Новая порция клинических рекомендаций🔥

📝Бешенство
📝Острый вирусный гепатит С (дети)
📝Лекарственные поражения печени

За последнюю неделю я получила три запроса от СМИ с просьбой разъяснить, что за кипеш происходит с Гонконгским гриппом. Вчера посмотрела запрос - а там статью хотят на 7000 знаков, и я вдруг поняла, что мне совершенно лень ее писать.
Но сегодня утром я решила - а чего б не идея для контента)))

Начнем с того, что грипп бывает нескольких видов (вирусов из разных подсемейств), но среди них самые частые - это грипп А и В (а бывают еще С и Д). И у вируса есть два основных патологических фактора - это гемагглютинин (обозначается латинской H) и нейраминидаза (обозначается N). И вот этих белков - вагон и маленькая тележка, и комбинироваться они между собой могут по-всякому. Отсюда и название Грипп А N1H1, N7H9, N3H5 и т.д.

Смысл всей истории с гриппом один: и вирус, и макроорганизм пытаются выжить, кто как умеет. Вирус мутирует, чтобы уклоняться от иммунной системы, организм нарабатывает антитела, и так по кругу.
Мутировать вирус может двумя путями:
📝антигенный дрейф (это мелкие, точечные мутации, которые и отвечают за то, что каждый сезон вирус “немного другой”, но в целом ничего страшного
📝 антигенный шифт - бывает только у вирусов типа А и суть в том, что происходит перемешивание белков N и H, и появляется качественно новый вирус (считай, трансформер супер-босс).
К нему в популяции иммунитета нет, поэтому он - по законам эпидемиологии - косит всех подряд.

Помните истерику в 2009 году со свиным гриппом? Вот это было оно.
Вирус новый, человечество оказалось к такому вообще не готово, и понеслась. Разумеется, спустя пару лет - когда в популяции накопилась иммунная прослойка - он перестал быть таким серьезным (вспоминаем ковид).
Так вот Гонконгский грипп - это не что иное как грипп A(H3N2), и ничего ошеломляюще нового в нем нет.

🥹Как инфекционист, истинно говорю вам - любой грипп потенциально опасен. Это инфекционное заболевание, которое может протекать абсолютно непредсказуемо ввиду множества факторов. Свиной, птичий, гонконгский - любой из них может теоретически привести вас на больничную койку (а то куда и похуже).
О симптомах гриппа и о том, как отличить его от рандомной вирусной инфекции - поговорим в следующих постах🐱

16.12.2025 by @doc_daeva

Да никак😂
Обычно грипп начинается внезапно - с высокой температуры, озноба, слабость, боли в мышцах, костях, суставах. Чуть позже присоединяется сухой кашель и боли в груди, но этого может и не быть.
Как может он начинаться с насморка и температуры 37,0.
Ровно точно так же может начинаться и ОРВИ.
Поэтому в самом-самом начале болезни по клинической картине вычленить грипп невозможно, увы.

Но можно сделать экспресс-тест, хвала богам, они в доступе во многих аптеках. Сейчас продаются комбинированные тесты для определения гриппа и ковида, соответственно, если они оба отрицательные - с высокой вероятностью у вас какая-то другая вирусная инфекция.
Почему это важно?

Потому что Т - тактика.
В принципе, во всех трех случаях рекомендации примерно одинаковые: постельный режим, жаропонижающие, если температура доставляет дискомфорт, и симптоматическое лечение: пастилки, капли, орошение, всякое такое.
Если выяснилось, что это грипп, то в теории можно использовать противовирусное лечение, направленное именно на вирус гриппа (осельтамивир), однако! клинические рекомендации говорят, что при легком течении это не оправдано.

Пациентам, которые не относятся к группе повышенного риска развития тяжелого и/или осложненного течения гриппа и у которых имеет место лабораторно подтвержденный грипп или с большой вероятностью подозрительный случай гриппа, протекающий без осложнений, не следует назначать препараты из группы селективных ингибиторов нейраминидазы.

Проблема в том, что по первым двум суткам (а именно они являются высокоэффективным окном для старта лечения) понять сложно - течение будет легкое или тяжелое. Плюс, никто не застрахован от осложнений.
Однако есть группы людей, у которых риски выше. Вот им осельтамивир дать точно надо.

