Как будем лечить гепатит С в 2026?

Санкт-Петербург поделён на две примерно равные части, одна из которых отправляется лечиться в Больницу Боткина, а другая - в Центр СПИД. Эта маршрутизация закреплена распоряжением 213-р еще аж с 2016 года.
И вот за прошедший 2025 год Больница Боткина (далее ББ) пролечила около 1400 пациентов.

Кто этим занимается?
Есть поликлиническое отделение на Миргородской, 3 и два отделения на Пискаревском, 49. Одно из них - гепатологический центр - организовано по типу дневного стационара, и в 2025 использовалось для сложных случаев - продвинутые стадии фиброза, включая цирротическую, коморбидную патологию (диабет, ожирение, патология почек, аутоиммунные заболевания) - словом всё то, что амбулаторно полечить страшно.
На Миргородской использовалась программа софинансирования городом, на Пискаревском в гепатоцентре - ОМС.

Но в 2026 план по лечению стоит в 2 раза больше.
Поэтому сейчас ожидается утверждение программы госгарантий на следующий год, в котором в гепатоцентре можно будет лечить и менее выраженные фиброзы (0-1-2), и моноинфекцию (гепатит С без сопутствующих заболеваний).

На практике маршрутизация пациента представляет собой адский ад, потому что он прикреплен к поликлинике по полису, и по сути - за него отвечает его лечащий инфекционист. В ББ он идет на углубленное обследование и непосредственно выписку рецепта. Все остальные телодвижения - отследить эффективность лечения, внести/вынести из регистра - делает поликлинический инфекционист. Как и снабжает направлениями, потому что без направления из районной поликлиники - не открыть историю. Так пациент и челночничает между поликлиникой и ББ. Я обычно своим иду навстречу, и за направлениями они могут прийти без записи (выписать направление - это быстро).
📝Поэтому: первое направление - консультация, второе - углубленное обследование в дневном стационаре, третье - старт терапии. Это в идеале. На углубленное обследование есть небольшая, но очередь.
Его можно пройти и по месту жительства, но тут начинаются трудности.

🥹Сейчас сложно отыскать поликлинику с собственной лабораторией. Поэтому кровь мы возим по заключенному договору в стороннее учреждение. И то, к которому прицеплены сейчас конкретно мы - не делает генотип (а он нужен, потому что терапия генотип-ориентированная).
Не все учреждения могут сделать пациенту фиброэластометрию (но можно посчитать FIB4).
Очередь на УЗИ затягивается на месяцы…

Я поднимала этот вопрос на вебинаре, на что мне ответили, что планируют вводить отдельный тариф ОМС - амбулаторно-диагностический, и деньги на него будут выделяться отдельно, а не из подушевого финансирования (за которое жаба давит главных врачей).
Соответственно в 2026 у поликлинических врачей будет больше свободы в обследовании пациентов.

Почему это удобно?
В поликлинике по месту жительства пациенту реально проще пройти то или иное обследование, чем кататься каждый день в ББ в рамках дневного стационара.
Он остаётся привержен вам как лечащему врачу (а это важно), и вы всегда знаете - что с пациентом.
Это реально убыстряет сроки назначения лечения.
Пациенту не приходится бегать туда-сюда по сто раз.

Если тариф и правда введут, это станет рычагом, с помощью которого можно идти на переговоры с руководством (я знаю, как это сложно не понаслышке).

Вы спросите - зачем это надо?
С одной стороны, да не за чем) это не забота конкретного лечащего врача - тарифы и тд.
С другой, ваши руководители не в курсе ваших проблем, и им все равно. Но если чаще напоминать о себе, они хотя бы будут знать.

🐱Следом я кину прикрепленным файл, который можно спокойно себе сохранить - в нем минимум исследований, которые нужны для того, чтобы назначить пациенту лечение)
Забирайте и пользуйтесь🤗

Сегодня мне плохо спалось, и совершенно точно я видела комментарий о том, куда направлять пациентов с гепатитом из такого-то района (но утром он исчез😁))

Пишу напоминалку по маршрутизации в Санкт-Петербурге:
В Больницу Боткина относятся районы:
🔵Центральный
🔵Красногвардейский
🔵Колпинский
🔵Невский
🔵Калининский
🔵Выборгский
🔵Приморский
🔵Курортный
🔵Кронштадтский

В Центр СПИДа можно направлять пациентов из:
🔴Адмиралтейского
🔴Кировского
🔴Красносельского
🔴Петродворцового
🔴Московского
🔴Фрунзенского
🔴Василеостровского
🔴Петроградского
🔴Пушкинского

ОДНАКО
‼️ В Больницу Боткина можно присылать пациентов и не по маршрутизации) Если вам хочется, чтобы пациент получал лечение в ББ или вы сами - этот пациент, вы можете выписать направление/получить направление в Больницу Боткина - не возбраняется❤️

