A 72-year-old man with a history of BPH presents with worsening urinary retention and difficulty initiating urination.

He is newly diagnosed with schizophrenia and requires antipsychotic treatment.

Which antipsychotic medication is contraindicated in this patient?


مهم

اكو كم علاج من ال antipsychotic ممنوعة لمريض الـ
Arrhythmia, BPH, and Glaucoma

شنو هاي الادوية؟ وليش ممنوعة

#schizophrenia

Cases of Schizophrenia

⭕ Patient with first episode schizophrenia or (newly diagnosed schizophrenia)

العلاج واحد من هذولي الثلاثة
Oral SGAs (ARZ) : Arpiprazole, risperidone, Ziprasidone

⭕ Patient with first episode schizophrenia or (newly diagnosed schizophrenia)or in stage 1a , 1b , 2 , but not adherence

العلاج:
long acting antipsychotic (injection) : eg, olanzapine


⭕ Patient with treatment resistant schizophrenia or stage 3, 4
العلاج: Clozapine ك monotherapy

⭕ Male Pt with schizophrenia, but he suffered from BPH, glaucoma or arrhythmia

اكو ادوية ممنوعة عليهم خصوصا كبار السن، شنو هي :
Low Potency FGAs(chlorpromazine, thioridazine)
Clozapine, olanzapine

⭕ Patient with schizophrenia with acute agitation

العلاج هو حقن عضلي im:
Ziprasidone, Olanzapine, Haloperidol, Arpiprazole '' ZOHA''

ممكن ايضا inhaled Loxapine powder بس هذا ممنوع لمرضى الرئة انتبهوا (asthma, COPD)



⭕ اكو تداخلات دوائية ممكن تجي بيها كيسات ايضا ركزوا عليها

#schizophrenia

Cases of Schizophrenia

⭕ patient with a history of obsessive-compulsive disorder and resistant schizophrenia that was treated by clozapine
Which medication can be used to improve obsessive compulsive disorder symptoms that worsen by
clozapine?

الجواب : اي دواء من ادوية الـ SSRI
لعلاج الوسواس القهري OCD الي يسببه الـ Clozapine

⭕ Pt with schizophrenia and her relatives are concerned about her suicidal attempts.

Which antipsychotic medication is best used to address suicidal behavior?

الجواب: Clozapine
الوحيد من antipsychotic الي يقلل الأفكار الانتحارية

⭕ patients with refectory schizophrenia, which Mood stabilizers may improve labile affect and agitation?

الجواب:
Valproic acid, lithium, carbamazepine

🚫 Extrapyramidal symptoms

⭕ Male Pt with schizophrenia, after treatment with Haloperidol, he suffered from symptoms of dystonia

Which medication can be used to managment this symptoms?

الجواب:
iv/im anticholinergic (benztropine, diphenhydramine)
Or slow iv diazepam, im lorazepam

🫆 Risk factor for dystonia are: young male, High Potency FGAs, high dose


⭕ Female Pt 70 years old with schizophrenia, after treatment with high dose of Haloperidol, she suffered from symptoms of parkisonism

Which medication can be used to managment this symptoms?

الجواب :
Anticholinergic (benztropine, diphenhydramine)

واذا اريد علاج اقل تأثير على الذاكرة فنختار الـ amantadine

🫆 Risk factor for parkisonism are: high dose FGAs, increasing age, female


⭕ Patient with schizophrenia, he suffered from tardive dyskinesia

Which treatment?

الجواب: VMAT2 inhibitors مثلا
Deutetrabenazine, Valbenazine




🚫 Pregnancy and lactation

⭕ Pregnant women she suffered from schizophrenia

Which the best choice antipsychotic in pregnant?

الجواب: Haloperidol

⭕ Breast feeding women suffered from schizophrenia,

Which antipsychotic considered safe in this condition?