Кто эти люди?
✅Дети <5 лет (особенно младше 2 лет);
✅Взрослые >65 лет;
✅Люди с хроническими заболеваниями (например, сердечно-легочными заболеваниями, сахарным диабетом, почечной или печеночной недостаточностью, гемоглобинопатиями, иммунодефицитом);
✅Женщины во 2 или 3 триместре беременности;
✅Пациенты с расстройствами, нарушающими обработку респираторных секретов (например, когнитивная дисфункция, нервно-мышечные расстройства, инсульт, судорожные расстройства);
✅Пациенты ≤18 лет, принимающие ацетилсалициловую кислоту (повышенный риск развития синдрома Рея);

Помимо осельтамивира, на рынке есть занамивир и балоксавир марбоксил (повторяйте это пять раз в день для развития дикции!)

Те же клинреки предлагают нам еще много всяких вкусностей по типу арбидола, но я скажу вам так: либо пан, либо пропал.
То есть принимаем ингибиторы нейраминидазы в первые 48 часов или лечимся по типу самопройдет.


К слову, гриппа сейчас много в СПб, начался он рано, и заболеваемость растет. Так что приберегите тесты дома, лишними не будут)

17.12.2025 by @doc_daeva

Месяц назад, когда я вдруг ясно поняла, что надо уходить с текущего места работы, многие думали, что это очередной псих (я и сама так думала). У меня не было ни идей, ни траектории)
И многие тогда спрашивали, куда же меня позвали?

Дело в том, дорогие мои, что редко когда кого куда зовут. Я сторонница того, что сама вершу свою судьбу. В моменте мне было очень сложно, я спрашивала всех подряд, размещала резюме, мучительно страдала, даже хотела идти к астрологу (без шуток). Мне хотелось, чтобы Вселенная дала какой-то знак - куда двигаться и как быть.
Проще говоря, я хотела отдать ответственность за свою жизнь кому-то другому.
И я знаю, очень многие люди поступают так же - слишком уж велик соблазн не принимать решений.

Но я уже взрослая тётка😁, и хочешь - не хочешь, а ответственность-то только моя.

Поэтому я собрала волю в кулак и пошла брать Больницу Боткина на абордаж)))
Успешно.
Спасибо людям, которые замолвили за меня словечко, спасибо моей репутации отличного специалиста, спасибо всем моим друзьям, кто ежедневно терпел это адское нытье и спасибо тем людям, которые сейчас не чинят препятствий на моем пути.

🥹Я ухожу работать в дневной стационар по лечению вирусных гепатитов.

В этой связи вчера слушала доклады на вебинаре о работе больницы, чтобы уже сейчас начать вникать в работу.

Наконец-то я стала более-менее соображать, как это всё работает и как будет работать в 2026.

Ставьте огоньки 🔥, если вам интересно, если вы врач поликлиники или пациент, который планирует гепатит полечить🤗

Если рассматривать прохождение мед осмотра как квест, то сегодня у меня супербосс - заключение комиссии из ПНД)

Потому что без него я дальше не пройду на анализы, а без них - не будет осмотра специалистов 😁

С тоской гляжу на памятку - проходить это все сейчас практически нереально, потому что все работают в то же время, что и я💔

Осознала ща всю боль пациентов, которым приходится обследоваться по ОМС.

Готовлю вам пост про лечение гепатита С, а еще на этой неделе будем развлекаться новыми клинреками по боррелиозу🤪

Как будем лечить гепатит С в 2026?

Санкт-Петербург поделён на две примерно равные части, одна из которых отправляется лечиться в Больницу Боткина, а другая - в Центр СПИД. Эта маршрутизация закреплена распоряжением 213-р еще аж с 2016 года.
И вот за прошедший 2025 год Больница Боткина (далее ББ) пролечила около 1400 пациентов.

Кто этим занимается?
Есть поликлиническое отделение на Миргородской, 3 и два отделения на Пискаревском, 49. Одно из них - гепатологический центр - организовано по типу дневного стационара, и в 2025 использовалось для сложных случаев - продвинутые стадии фиброза, включая цирротическую, коморбидную патологию (диабет, ожирение, патология почек, аутоиммунные заболевания) - словом всё то, что амбулаторно полечить страшно.
На Миргородской использовалась программа софинансирования городом, на Пискаревском в гепатоцентре - ОМС.

Но в 2026 план по лечению стоит в 2 раза больше.
Поэтому сейчас ожидается утверждение программы госгарантий на следующий год, в котором в гепатоцентре можно будет лечить и менее выраженные фиброзы (0-1-2), и моноинфекцию (гепатит С без сопутствующих заболеваний).

