®®®💊💊💊
❌ بررسی تداخلات دارویی❌
تداخل متوتریکسات و داروهای ضددرد ضد التهاب غیراستروئیدی:
1. اومنیو ( omnio ):
- تداخل این دو جدی هست ( گروه D )
درصورت مصرف همزمان باعث افزایش سطح سرمی متوتریکسات و عوارض گوارشی و آنمی آپلاستیک و سرکوب مغز استخوان این دارو زیاد میشود. توصیه شده اگر دوز بالای متوتریکسات استفاده شود ( از جمله تجویز آن در بیماریهای نئوپلاستیک) از تجویز داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی استفاده نشود ودرصورت استفاده از دوز کم متوتریکسات می توان با احتیاط از این داروها استفاده کرد؛ دوز و سطح سرمی متوتریکسات به دقت مانیتور شود
Omnio Interaction Analyzer 2017.
2. استاکلی ( stockley ):
مکانیسم: داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی با مهار سنتز پروستاگلاندینها ( مخصوصا PGE2 ) باعث کاهش پرفیوژن کلیه و افزایش سطح سرمی متوتریکسات و سمیت آن می شوند. علاوه براین، سالیسیلاتها مهارکننده رقابتی ترشح کلیوی متوتریکسات هم هستند و با کاهش کلیرانس آن باعث افزایش سمیت آن می شوند. این داروها می توانند با اختلال در عملکرد کلیوی باعث تجمع متوتریکسات شوند.
اهمیت و راهکار:
شواهد در حال حاضر نشان میدهند که تعداد کمی از بیماران در معرض توکسیسیته جدی این تداخل هستند درحالیکه سایر بیماران،هیچ عارضه و مشکلی را تجربه نمی کنند.
فارماکوکینتیک متوتریکسات میتواند توسط برخی از این داروها ( آسپیرین،ایبوپروفن،اتودولاک،تولمتین،
کولین منیزیوم تری سالیسیلات،سدیم سالیسیلات) تغییر پیدا کند و باعث افزایش توکسیسیته متوتریکسات شود.
- به نظر می رسد که این تداخل با دوز بالای متوتریکسات ( 150 میلیگرم روزانه ) در بیماران نئوپلاستیک و یا در بیماران دچار اختلال عملکرد کلیه، بیشتر میشود و با دوز پایین متوتریکسات ( 5 الی 25 میلی گرم هر هفته) در درمان ارتریت روماتویید یا پسوریازیس، کمتر است.
کارخانه سازنده متوتریکسات و کمیته ایمنی داروها ( CSM*) انگلستان، توصیه به عدم مصرف همزمان این داروها نمی کند ( به جز آزاپروپازون و آسپیرین بدون نسخه، ایبوپروفن) ولی توصیه می کند که دوز و سطح سرمی متوتریکسات باید به دقت در این بیماران مانیتور شود. همچنین این کمیته ( CSM ) توصیه می کند که بیمارانی که متوتریکسات را حتی وقتی به تنهایی مصرف میکنند، باید قبل از شروع درمان، تست کامل خون، عملکرد کلیه و کبد دهند و باید هرگونه عوارض از علائم عفونت مثل گلودرد ( به دلیل کاهش سلولهای سفید خونی ) و سرفه و تنگی نفس ( به دلیل سمیت ریوی متوتریکسات ) را فورا به پزشک گزارش کنند.
- برخی داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی که تا الان گزارشی از تداخل با متوتریکسات را نداشتند، شامل؛ سلکوکسیب، ملوکسیکام، پیروکسیکام، لومیراکوکسیب هستند. داده ها در مورد سایر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی دیگر محدود هست.
- به نظر میرسد استامینوفن این تداخل را با متوتریکسات نداشته باشد.
*CSM: Committe on Safety of Medicine.
Stockley Drug Interactions Updated 2014.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#تداخل_متوتریکسات_Nsaids
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
❌ بررسی تداخلات دارویی❌
تداخل متوتریکسات و داروهای ضددرد ضد التهاب غیراستروئیدی:
1. اومنیو ( omnio ):
- تداخل این دو جدی هست ( گروه D )
درصورت مصرف همزمان باعث افزایش سطح سرمی متوتریکسات و عوارض گوارشی و آنمی آپلاستیک و سرکوب مغز استخوان این دارو زیاد میشود. توصیه شده اگر دوز بالای متوتریکسات استفاده شود ( از جمله تجویز آن در بیماریهای نئوپلاستیک) از تجویز داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی استفاده نشود ودرصورت استفاده از دوز کم متوتریکسات می توان با احتیاط از این داروها استفاده کرد؛ دوز و سطح سرمی متوتریکسات به دقت مانیتور شود
Omnio Interaction Analyzer 2017.
2. استاکلی ( stockley ):
مکانیسم: داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی با مهار سنتز پروستاگلاندینها ( مخصوصا PGE2 ) باعث کاهش پرفیوژن کلیه و افزایش سطح سرمی متوتریکسات و سمیت آن می شوند. علاوه براین، سالیسیلاتها مهارکننده رقابتی ترشح کلیوی متوتریکسات هم هستند و با کاهش کلیرانس آن باعث افزایش سمیت آن می شوند. این داروها می توانند با اختلال در عملکرد کلیوی باعث تجمع متوتریکسات شوند.
اهمیت و راهکار:
شواهد در حال حاضر نشان میدهند که تعداد کمی از بیماران در معرض توکسیسیته جدی این تداخل هستند درحالیکه سایر بیماران،هیچ عارضه و مشکلی را تجربه نمی کنند.
فارماکوکینتیک متوتریکسات میتواند توسط برخی از این داروها ( آسپیرین،ایبوپروفن،اتودولاک،تولمتین،
کولین منیزیوم تری سالیسیلات،سدیم سالیسیلات) تغییر پیدا کند و باعث افزایش توکسیسیته متوتریکسات شود.
- به نظر می رسد که این تداخل با دوز بالای متوتریکسات ( 150 میلیگرم روزانه ) در بیماران نئوپلاستیک و یا در بیماران دچار اختلال عملکرد کلیه، بیشتر میشود و با دوز پایین متوتریکسات ( 5 الی 25 میلی گرم هر هفته) در درمان ارتریت روماتویید یا پسوریازیس، کمتر است.
