Возвращаемся к лечению осложнений цирроза.

Если в поликлинике вы видите пациента после кровотечения из ВРВП, убедитесь, что ему НЕ назначены ингибиторы протонной помпы без надобности (они ухудшают прогноз по инфекционным осложнениям).

⬇️Печеночная энцефалопатия может провоцироваться различными факторами (например, кровотечением из ВРВП, гиповолемией, нарушением кислотно-щелочного равновесия), и поэтому в 90% случаев достаточно эту причину устранить.
Пациентам с явной энцефалопатией даем лактулозу (суточная доза индивидуально, титруем!), рифаксимин 1100мг/сут, орнитин (20-30г в сутки)

Пациентам со скрытой энцефалопатией орнитин 9-18г/сут в течение 3 месяцев, рифаксимин до 1200мг/сутки.

Сколько принимать рифаксимин?
В клинреках написано от года до двух лет (непрерывно).
Сомнений в том, что это работающий препарат и что он действительно помогает - никаких нет. Я сама его очень люблю, но есть два препятствия:
🔴это рецептурное назначение (и аптеки бьются как тигры)
🔵ценник немилосердный

С другой стороны, дело врача - предложить и объяснить, зачем мы это делаем.

⬇️А что делать с низкими тромбоцитами?
А ничего, если их больше 20тыс/мкл. Проблемы начинаются, если такому пациенту предстоит инвазивное вмешательство.
✔️Если оно экстренное, льют концентрат тромбоцитов (доза рассчитывается индивидуально).
✔️Если плановое, а тромбоцитов меньше, чем 50 тыс/мкл, то надо подстраховаться агонистом рецептора тромбопоэтина (аТПО-р). Применяем его 5-6 дней, вмешательство при этом нужно провести на 5-8 день после последнего приема препарата.

⬇️Пациентам с портальной гипертензией и варикозно-расширенными венами пищевода и желудка мы еще должны дать неселективные бета-блокаторы (пропранолол) или карведилол (ВНИМАНИЕ! оба препараты в КР помечены знаком #, что значит назначение оффлейбл, но оно допустимо, так как присутствует в тексте клинреков).
Компенсированный ЦП - отдает предпочтение карведилолу, так как он эффективнее снижает портальное давление.

‼️Если есть противопоказания к назначению бета-блокаторов/карведилола - остается хирургическое лечение.

🐚Когда пациента пора госпитализировать?
✅желтуха,
✅явная энцефалопатия (2-я стадия и выше),
✅впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый / напряженный асцит,
✅отечный синдром,
✅подозрение на кровотечение,
✅появление/усиление астенического синдрома, олигурия/анурия,
✅подозрение на развитие инфекционного осложнения,
✅появление/усиление одышки,
✅клинические признаки поражения почек (олиго-/анурия)

Госпитализация при ЦП может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок, в отделение интенсивной терапии и реанимации.

🥹Подводим итоги, что мы должны назначить пациенту, чтобы качественно его полечить:
✔️парацентез (если асцит напряженный)
✔️последующее назначение альбумина
диуретики
✅лактулоза + орнитин + рифаксимин
✔️антибиотики (при наличии показаний)

И обязательно убедитесь в том, что вы направили пациента с циррозом на консультацию специалиста, который занимается вопросами трансплантации печени с целью выявления показаний и внесения в лист ожидания.

23.10.2025 by @doc_daeva

Не успела я как следует побухтеть, что не пишут клинреки по инфекционным болезням, как выложили клещевой энцефалит. Я обрадовалась.
Но рано 😂

Ничего сверхъественного в них нет. Нашли еще два генотипа (но для нас это не актуально). Я выяснила, что самка клеща при насасывании может раздуваться в 80-120 раз от своего изначального размера (зачем мне это, господи?) и что - внимание - самцы тоже сосут кровь😳!!

✔️Если говорить по существу: всех с подозрением на клещевой энцефалит - госпитализируем.

❓Как его выявить?
🔴Сезонность (с апреля по октябрь)
🔵Эпиданамнез (был в лесу, лесопарке, походе…+факт присасывания клеща, а может даже и без него, если клиника подходит)
🔴Клиническая картина (лихорадка, интоксикация, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика)

✅Собираем анамнез, а в нем всегда выясняем, привит или не привит.
✅При осмотре обращаем внимание на состояние кожных покровов и менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского). И складываем пациента в стационар.