С направлением нужно позвонить в колл-центр и записаться на первичную консультацию
📝Телефон: 8 (812) 670-78-78

Вы готовы, дети?🤣🤣🤣

Есть у нас тут любители натуральных елочек в дом на НГ?😈

Новостные паблики разгоняют опасносте, чтоб вам нескучно жилось 🤣

Ну а я скоро буду здесь разбирать клинреки по боррелиозу🥺

Ответ на загадку про ёлку)

Мои внимательные подписчики в картинке-вбросе новостных пабликов быстро разглядели, что там не клещ (а похоже короед). Следующие два дня я изучала таёжных клещей, их жизнь, рутину и быт😜

Выяснилось, что ног у них все же 8, а глаз нет совсем. Зато развитое обоняние и терморецепторы, “учуять” свою жертву они могут с расстояния 10 метров (этим и объясняется скопление клещей у тропинок, по которым ходят люди и животные).
К слову, люди и животные - это прокормители клещей. У клеща нет цели заразить вас боррелиозом, он просто пытается выжить)

Живут клещи в траве, вверх на дерево могут ползти не выше, чем на метр (потому с деревьев не падают). Зимуют в трещинах, в поверхностных слоях почвы, в лесной подстилке. Без пищи могут выживать от 1 месяца до 3 лет.
❗️Еще раз: клещи ползут снизу вверх, и примерно за час-два по одежде доползают до местечка с хорошим кровоснабжением и там присасываются.
⬇️Поэтому первое правило похода в потенциально-клещевые места: правильная одежда (закрытая, и на которой есть клапаны-обманки).

В начале присасывания клещ может передавать боррелии только, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех голодных клещей в природе). Если же боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней присасывания).
⬇️Поэтому правило второе: раннее удаление клещей в ряде случаев предотвращает инфицирование человека.

🌲Но вернёмся к натуральным ёлкам - всё же надо их бояться или нет?
Маловероятно, чтобы зимой клещи каким-то образом оказались на дереве.
Однако на нём может оказаться другая живность: паутинные клещики, короеды опять же, и если вы хотите обезопасить свой дом от потенциальной опасности, ёлку следует…помыть.)

Да, покупая лесную красавицу на рынке или даже самостоятельно срубая ее в специально отведенном для этого месте, вы не знаете, что с ней происходило до этого.
Более того, на дереве может быть смола, а она опасна для домашних животных (особенно, кошек).

Резюме: любите натуральную ёлочку на новый год? помойте её и ничего не бойтесь🙃

С понедельником, друзья!
Осталось немного, держимся🤣

Вы хотели душнить, будем душнить: начинаем разбор новых клинических рекомендаций по боррелиозу, друзья!🔥🔥🔥

Боррелиозу не менее 60000 лет (тесты показали, что этим недугом страдал еще ледяной человек Этци - найденная в 1991 году в Альпах мумия человека, возраст которой составляет около 4500 лет), но узнали мы о нем не так давно. Почему?
Потому что переносчики - клещи, а прокормители - дикие животные. Человек агрессивно вторгается в природу, животные выходят из лесов (вместе с клещами), трансконтинентальное сообщение сделало возможным путешествие клещей в Евразию, где они и прижились. Вместе с боррелиями - возбудителями боррелиоза.

💡Боррелий великое множество, но заболевание вызывают не все. Комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato включает в себя более 18 геновидов, из которых патогенны только три:
📌B. burgdorferi sensu stricto
📌B. garinii
📌B. afzelii.

Интересный факт:
📎Термин «Болезнь Лайма» употребляется применительно к инфекции, вызываемой геновидом Borrelia burgdorferi sensu stricto. А все остальные будут называться недифференцированными клещевыми боррелиозами.

🔜Доказана относительная связь между геновидом боррелий и преимущественными органными поражениями.
Поражение опорно-двигательного аппарата наиболее часто обусловлено геновидом B. burgdorferi sensu stricto, неврологические поражения (нейроборрелиоз) ассоциирован с геновидом B. garinii, кожные поражения, в частности, хронический атрофический акродерматит (ХААД) наиболее часто случается при инфицировании геновидом B. afzelii.

Боррелии коварны тем, что способны к диссеминации и длительной персистенции в организме человека. Они уклоняются от иммунного ответа, антитела вырабатываются медленно, плюс, незавершенный фагоцитоз на первых стадиях патогенеза - всё это вкупе способствует хронизации инфекционного процесса.

☹️С антителами отдельная история (грустная). Специфический иммунный ответ при боррелиозной инфекции медленный. Как и положено, первыми появляются иммуноглобулины класса IgM, их содержание максимально к 3-6й неделе болезни.
IgG обнаруживаются позднее - их концентрация увеличивается через 1,5-6 месяцев от начала заболевания.

