Как и обещала, сеголня обсуждаем специфическую профилактику вирусного энцефалита🤗

Не так давно обновили инструкцию к вакцине, где наконец-то прописали, что если прошло более трех лет после курса вакцинации, а вы прошляпили ревакцинацию, то можно не начинать всё сначала.
Это было важное замечание, но радовались мы недолго🤭

23 октября вышли клинические рекомендации, и раздел Профилактика там смутил мое - и многие - сердца.

Начинается всё бодро и логично:

привитым против КЭ считается лицо, получившее законченный курс вакцинации и 1 (или более) ревакцинацию. Вакцинацию против КЭ проводят круглогодично в соответствии с медицинскими показаниями.

Проще говоря, три прививки и вы в шоколаде.
Прививаем круглогодично, это указано в Нацкалендаре, две схемы - плановая и экстренная.
✅Плановая - делаем первую, через 1-7 месяцев - вторую, через 9-12 месяцев после второй - третью, далее - 1 раз в 3 года.

Почему такой разброс? потому что минимум надо выдержать месяц, а в целом в миру ходила такая схема - осенью первая, весной вторая (пресловутые от 1 до 7 месяцев) - как раз на время спячки клещей.

✅Однако если приспичило срочно, то интервал между первой и второй дозами сокращается до 14 дней.

Обращаясь к тексту КР, видим: что ревакцинация (третья доза) - через 5-12 месяцев от второй (судя по контексту) в зависимости от вида вакцины. А мы знаем, что сейчас в РФ с вакцинами не разгуляешься, и все они взаимозаменяемы.
Зачем тогда путать народ?
Непонятно.

Но далее следует еще более непонятная история:

Таким образом, ревакцинация проводится через 1 год после 2 вакцинации и в последующем в рамках персонализации медицинского обслуживания населения на основе выявленной степени иммунологической защищенности вакцинированных против КЭ, длительности поствакцинального протективного иммунитета ревакцинацию каждого пациента следует проводить по индивидуальной схеме при титре антител в ИФА 1:400 – 1:100, не чаще чем 1 раз в 3 года.

Я это вижу так: завершили пациенту полный цикл вакцинации (3 прививки), а дальше, по-хорошему, надо определять уровень протективных антител, и отталкиваться от него.

Но за чей счёт будет этот банкет?
По ОМС нет возможности исследовать титр IgG количественно.
Основной контингент - пенсионеры (грибники, ягодники, дачники), вряд ли у них найдутся лишние пара-тройка тысяч рублей, чтобы провести это исследование самостоятельно.
Непонятно.

Однако если мы дальше посмотрим, как предлагают нам профилактироваться КР, то будет еще интереснее.
В КР внезапно прописали введение... иммуноглобулина всем, у кого незавершенный или дефектный курс вакцинации, неизвестный статус или прививок вовсе нет, в течение 72 часов.

Учитывая, что клещи сейчас в сфере влияния травмпунктов это будет супер-весело. Ведь пресловутого иммуноглобулина даже в больнице Боткина нет (а это наш крупнейший инфекционный стационар).

Тем, кто дожил до конца клинреков и не охренел, предлагается профилактика йодантипирином🤡

Не знаю, как реагировать на это. Предлагайте в комментариях)

🧪 Клинические рекомендации по простому герпесу вышли

🥹🥹🥹

Нас 700😍

Спасибо за доверие, дорогие мои😊

Я сделала скрин для истории😌

В это тёмное и дождливое утро продуктивности у меня минус пятьдесят, поэтому просто держите порцию клинреков)

✅ВИЧ у беременных

✅ Брюшной тиф у взрослых

✅Острый гепатит В у детей

Я немного отошла от клинических рекомендаций по энцефалиту и готова вместе с вами разобрать клинические рекомендации по простому герпесу, не менее интересные)

Вирус простого герпеса (ВПГ) знаменит тем, что у него реально большое покрытие: по данным ВОЗ, во всем мире ВПГ-1 инфицированы около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет (67% населения). В России официальной статистики нет, потому что это заболевание не подлежит регистрации. А даже если бы и подлежало - много скрытых форм, атипичных форм, многие пациенты даже и к врачу-то не обращаются.