الجواب من الاكثر امانا الى الاقل:

Quetiapine , Olanzapine
Aripirazole, Risperidone

الـ FGAs آمنة بس ما عليها دراسات كافية وغير مفضلة

الاخطر والممنوع : Clozapine

#schizophrenia

Treatment of ALL

5 elements:
Induction
CNS directed Treatment
Consolidation
Reinduction
Maintenance phase

1. Induction Therapy:
vincristine
L- asparaginase
steroid (prednisone or dexamethasone)
ال Dexamethazone هو المفضل لان يكدر يوصل لل CNS
ممکن بالـ higher risk patient نضيف دواء من مجموعة anthracycline

2. CNS prophylaxis:

A. Intrathecal:
Cytarabine
MTX
Steroid

B. Systemic chemotherapy: Dexamethasone
high-dose methotrexate

بالاضافة الى الأشعاع
craniospinal irradiation (XRT) in selected high-risk patients (T-cell ALL)

3. Consolidation
High dose of chemotherapy

4. Reinduction
A. Interim maintenance 2 months
B. Delayed intensification for 3 months after remission
نفس ادوية ال induction نعيدها من جديد

5. Maintenance phase
oral methotrexate
6- mercaptopurine.
2-3 years with low dose

#Leukemia

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Relapse ALL

Chemotherapy
Allogeneic hematopoietic stem cell transplant (allo-HSCT)

Chemotherapy:

🔸Clofarabine ➔ active in refractory acute leukemias

🔹Blinatumomab ➔ targets CD19, for Ph negative relapsed or refractory ALL

🔸Inotuzumab ozogamicin ➔ anti CD-22, used in relapsed and refractory B-ALL

🔹Tisagenlecleucel ➔ anti-CD19, used in patients with relapsed and refractory B-cell ALL

#Leukemia

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

هجي اخوان سهلة والله

Treatment of AML

1. Induction
combination of cytarabine and daunorubicin

ممكن نضيف الـ gemtuzumab ozogamicin للـ induction therapy للمرضى كبار السن

2. Consolidation
use of 2-4 cycles of high-dose cytarabine

🫆 Most effective treatment for AML is Allo HSCT

في حالة الـ CNS Therapy نستخدم:
● Intrathecal Cytarabine with or without MTX
● Systemic High dose Cytarabine

🫆Relapse AML

🔸High dose of Cytarabine
May be combined with: MECCF
Mitoxantrone, Etoposide 2-Chlorodeoxyadenosine, Clofarabine, Fludarabine



🔹Patients unable to tolerate intensive chemotherapy 👆, use low dose of Cytarabine and Azacitidine

🔸Alternative therapy:
Ventoclax combined with Decitabine or Azacitidine

#Leukemia

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

Treatment of CML

🔹first- line therapy for newly
diagnosed CP-CML is Tyrosine Kinase Inhibitors TKI

1st G: imatinib

2nd G: dasatinib, nilotinib, and bosutinib

3rd G: Ponatinib

الاخير استخدمه في حالة
CML with T315I mutation

آثارها الجانبية
Myelosuppression, gastrointestinal disturbances, and myalgias

Pleural effusion ➔
خصوصا ال imatinib و Dasatinib

🔸Hydroxyurea
هذا نستخدمه حتى نقلل اعداد neutrophil او WBC حتى نمنع حصول
Respiratory and neurologic compilations
ما عنده اي تأثير على CML

⭕ Pt suffered from CML, and taken TKI,
وما مستفاد منها يعني صايرة عنده resistant لل TKI

ف ال Curative therapy بهاي الحالة هو Allo HSCT العلاج الوحيد الي يسب cure بحالة CML

🔹Omacetaxine :
indicated for patients in CP- or AP- CML who are resistant or intolerant to two or more TKIs

كذلك في حالة وجود هذه الطفرة T315I

Ad. Effect: hyperglycemia

#Leukemia

𝗔𝗥𝗢𝗡 𝗦𝗧𝗨𝗗𝗬

رابعة وخامسة

هجي تطلعون الملاحظات الي ب الـ #

Treatment of CLL

⭕ Ibrutinib (BTK inhibitor) , ventoclax (BCL2 inhibitor) ➔ front line treatment of symptomatic CLL