کارخانه سازنده متوتریکسات و کمیته ایمنی داروها ( CSM*) انگلستان، توصیه به عدم مصرف همزمان این داروها نمی کند ( به جز آزاپروپازون و آسپیرین بدون نسخه، ایبوپروفن) ولی توصیه می کند که دوز و سطح سرمی متوتریکسات باید به دقت در این بیماران مانیتور شود. همچنین این کمیته ( CSM ) توصیه می کند که بیمارانی که متوتریکسات را حتی وقتی به تنهایی مصرف میکنند، باید قبل از شروع درمان، تست کامل خون، عملکرد کلیه و کبد دهند و باید هرگونه عوارض از علائم عفونت مثل گلودرد ( به دلیل کاهش سلولهای سفید خونی ) و سرفه و تنگی نفس ( به دلیل سمیت ریوی متوتریکسات ) را فورا به پزشک گزارش کنند.
- برخی داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی که تا الان گزارشی از تداخل با متوتریکسات را نداشتند، شامل؛ سلکوکسیب، ملوکسیکام، پیروکسیکام، لومیراکوکسیب هستند. داده ها در مورد سایر داروهای ضدالتهاب غیراستروئیدی دیگر محدود هست.
- به نظر میرسد استامینوفن این تداخل را با متوتریکسات نداشته باشد.
*CSM: Committe on Safety of Medicine.
Stockley Drug Interactions Updated 2014.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#تداخل_متوتریکسات_Nsaids
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
®®®💊💊💊
آیا تفاوتی بین تریپتانها از لحاظ اثربخشی در درمان میگرن وجود دارد؟
- هیچ کدام از داروهای تریپتان از نظر کارایی و عوارض در افراد با سنهای متفاوت، جنس زن و مرد، نژادهای گوناگون و حتی میگرن قاعدگی، تفاوتی با یکدیگر ندارند.
- اگرچه تمامی این داروها اثرات فارماکولوژیکی یکسان و مشابه دارند ولی در بعضی موارد، بیمارانی که به یک تریپتان خاص پاسخ نمی دهند با تغییر به تریپتان دیگر به پاسخ دهی مناسب و ایده آل دست پیدا می کنند.
- دریک فرابررسی شامل 53 کارازمایی بالینی و 24000 بیمار که از این داروهای خوراکی استفاده کرده بودند، تمام این داروها موثر بودند و به خوبی تحمل می شدند.
- بالاترین میزان موفقیت با ریزاتریپتان ( 10 میلی گرم )، التریپتان ( 80 میلیگرم ) و آلموتریپتان ( 12.5 میلی گرم ) گزارش شد.
- یافته های یک فرابررسی شبکه ای پیشنهاد میدهند که التریپتان در بین این داروها، بیشترین احتمال را دارد که ایجاد منافع کوتاه مدت و پیوسته کند.
-داده ها و تجربه های بالینی پیشنهاد می کنند که سوماتریپتان، ریزاتریپتان،التریپتان، آلموتریپتان و زولمی تریپتان بطور خوراکی، خیلی شبیه هم هستند درحالیکه ناراتریپتان و فروواتریپتان شروع اثر کندتر و اثربخشی کمتر دارند.
- در بررسی دیگر در ارزیابی کارایی این داروها در مقایسه با سوماتریپتان (100 میلی گرم ) مشخص شد که:
ریزاتریپتان ( 10 میلی گرم )، التریپتان ( 40 و 80 میلی گرم ) بسیار موثرتر از سوماتریپتان در ایجاد پاسخ دو ساعته بودند.
- از لحاظ مقایسه عود سردرد در طی 24 ساعت، اثر داروهای ریزاتریپتان ( 10 میلیگرم) و التریپتان ( 80 میلیگرم) و الموتریپتان ( 12.5 میلی گرم ) بیشتر از سوماتریپتان بوده ولی برای التریپتان ( 20 میلی گرم ) این پاسخ دهی کمتر بوده است.
-میزان پاسخ دهی ناراتریپتان ( 2.5 میلی گرم )، التریپتان ( 20 میلیگرم) و فروواتریپتان ( 2.5میلی گرم ) کمتر از سوماتریپتان بود.
-دربین اشکال خوراکی، ریزاتریپتان سریع ترین زمان شروع اثر را دارد.
- تفاوت تریپتانها از نظر تحمل دارو و عوارض جانبی اندک و ناچیز بوده است و داروهای ناراتریپتان ( 2.5 میلیگرم) و آلموتریپتان ( 12.5 میلیگرم) کمترین عوارض را داشتند.
دربین داروهای نسل دوم تریپتان، ریزاتریپتان با دوزهای 5 و 10 میلی گرم در ایران موجود است.
جدول زیر از فارماکوتراپی دیپرو، خصوصیات فارماکوکینتیک این داروها را باهم مقایسه کرده است.
1. Uptodate 2017.
2. Dipiro Pharmacotherapy; A Pathophysiologic Approach 10th Edition.
3. Applied Therapeutics 10th Edition.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#تریپتانها_اثربخشی
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
آیا تفاوتی بین تریپتانها از لحاظ اثربخشی در درمان میگرن وجود دارد؟
- هیچ کدام از داروهای تریپتان از نظر کارایی و عوارض در افراد با سنهای متفاوت، جنس زن و مرد، نژادهای گوناگون و حتی میگرن قاعدگی، تفاوتی با یکدیگر ندارند.
- اگرچه تمامی این داروها اثرات فارماکولوژیکی یکسان و مشابه دارند ولی در بعضی موارد، بیمارانی که به یک تریپتان خاص پاسخ نمی دهند با تغییر به تریپتان دیگر به پاسخ دهی مناسب و ایده آل دست پیدا می کنند.
- دریک فرابررسی شامل 53 کارازمایی بالینی و 24000 بیمار که از این داروهای خوراکی استفاده کرده بودند، تمام این داروها موثر بودند و به خوبی تحمل می شدند.
- بالاترین میزان موفقیت با ریزاتریپتان ( 10 میلی گرم )، التریپتان ( 80 میلیگرم ) و آلموتریپتان ( 12.5 میلی گرم ) گزارش شد.
- یافته های یک فرابررسی شبکه ای پیشنهاد میدهند که التریپتان در بین این داروها، بیشترین احتمال را دارد که ایجاد منافع کوتاه مدت و پیوسته کند.
