют подключения исскуственного кровообращения (ИК). Конечно, это занимает определенное количество времени. И процесс медикаментозной остановки сердца (кардиоплегии) также требует времени.

Для возможности проведения ИК требуется большое количество кроворазжижающего препарата - Гепарина, без него кровь просто свернется в контурах аппарата. Чем дольше идет операция, тем больше клеток крови разрушает аппарат искусственного кровообращения. Средний объем операции у нас - протезирование/пластика двух клапанов или коронарное шунтирование + клапан. А это минимум час-полтора.

И это способствует ещё одной особенности наших операций - достаточно много времени от общей её продолжительности занимает процесс гемостаза - ликвидации всех источников кровотечения, создания сухого операционного поля.

Почему особенностью? Потому что несмотря на то, что гепарин после окончания искусственного кровообращения нейтрализуют, система свертывания не сразу приходит в себя, от чего у хирурга в ране достаточно "мокро" и ему нужно быть крайне внимательным, чтобы отличить реальный хирургический источник от биохимического кровотечения. А ещё и само влияние искусственного кровообращения негативно сказывается на свертывающей системе.

Порой только этот этап может длиться дольше основного этапа операции при выраженных нарушениях системы свертывания, а также особенностях операции, которые к этому приводят (например охлаждение организма при некоторых видах вмешательств). Да и согревание пациента тоже требует времени.

После завершения операции оценивается темп отделяемого по дренажам, которые установлены внутри грудной клетки и позволяют исключить кровотечения. Параллельно с этим анестезиологи готовят пациента к переводу в реанимацию. Всё это может занимать еще до 20-30 минут.

Итого, 5 часов операция, 2 часа анестезиологам. 7 часов. Это в среднем, при операциях среднего и большого объема. Но иногда бывают и форс-мажоры, которые удлиняют время операции.

Родственников пациентов всегда предупреждаю - будет долго.

Интересно было? Пишите в комментариях, и задавайте вопросы, конечно)

@cardiosur