Этот день мы закончим инструментальными методами обследования пациентов с циррозом)

✅И первое, что нам тут поможет - УЗИ органов брюшной полости.

⬇️Что хотим увидеть - размеры и структуру (косвенно) печени, наличие в ней объемных образований, диаметр воротной вены (всё, что больше 13мм - должно насторожить), жидкость в брюшной полости (асцит).
Хорошо бы провести еще и допплер сосудов - нет ли там тромбов.

✅ЭКГ

✅ФГДС

единственный способ увидеть варикозно-расширенные вены и оценить их состояние.
Во-первых, вы получаете +аргумент к портальной гипертензии, во-вторых, есть шанс предотвратить катастрофу и клипировать вены ДО того, как оттуда польется фонтан крови

✅Если по УЗИ доктор увидел объемное образование, то лучше всего сделать МСКТ или МРТ с контрастом.

Напомню, пациентам с циррозом печени шанс заполучить гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) значительно выше, чем в популяции, а по УЗИ отличить опухоль от цирротического узла бывает очень сложно.

Однажды в моей практике был случай, когда по УЗИ опухоль и вовсе не увидели, но увидели увеличение лимфатических узлов в воротах печени, поэтому и сделали МСКТ. Сильно все удивились, конечно.

Однако в клинических рекомендациях предпочтительным конкретно для выявления ГЦР указывается МРТ с контрастом, так как он более чувствительный.

✅Если по каким-то причинам у пациента имеются противопоказания для проведения КТ или МРТ, можно провести контраст-усиленное УЗИ. Ни разу не встречала, честно.

✅Для оценки остеопении у пациентов с циррозом (особенно у тех, у кого природа этого цирроза аутоиммунная или холестатическая, да еще если пациент и гормоны получает в качестве лечение) рекомендовано проведение рентгеноденситометрии.

✅Для уточнения энцефалопатии можно провести тест числе или тест “назови животное”, а еще можно показать неврологу

✅С целью оценки саркопении можно проводить биоимпедансметрию, можно проводить кистевую динамометрию. А еще можно измерить окружность средней трети плеча.

❓❓❓А где же эластография, спросите вы?

Я дважды прочитала текст, после чего использовала поиск на странице, но это слово встречалось лишь в приложениях и в тушке текста о том, что это перспективный неинвазивный метод.
Однако прямого упоминания в перечне инструментальных исследований нет.
Забыли, наверное, котики.

‼️Что имеем по итогу и как будут оценивать качество в этом разделе:


✅выполнили УЗИ ОБП
✅выполнили ФГДС
✅выполнили КТ с контрастом тем, у кого на УЗИ заподозрили что-то не то

Всё, вы - красавчики)

В следующем посте поговорим о главном - лечении❤️‍🔥

Помните, я вещала про “диету” при циррозе?

До сих пор в миру много мифов о том, чего нельзя пациентам с циррозом. И пить нельзя, и белка много нельзя, и помидоры, и грейпфрут.
На самом деле пациентам с циррозам нельзя только одно: алкоголь.

У таких пациентов часто развивается нутритивная недостаточность, поэтому есть им надо хорошо и разнообразно. Белок из расчета 1,2-1,5г на кг массы тела - суточная потребность.
Перерывы между приемами пищи не более 6 часов (лучше 3-4 часа).

🐱А еще пациенты с циррозом это тот редкий случай, когда можно поесть на ночь))

“Поздний ночной перекус (late evening snack, LES) белково-углеводной пищей, которая содержит не менее 50 г сложных углеводов, или энтеральными питательными смесями может не только покрыть ночные потребности организма в энергии/белке, но и снизить риск энцефалопатии, саркопении и в целом смертность. В исследованиях показано, что у пациентов, которые ели на ночь, жизненный прогноз лучше.”

Если доесть питательные вещества не получается (по разным причинам), то можно их допить (сипинг). В аптеках полно всякой всячины, которую можно разводить и пить на здоровье) При этом

Показано, что средства, обогащенные аминокислотами с разветвленной боковой цепью, не имеют преимуществ перед обычными высокобелковыми смесями.

🐚Еще один миф - что больным с циррозом следует избегать физических нагрузок, а это как раз наоборот.
Пациентам показаны физические нагрузки для профилактики саркопении. Нагрузки должны быть адекватны переносимости, разумеется.