📝При первичном контакте вирус герпеса проникает через кожу и слизистые оболочки, какое-то время тусит в эпителии, а потом пробирается в лимфатические узлы (помним, что это биологические фильтры), конечная цель - нервные ганглии, где вирус (а точнее даже не сам вирус, а ДНК-белковый комплекс) и будет сидеть всю свою (и вашу😈) жизнь, периодически давая о себе знать в виде рецидивов.

❓В чем подвох: в нервных ганглиях вирус не доступен действию иммунитета и противовирусных препаратов, достать его оттуда невозможно. Более того, он умеет распространяться из инфицированной клетки в соседнюю неинфицированную клетку по межклеточным мостикам, минуя межклеточное пространство и избегая контакта с нейтрализующими противовирусными антителами, которые в клетку не проникают. Это называется «иммунное ускользание» (каков хитрец!)

✅Как я уже сказала, в ганглиях у нас ДНК-белковый комплекс, а значит, противогерпетический иммунитет не сработает, как надо. По этой причине антитела в крови нам ничего не скажут - исследование бессмысленное.
✅Еще одно важное замечание: клеточный иммунитет играет бОльшую роль, чем антительный, однако, по данным литературы - ВПГ может часто рецидивировать и у тех людей, у которых с иммунитетом всё нормально.
То есть, частые рецидивы герпеса не равно слабый иммунитет.

✅Частота рецидивов может варьировать от 1-3 до 6-12 и более обострений в год. У некоторых пациентов процесс принимает «монотонный», непрерывный характер, при котором новые высыпания появляются, когда другие еще не разрешились.
Для нас - клиницистов - важно понимать, насколько портит пациенту жизнь герпес, и что мы будем с этим делать.

✔️Диагноз герпес устанавливается клинически.
Это просто, быстро и дёшево, и сомнения могут вызвать лишь атипичные или стёртые формы.
Но в целом даже сами пациенты легко определяют рецидив это, или нет.

В следующем посте поговорим о том, почему герпес “любит” одни и те же места, чем чревата генерализованная инфекция, и когда мы все же будем назначать пациенту исследования🐱

Locus minoris

Именно так называется то самое место, на которое “присел” вирус герпеса. С него началось внедрение вируса в организм. Там-то он и любит рецидивировать, снова и снова.

Даже незначительный триггер может спровоцировать рецидив.
❓Простудились? герпес.
❓Перенервничали? герпес.
❓Решили поехать на море, а там жарились (пусть и с СПФ) как не в себя - добрый вечер.

Частые рецидивы не обязательно говорят о том, что иммунитету конец. Герпес рецидивирует, потому что может, потому что у него такая натура.

Однако иммунитет играет важную роль в других ипостасях герпесвирусной инфекции - висцеральной форме (когда поражаются внутренние органы) и герпетическом энцефалите.
Клиническая картина этих проявлений - яркая, но важен фон.

❓Когда такое может произойти?

🟢Если это ВИЧ-инфекция в продвинутой, далеко зашедшей стадии (без лечения, или старт лечения на низких показателях СД4)
🔵Если это пересадка солидных органов или костного мозга и соответствующее лечение, подавляющее иммунную систему, чтобы она эти органы не отвергла
🟢Если это специальное лечение, подавляющее иммунную систему, которая разбушевалась и атакует собственные клетки и ткани: львиная доля ревматологии, а также кое-что из дерматологии, гастроэнтерологии.

Возможны и рандомные акции протеста, когда ничего из вышеперечисленного не нашлось, а энцефалит таки был.

А еще бывает так: кожных проявлений нет, а неврит есть.
У пациента болит (помните, тройничный нерв!), и он с этой болью мыкается между терапевтом и неврологом, которые не знают, куда его спровадить, и что с ним делать.
Инфекционист тут ничем помочь не может: нет высыпаний - нет точки приложения для противогерпетических препаратов (ДНК-белковый комплекс “сидит” в ганглии, и ничем его не достать).