На практике маршрутизация пациента представляет собой адский ад, потому что он прикреплен к поликлинике по полису, и по сути - за него отвечает его лечащий инфекционист. В ББ он идет на углубленное обследование и непосредственно выписку рецепта. Все остальные телодвижения - отследить эффективность лечения, внести/вынести из регистра - делает поликлинический инфекционист. Как и снабжает направлениями, потому что без направления из районной поликлиники - не открыть историю. Так пациент и челночничает между поликлиникой и ББ. Я обычно своим иду навстречу, и за направлениями они могут прийти без записи (выписать направление - это быстро).
📝Поэтому: первое направление - консультация, второе - углубленное обследование в дневном стационаре, третье - старт терапии. Это в идеале. На углубленное обследование есть небольшая, но очередь.
Его можно пройти и по месту жительства, но тут начинаются трудности.

🥹Сейчас сложно отыскать поликлинику с собственной лабораторией. Поэтому кровь мы возим по заключенному договору в стороннее учреждение. И то, к которому прицеплены сейчас конкретно мы - не делает генотип (а он нужен, потому что терапия генотип-ориентированная).
Не все учреждения могут сделать пациенту фиброэластометрию (но можно посчитать FIB4).
Очередь на УЗИ затягивается на месяцы…

Я поднимала этот вопрос на вебинаре, на что мне ответили, что планируют вводить отдельный тариф ОМС - амбулаторно-диагностический, и деньги на него будут выделяться отдельно, а не из подушевого финансирования (за которое жаба давит главных врачей).
Соответственно в 2026 у поликлинических врачей будет больше свободы в обследовании пациентов.

Почему это удобно?
В поликлинике по месту жительства пациенту реально проще пройти то или иное обследование, чем кататься каждый день в ББ в рамках дневного стационара.
Он остаётся привержен вам как лечащему врачу (а это важно), и вы всегда знаете - что с пациентом.
Это реально убыстряет сроки назначения лечения.
Пациенту не приходится бегать туда-сюда по сто раз.

Если тариф и правда введут, это станет рычагом, с помощью которого можно идти на переговоры с руководством (я знаю, как это сложно не понаслышке).

Вы спросите - зачем это надо?
С одной стороны, да не за чем) это не забота конкретного лечащего врача - тарифы и тд.
С другой, ваши руководители не в курсе ваших проблем, и им все равно. Но если чаще напоминать о себе, они хотя бы будут знать.

🐱Следом я кину прикрепленным файл, который можно спокойно себе сохранить - в нем минимум исследований, которые нужны для того, чтобы назначить пациенту лечение)
Забирайте и пользуйтесь🤗

Сегодня мне плохо спалось, и совершенно точно я видела комментарий о том, куда направлять пациентов с гепатитом из такого-то района (но утром он исчез😁))

Пишу напоминалку по маршрутизации в Санкт-Петербурге:
В Больницу Боткина относятся районы:
🔵Центральный
🔵Красногвардейский
🔵Колпинский
🔵Невский
🔵Калининский
🔵Выборгский
🔵Приморский
🔵Курортный
🔵Кронштадтский

В Центр СПИДа можно направлять пациентов из:
🔴Адмиралтейского
🔴Кировского
🔴Красносельского
🔴Петродворцового
🔴Московского
🔴Фрунзенского
🔴Василеостровского
🔴Петроградского
🔴Пушкинского

ОДНАКО
‼️ В Больницу Боткина можно присылать пациентов и не по маршрутизации) Если вам хочется, чтобы пациент получал лечение в ББ или вы сами - этот пациент, вы можете выписать направление/получить направление в Больницу Боткина - не возбраняется❤️

С направлением нужно позвонить в колл-центр и записаться на первичную консультацию
📝Телефон: 8 (812) 670-78-78

Вы готовы, дети?🤣🤣🤣

Есть у нас тут любители натуральных елочек в дом на НГ?😈

Новостные паблики разгоняют опасносте, чтоб вам нескучно жилось 🤣

Ну а я скоро буду здесь разбирать клинреки по боррелиозу🥺

Ответ на загадку про ёлку)

Мои внимательные подписчики в картинке-вбросе новостных пабликов быстро разглядели, что там не клещ (а похоже короед). Следующие два дня я изучала таёжных клещей, их жизнь, рутину и быт😜

Выяснилось, что ног у них все же 8, а глаз нет совсем. Зато развитое обоняние и терморецепторы, “учуять” свою жертву они могут с расстояния 10 метров (этим и объясняется скопление клещей у тропинок, по которым ходят люди и животные).
К слову, люди и животные - это прокормители клещей. У клеща нет цели заразить вас боррелиозом, он просто пытается выжить)

Живут клещи в траве, вверх на дерево могут ползти не выше, чем на метр (потому с деревьев не падают). Зимуют в трещинах, в поверхностных слоях почвы, в лесной подстилке. Без пищи могут выживать от 1 месяца до 3 лет.
❗️Еще раз: клещи ползут снизу вверх, и примерно за час-два по одежде доползают до местечка с хорошим кровоснабжением и там присасываются.
⬇️Поэтому первое правило похода в потенциально-клещевые места: правильная одежда (закрытая, и на которой есть клапаны-обманки).