⬇️Медикаментозное лечение будет преследовать две цели:
1️⃣лечение основного заболевания (причины цирроза) и
2️⃣лечение осложнений.

И лечение осложнений мы начнём с коррекции отёчно-асцитического синдрома.

✅Если у пациента первая степень асцита (видим только по УЗИ), то его можно не лечить.
Достаточно устранить причину цирроза (вирусное заболевание печени, аутоиммунные дела или алкоголь).

✅Вторая степень уже требует ограничения соли и назначения спиронолактона в начальной дозировке 100мг/сутки. Если пациент не отвечает, то можно увеличить до 400мг/сут максимально (прибавляем по 100мг 1 раз в 2-3 дня), при этом 400мг можно держать всего лишь на неделю, друзья.

Если не работает, накидываем сверху фуросемид или торасемид (первый стартуем с 40мг/сут, второй с 5мг).

Кстати, если фуросемид не работает, то его меняют на торасемид.
Максимальная суточная дозировка торасемида - 30мг/сутки (добавляем по 5 мг 1 раз в 2-3 дня).

Следите за тем, как пациенты теряют воду! 0,5кг в сутки - это без выраженного асцита и отеков, 1кг/сут если с асцитом и отеками. Всё, что происходит быстрее - потенциально опасно! (вот зачем мы заставляем взвешиваться больных каждый день).

🥹На терапии диуретиками следим за тем, чтобы у пациента:
❎не случились судороги
❎не случилось острое повреждение почек
❎не случилась гинекомастия (на спиронолактон бывает)
❎не случилась печеночная энцефалопатия

✅Если асцит третьей степени (напряженный) - это показание для госпитализации и выполнения лечебного парацентеза.

Жидкость выпускают не всю, и впоследствии нужно заместить ее инфузиями альбумина (из расчета 8г альбумина на каждый удаленный литр асцитической жидкости).
Более 5 литров удалять не рекомендуется (чревато осложнениями). И удаляем за один раз (1-4 часа), постоянный дренаж не нужен.
Следом даем диуретики)

🐚Есть еще такая история как резистентный асцит.
Это когда, несмотря на все наши старания, жидкость продолжает скапливаться в брюшной полости. Прогноз у таких пациентов плохой.

У них нужно тщательно выяснять, соблюдают ли они диету с ограничением соли и правильно ли принимают диуретики. Ибо пациенты могут сами себе убавить дозу, чтобы “не нагружать организм”, им может не нравиться часто бегать в туалет.

✅Для улучшения выживаемости пациентам с резистентным асцитом назначаем рифаксимин по 200мг 4 раза в сутки длительностью не менее 2 недель.

Лечение других осложнений я расскажу вам в следующем посте, но перед этим будет СРОЧНОЕ ВКЛЮЧЕНИЕ!!🔥🔥🔥

Напоминаю, вся информация в посте носит исключительно информационный характер

Ваша @doc_daeva

🔥🔥🔥Обещанное срочное включение❤️‍🔥

⚡️Собрала для вас папку с полезными медицинскими блогами!

💉 Евгения Даева
Врач-инфекционист с живым блогом о вирусах, вакцинах и буднях районной поликлиники. Без паники, с юмором и по-настоящему изнутри системы. Когда инфекции — это не страшно, а понятно.

🦴 Виталий Скакун
Ортопед с современным взглядом на здоровье суставов. Разбирается в заблуждениях пациентов, объясняет, когда сустав «ноет» зря, а когда — пора к врачу. Без боли и иллюзий.

🌀 Дарья Сорокина
Отоневролог и ЛОР, рассказывает о головокружениях, шуме в ушах, храпе и других ЛОР-историях. Плюс заметки о том, как учиться медицине после 30 и не терять вкус к жизни.

🧬 Ульяна Рыпьянчин
Акушер-гинеколог из клиники Docmed. В блоге — про ведение беременности, цикл, гормоны и женское здоровье с доказательным подходом и без перегибов.

🔪 Игорь Абрамов
Пластический хирург, который говорит честно: до/после — без фотошопа, консультации — бесплатно, подход — по науке. Если и читать про пластику, то у тех, кто делает её честно.

ПОДПИСАТЬСЯ НА ВСЕХ ВРАЧЕЙ

Возвращаемся к лечению осложнений цирроза.

Если в поликлинике вы видите пациента после кровотечения из ВРВП, убедитесь, что ему НЕ назначены ингибиторы протонной помпы без надобности (они ухудшают прогноз по инфекционным осложнениям).