❓Как лечить?
Так же, как и все остальные невриты.
В данном конкретном случае этиотропная терапия не принесет пациенту ничего, кроме материального ущерба.

❓Когда будем пытаться обследовать пациента?
Когда мы вообще не понимаем, что с ним.

При атипичных, стертых, торпидных, бессимптомных формах заболевания, в том числе при иммуносупрессии) и/или дифференциальной диагностики и/или изменения тактики лечения

Если течение тяжелое, пациент лихорадит, у него неврологические проявления, то лучше конечно уложить его в стационар нужно назначить общий клинический анализ крови, общетерапевтический биохимический анализ крови и общий анализ мочи

‼️Сюрприз! Если пациент попал в стационар, то рекомендовано брать кровь на ПЦР ВПГ ½ ВСЕМ пациентам (так в тушке КР и написано, удачи погибшим).
Амбулаторно тоже можно, кстати, если сомневаетесь.
Но я скажу так - если перед вами пациент, заставляющий вас сомневаться, складывайте его в стационар. Потому что если у него генерализованная форма, вы амбулаторно это не вылечите примерно никогда, и эта ПЦР вам ничего не даст.

✅Если возможности сделать ПЦР нет, то берем антитела (господи прости).

наибольшее диагностическое значение имеет детекция антител класса M (IgM) к ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2), как показателя активности процесса – их выявление свидетельствует об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Однако в клинически выраженных случаях, в т. ч. при типичном течении ПГ, специфические антитела IgM к ВПГ выявляют редко (в 3 – 6% случаев). Лабораторным критерием, подтверждающим клинический диагноз ПГ, является нарастание титра специфических антител IgG к ВПГ в 4 и более раз в течение 10 - 14 дней (метод парных сывороток)

Мое мнение - абсолютно бесполезное исследование. Титры IgG ни о чем не говорят, даже если их смотреть в динамике, как нам предлагают клинреки, это все равно не повлияет примерно ни на что.
Сильно грущу на этом месте🎓.

Что имеет смысл?
Искать вирус в биологических жидкостях, если это повлияет на тактику лечения.
Например, офтальмогерпес (кератит, увеит, конъюнктивит).
Кстати, планирую офтальмологам бахнуть таки вебинар на эту тему в декабре (маленький спойлер)

Ну а в следующем посте будет самое важное: что делать🫠

Будем лечить герпес?

‼️Информация в этом посте носит исключительно информационный характер и предназначена в первую очередь для медицинских работников

Как я уже говорила, насовсем избавиться от герпеса не получится, поэтому наша цель - минимизировать его проявления, сократить количество рецидивов, профилактировать осложнения и повысить качество жизни.

Согласно рекомендациям, первичный эпизод или рецидив лечим всегда. Для этого используем системные препараты (аналоги нуклеотидов) по инструкции, так как они эффективны и безопасны.
Используем ацикловир, валацикловир или фамцикловир.
В последнем я люблю пульс-схему при рецидиве, которую можно использовать вообще одним днем, личное предпочтение.

📝Если у пациента генерализованная форма герпеса или менингит, то в дело идут парентеральные формы ацикловира.

📝Если частота рецидивов превышает 6 раз за 12 месяцев или же процесс протекает монотонно (не успел отцвести один пузырь, как на смену ему идет уже другой), то стоит рассмотреть возможность супрессивного лечения - назначение противовирусных препаратов в адекватных дозировках длительно.
Я обычно назначаю на осень-зиму-весну, а на лето делаю перерыв.
Перерыв рано или поздно сделать надо, чтобы оценить эффективность такого лечения.
При этом, после отмены терапии допустимы 1-2-3 рецидива.

‼️Именно противовирусная терапия считается наиболее эффективной, так как она влияет на вирус напрямую, разрывая его ДНК.