Некоторые исследователи полагают, что роль переключателя выработки IgM на IgG принадлежит Т-хелперным клеткам. И если, например, антибактериальная терапия была начата рано, у части больных эта функция Т-хелперов страдает, и у этих людей наблюдается длительная персистенция антител класса IgM (что оччччень сильно нервирует некоторых инфекционистов и пациентов). Однако такое - просто может быть.

При этом дать антибиотики никогда не поздно: исследования показали, что живых боррелий можно обнаружить во все периоды болезни, даже по проше­ствии многих лет после заражения.

Ну а уже в следующем посте поговорим о диагностике)

05.01.2026 by @doc_daeva

Утверждена программа гос гарантий оказания медицинской помощи по ОМС на 2026 год

В частности, о чем я и говорила - в поликлиниках можно будет не только верифицировать гепатит С (РНК качественная), но и определять степень фиброза и генотип вируса✅

Полный документ прикреплю ниже

Этот пост будет полезен в первую очередь врачам, ибо мы сейчас будем разбираться, как же выставлять диагноз.

Для этого нам нужно две вещи:
🔜эпиданамнез (снял клеща, был в лесу, был на территории, неблагополучной по клещам и т.д.)
🔜физикальное обследование (первичный аффект (место присасывания клеща), мигрирующая эритема, лимфаденопатия, интоксикационный синдром + симптомы поражения внутренних органов в течение месяца после присасывания клеща)

Однако для постановки окончательного диагноза нам потребуется лабораторное подтверждение.

Помним, что антитела вырабатываются медленно, поэтому IgM ищем со 2 недели болезни, нарастание титра IgG - если такая опция доступна - с 4 недели в парных сыворотках (с интервалом в 20 дней).

✅Если по горячим следам антитела не удалось найти, то в клинических рекомендациях предлагается поискать их повторно в ИФА через 3 недели, 6 недель, 3 месяца, 6 месяцев.

Антитела можно искать не только в крови, но и в спинно-мозговой жидкости (СМЖ) в случае, если пациент попал в стационар и у него есть неврологическая симптоматика. ПЦР тоже можно.

❓❓А в каких случаях прибегаем к иммуноблоттингу?
Если подозреваем боррелиоз, а результаты серологии неоднозначные.
То есть, у пациента есть клиническая картина и нам нужно понять, боррелиоз это или что-то синдромально похожее, а антитела сомнительные.
Однако, блоттинг дело не дешёвое, и маршрутизация его выполнения по ОМС не ясна (КР только вышли), соответственно, в случае сомнительного результата лучше перепроверить антитела через 10-14 дней (как правило, они либо становятся положительными, либо - отрицательными). Это будет менее денежно- и энергозатратно и для клиники, и для пациента.
В КР прописано, какие белки блота плюсуют при наличии активной инфекции (всегда можно посмотреть, если охота упороться этой темой🐱).

Возвращаясь к нейроборрелиозу, существуют критерии Европейской федерации неврологов (European Federation of Neurological Societies).

🟠«Вероятный» НБ устанавливается при наличии у пациента 1 характерного клинического и 1 лабораторного параметра.
🔴«Доказанный» НБ устанавливается при наличии у пациента 1 клинического и 2-х лабораторных параметров (плеоцитоз и интратекальная продукция специфических антител к B. burgdorferi).

📝Основные критерии EFNS
Клинические признаки:
✅Поражение черепных нервов (например, паралич лицевого нерва).
✅Менингит или менингорадикулит (синдром Баннварта).
✅Энцефаломиелит (поражение спинного мозга и головного мозга).
✅Гриппоподобные симптомы, артралгии, миалгии.

Лабораторные признаки (в спинномозговой жидкости и крови):
✅Плеоцитоз (увеличение числа клеток).
✅Интратекальный синтез антител (специфические антитела к B. burgdorferi в ликворе, которых нет или мало в сыворотке крови) - ключевой маркер.
✅Положительные серологические тесты на антитела к боррелии (IgM/IgG), часто подтвержденные методом вестерн-блоттинга, хотя их чувствительность в начале заболевания может быть ниже, чем интратекальных.

❓А где МРТ, Жень?
А МРТ среди этих критериев нет, но в наших КР этот метод упоминается для выявления патологических очагов и проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями ЦНС.
Если МРТ противопоказана, предлагается использовать КТ с контрастом (однако один мой знакомый умный КТшник сказал, что это от лукавого, ибо ничего не будет видно)

В общем, кто недостаточно удивлен - впереди еще лечение и профилактика, и там я уже парочку раз в осадок выпала)))

Приступаем к самой интригующей части изучения КР по боррелиозу - раздел #чтоделать.

