Итак, ответ на вчерашнюю загадку о мальчике с избирательностью питания, который перестал ходить из-за болей в ногах и синяков на голенях.
https://t.me/DrButriy/8491
https://vk.com/wall-141911698_4439

1) это тяжелый дефицит витамина С, то есть цинга
2) метотрексат отменить немедленно, он не нужен, улучшение началось после него, но не благодаря ему
3) посмотреть ферритин и решить; ARFID конечно сказывается на запасах железа, но дефицит витамина С и сам по себе запросто способен спровоцировать анемию.

Я работаю педиатром 15 лет и впервые поставил этот диагноз. ЦИНГА, офигеть! Та самая, что у Джека Лондона описана, и у древних моряков там всяких. С той лишь особенностью, что у взрослых она проявляется обычно выраженной слабостью, кровотечениями из десен и выпадением зубов, а у детей эти симптомы догоняют на самых поздних стадиях, а на средних стадиях - беспокоят обычно боли в ногах, синяки и анемия.

§ Как верифицирован диагноз?

В идеале - нужно было провести анализ на витамин С на пике симптомов, до старта лечения. К сожалению, семья обратилась ко мне в конце мая, а витамин С мама стала давать сразу после выписки из стационара (диагноз не был известен, просто так решила подавать, интуитивно, не ест же овощей/фруктов совсем) - окно возможностей было упущено.

Ребенок впечатлительный, долго опасался даже пробовать ходить на ногах после эпизода боли. По учебникам, старт терапии витамином С приводит к полному исчезновению болей в ногах уже через 3-5 суток терапии, наш пациент расходился только через 2 недели, но все же я считаю диагноз цинги подтвержденным пробной терапией, учитывая хрестоматийные симптомы и типичный анамнез.

§ Как вы пришли к диагнозу?

1) Онлайн консультации в стиле “второе мнение”, и вообще консультации по типу “разбора полетов”, то есть уже после того как основная неопределенность и пик страстей уляжется - хороши тем, что ты можешь взглянуть на ситуацию объективно, со стороны, и данных у тебя куда больше, чем было у врача, видевшего ребенка с самого начала. Многое коллеги исключили до меня проведенными обследованиями, многое можно было отбросить по катамнезу и динамике симптомов. Например, васкулит Шенлейн-Геноха бывает стартует с изолированного суставного синдрома, и первые 2 недели сыпи нет, но потом пальпируемая пурпура все же обязана догнать. Или синдром Гийена-Барре может так начинаться, но потом должно добавиться остальное, да и ЭНМГ на пике симптомов не могла уже быть нормальной.

При этом все же ЮИА был совершенно не обоснован, а ARFID и вовсе не описан в выписке (о нем я узнал из разговора с мамой, а не из меддокументов) - значит пищевые дефициты остались у коллег в слепой зоне.

2) Я много работаю с детьми с ARFID и всегда предупреждаю семьи, что вред от настолько сильной пищевой избирательности почти всегда исключительно психологический (лет до 5-8 больше стрессует мама, а позже начинается социализация бурными темпами, и больше стрессует сам ребенок), но иногда ARFID все же приводит к серьезным дефицитам микроэлементов: например, железа или витамина С. И для профилактики назначаю поливитамины курсами.

3) Я читал несколько лет назад в медицинском журнале отчет об одном кейсе цинги у ARFID, удивился тогда (бывает же!) и даже написал об этом блог, в памяти осталось
https://t.me/DrButriy/4640
https://vk.com/wall-141911698_3185

§ А как же находки на КТ, УЗИ и эндоскопиях?

Это известный феномен: нельзя провести пару десятков обследований и получить везде сплошную норму, чисто статистически такое невозможно даже с объективными обследованиями. А уж при оператор-зависимом обследовании у врача (к которому отправили ребенка с неясным диагнозом) всегда возникает соблазн описать минимальную патологию даже при картине полной нормы.

Ни одна из этих находок не является самодостаточной для какого-либо диагноза, и не бьется с остальными находками. А значит, скорее всего, это информационный шум (зачеркнуто) находки, не имеющие клинического значения.

Прекрасный пост Бутрия, кажется, очень удачно почитать после этого поста

Еда - никогда не про еду. Описанный алгоритм, как мне кажется, ценный.