⬇️А что в стационаре?
🟢клинический анализ крови и мочи
🔴ИФА серология на клещевой энцефалит
🟢если клиника острая и яркая или неяркая, но с антителами непонятная история - ПЦР ликвора на энцефалит (и другие нейроинфекции)
🔵К слову, пункцию надо делать (в первые сутки от поступления)
🔵А еще рекомендуют сделать биохимию, газы крови, ЭКГ и ЭЭГ
🔴Консультация невролога, если присутствует очаговая симптоматика
🔴Консультация анестезиолога, если совсем плохи дела

Лечить по-прежнему особенно нечем.
Пишут про иммуноглобулин, #рибавирин, интерфероны и прочая, патогенетическая и симптоматическая терапия тоже в деле, а дальше - как решат небеса. Кто-то выздоравливает без последствий, у кого-то астения на целый год вперед, кому-то везет меньше, и развивается прогредиентная форма (я уже писала о ней тут)
Чтобы не было таких вот головняков (в прямом и переносном смыслах), энцефалит нужно профилактировать.

О профилактике я расскажу вам в следующем посте🐱

Как и обещала, сеголня обсуждаем специфическую профилактику вирусного энцефалита🤗

Не так давно обновили инструкцию к вакцине, где наконец-то прописали, что если прошло более трех лет после курса вакцинации, а вы прошляпили ревакцинацию, то можно не начинать всё сначала.
Это было важное замечание, но радовались мы недолго🤭

23 октября вышли клинические рекомендации, и раздел Профилактика там смутил мое - и многие - сердца.

Начинается всё бодро и логично:

привитым против КЭ считается лицо, получившее законченный курс вакцинации и 1 (или более) ревакцинацию. Вакцинацию против КЭ проводят круглогодично в соответствии с медицинскими показаниями.

Проще говоря, три прививки и вы в шоколаде.
Прививаем круглогодично, это указано в Нацкалендаре, две схемы - плановая и экстренная.
✅Плановая - делаем первую, через 1-7 месяцев - вторую, через 9-12 месяцев после второй - третью, далее - 1 раз в 3 года.

Почему такой разброс? потому что минимум надо выдержать месяц, а в целом в миру ходила такая схема - осенью первая, весной вторая (пресловутые от 1 до 7 месяцев) - как раз на время спячки клещей.

✅Однако если приспичило срочно, то интервал между первой и второй дозами сокращается до 14 дней.

Обращаясь к тексту КР, видим: что ревакцинация (третья доза) - через 5-12 месяцев от второй (судя по контексту) в зависимости от вида вакцины. А мы знаем, что сейчас в РФ с вакцинами не разгуляешься, и все они взаимозаменяемы.
Зачем тогда путать народ?
Непонятно.

Но далее следует еще более непонятная история:

Таким образом, ревакцинация проводится через 1 год после 2 вакцинации и в последующем в рамках персонализации медицинского обслуживания населения на основе выявленной степени иммунологической защищенности вакцинированных против КЭ, длительности поствакцинального протективного иммунитета ревакцинацию каждого пациента следует проводить по индивидуальной схеме при титре антител в ИФА 1:400 – 1:100, не чаще чем 1 раз в 3 года.

Я это вижу так: завершили пациенту полный цикл вакцинации (3 прививки), а дальше, по-хорошему, надо определять уровень протективных антител, и отталкиваться от него.

Но за чей счёт будет этот банкет?
По ОМС нет возможности исследовать титр IgG количественно.
Основной контингент - пенсионеры (грибники, ягодники, дачники), вряд ли у них найдутся лишние пара-тройка тысяч рублей, чтобы провести это исследование самостоятельно.
Непонятно.

Однако если мы дальше посмотрим, как предлагают нам профилактироваться КР, то будет еще интереснее.
В КР внезапно прописали введение... иммуноглобулина всем, у кого незавершенный или дефектный курс вакцинации, неизвестный статус или прививок вовсе нет, в течение 72 часов.

Учитывая, что клещи сейчас в сфере влияния травмпунктов это будет супер-весело. Ведь пресловутого иммуноглобулина даже в больнице Боткина нет (а это наш крупнейший инфекционный стационар).