▫️Дисклеймер: всё написанное носит исключительно информационный характер, ибо необходимость профилактики и лечения, выбор лекарственных препаратов, дозирования и сроков лечения определяет только лечащий врач после того, как сложит в своей голове полную картину происходящего

▫️Поехали!
И первое, что видим - пациента с диагнозом Лайм-Боррелиоз госпитализируем в инфекционный стационар.

госпитализация больных в стационар обусловлена высокими рисками развития сочетанной инфекции, быстротой диссеминации с поражением органов (особенно нервной системы и сердца), необходимостью парентерального введения антибиотиков и проведения широкого спектра лабораторной и инструментальной диагностики.

Если подозреваем органную патологию, призываем соответствующих специалистов - неврологов, кардиологов, дерматологов, ревматологов.
Активность ограничиваем только при тяжелых формах и если затронута сердечно-сосудистая система (например, миокардит)
Диета обычная

▫️Главный принцип лечения - антибактериальная терапия.
КР предлагают нам три варианта:
▫️тетрациклины
▫️бета-лактамы
▫️макролиды (вторая линия)

▫️Краткая памятка по стадиям:
▫️Стадия 1 – локализованной инфекции: мигрирующая эритема, неспецифические симптомы (лихорадка, артралгии, миалгии, лимфаденопатия, головная боль и т.д.). Здесь можно ограничиться антибиотиками per os 10-14 дней
▫️Стадия 2 – ранние органные поражения: менингит, синдром Баннварта, энцефаломиелит, нейропатия черепных нервов, миозит, моно- или олигоартриты, эндо-, мио- или перикардит, лимфоцитома кожи, гепатит, поражения глаз, вторичные эритемы - антибактериальные препараты per os или парентерально в течение 14-21 дней.
▫️Стадия 3 – поздние (хронические) органные поражения: поражение кожи (атрофический акродерматит, лимфоцитома, бляшечная атрофическая склеродермия), поражения нервной системы (моно- или полиневриты, в т. ч. черепных нервов, прогрессирующий энцефаломиелит, цереброваскулярные нарушения), поражение суставов (моно-, олиго- или полиартриты) - антибиотики парентерально в течение 21-28 дней, при необходимости курс антибактериальной терапии повторяют.

▫️Опционально к лечению можно добавить гормоны, НПВС и противоревматические препараты (в зависимости от клиники с учетом осложнений).

▫️Препарат выбора - доксициклин.

Меня тут спрашивали, известна ли ситуация с резистентностью по докси в РФ - нет, увы. Но вангую, что она меньше, чем к пенициллинам, цефалоспоринам и азитромицину вместе взятым, ибо эти препараты сейчас (и в ковид) - направо и налево на любой чих.

▫️У меня есть книжечка…
Тактика врача-инфекциониста, свежая.
Там есть довольно интересная и логичная с точки зрения здравого смысла информация: если с момента присасывания прошло не более 72 часов, можно в качестве профилактики принять 200мг доксициклина однократно.
Это, конечно, не гарантирует, что вы совсем не заболеете. Но этого не гарантирует и курс лечения 5 дней, а тем более - 10.

Однако именно такие рекомендации приводятся в новых КР.(
Они уже были, и в этом плане - либо произошел откат, либо когда писали текст, просто не поправили этот момент, оставив его, как лет 20 назад.

▫️Всем покусанным пациентам назначаем профилактику в максимально ранние сроки - не позднее 5 суток от момента присасывания клеща, наиболее эффективно с первых суток.

Доксициклин

по 100

мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 дней

. При назначении доксициклина

в форме моногидрата (гидрохлорида) после 5-го дня от момента присасывания клеща - курс приема препарата удлиняется до

10

дней.

При этом в той же “Тактике…” под редакцией Ющука черным по белому написано, что продлевать курс до 10 дней не имеет никакого смысла.

Тем временем, рекомендации CDC сводятся примерно к следующему: крепко подумайте, надо ли пить антибиотики после укуса клеща, но если сильно хочется, то так и быть - хряпните 200мг докси однократно😆

17.01.2026 by @doc_daeva

А вот и обновленные клинические рекомендации по гепатиту С у взрослых ☺️

Тем временем, жители Санкт-Петербурга получают уникальную возможность вылечить это заболевание по полису ОМС🔥

Больница Боткина ждет пациентов с диагнозом: хронический вирусный гепатит С

📌На направлении писать:
на госпитализацию в дневной стационар гепатологического центра

У пациента на руках - пцр рнк (любой давности), все остальные исследования больница Боткина готова провести в рамках дневного стационара

Предложение очень щедрое, друзья❤

📌Запись по телефону регистратуры геп центра:
😔660-63-24
😔8-921-393-0416

Территориально можно из любого района нашего города ☺️