-داده ها و تجربه های بالینی پیشنهاد می کنند که سوماتریپتان، ریزاتریپتان،التریپتان، آلموتریپتان و زولمی تریپتان بطور خوراکی، خیلی شبیه هم هستند درحالیکه ناراتریپتان و فروواتریپتان شروع اثر کندتر و اثربخشی کمتر دارند.
- در بررسی دیگر در ارزیابی کارایی این داروها در مقایسه با سوماتریپتان (100 میلی گرم ) مشخص شد که:
ریزاتریپتان ( 10 میلی گرم )، التریپتان ( 40 و 80 میلی گرم ) بسیار موثرتر از سوماتریپتان در ایجاد پاسخ دو ساعته بودند.
- از لحاظ مقایسه عود سردرد در طی 24 ساعت، اثر داروهای ریزاتریپتان ( 10 میلیگرم) و التریپتان ( 80 میلیگرم) و الموتریپتان ( 12.5 میلی گرم ) بیشتر از سوماتریپتان بوده ولی برای التریپتان ( 20 میلی گرم ) این پاسخ دهی کمتر بوده است.
-میزان پاسخ دهی ناراتریپتان ( 2.5 میلی گرم )، التریپتان ( 20 میلیگرم) و فروواتریپتان ( 2.5میلی گرم ) کمتر از سوماتریپتان بود.
-دربین اشکال خوراکی، ریزاتریپتان سریع ترین زمان شروع اثر را دارد.
- تفاوت تریپتانها از نظر تحمل دارو و عوارض جانبی اندک و ناچیز بوده است و داروهای ناراتریپتان ( 2.5 میلیگرم) و آلموتریپتان ( 12.5 میلیگرم) کمترین عوارض را داشتند.
دربین داروهای نسل دوم تریپتان، ریزاتریپتان با دوزهای 5 و 10 میلی گرم در ایران موجود است.
جدول زیر از فارماکوتراپی دیپرو، خصوصیات فارماکوکینتیک این داروها را باهم مقایسه کرده است.
1. Uptodate 2017.
2. Dipiro Pharmacotherapy; A Pathophysiologic Approach 10th Edition.
3. Applied Therapeutics 10th Edition.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#تریپتانها_اثربخشی
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
®®®💊💊💊
تاثیر مکمل اسیدلینولئیک اسید کنژوکه ( CLA) در کاهش وزن:
1. مرجع بالینی دینامد پلاس:
اسیدلینولئیک کنژوگه ممکن است در کسانی این مکمل را به مدت یک سال مصرف کنند، باعث کاهش وزن شود ولی مصرف آن به مدت 16 هفته یا کمتر ممکن است این اثرات را نداشته باشد( Level2;Mid Level).
- طبق یک کارازمایی تصادفی شده کوچک و یک مرور سیستمیک (به مدت یک سال) در 180 فرد بزرگسال دارای اضافه وزن که 4.5 گرم لینولئیک اسید کنژوگه-تری آسیل گلیسرول ( CLA- TAG) و 4.5 گرم لینولئیک اسید-اسبدچرب آزاد ( CLA-FFA) به تعداد 6 کپسول در روز مصرف کردند؛
- میانگین کاهش وزن تا 1.8 گرم و میانگین کاهش شاخص توده بدنی تا 0.6 کیلوگرم/مترمربع گزارش شد
-با این هیچ تفاوت معناداری در کاهش وزن و کاهش شاخص توده بدنی بین مصرف کنندگان لینولئیک اسبد کنژوگه-تری آسیل گلیسرول و اسیدچرب آزاد و پلاسبو مشاهده نشد.
American Journal Clinical Nutrition 2004.
- دریک مرور سیستمیک شامل 12 کارازمایی تصادفی شده، این مکمل بطور متوسط روزانه 1.7-6 گرم مصرف شد با تغییرات وزن و شاخص توده بدنی همراه نبود.
عوارض جانبی احتمالی مشاهده شده؛
ایزومرهای 10ترانس و 12سیس باعث کاهش حساسیت به انسولین و افزایش غلظت پروتئین واکنشگر سی ( CRP) و کاهش محتوای چربی در شیر انسان در مطالعات مشاهده ای شدند.
همچنین این مکمل باعث هایپرتروفی کبد نیز شد.
1. Journal Lipid Research 2003.
2. Public Health Nutrition 2007.
3. American Journal Nutrition 2004.
Dynamed Plus 2017.
2.نظر اپ تودیت:
مکملهای بدون نسخه بطور وسیع توسط افراد در کاهش وزن مصرف میشوند ولی اویندسهای موجود در حمایت از افیکیسی و ایمنی انها محدود هست. این مکملها شامل: چای سبز و کروم و کیتوزان و صمغ گوار و گلوکومانان و لینولئیک اسید کنژوگه.
طبق یک مرور سیستمیک در سال 2004 اینطور نتیجه گیری گرفته شد:
- صمغ گوار و کیتوزان برای کاهش وزن غیر موثر بوده و باید مصرف انها متوقف شوند.
- اویدنس و افیکیسی و ایمنی این ترکیبات در کاهش وزن نامشخص هست؛
جین سینگ، گلوکومانان،چای سبز،گل راعی (هایپیران) و لینولئیک اسبد کنژوگه.
Uptodate 2017.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#اثربخشی_CLA_کاهش_وزن
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
تاثیر مکمل اسیدلینولئیک اسید کنژوکه ( CLA) در کاهش وزن:
1. مرجع بالینی دینامد پلاس:
اسیدلینولئیک کنژوگه ممکن است در کسانی این مکمل را به مدت یک سال مصرف کنند، باعث کاهش وزن شود ولی مصرف آن به مدت 16 هفته یا کمتر ممکن است این اثرات را نداشته باشد( Level2;Mid Level).
- طبق یک کارازمایی تصادفی شده کوچک و یک مرور سیستمیک (به مدت یک سال) در 180 فرد بزرگسال دارای اضافه وزن که 4.5 گرم لینولئیک اسید کنژوگه-تری آسیل گلیسرول ( CLA- TAG) و 4.5 گرم لینولئیک اسید-اسبدچرب آزاد ( CLA-FFA) به تعداد 6 کپسول در روز مصرف کردند؛
- میانگین کاهش وزن تا 1.8 گرم و میانگین کاهش شاخص توده بدنی تا 0.6 کیلوگرم/مترمربع گزارش شد
-با این هیچ تفاوت معناداری در کاهش وزن و کاهش شاخص توده بدنی بین مصرف کنندگان لینولئیک اسبد کنژوگه-تری آسیل گلیسرول و اسیدچرب آزاد و پلاسبو مشاهده نشد.