Тем, кто дожил до конца клинреков и не охренел, предлагается профилактика йодантипирином🤡

Не знаю, как реагировать на это. Предлагайте в комментариях)

🧪 Клинические рекомендации по простому герпесу вышли

🥹🥹🥹

Нас 700😍

Спасибо за доверие, дорогие мои😊

Я сделала скрин для истории😌

В это тёмное и дождливое утро продуктивности у меня минус пятьдесят, поэтому просто держите порцию клинреков)

✅ВИЧ у беременных

✅ Брюшной тиф у взрослых

✅Острый гепатит В у детей

Я немного отошла от клинических рекомендаций по энцефалиту и готова вместе с вами разобрать клинические рекомендации по простому герпесу, не менее интересные)

Вирус простого герпеса (ВПГ) знаменит тем, что у него реально большое покрытие: по данным ВОЗ, во всем мире ВПГ-1 инфицированы около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет (67% населения). В России официальной статистики нет, потому что это заболевание не подлежит регистрации. А даже если бы и подлежало - много скрытых форм, атипичных форм, многие пациенты даже и к врачу-то не обращаются.

📝При первичном контакте вирус герпеса проникает через кожу и слизистые оболочки, какое-то время тусит в эпителии, а потом пробирается в лимфатические узлы (помним, что это биологические фильтры), конечная цель - нервные ганглии, где вирус (а точнее даже не сам вирус, а ДНК-белковый комплекс) и будет сидеть всю свою (и вашу😈) жизнь, периодически давая о себе знать в виде рецидивов.

❓В чем подвох: в нервных ганглиях вирус не доступен действию иммунитета и противовирусных препаратов, достать его оттуда невозможно. Более того, он умеет распространяться из инфицированной клетки в соседнюю неинфицированную клетку по межклеточным мостикам, минуя межклеточное пространство и избегая контакта с нейтрализующими противовирусными антителами, которые в клетку не проникают. Это называется «иммунное ускользание» (каков хитрец!)

✅Как я уже сказала, в ганглиях у нас ДНК-белковый комплекс, а значит, противогерпетический иммунитет не сработает, как надо. По этой причине антитела в крови нам ничего не скажут - исследование бессмысленное.
✅Еще одно важное замечание: клеточный иммунитет играет бОльшую роль, чем антительный, однако, по данным литературы - ВПГ может часто рецидивировать и у тех людей, у которых с иммунитетом всё нормально.
То есть, частые рецидивы герпеса не равно слабый иммунитет.

✅Частота рецидивов может варьировать от 1-3 до 6-12 и более обострений в год. У некоторых пациентов процесс принимает «монотонный», непрерывный характер, при котором новые высыпания появляются, когда другие еще не разрешились.
Для нас - клиницистов - важно понимать, насколько портит пациенту жизнь герпес, и что мы будем с этим делать.

✔️Диагноз герпес устанавливается клинически.
Это просто, быстро и дёшево, и сомнения могут вызвать лишь атипичные или стёртые формы.
Но в целом даже сами пациенты легко определяют рецидив это, или нет.

В следующем посте поговорим о том, почему герпес “любит” одни и те же места, чем чревата генерализованная инфекция, и когда мы все же будем назначать пациенту исследования🐱

Locus minoris

Именно так называется то самое место, на которое “присел” вирус герпеса. С него началось внедрение вируса в организм. Там-то он и любит рецидивировать, снова и снова.

Даже незначительный триггер может спровоцировать рецидив.
❓Простудились? герпес.
❓Перенервничали? герпес.
❓Решили поехать на море, а там жарились (пусть и с СПФ) как не в себя - добрый вечер.

Частые рецидивы не обязательно говорят о том, что иммунитету конец. Герпес рецидивирует, потому что может, потому что у него такая натура.

Однако иммунитет играет важную роль в других ипостасях герпесвирусной инфекции - висцеральной форме (когда поражаются внутренние органы) и герпетическом энцефалите.
Клиническая картина этих проявлений - яркая, но важен фон.

❓Когда такое может произойти?

🟢Если это ВИЧ-инфекция в продвинутой, далеко зашедшей стадии (без лечения, или старт лечения на низких показателях СД4)
🔵Если это пересадка солидных органов или костного мозга и соответствующее лечение, подавляющее иммунную систему, чтобы она эти органы не отвергла
🟢Если это специальное лечение, подавляющее иммунную систему, которая разбушевалась и атакует собственные клетки и ткани: львиная доля ревматологии, а также кое-что из дерматологии, гастроэнтерологии.