В начале присасывания клещ может передавать боррелии только, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех голодных клещей в природе). Если же боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней присасывания).
⬇️Поэтому правило второе: раннее удаление клещей в ряде случаев предотвращает инфицирование человека.

🌲Но вернёмся к натуральным ёлкам - всё же надо их бояться или нет?
Маловероятно, чтобы зимой клещи каким-то образом оказались на дереве.
Однако на нём может оказаться другая живность: паутинные клещики, короеды опять же, и если вы хотите обезопасить свой дом от потенциальной опасности, ёлку следует…помыть.)

Да, покупая лесную красавицу на рынке или даже самостоятельно срубая ее в специально отведенном для этого месте, вы не знаете, что с ней происходило до этого.
Более того, на дереве может быть смола, а она опасна для домашних животных (особенно, кошек).

Резюме: любите натуральную ёлочку на новый год? помойте её и ничего не бойтесь🙃

С понедельником, друзья!
Осталось немного, держимся🤣

Вы хотели душнить, будем душнить: начинаем разбор новых клинических рекомендаций по боррелиозу, друзья!🔥🔥🔥

Боррелиозу не менее 60000 лет (тесты показали, что этим недугом страдал еще ледяной человек Этци - найденная в 1991 году в Альпах мумия человека, возраст которой составляет около 4500 лет), но узнали мы о нем не так давно. Почему?
Потому что переносчики - клещи, а прокормители - дикие животные. Человек агрессивно вторгается в природу, животные выходят из лесов (вместе с клещами), трансконтинентальное сообщение сделало возможным путешествие клещей в Евразию, где они и прижились. Вместе с боррелиями - возбудителями боррелиоза.

💡Боррелий великое множество, но заболевание вызывают не все. Комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato включает в себя более 18 геновидов, из которых патогенны только три:
📌B. burgdorferi sensu stricto
📌B. garinii
📌B. afzelii.

Интересный факт:
📎Термин «Болезнь Лайма» употребляется применительно к инфекции, вызываемой геновидом Borrelia burgdorferi sensu stricto. А все остальные будут называться недифференцированными клещевыми боррелиозами.

🔜Доказана относительная связь между геновидом боррелий и преимущественными органными поражениями.
Поражение опорно-двигательного аппарата наиболее часто обусловлено геновидом B. burgdorferi sensu stricto, неврологические поражения (нейроборрелиоз) ассоциирован с геновидом B. garinii, кожные поражения, в частности, хронический атрофический акродерматит (ХААД) наиболее часто случается при инфицировании геновидом B. afzelii.

Боррелии коварны тем, что способны к диссеминации и длительной персистенции в организме человека. Они уклоняются от иммунного ответа, антитела вырабатываются медленно, плюс, незавершенный фагоцитоз на первых стадиях патогенеза - всё это вкупе способствует хронизации инфекционного процесса.

☹️С антителами отдельная история (грустная). Специфический иммунный ответ при боррелиозной инфекции медленный. Как и положено, первыми появляются иммуноглобулины класса IgM, их содержание максимально к 3-6й неделе болезни.
IgG обнаруживаются позднее - их концентрация увеличивается через 1,5-6 месяцев от начала заболевания.

Некоторые исследователи полагают, что роль переключателя выработки IgM на IgG принадлежит Т-хелперным клеткам. И если, например, антибактериальная терапия была начата рано, у части больных эта функция Т-хелперов страдает, и у этих людей наблюдается длительная персистенция антител класса IgM (что оччччень сильно нервирует некоторых инфекционистов и пациентов). Однако такое - просто может быть.

При этом дать антибиотики никогда не поздно: исследования показали, что живых боррелий можно обнаружить во все периоды болезни, даже по проше­ствии многих лет после заражения.

Ну а уже в следующем посте поговорим о диагностике)

05.01.2026 by @doc_daeva