Что делать, если ребёнок с аутизмом начинает сильно зацикливаться на одной игре или сценарии?
Недавно на занятии Сэмми (4 года, высокофункциональный аутизм, черты СДВГ и ПИТ) снова увлёкся игрой с водой. Он набирал воду в контейнер, проверял её температуру, выливал и снова повторял всё сначала.
На первый взгляд это может выглядеть как обычная игра. Но опыт подсказывает мне, что если такой цикл продолжается достаточно долго, игра может становиться всё более жёсткой. Постепенно появляются требования к деталям: нужен определённый контейнер, определённое количество воды, определённая температура. Любое отклонение от сценария начинает вызывать напряжение и расстройство.
В подобных ситуациях я часто использую стратегию, которую называю «Шаг за ребёнком и шаг в сторону».
🔹 Шаг 1. Присоединиться к интересу ребёнка
Я не пытаюсь сразу переключить Сэмми на другую деятельность. Вместо этого присоединяюсь к его игре и следую за его инициативой. Моя задача на этом этапе - войти в его мир, а не бороться с ним.
🔹 Шаг 2. Замедлить процесс через совместную регуляцию и комментарии
Через некоторое время я начинаю сопровождать происходящее комментариями, Медленно комментирую каждое наше действие.
Когда ребёнок находится в состоянии жёсткого гиперфокуса, его внимание постепенно сужается, а действия становятся всё более автоматическими. Комментарии помогают вернуть в поле внимания другого человека.
🔹 Шаг 3. Создать пространство для выбора и диалога
Когда я замечаю, что Сэмми начинает чаще смотреть на меня и учитывать моё присутствие, предлагаю небольшой выбор: "Какой контейнер выберем - зеленый или желтый?".
Мне важно не то, какой вариант он выберет, а то, что ему приходится ненадолго остановиться, обратить внимание на другого человека ,задуматься об альтернативе и включиться в диалог. Даже если это совсем короткое взаимодействие.
🔹 Шаг 4. Создать новый игровой ритм, опираясь на интересы
Я предлагаю Сэмми считать, пока набирается вода, а затем останавливаться и замерять линейкой, достаточно ли мы набрали воды.
Так мы используем ещё один его интерес - цифры и счёт - и одновременно создаём новый ритм игры, который помогает постепенно ослабить гиперфокус, включив другие действия в поле внимания ребенка.
🔹 Шаг 5. Заметить готовность к расширению
Постепенно я замечаю, что Сэмми всё больше включает меня в происходящее: прислушивается к комментариям, подстраивается под общий ритм, учитывает мои действия.
Для меня это сигнал, что интенсивность зацикленности начинает снижаться и можно постепенно переходить к следующему этапу - расширению игры. О том, как это было в нашей игре и о стратегиях, которые я использую, расскажу в следующем посте.

🦁

Мой ребёнок контролирует все, что я готовлю. Не дает мне есть то, что мне нравится.
Если за столом стоит продукт, который он не ест, он кричит и требует убрать.

Что делать? Убирать ли эту еду?

Отвечаю:

Если речь не об аллергии и не о медицинском запрете, то убирать еду по требованию ребёнка не стоит.

Говорим примерно так:
🧘‍♀️Я понимаю, что тебе неприятно видеть эту еду. В твоей тарелке её нет. Но на столе она останется, потому что я ее ем.
Если тебе не нравится, ты можешь на нее не смотреть, ты можешь отсесть.

Если ребёнок кричит - не надо убирать еду. Не ставьте ее перед его лицом специально, но и прятать не надо, потому что тогда закрепляется схема: я кричу — еда исчезает — значит, крик меня спасает. И эта еда реально опасная, раз мама слушается.

🟢 Это будет ненасильственный контакт. Ребёнок не управляет кухней и не решает, что могут есть другие люди. Не стоит делегировать ему эту задачу, он недостаточно компетентный в этих вопросах.
Личные посты уехали на ВК

Проф блог вот тут

Я бы хотела некоторые важные горячие посты иногда повторять в сторис.
Но у меня нет голосов.
Если у вас есть и вам не жалко - поделитесь :)

https://t.me/boost/arfid_support