Однако я быстренько пробегусь по тушке КР, что еще нам предлагается)
🔴Интерфероны
Объясняется это тем, что интерфероны участвуют в иммунном противогерпетическом ответе

Существенную роль в патогенезе заболевания играет интерферонодефицит. Регистрируют подавление интерфероновой реакции лейкоцитов, их способности синтезировать in vitro альфа-интерферон (ИФН) при обработке (стимуляции) индукторами интерферона – интерфероногенами; снижение способности лимфоцитов синтезировать гамма-интерферон, фибробластов – бета-интерферон. Уровни альфа-, бета- и гамма-интерферонов у пациентов с рецидивирующим ПГ снижены в 10 – 20 раз по сравнению с контрольной группой. Регистрируют также местное подавление образования ИФН в очагах герпетических поражений

Использовать можно ректально, местно, вагинально, внутримышечно…
Если по каким-то причинам противовирусная терапия малоэффективна или противопоказана, - клинреки дают возможность для маневра.

🔴Иммуностимуляторы
Например, картошка! (более известен как панавир)
У меня была одна пациентка, которая умоляла выписать ей рецепт на это дело, чтобы полечиться в частной, потому что только оно работает и больше ничего🫠.
Я так скажу: вреда от этого не будет, а если кто-то уверовал, то почему бы и нет?

В этом же контексте упоминаются Оксодигидроакридинилацетат натрия и Меглюмина акридонацетат.
Важное замечание: препараты не входят в международные рекомендации.

Ну и наконец, внимание, сюрприз!
🔵Вакцинация.

Если вы об этом не знали, то спешу удивить - вакцина против герпеса и правда существует. И ее даже включили в клинические рекомендации с припиской о том, что это для часто рецидивирующего или монотонного течения и для тех, у кого противовирусные препараты малоэффективны или плохо переносятся.
В этом случае, при отсутствии противопоказаний, можно попробовать вакцинацию.

В международные рекомендации она не входит (и это тоже заявлено).

🥹Мое личное мнение как специалиста - не эффективная история, и я ее не рекомендую.
Однако в моей практике были пациенты, которые доходили до этого метода лечения, их герпес беспокоил так часто и сильно, что они готовы были пробовать абсолютно всё.

Вакцина в ОМС не входит, и обойдется не дёшево, эффективность - сомнительная, так что подумайте несколько раз, прежде чем назначить это (но КР позволяют это сделать)

📝Резюмируем:
🔴любой герпес лечить надо
🔴используем противовирусные препараты прямого действия (аналоги нуклеотидов)
🔵при монотонном течении есть специальные супрессивные схемы

Для того чтобы понять, как лечить конкретно вас, необходима очная консультация врача (или хотя бы онлайн информирование, за которым можно прийти ко мне 😁)

Всё это круто, ЕвгеньЮрьна, а чего с беременными делать будем?)

Мало кто в моем врачебном окружении любит беременных. Обычно их все боятся. Беременность может протекать по-разному, и заболевания, которые существовали до нее, появились во время или развились вследствие - все тоже могут по-разному влиять и на мать, и на плод.

Я бы охарактеризовала это одной фразой: им ничего нельзя.

А даже если можно, там в инструкции такая фраза витиеватая: если потенциальный риск меньше, чем предполагаемая польза.

Но беременные - тоже люди, и они, случается, болеют.
Сейчас о материнстве в принципе задумываются всё позже и позже, и к 35-40 условным годам у женщины могут быть уже трехэтажные диагнозы, и все они требуют коррекции при беременности.

👉Как быть, если один из них - герпес? Особенно, если он портит жизнь женщине, особенно, если он в области гениталий.

Крепко подумайте и взвесьте все за и против. Если это первичный эпизод или рецидив, течение которого осложняется или имеет тенденцию к генерализации, то мы однозначно назначаем противовирусное лечение независимо от триместра (ацикловир или валацикловир).