🫆 ممكن نضيف
Monoclonal antibody anti CD20
للخط الاولي في علاج الـ CLL

هاي بشكل عام

نجي للتفصيل:


⭕ Cytotoxic Chemotherapy

🫆 FCR (fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab)

مفضلة في المريض الي عنده CLL وعمره اقل من 65 سنة وعنده Igvh mutation

⭕ Monoclonal Antibody

Anti CD20

🫆 Rituximab, Obinutuzumab, Ofatumumab

ما استخدمهن كـ monotherapy, وانما انطيهن ب combination مع
Targeted and Chemo therapy

بعضها مشتق من مصادر حيوانية، فتسبب تفاعلات مناعية وتحسسية فيحتاج انه انطي قبلها :
Diphenhydramine and acetaminophen

وممكن يسون تنشيط لبعض الفيروسات مثلا Hepatitis B
ف كوقاية ننطي
Prophylactic hepatitis B antiviral therapy

واذا تفعل الفيروس نحتاج علاج والعلاج هو entecavir


⭕ Targeted therapy

BTK inhibitors:

🫆 Ibrutinib ➔ first line as monotherapy
في كل المرضى سواء الي عدهم حذف بجين P53 من کرموسوم 17 او لا

بس ننتبه انه ممكن يسبب atrial fibrillation

🫆 Acalabrutinib ➔ 2nd gen. Of BTK inhibitors, more selective than Ibrutinib

ممكن استخدمه ك خط علاجي اول لوحده او مع الـ obinutuzumab

وممكن نستخدمه في علاج الـ
Relapsed or Refractory CLL


Pi3K inhibitors

🫆Idelalisib, duvelisib

الـ idelalisib ممكن استخدمه لوحده او ب combination مع الـ rituximab


BCL2 inhibitor

🫆 Venetoclax ➔ may used as first line for pt with CLL

وممكن للمرضى الي عدهم
Relapsed Or Refractory CLL

ممكن انطي وياه Anti CD20

آثاره الجانبية :
TLS
Prolonged Neutropenia
لذلك نحتاج ننطي وياه Growth factor support


#Leukemia

Prevention of Breast Cancer

In higher risk patients:
Mastectomy, oophorectomy, pharmacological Therapy

Pharmacological Therapy: SERM, AI

⭕ SERM: Tamoxifein, Raloxifene for 5 years

التاموكسفين يسبب زيادة في خطر حصول ال endometrial cancer

واثنينهم ممكن يسببون thromboembolic events

⭕ Aromatase inhibitors: Exemestane, Anastrozole

🫆 Postmenopausal women with high risk of contralateral primary breast cancer ➔ Aromatase inhibitors AI

ال guidelines توصي باستخدام الـ serm+AI لمنع ال breast cancer في ال postmenopausal women بس منو من ال serm؟
Raloxifene


🫆 Premenoposal women with high risk of breast cancer ➔ Tamoxifein

#Breast_Cancer

Treatment of Breast Cancer stage I-III

Surgery(Mastectomy, BCT)
alone can cure:
Most pt with in situ cancer
70-80% pt with stage ı
Half of pt (50%) with Stage ıı


بعد العملية ممكن نستخدم Radiation للقضاء على بقايا الكانسر


Systemic therapy: Chemotherapy, Endocrine therapy, Targeted therapy

or combination of these agents(in higher risk pt and specific prognostic factors)

⭕ Chemotherapy

Goal: cure

🫆 Indications:

Adjuvant therapy ➔ after surgery


Neoadjuvant therapy ➔ before surgery in stage ııı (locally advanced BC)

حتى نقلل حجم الورم ونسهل اجراء العملية الجراحية ممكن انطي chemotherapy لوحده او مع
targeted(biologic) therapy, and may be endocrine therapy

Chemotherapy: doxorubicin, epirubicin, cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil, carboplatin, paclitaxel and docetaxel

🫆 As adjuvant: alone or combination of chemotherapy(more effective)


🫟 Anthracycline (doxorubicin or epirubicin) and Taxane (paclitaxel or docetaxel) ➔ adjuvant treatment of breast cancer
يعتبر الـ
cornerstones of chemotherapy