Возможны и рандомные акции протеста, когда ничего из вышеперечисленного не нашлось, а энцефалит таки был.

А еще бывает так: кожных проявлений нет, а неврит есть.
У пациента болит (помните, тройничный нерв!), и он с этой болью мыкается между терапевтом и неврологом, которые не знают, куда его спровадить, и что с ним делать.
Инфекционист тут ничем помочь не может: нет высыпаний - нет точки приложения для противогерпетических препаратов (ДНК-белковый комплекс “сидит” в ганглии, и ничем его не достать).

❓Как лечить?
Так же, как и все остальные невриты.
В данном конкретном случае этиотропная терапия не принесет пациенту ничего, кроме материального ущерба.

❓Когда будем пытаться обследовать пациента?
Когда мы вообще не понимаем, что с ним.

При атипичных, стертых, торпидных, бессимптомных формах заболевания, в том числе при иммуносупрессии) и/или дифференциальной диагностики и/или изменения тактики лечения

Если течение тяжелое, пациент лихорадит, у него неврологические проявления, то лучше конечно уложить его в стационар нужно назначить общий клинический анализ крови, общетерапевтический биохимический анализ крови и общий анализ мочи

‼️Сюрприз! Если пациент попал в стационар, то рекомендовано брать кровь на ПЦР ВПГ ½ ВСЕМ пациентам (так в тушке КР и написано, удачи погибшим).
Амбулаторно тоже можно, кстати, если сомневаетесь.
Но я скажу так - если перед вами пациент, заставляющий вас сомневаться, складывайте его в стационар. Потому что если у него генерализованная форма, вы амбулаторно это не вылечите примерно никогда, и эта ПЦР вам ничего не даст.

✅Если возможности сделать ПЦР нет, то берем антитела (господи прости).

наибольшее диагностическое значение имеет детекция антител класса M (IgM) к ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2), как показателя активности процесса – их выявление свидетельствует об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Однако в клинически выраженных случаях, в т. ч. при типичном течении ПГ, специфические антитела IgM к ВПГ выявляют редко (в 3 – 6% случаев). Лабораторным критерием, подтверждающим клинический диагноз ПГ, является нарастание титра специфических антител IgG к ВПГ в 4 и более раз в течение 10 - 14 дней (метод парных сывороток)

Мое мнение - абсолютно бесполезное исследование. Титры IgG ни о чем не говорят, даже если их смотреть в динамике, как нам предлагают клинреки, это все равно не повлияет примерно ни на что.
Сильно грущу на этом месте🎓.

Что имеет смысл?
Искать вирус в биологических жидкостях, если это повлияет на тактику лечения.
Например, офтальмогерпес (кератит, увеит, конъюнктивит).
Кстати, планирую офтальмологам бахнуть таки вебинар на эту тему в декабре (маленький спойлер)

Ну а в следующем посте будет самое важное: что делать🫠

Будем лечить герпес?

‼️Информация в этом посте носит исключительно информационный характер и предназначена в первую очередь для медицинских работников

Как я уже говорила, насовсем избавиться от герпеса не получится, поэтому наша цель - минимизировать его проявления, сократить количество рецидивов, профилактировать осложнения и повысить качество жизни.

Согласно рекомендациям, первичный эпизод или рецидив лечим всегда. Для этого используем системные препараты (аналоги нуклеотидов) по инструкции, так как они эффективны и безопасны.
Используем ацикловир, валацикловир или фамцикловир.
В последнем я люблю пульс-схему при рецидиве, которую можно использовать вообще одним днем, личное предпочтение.

📝Если у пациента генерализованная форма герпеса или менингит, то в дело идут парентеральные формы ацикловира.

📝Если частота рецидивов превышает 6 раз за 12 месяцев или же процесс протекает монотонно (не успел отцвести один пузырь, как на смену ему идет уже другой), то стоит рассмотреть возможность супрессивного лечения - назначение противовирусных препаратов в адекватных дозировках длительно.
Я обычно назначаю на осень-зиму-весну, а на лето делаю перерыв.
Перерыв рано или поздно сделать надо, чтобы оценить эффективность такого лечения.
При этом, после отмены терапии допустимы 1-2-3 рецидива.

‼️Именно противовирусная терапия считается наиболее эффективной, так как она влияет на вирус напрямую, разрывая его ДНК.