American Journal Clinical Nutrition 2004.
- دریک مرور سیستمیک شامل 12 کارازمایی تصادفی شده، این مکمل بطور متوسط روزانه 1.7-6 گرم مصرف شد با تغییرات وزن و شاخص توده بدنی همراه نبود.
عوارض جانبی احتمالی مشاهده شده؛
ایزومرهای 10ترانس و 12سیس باعث کاهش حساسیت به انسولین و افزایش غلظت پروتئین واکنشگر سی ( CRP) و کاهش محتوای چربی در شیر انسان در مطالعات مشاهده ای شدند.
همچنین این مکمل باعث هایپرتروفی کبد نیز شد.
1. Journal Lipid Research 2003.
2. Public Health Nutrition 2007.
3. American Journal Nutrition 2004.
Dynamed Plus 2017.
2.نظر اپ تودیت:
مکملهای بدون نسخه بطور وسیع توسط افراد در کاهش وزن مصرف میشوند ولی اویندسهای موجود در حمایت از افیکیسی و ایمنی انها محدود هست. این مکملها شامل: چای سبز و کروم و کیتوزان و صمغ گوار و گلوکومانان و لینولئیک اسید کنژوگه.
طبق یک مرور سیستمیک در سال 2004 اینطور نتیجه گیری گرفته شد:
- صمغ گوار و کیتوزان برای کاهش وزن غیر موثر بوده و باید مصرف انها متوقف شوند.
- اویدنس و افیکیسی و ایمنی این ترکیبات در کاهش وزن نامشخص هست؛
جین سینگ، گلوکومانان،چای سبز،گل راعی (هایپیران) و لینولئیک اسبد کنژوگه.
Uptodate 2017.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#اثربخشی_CLA_کاهش_وزن
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
®®®💊💊💊
اخرین راهکار درمان رینیت آلرژیک براساس ژورنال بالینی انگلستان ( NEJM):
گزینه های درمان دارویی عبارتتد از انتی هیستامینها،گلوکوکورتیکویدهای داخل بینی و انتاگونیستهای گیرنده لوکوترین.
درمان معمولا با انتی هیستامینها شروع میشود ولی اثر انتی هیستامینها روی علایم خصوصا احتقان بینی کم است. آنتی هیستامینهای نسل جدیدتر،خواب اوری کمتر داشته وبه همان اندازه انتی هیستامینهای نسل قدیم موثرند. میتوان این داروها را با ضد احتقانهای خوراکی ترکیب کرد و این ترکیب میتواند جریان هوا رو از بینی در کوتاه مدت بهبود ببخشد. ضداحتقانهای موضعی بینی موثرتر از انواع خوراکی هستند ولی گزارشهایی از احتقان برگشتی یا کاهش کارایی که پس از 3روز درمان آغاز میشود وجود دارد و فقط استفاده کوتاه مدت ازاین داروها توصیه میشود.
دریک مطالعه،اضافه کردن یک گلدکوکورتیکویید موضعی داخل بینی باعث رفع افت تاثیر ضد احتقان موضعی شد. گلوکوکورتیکیدهای موضعی داخل بینی موثرترین دارو در درمان رینیت الرژیک هستند. بااین حال،کارایی کلی آنها در حد متوسط هست.
اثر انتاگونیستهای گیرنده لکوترین مشابه انتی هیستامین های خوراکی یا مختصری کمتر از آنهاست. برخی مطالعات مزایایی را در افزودن انتاگدنیست گیرنده لوکوترین به یک انتی هیستامین نشان دادند. اگرچه بیشتر مطالعات،مطرح کننده برتری گلوکوکورتیکوییدها موضعی داخل بینی بر چنین ترکیبی بوده اند ولی داده ها دراین رابطه قطعی نیست.
اضافه کردن یک انتی هیستامین خوراکی یا مونته لوکاست به یک گلوکوکورتیکوید داخل بینی هیچ مزیت قابل توجهی ندارد. بااین حال در مطالعات،ترکیب یک آنتی هیستامین موضعی داخل بینی با یک گلوکوکورتیکویید داخل بینی نسبت به هرکدام از این موارد به تنهایی،برتری داشته است.
راهکارهای درمان:
راهکارهای درمان رینیت الرژیک از مجمع بین المللی (راهکارهای ARIA) و نیز به صورت مشترک از اکادمی آسم و آلرژیک آمریکا و دانشکده آسم وآلرژی وایمونولوژی ایالات متحده در دسترس است.
تفاوتهایی بین دوراهکار وجود دارد مثلا راهکارهای ARIA ضداحتقانهای خوراکی را حتی در ترکیب با انتی هیستامینها به جز در موارد درمان نجات بخش پیشنهاد نمیکند و انتی هیستامینهای موضعی داخل بینی را فقط برای رینیت فصلی توصیه میکند.
راهکارهای ARIA درمانهای ترکیبی را توصیه نمیکند ولی راهکارهای ایالات متحده یک رویکرد گام به گام را توصیه میکند که میتواند شامل بیش از یک دارو باشد. پیشنهادات ارایه شده دراین مقاله تا حد زیادی با هر دو راهکار مطابقت دارد.
راهکارهای ایالات متحده قبل ازانکه سازمان غذاوداروی امریکا ایمونوتراپی زیر زبانی را تایید کند تدوین شده اند ولذا این درمان در انها مورد بحث قرار نگرفته است.
ایمونوتراپی:
ایمونوتراپی علاوه برکارایی ثابت شده در کنترل رینیت الرژیک به کنترل آسم و کونژکتیویت آلرژیک هم کمک میکند. در ایمونوتراپی،برعکس درمان با دارو،اثر درمان بعد از قطع نیز پایدار می ماند.شواهد کافی از مطالعات تصادفی شده برای تصمیم گیری در مورد مدت درمان در دسترس نیست.ایمونوتراپی زیرجلدی باخطر واکنشهای سیستمیک همراه است که در یک دهم درصد موارد رخ میدهد ودر موارد نادری منجر به آنافیلاکسی تهدیدکنتده حیات میشود.درمقایسه با ایمونوتراپی زیرجلدی،ایمونوتراپی زیرزبانی بعدازاولین دوز، در منزل تجویز میشود ولی درمان روزانه لازم است وبنابراین پایبندی بیماران به درمان برای مدت پیشنهادشده در ایمونوتراپی زیرزبانی کمتر از ایمونوتراپی زیرجلدی است.