ننطيها بعد العملية الجراحية لمدة 12 اسبوع

⭕ Biologic (targeted) Therapy

🫆 Trastuzumab ➔ mAB against HER2 receptor

انطي في حالات الـ breast cancer الي عدهم over expression HER2

ب combination مع Adjuvant Chemotherapy او ما بعد ال adjuvant chemotherapy

بس ننتبه انه ممكن يزيد خطر ال cardiac toxicity اذا انطيته مع نظام علاجي يحتوي anthracycline


🫆 Neratinib ➔ TKI of EGFR, HER2, and HER4

انطيه مع Adjuvant therapy لكن بعد اكمال ال Trastuzumab


🫆 Ado-trastuzumab emtansine (TDM1) ➔

ننطيه للمرأة الي ماخذه neoadjuvant قبل العملية الجراحية وبعد العملية بقت بقايا من هذا الكانسر ننطيه ک adjuvant therapy

⭕ Endocrine therapy

نعتمد على menopause state في اختيار العلاج

🫟 Tamoxifen ➔ premenoposal women
ننطيه بعد اكمال الـ chemotherapy لمدة 5 الى 10 سنوات


🫟 Combination of LHRH (goserelin, triptorelin, and Leuprolide) + AI ➔ recommended in premenoposal women

هذا المفضل
لان هواي بيه مشاكل ال Tamoxifen

لكن، اذا المرأة معدلات الانتكاسة عدها قليلة او ما تتحمل الاثار الجانبية لهذا ال combination ف نستخدم Tamoxifen

🫟 AI (anastrozole, letrozole and exemestane) ➔ Postmenopoasal women

#Breast_Cancer

Treatment of Metastatic Breast Cancer (MBC) stage IV


بداية اذا الكانسر منتشر وواصل لل bone مهم جدا انه ننطي
Modifying agent (Pamidronate, Zoledronic acid, or Denosumab)
حتى نقلل من الكسور وآلام العظام او العمود الفقري وهاي الحبشكلات


⭕ Biologic Therapy

🫆 CDK inhibitor
Abemaciclib, Palbociclib, and ribociclib ➔ inhibit CDK 4, CDK6, Approved for MBC


🫆 mTOR inhibitor
Everolimus
يوقف تقدم الكانسر اذا انطيته ب combination مع واحد من هذه الادوية :
Exemestane, Fulvestrant, or Tamoxifen (mTOR + F, E, T)


🫆 PI3k inhibitor
Apelisib ➔ approved in combination with Fulvestrant

بشروط :
🫟 Postmenopausal women and men
🫟 Hormone receptor positive
🫟 HER2 negative
🫟 PI3K mutated
🫟 Advanced or MBC

انطيه بعد endocrine therapy اذا فشل وبقى المرض يتقدم

🫆 PARP inhibitor
Olaparib, Talazoparib ➔ improve progression free survival PFS in appropriate patients


🫆 HER2 targeted agent
Trastuzumab, pertuzumab, Ado-trastuzumab emtansine, famtrastuzumab, deruxtecan, margetuximab, Lapatinib, Neratinib, and Tucatinib

🔵 Pertuzumab-trastuzumab and Taxane ➔ first line in patients with HER2 over expression MBC
بشرط انه المريضة سابقا ما مستخدمة pertuzumab في المراحل الأولية سواء adjuvant او neoadjuvant

🔵 Ado-trastuzumab emtansine ➔ second line

اذا فشل الخط الاول او المريضة ما كدرت تتحمل آثاره الجانبية نلجأ الى استخدام هذا العلاج

⭕ Endocrine Therapy

اذا جانت حالة MBC من نوع hormone positive ف مع ال targeted therapy لازم اضيف الـ endocrine therapy كخط علاجي اول

ونفس الشي اختيار الـ endocrine therapy يعتمد على menopause state بالاضافة الى الاستجابة للعلاجات السابقة و فترة الاستجابة