Однако я быстренько пробегусь по тушке КР, что еще нам предлагается)
🔴Интерфероны
Объясняется это тем, что интерфероны участвуют в иммунном противогерпетическом ответе

Существенную роль в патогенезе заболевания играет интерферонодефицит. Регистрируют подавление интерфероновой реакции лейкоцитов, их способности синтезировать in vitro альфа-интерферон (ИФН) при обработке (стимуляции) индукторами интерферона – интерфероногенами; снижение способности лимфоцитов синтезировать гамма-интерферон, фибробластов – бета-интерферон. Уровни альфа-, бета- и гамма-интерферонов у пациентов с рецидивирующим ПГ снижены в 10 – 20 раз по сравнению с контрольной группой. Регистрируют также местное подавление образования ИФН в очагах герпетических поражений

Использовать можно ректально, местно, вагинально, внутримышечно…
Если по каким-то причинам противовирусная терапия малоэффективна или противопоказана, - клинреки дают возможность для маневра.

🔴Иммуностимуляторы
Например, картошка! (более известен как панавир)
У меня была одна пациентка, которая умоляла выписать ей рецепт на это дело, чтобы полечиться в частной, потому что только оно работает и больше ничего🫠.
Я так скажу: вреда от этого не будет, а если кто-то уверовал, то почему бы и нет?

В этом же контексте упоминаются Оксодигидроакридинилацетат натрия и Меглюмина акридонацетат.
Важное замечание: препараты не входят в международные рекомендации.

Ну и наконец, внимание, сюрприз!
🔵Вакцинация.

Если вы об этом не знали, то спешу удивить - вакцина против герпеса и правда существует. И ее даже включили в клинические рекомендации с припиской о том, что это для часто рецидивирующего или монотонного течения и для тех, у кого противовирусные препараты малоэффективны или плохо переносятся.
В этом случае, при отсутствии противопоказаний, можно попробовать вакцинацию.

В международные рекомендации она не входит (и это тоже заявлено).

🥹Мое личное мнение как специалиста - не эффективная история, и я ее не рекомендую.
Однако в моей практике были пациенты, которые доходили до этого метода лечения, их герпес беспокоил так часто и сильно, что они готовы были пробовать абсолютно всё.

Вакцина в ОМС не входит, и обойдется не дёшево, эффективность - сомнительная, так что подумайте несколько раз, прежде чем назначить это (но КР позволяют это сделать)

📝Резюмируем:
🔴любой герпес лечить надо
🔴используем противовирусные препараты прямого действия (аналоги нуклеотидов)
🔵при монотонном течении есть специальные супрессивные схемы

Для того чтобы понять, как лечить конкретно вас, необходима очная консультация врача (или хотя бы онлайн информирование, за которым можно прийти ко мне 😁)

Всё это круто, ЕвгеньЮрьна, а чего с беременными делать будем?)

Мало кто в моем врачебном окружении любит беременных. Обычно их все боятся. Беременность может протекать по-разному, и заболевания, которые существовали до нее, появились во время или развились вследствие - все тоже могут по-разному влиять и на мать, и на плод.

Я бы охарактеризовала это одной фразой: им ничего нельзя.

А даже если можно, там в инструкции такая фраза витиеватая: если потенциальный риск меньше, чем предполагаемая польза.

Но беременные - тоже люди, и они, случается, болеют.
Сейчас о материнстве в принципе задумываются всё позже и позже, и к 35-40 условным годам у женщины могут быть уже трехэтажные диагнозы, и все они требуют коррекции при беременности.

👉Как быть, если один из них - герпес? Особенно, если он портит жизнь женщине, особенно, если он в области гениталий.

Крепко подумайте и взвесьте все за и против. Если это первичный эпизод или рецидив, течение которого осложняется или имеет тенденцию к генерализации, то мы однозначно назначаем противовирусное лечение независимо от триместра (ацикловир или валацикловир).

👆Неосложненный рецидив мы имеем право игнорировать (#самопройдёт)
Но если сильно хочется, то - ацикловир местно или интерферон альфа-2в с 14 недели гестации

📣Если рецидивы частые, локализация связана с родовыми путями и мы не исключаем рецидив к родам поближе (а значит риск неонатального герпеса), то подстраховаться нужно заранее: начиная с 36-38 недели назначить ацикловир.

👆Если у беременной женщины рецидивы частые и тяжелые, а иммунодефицит зафиксирован лабораторно, можем предложить ей иммуноглобулин

Коллеги, сдюживаете с беременными?)