New England Journal of Medicine ( NEJM ) January 2015.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#رینیت_آلرژیک
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
اخرین راهکار درمان رینیت آلرژیک براساس ژورنال بالینی انگلستان ( NEJM):
گزینه های درمان دارویی عبارتتد از انتی هیستامینها،گلوکوکورتیکویدهای داخل بینی و انتاگونیستهای گیرنده لوکوترین.
درمان معمولا با انتی هیستامینها شروع میشود ولی اثر انتی هیستامینها روی علایم خصوصا احتقان بینی کم است. آنتی هیستامینهای نسل جدیدتر،خواب اوری کمتر داشته وبه همان اندازه انتی هیستامینهای نسل قدیم موثرند. میتوان این داروها را با ضد احتقانهای خوراکی ترکیب کرد و این ترکیب میتواند جریان هوا رو از بینی در کوتاه مدت بهبود ببخشد. ضداحتقانهای موضعی بینی موثرتر از انواع خوراکی هستند ولی گزارشهایی از احتقان برگشتی یا کاهش کارایی که پس از 3روز درمان آغاز میشود وجود دارد و فقط استفاده کوتاه مدت ازاین داروها توصیه میشود.
دریک مطالعه،اضافه کردن یک گلدکوکورتیکویید موضعی داخل بینی باعث رفع افت تاثیر ضد احتقان موضعی شد. گلوکوکورتیکیدهای موضعی داخل بینی موثرترین دارو در درمان رینیت الرژیک هستند. بااین حال،کارایی کلی آنها در حد متوسط هست.
اثر انتاگونیستهای گیرنده لکوترین مشابه انتی هیستامین های خوراکی یا مختصری کمتر از آنهاست. برخی مطالعات مزایایی را در افزودن انتاگدنیست گیرنده لوکوترین به یک انتی هیستامین نشان دادند. اگرچه بیشتر مطالعات،مطرح کننده برتری گلوکوکورتیکوییدها موضعی داخل بینی بر چنین ترکیبی بوده اند ولی داده ها دراین رابطه قطعی نیست.
اضافه کردن یک انتی هیستامین خوراکی یا مونته لوکاست به یک گلوکوکورتیکوید داخل بینی هیچ مزیت قابل توجهی ندارد. بااین حال در مطالعات،ترکیب یک آنتی هیستامین موضعی داخل بینی با یک گلوکوکورتیکویید داخل بینی نسبت به هرکدام از این موارد به تنهایی،برتری داشته است.
راهکارهای درمان:
راهکارهای درمان رینیت الرژیک از مجمع بین المللی (راهکارهای ARIA) و نیز به صورت مشترک از اکادمی آسم و آلرژیک آمریکا و دانشکده آسم وآلرژی وایمونولوژی ایالات متحده در دسترس است.
تفاوتهایی بین دوراهکار وجود دارد مثلا راهکارهای ARIA ضداحتقانهای خوراکی را حتی در ترکیب با انتی هیستامینها به جز در موارد درمان نجات بخش پیشنهاد نمیکند و انتی هیستامینهای موضعی داخل بینی را فقط برای رینیت فصلی توصیه میکند.
راهکارهای ARIA درمانهای ترکیبی را توصیه نمیکند ولی راهکارهای ایالات متحده یک رویکرد گام به گام را توصیه میکند که میتواند شامل بیش از یک دارو باشد. پیشنهادات ارایه شده دراین مقاله تا حد زیادی با هر دو راهکار مطابقت دارد.
راهکارهای ایالات متحده قبل ازانکه سازمان غذاوداروی امریکا ایمونوتراپی زیر زبانی را تایید کند تدوین شده اند ولذا این درمان در انها مورد بحث قرار نگرفته است.
ایمونوتراپی:
ایمونوتراپی علاوه برکارایی ثابت شده در کنترل رینیت الرژیک به کنترل آسم و کونژکتیویت آلرژیک هم کمک میکند. در ایمونوتراپی،برعکس درمان با دارو،اثر درمان بعد از قطع نیز پایدار می ماند.شواهد کافی از مطالعات تصادفی شده برای تصمیم گیری در مورد مدت درمان در دسترس نیست.ایمونوتراپی زیرجلدی باخطر واکنشهای سیستمیک همراه است که در یک دهم درصد موارد رخ میدهد ودر موارد نادری منجر به آنافیلاکسی تهدیدکنتده حیات میشود.درمقایسه با ایمونوتراپی زیرجلدی،ایمونوتراپی زیرزبانی بعدازاولین دوز، در منزل تجویز میشود ولی درمان روزانه لازم است وبنابراین پایبندی بیماران به درمان برای مدت پیشنهادشده در ایمونوتراپی زیرزبانی کمتر از ایمونوتراپی زیرجلدی است.
New England Journal of Medicine ( NEJM ) January 2015.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#رینیت_آلرژیک
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
👍1
®®®💊💊💊
اخرین راهکار ترک سیگار براساس ژورنال بالینی انگلستان (BMJ):
درفرابررسیهای صورت گرفته برروی کارازماییهای بالینی تصادفی،مشخص شده که چندین دارو میتواند در ترک سیگار موثر باشند.
دارودرمانی زمانی بیشترین تاثیر را دارد که در کنار رفتاردرمانی به کار میروند.
در دسترس ترین داروهای ارجح عبارتند از؛ درمان جایگزینی نیکوتین،وارنیکلین و بوپروپیون.
یک تحلیل شبکه کاکرین نشان داد که درمانهای ترکیبی شامل درمان جایگزینی نیکوتین و وارنیکلین موثرترین کمک در ترک سیگار هستند و به یک اندازه تاثیر دارند.
مقایسه بین بوپروپیون با درمان جایگزینی نیکوتین تاثیر یکسانی را نشان داد.تناسب بالینی و ترجیح بیماران نیز در انتخاب در انتخاب درمان دارویی یا درمان ترکیبی اهمیت دارند.