ايضا يعتمد على
Mechanism of action, toxicity and pt preference

AI, Tamoxifen, Toremifen, and Fulvestrant ➔ Preferred initial agent in MBC

ب استثناء، اذا استخدمنا ك adjuvant و بعد الـ Adjuvant رجع الكانسر خلال سنة واحدة او اقل، فما ارجع استخدمهن نفسهن

🔵 Fulvestrant im ➔ approved for 2nd line therapy for Postmenopausal women with Hormone receptor positive tumor

ممكن لوحده او مع targeted therapy

🔵 LHRH agonists (goserelin, Triptorelin, and Leuprolide) ➔ reversible alternative to oophorectomy in premenopausal women

⭕ Chemotherapy

نعتبره هو الـ initial agent في النساء الي تكون :
🫟 Hormone receptor negative tumors
🫟 Triple negative tumors
🫟 After failure of endocrine/targeted therapy

واختيار ال chemotherapy يعتمد على عدة عوامل منها:
-overall efficacy
-the risk of toxicity
-performance status
-presence of comorbidities in the patient
-aggressiveness of disease
-patient preferences related to chemotherapy schedules
-dosing route
-frequency

ممكن الـ chemotherapy انطيهم سويه
او بطريقة متتابعة sequential وهي المفضلة

🫆 Anthracyclines and Taxane ➔ first line therapy for MBC
بشرط وجود الشروط الثلاثة اعلاه🫟
معدلات الاستجابة 50%

وراها ممكن انطي Single agent مثلا:
🫆 Capecitabine, Vinorelbine, and gemcitabine
معدلات الاستجابة 20-25%

⭕ Immunotherapy

🫆 Pembrolizumab ➔ mAB against PD1
انطيه ب Combination مع:
Albumin bound Paclitaxel or
paclitaxel or
Carboplatin + Gemcitabine

🫆 Atezolizumab ➔ mAB against PDL1
انطيه ب Combination مع
Albumin bound Paclitaxel

⭕ Radiation therapy

نستخدم العلاج بالأشعاع لعلاج الـ
Painful bone metastases

او اذا منتشر لمواقع ثانية غير العظام مثلا
brain, spinal cord, eye, and orbital lesions

الالم قل في حوالي 90% من المرضى الي عدهم painful bone metastases وعالجناهم ب Radiation



#Breast_Cancer

علاجيات
MCQ

Lymphoma
Adrenal gland
Introduction of cancer chemotherapy Lymphoma
Brest cancer
Prostat cancer

Treatment of Prostate cancer

Initial treatment for advanced prostate cancer is Androgen ablation ➔ by orchiectomy or LHRH agonist with/without antiandrogens


Orchiectomy ➔ is the preferred initial treatment of prostate cancer in pt with impending spinal cord compression or ureteral obstruction

Radical prostatectomy and radiation ➔ may curative, but associated with complications



⭕ Pharmacological Therapy

🔵 LHRH agonist

Reversible method of androgen ablation = orchiectomy

Leuprolide acetate in different form
Goserelin acetate implant

من خلال Leuprolide
مستوى ال testosteron يوصل لل castrate level خلال 28 يوم

⭕ Adverse effect: disease flare up in first week(increase bone pain and urinary symptoms) , hot flash, erectile impotence, decreased libido and injection site reaction


حتى نقلل من ال disease flare up، فقبل استخدام هذه الادوية ب 2-4 اسابيع انطي
Antiandrogen ➔ Flutamide, Bicalutamide and Nilutamide

مهم جدا انه نعطي Ca+D3 كمكملات غذائية، لان هاي الادوية رح تقلل التستوستيرون وهذا الهرمون مهم للعظام

او حتى ممكن ننطي
Anti resorptive agent ➔ Alendronate, Zoledronic acid and Denosumab

🔵 LHRH antagonist

Degarelix and Relugolix

هاي الأدوية تقلل مستويات التستوستيرون الى castrate level خلال فترة قصيرة 7 ايام او اقل

و الحلو بيها ما تسوي Disease flare up

Degarelix ➔ S.C injection every 28 day
نحتاج انه ننطي وياه مكملات غذائية تحتوي Ca+D3 لان ممكن تسبب OP