👆Неосложненный рецидив мы имеем право игнорировать (#самопройдёт)
Но если сильно хочется, то - ацикловир местно или интерферон альфа-2в с 14 недели гестации

📣Если рецидивы частые, локализация связана с родовыми путями и мы не исключаем рецидив к родам поближе (а значит риск неонатального герпеса), то подстраховаться нужно заранее: начиная с 36-38 недели назначить ацикловир.

👆Если у беременной женщины рецидивы частые и тяжелые, а иммунодефицит зафиксирован лабораторно, можем предложить ей иммуноглобулин

Коллеги, сдюживаете с беременными?)

“Всё закончится, а ты нет” - книга-маяк для тёмных - и не очень - времён. Написана простым, но невероятно комфортным языком.
Знаете, бывают авторы, сквозь мысли которых никак не продраться.
Бывают суетные, бывают сухие, ригидные, а тут тебя словно укрыли тёплым пледом.

Одна моя знакомая сказала, что книга полна клише и пуста, и я, грешным делом, даже вдруг подумала ее не читать. Но

“Читайте книги, не читая рецензий, смотрите фильмы, не обращая внимания на отзывы…”

И я решилась, ведь мы все разные, уровень начитанности у всех разный, жизненный опыт у всех разный, и впечатление у всех будет разное.

Эта книга напомнила мне моего самого первого психотерапевта.
В 2009 я переживала одну из самых тёмных ночей души. В какой-то момент я поняла, что я или иду за помощью, или я уже никогда никуда не иду.
Волей судьбы я попала в самый обычный городской диспансер к бесплатному доктору, ибо была студенткой без денег. Тамошний психиатр и направила меня к психотерапевту Оксане Игоревне.

Это была самая спокойная, добрая и эмпатичная доктор из всех, с кем я сталкивалась как пациент. Она была настолько комфортная, что в какой-то момент я ужас как захотела быть такой же (и примерно лет 10 потом преследовала эту цель). У нее на сессиях я узнавала про замедление и принятие, о чем потом читала в книгах Толле, учение которого мне так близко. Она учила меня принимать свое тело и заходить в состояние покоя через него, именно от нее я узнала об этом впервые.

Хорошо помню, как однажды я сидела перед ней и тряслась, будто осиновый лист, от волнения, холода и голода. На фоне тревоги у меня опять отшибло аппетит, я почти ничего не ела, а желудок пел песни дельфина, и мне было ужасно стыдно, я задерживала дыхание, чтобы эти порывы унять.
Оксана Игоревна мне тогда сказала: ну похвали ты свой животик, какой он хороший, видишь, он работает, вот и ворчит, старается для тебя. Нет ничего стыдного в этих звуках.

На этих сессиях я всегда находила утешение. И приближалась к принятию того, что так сложно было принять. Книга Ольги Примаченко напомнила мне именно это состояние: покоя, принятия, осознанности.

Пожалуй, это один из прекраснейших образчиков популяризации психотерапии для простого населения. Мысли там настолько простые, что это неприлично пронзительно. Сидишь, смотришь и думаешь: да правда же!

Бывает, что тебе твердят одно и то же - друзья, родные, кто-то еще, и ты понимаешь, но не со всей силы, а потом - тыдыжь! - и прозрение наступает.

Рекомендую тем, кто проживает не лучшие тревожные времена и тем, у кого сравнительно всё спокойно.
Каждый найдёт там что-то полезное для себя.
Я даже спойлерить не буду - составьте свое мнение сами 🐱

Я нашла еще одно развлечение для вас этим субботним днем 😅

Наконец то увидел свет тот самый подкаст, который мы писали с Ангелиной в сентябре)

Вашему вниманию - специально для этого сшитый свитшот с чайкой и туфли, которые я купила два года назад, но так ни разу и не надела 🫠

Для тех, кто хочет узнать меня поближе)
И для тех, кто знает уже давно🐱

Ютуб

ВК

Рутуб

ПС: мы снимали четыре часа, но сейчас в моей голове крутится только вопрос Ангелины: а что хуже - руководство, которое орет, или руководство, которому все равно?
И мой ответ на это.