درمان جایگزینی نیکوتین:
نیکوتین به شکل چسب پوستی،ادامس،استنشاقی،اسپری دهانی،اب نبات،میکروقرص و اسپری بینی در دسترس است.
یک مرور نظام مند کاکرین نشان داد که درمان جایگزینی نیکوتین روش کمکی موثری در ترک طولانی مدت است و تاثیر آن درتمام اشکال یکسان است.شواهدی از 9کارازمایی وجود دارد که درمان ترکیبی جایگزینی نیکوتین (برچسب نیکوتین در ترکیب با اشکال سریع الاثر نیکوتین) نسبت به درمان جایگزینی منفرد نیکوتین موثرتر است.
درمان جایگزین نیکوتین عموما ایمن بوده وبه خوبی تحمل میشود.درمان جایگزین نیکوتین را میتوان با اطمینان درافراد با بیماریهای قلبی عروقی پایدار به کار برد.
وارنیکلین: اگونیست نسبی نیکوتین است که با اثرمرکزی باعث رفع علایم رغبت و ترک شده واثر پاداش ناشی از کشیدن سیگار را کاهش میدهد.
یک فرابررسی کاکرین برروی 14کارازمایی وارنیکلین نشان داد که این درمان میزان ترک موفق ماندگار پس از 6ماه پیگیری را بیش از دوبرابر میکند.
شایعترین عارضه جانبی آن تهوع است که تقریبا در 30%بیماران مشاهده میشود ولی شدت آن خفیف تا متوسط بوده و تنها در 3%موارد منجربه قطع میشود.همچنین گزارشهایی از افسردگی،بی قراری و افکارخودکشی شده ولی یک فرابررسی اخیر برروی اطلاعات حاصل از 17کارازمایی مشخص نمود که هیج شواهدی از افزایش میزان خودکشی،افسردگی یا رفتارتهاجمی و بی قراری وجود ندارد.
بوپروپیون: این دارو تمایل به کشیدن سیگار را کاهش داده و همچنین از علایم ترک نیکوتین می کاهد. فرابررسی 36کارازمایی برروی بوپروپیون نشان داد که این دارو میزان ترک را نسبت به دارونما به طورقابل توجهی افزایش میدهد.همچنین درصورت ترکیب با درمان جایگزین نیکوتین،افزایش متوسطی نیز درتاثیر دارو مشاهده میشود.استفاده از این دارو در بیماران با سابقه تشنج و اختلالات خوردن و بیماران تحت درمان با مهارکننده های مونوامین اکسیداز ممنوع است.
انتخاب های دوم:
ضدافسردگی سه حلقه ای نوتریپتیلین در مقایسه با دارونما میزان ترک پس از 6ماه را دوبرابر میکند.نورتریپتیلین به منظور مصرف ترک سیگار مجوز ندارد.این دارو در موارد مصرف بیش از حد خطرناک است.
سایتیسین یک اگونیست نسبی صناعی ارزان قیمت نیکوتین است که در بخشهایی از شرق اروپا برای ترک سیگار در دسترس است ولی در انگلستان مجوز ندارد.
The BMJ January 14, 2015.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#ترک_سیگار_وارنیکلین_بوپروپیون
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
اخرین راهکار ترک سیگار براساس ژورنال بالینی انگلستان (BMJ):
درفرابررسیهای صورت گرفته برروی کارازماییهای بالینی تصادفی،مشخص شده که چندین دارو میتواند در ترک سیگار موثر باشند.
دارودرمانی زمانی بیشترین تاثیر را دارد که در کنار رفتاردرمانی به کار میروند.
در دسترس ترین داروهای ارجح عبارتند از؛ درمان جایگزینی نیکوتین،وارنیکلین و بوپروپیون.
یک تحلیل شبکه کاکرین نشان داد که درمانهای ترکیبی شامل درمان جایگزینی نیکوتین و وارنیکلین موثرترین کمک در ترک سیگار هستند و به یک اندازه تاثیر دارند.
مقایسه بین بوپروپیون با درمان جایگزینی نیکوتین تاثیر یکسانی را نشان داد.تناسب بالینی و ترجیح بیماران نیز در انتخاب در انتخاب درمان دارویی یا درمان ترکیبی اهمیت دارند.
درمان جایگزینی نیکوتین:
نیکوتین به شکل چسب پوستی،ادامس،استنشاقی،اسپری دهانی،اب نبات،میکروقرص و اسپری بینی در دسترس است.
یک مرور نظام مند کاکرین نشان داد که درمان جایگزینی نیکوتین روش کمکی موثری در ترک طولانی مدت است و تاثیر آن درتمام اشکال یکسان است.شواهدی از 9کارازمایی وجود دارد که درمان ترکیبی جایگزینی نیکوتین (برچسب نیکوتین در ترکیب با اشکال سریع الاثر نیکوتین) نسبت به درمان جایگزینی منفرد نیکوتین موثرتر است.
درمان جایگزین نیکوتین عموما ایمن بوده وبه خوبی تحمل میشود.درمان جایگزین نیکوتین را میتوان با اطمینان درافراد با بیماریهای قلبی عروقی پایدار به کار برد.
وارنیکلین: اگونیست نسبی نیکوتین است که با اثرمرکزی باعث رفع علایم رغبت و ترک شده واثر پاداش ناشی از کشیدن سیگار را کاهش میدهد.
یک فرابررسی کاکرین برروی 14کارازمایی وارنیکلین نشان داد که این درمان میزان ترک موفق ماندگار پس از 6ماه پیگیری را بیش از دوبرابر میکند.
شایعترین عارضه جانبی آن تهوع است که تقریبا در 30%بیماران مشاهده میشود ولی شدت آن خفیف تا متوسط بوده و تنها در 3%موارد منجربه قطع میشود.همچنین گزارشهایی از افسردگی،بی قراری و افکارخودکشی شده ولی یک فرابررسی اخیر برروی اطلاعات حاصل از 17کارازمایی مشخص نمود که هیج شواهدی از افزایش میزان خودکشی،افسردگی یا رفتارتهاجمی و بی قراری وجود ندارد.