Relugolix ➔ oral agent daily
وهذا صعب من ناحية الالتزام الـ adherence

⭕ Adverse effect: hot flashes, hyperglycemia, hypertriglyceridemia, Qt prolongation

🔵 Antiandrogen

🫆 1st generation: Flutamide, Bicalutamide and Nilutamide
غير موصى بيها ك monotherapy

Indicated for advanced Prostate cancer only combined with LHRH agonists (Flutamide and Bicalutamide) or with orchiectomy (Nilutamide)

الجيل الأول يسبب:
Gynecomastia, hot flashes, decreased libido and breast tenderness

🫆 2nd generation: Apalutamide, Enzalutamide and Darolutamide

〽️ Enzalutamide ➔ may used first line
حتى نسوي تأخير delay البدء ب chemotherapy في :
Pt with non metastatic CRPC
Pt with metastatic CRPC
Pt with metastatic naïve CRPC

〽️ Darlutamide ➔ non metastatic CRPC

الجيل الثاني ممكن يسبب:
Seizures

🔵 Combined androgen blockade

مفضل حتى نسوي completely eliminate androgen action، لان الكانسر ممكن يرجع خلال 2-4 سنوات بعد استخدام الـ
LHRH agonists/antagonists

🔵 Alternative drug therapy

If radical prostatectomy is failed ➔ alternative is Radiotherapy

If radiation therapy or radical prostatectomy are failed ➔ alternative is androgen ablation therapy (LHRH agonists/antagonists)

〽️ Abiraterone ➔ androgen synthesis inhibitor targets CYP17α1

Indicated in:
Pt with metastatic CRPC
Pt with metastatic naïve CRPC

ممكن يسبب hypoadrenalism وتصير مشاكل مثل
Hypertension, Hypokalemia, Edema
فلازم انطي وياه prednisone حتى نعوض نقص ال cortisol

🔵 Chemotherapy

Docetaxel (with prednisone) ➔ improve survival in CRPC

يسبب Alopecia, myelosuppression

Cabazitaxel (with prednisone) ➔ improve progression free and overall survival
في المريض الي سابقا استخدم
Docetaxel (with prednisone)

🔵 Immunotherapy

〽️ Sipuleucel-T ➔ approved for asymptomatic or minimally symptomatic metastatic CRPC

〽️ Pembrolizumab ➔ inhibits signals
وتسبب تفعيل للخلايا التائية T cell senescence ف تعمل على زيادة النشاط المناعي تجاه الخلايا السرطانية

يسبب immune adverse reaction

🔵 Targeted Therapy

〽️ PARP inhibitors ➔ olaprib and Rucaparib

Indicated in:
Pt with metastatic CRPC
نستخدمها في حالة وجود طفرات جينية
(الجينات المسؤولة عن homologous recombination مثلا الـ BRCA1, BRCA2)

🔵 Nuclear Therapy

〽️ Radium-223 ➔ α emitter
ممكن استخدامه ك
1st, 2nd, 3rd line in Pt with metastatic CRPC with symptomatic primary bone metastases

غير موصى بيه مع:
Abiraterone, 2nd gen. Antiandrogen, chemotherapy, immunotherapy, targeted therapy

آثاره الجانبية تتضمن:
N/V/D, peripheral edema, bone marrow suppression

#Prostate_Cancer

CINV
#ad_effect_CT

خاف هم يجن السنة

هذني نفس اعراض الزهايمر بس بكلمات خاصة

Apraxia
بمعنى انه المريض ما رح يكدر يأدي مهامه
او ميكدر ياكل وغيرها

Anomia
هم نفس معنى نسيان الأماكن والاسماء

Amnesia
فقدان ذاكرة

Agnosia
ما يتعرف على أقاربه او افراد العائلة

Aphasia
تلعثم او كلام غير مفهوم


موجودات كلهن بس مو بهاي الكلمات

خاف يجن حفظوهن هجي

#alzheimer

Mucositis

#ad_effect_CT