بوپروپیون: این دارو تمایل به کشیدن سیگار را کاهش داده و همچنین از علایم ترک نیکوتین می کاهد. فرابررسی 36کارازمایی برروی بوپروپیون نشان داد که این دارو میزان ترک را نسبت به دارونما به طورقابل توجهی افزایش میدهد.همچنین درصورت ترکیب با درمان جایگزین نیکوتین،افزایش متوسطی نیز درتاثیر دارو مشاهده میشود.استفاده از این دارو در بیماران با سابقه تشنج و اختلالات خوردن و بیماران تحت درمان با مهارکننده های مونوامین اکسیداز ممنوع است.
انتخاب های دوم:
ضدافسردگی سه حلقه ای نوتریپتیلین در مقایسه با دارونما میزان ترک پس از 6ماه را دوبرابر میکند.نورتریپتیلین به منظور مصرف ترک سیگار مجوز ندارد.این دارو در موارد مصرف بیش از حد خطرناک است.
سایتیسین یک اگونیست نسبی صناعی ارزان قیمت نیکوتین است که در بخشهایی از شرق اروپا برای ترک سیگار در دسترس است ولی در انگلستان مجوز ندارد.
The BMJ January 14, 2015.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#ترک_سیگار_وارنیکلین_بوپروپیون
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
®®®💊💊💊
ویتامین E و کبد چرب غیر الکلی:
✅ میزان اثربخشی ویتامین ای در کبدچرب
✅ دوز توصیه شده ویتامین ای در کبدچرب
بیماری کبدچرب غیرالکلی ( NAFLD ) به دو زیر گروه کبدچرب غیرالکلی ( NAFL ) و استئوهپاتیت غیرالکلی ( NASH ) تقسیم می شود که در کبدچرب غیرالکلی،استئاتوز بدون التهاب کبدی وجود دارد ولی در استئوهپاتیت غیرالکلی، استئاتوز با التهاب کبدی همراه هست.
- ویتامین ای با اثرات آنتی اکسیدانی که دارد باعث کاهش استرس اکسیداتیو میشود و مطالعات پیشنهادی اولیه پیشنهاد کردند که باعث بهبودی در سطوح آمینوترانسفرازهای کبدی در بیماران دچار استئوهپاتیت غیرالکلی می شود.
- کارازماییهای تصادفی شده نتایج متغیری بدست آوردند؛ بزرگترین کارازمایی پیشنهاد کرد که این ویتامین با دوز 800 واحد روزانه در بیمارانی که دیابت ندارند، دارای منافعی هست.
- بااین حال، مطالعات مشاهده ای،نگرانیهایی در افزایش مرگ ومیر به همه دلایل با دوز بالای این ویتامین ( بالاتر از 400واحد) گزارش کردند.
- دریک فرابررسی شامل شامل پنج کارازمایی تصادفی شده با کیفیت بالا، هیچ منفعتی را در بهبود هیستولوژی کبد با این ویتامین گزارش نکردند؛ اگرچه هتروژنهایی در این مطالعات وجود دارد از جمله؛ فرمولاسیون ویتامین ای، جمعیت بیمار، طول مدت درمان، تغییرات شیوه زندگی که باعث میشوند نتایج واقعی و درستی بدست نیاید.
-یکی از بزرگترین کارازماییهای تصادفی شده در یک فرابررسی، که به بررسی پیوگلیتازون و ویتامین ای دربیماران مبتلا به استئوهپاتیت غیرالکلی ( NASH ) که مبتلا به دیابت نبودند، در مقایسه با دارونما پرداخت؛ بیماران به طور تصادفی شده به گروه های دریافت کننده ویتامین ای (دوز 800 واحد روزانه ) و بیماران دریافت کننده پیوگلیتازون ( 30میلیگرم روزانه) و بیماران دریافت کننده پلاسبو تقسیم بندی شدند. بعد از 96 هفته مشخص شد که بیماران دریافت کننده ویتامین ای ،بهبودی معناداری در شاخصهای هیستولوژی کبد در مقایسه با پلاسبو داشتند ( 43% در مقایسه با 19% )، ولی پیوگلیتازون بطور معنادار نتوانست باعث بهبود هیستولوژی کبد شود؛اگرچه برخی پارامترهای کبدی از جمله استئاتوز کبدی و التهاب لوب های کبدی بهبود یافت. بیمارانی که ویتامین ای و پلاسبو دریافت کرده بودند، در مقایسه با پیوگلیتازون، افزایش وزن کمتری داشتند.
- اگرچه دستورالعملهای مشترک ( Joint Guidelines ) در سال 2012 شامل کالج گاستروانترولوژی امریکا*، انجمن متخصصین گوارش امریکا**، انجمن مطالعه و بررسی بیماریهای کبدی امریکا***، دوز 800 واحد روزانه ویتامین ای را بعنوان خط اول درمان دارویی در بیماران دچار استئوهپاتیت غیرالکلی ( NASH ) غیردیابتی که با بیوپسی تایید شده است، پیشنهاد میکنند ولی ما استفاده از این ویتامین را برای بیماران دچار فیبروز پیشرفته توصیه می کنیم زیرا بنظر میرسد دارای منافعی برای این بیماران هست و ما باور داریم که مطالعات بیشتری نیاز است قبل از اینکه تجویز این ویتامین بطور گسترده مورد استفاده قرار بگیرد.
-در نهایت توصیه ما بر این است:
شواهد اندکی از مزایای ویتامین ای با دوز بالا (بالاتر از 400واحد روزانه) در درمان کبدچرب غیرالکلی حمایت میکنند و ما بطور معمول این ویتامین را در بیمارانی که دچار فیبروز پیشرفته هستند که با بیوپسی تایید شده است و دچار دیابت و بیماریهای عروق کرونر نیستند، با دوز 400 واحد روزانه توصیه
می کنیم ( Grade 2C ).
دوزهای بالاتر این ویتامین (از جمله 800 واحد روزانه ) به دلیل خطر افزایش میزان مرگ ومیر به همه دلایل، توصیه نمی شود.
✅ American College of Gastroentrolgy.
✅✅ American Gastroentrological Association.
✅✅✅ American Association for the Study of Liver Disease.
Uptodate 2017.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#ویتامین_E_کبد_چرب
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
ویتامین E و کبد چرب غیر الکلی:
✅ میزان اثربخشی ویتامین ای در کبدچرب
✅ دوز توصیه شده ویتامین ای در کبدچرب
بیماری کبدچرب غیرالکلی ( NAFLD ) به دو زیر گروه کبدچرب غیرالکلی ( NAFL ) و استئوهپاتیت غیرالکلی ( NASH ) تقسیم می شود که در کبدچرب غیرالکلی،استئاتوز بدون التهاب کبدی وجود دارد ولی در استئوهپاتیت غیرالکلی، استئاتوز با التهاب کبدی همراه هست.
- ویتامین ای با اثرات آنتی اکسیدانی که دارد باعث کاهش استرس اکسیداتیو میشود و مطالعات پیشنهادی اولیه پیشنهاد کردند که باعث بهبودی در سطوح آمینوترانسفرازهای کبدی در بیماران دچار استئوهپاتیت غیرالکلی می شود.
- کارازماییهای تصادفی شده نتایج متغیری بدست آوردند؛ بزرگترین کارازمایی پیشنهاد کرد که این ویتامین با دوز 800 واحد روزانه در بیمارانی که دیابت ندارند، دارای منافعی هست.
- بااین حال، مطالعات مشاهده ای،نگرانیهایی در افزایش مرگ ومیر به همه دلایل با دوز بالای این ویتامین ( بالاتر از 400واحد) گزارش کردند.
- دریک فرابررسی شامل شامل پنج کارازمایی تصادفی شده با کیفیت بالا، هیچ منفعتی را در بهبود هیستولوژی کبد با این ویتامین گزارش نکردند؛ اگرچه هتروژنهایی در این مطالعات وجود دارد از جمله؛ فرمولاسیون ویتامین ای، جمعیت بیمار، طول مدت درمان، تغییرات شیوه زندگی که باعث میشوند نتایج واقعی و درستی بدست نیاید.
-یکی از بزرگترین کارازماییهای تصادفی شده در یک فرابررسی، که به بررسی پیوگلیتازون و ویتامین ای دربیماران مبتلا به استئوهپاتیت غیرالکلی ( NASH ) که مبتلا به دیابت نبودند، در مقایسه با دارونما پرداخت؛ بیماران به طور تصادفی شده به گروه های دریافت کننده ویتامین ای (دوز 800 واحد روزانه ) و بیماران دریافت کننده پیوگلیتازون ( 30میلیگرم روزانه) و بیماران دریافت کننده پلاسبو تقسیم بندی شدند. بعد از 96 هفته مشخص شد که بیماران دریافت کننده ویتامین ای ،بهبودی معناداری در شاخصهای هیستولوژی کبد در مقایسه با پلاسبو داشتند ( 43% در مقایسه با 19% )، ولی پیوگلیتازون بطور معنادار نتوانست باعث بهبود هیستولوژی کبد شود؛اگرچه برخی پارامترهای کبدی از جمله استئاتوز کبدی و التهاب لوب های کبدی بهبود یافت. بیمارانی که ویتامین ای و پلاسبو دریافت کرده بودند، در مقایسه با پیوگلیتازون، افزایش وزن کمتری داشتند.
- اگرچه دستورالعملهای مشترک ( Joint Guidelines ) در سال 2012 شامل کالج گاستروانترولوژی امریکا*، انجمن متخصصین گوارش امریکا**، انجمن مطالعه و بررسی بیماریهای کبدی امریکا***، دوز 800 واحد روزانه ویتامین ای را بعنوان خط اول درمان دارویی در بیماران دچار استئوهپاتیت غیرالکلی ( NASH ) غیردیابتی که با بیوپسی تایید شده است، پیشنهاد میکنند ولی ما استفاده از این ویتامین را برای بیماران دچار فیبروز پیشرفته توصیه می کنیم زیرا بنظر میرسد دارای منافعی برای این بیماران هست و ما باور داریم که مطالعات بیشتری نیاز است قبل از اینکه تجویز این ویتامین بطور گسترده مورد استفاده قرار بگیرد.
-در نهایت توصیه ما بر این است:
شواهد اندکی از مزایای ویتامین ای با دوز بالا (بالاتر از 400واحد روزانه) در درمان کبدچرب غیرالکلی حمایت میکنند و ما بطور معمول این ویتامین را در بیمارانی که دچار فیبروز پیشرفته هستند که با بیوپسی تایید شده است و دچار دیابت و بیماریهای عروق کرونر نیستند، با دوز 400 واحد روزانه توصیه
می کنیم ( Grade 2C ).
دوزهای بالاتر این ویتامین (از جمله 800 واحد روزانه ) به دلیل خطر افزایش میزان مرگ ومیر به همه دلایل، توصیه نمی شود.
✅ American College of Gastroentrolgy.
✅✅ American Gastroentrological Association.
✅✅✅ American Association for the Study of Liver Disease.
Uptodate 2017.
دکتر مهدی شاهمیرانی
#ویتامین_E_کبد_چرب
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
®®®💊💊💊
مطالبی که در این هفته در کانال بالین دارو گذاشته شد:
#متوتریکسات_بارداری_باروری
#ویتامین_دی_دوزبالا_افزایش_سقوط
#تداخل_متوتریکسات_Nsaids
#تریپتانها_اثربخشی
#اثربخشی_CLA_کاهش_وزن
#رینیت_آلرژیک
#ترک_سیگار_وارنیکلین_بوپروپیون
#ویتامین_دی_دوز_صحیح
#ویتامین_E_کبد_چرب
سخنی از بزرگان:
دلم می خواهد که چنان زندگی کنم که وجود خدا را تنها در سودی که به دیگران می رسانم، احساس کنم.
"سنکا"
دکتر مهدی شاهمیرانی
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo
مطالبی که در این هفته در کانال بالین دارو گذاشته شد:
#متوتریکسات_بارداری_باروری
#ویتامین_دی_دوزبالا_افزایش_سقوط
#تداخل_متوتریکسات_Nsaids
#تریپتانها_اثربخشی
#اثربخشی_CLA_کاهش_وزن
#رینیت_آلرژیک
#ترک_سیگار_وارنیکلین_بوپروپیون
#ویتامین_دی_دوز_صحیح
#ویتامین_E_کبد_چرب
سخنی از بزرگان:
دلم می خواهد که چنان زندگی کنم که وجود خدا را تنها در سودی که به دیگران می رسانم، احساس کنم.
"سنکا"
دکتر مهدی شاهمیرانی
https://telegram.me/joinchat/A3i4R0CfVqESpHUmABgVsA
💊💊💊®®®
@balindaroo