⬇️Печеночная энцефалопатия может провоцироваться различными факторами (например, кровотечением из ВРВП, гиповолемией, нарушением кислотно-щелочного равновесия), и поэтому в 90% случаев достаточно эту причину устранить.
Пациентам с явной энцефалопатией даем лактулозу (суточная доза индивидуально, титруем!), рифаксимин 1100мг/сут, орнитин (20-30г в сутки)

Пациентам со скрытой энцефалопатией орнитин 9-18г/сут в течение 3 месяцев, рифаксимин до 1200мг/сутки.

Сколько принимать рифаксимин?
В клинреках написано от года до двух лет (непрерывно).
Сомнений в том, что это работающий препарат и что он действительно помогает - никаких нет. Я сама его очень люблю, но есть два препятствия:
🔴это рецептурное назначение (и аптеки бьются как тигры)
🔵ценник немилосердный

С другой стороны, дело врача - предложить и объяснить, зачем мы это делаем.

⬇️А что делать с низкими тромбоцитами?
А ничего, если их больше 20тыс/мкл. Проблемы начинаются, если такому пациенту предстоит инвазивное вмешательство.
✔️Если оно экстренное, льют концентрат тромбоцитов (доза рассчитывается индивидуально).
✔️Если плановое, а тромбоцитов меньше, чем 50 тыс/мкл, то надо подстраховаться агонистом рецептора тромбопоэтина (аТПО-р). Применяем его 5-6 дней, вмешательство при этом нужно провести на 5-8 день после последнего приема препарата.

⬇️Пациентам с портальной гипертензией и варикозно-расширенными венами пищевода и желудка мы еще должны дать неселективные бета-блокаторы (пропранолол) или карведилол (ВНИМАНИЕ! оба препараты в КР помечены знаком #, что значит назначение оффлейбл, но оно допустимо, так как присутствует в тексте клинреков).
Компенсированный ЦП - отдает предпочтение карведилолу, так как он эффективнее снижает портальное давление.

‼️Если есть противопоказания к назначению бета-блокаторов/карведилола - остается хирургическое лечение.

🐚Когда пациента пора госпитализировать?
✅желтуха,
✅явная энцефалопатия (2-я стадия и выше),
✅впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый / напряженный асцит,
✅отечный синдром,
✅подозрение на кровотечение,
✅появление/усиление астенического синдрома, олигурия/анурия,
✅подозрение на развитие инфекционного осложнения,
✅появление/усиление одышки,
✅клинические признаки поражения почек (олиго-/анурия)

Госпитализация при ЦП может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок, в отделение интенсивной терапии и реанимации.

🥹Подводим итоги, что мы должны назначить пациенту, чтобы качественно его полечить:
✔️парацентез (если асцит напряженный)
✔️последующее назначение альбумина
диуретики
✅лактулоза + орнитин + рифаксимин
✔️антибиотики (при наличии показаний)

И обязательно убедитесь в том, что вы направили пациента с циррозом на консультацию специалиста, который занимается вопросами трансплантации печени с целью выявления показаний и внесения в лист ожидания.

23.10.2025 by @doc_daeva

Не успела я как следует побухтеть, что не пишут клинреки по инфекционным болезням, как выложили клещевой энцефалит. Я обрадовалась.
Но рано 😂

Ничего сверхъественного в них нет. Нашли еще два генотипа (но для нас это не актуально). Я выяснила, что самка клеща при насасывании может раздуваться в 80-120 раз от своего изначального размера (зачем мне это, господи?) и что - внимание - самцы тоже сосут кровь😳!!

✔️Если говорить по существу: всех с подозрением на клещевой энцефалит - госпитализируем.

❓Как его выявить?
🔴Сезонность (с апреля по октябрь)
🔵Эпиданамнез (был в лесу, лесопарке, походе…+факт присасывания клеща, а может даже и без него, если клиника подходит)
🔴Клиническая картина (лихорадка, интоксикация, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика)

✅Собираем анамнез, а в нем всегда выясняем, привит или не привит.
✅При осмотре обращаем внимание на состояние кожных покровов и менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского). И складываем пациента в стационар.

⬇️А что в стационаре?
🟢клинический анализ крови и мочи
🔴ИФА серология на клещевой энцефалит
🟢если клиника острая и яркая или неяркая, но с антителами непонятная история - ПЦР ликвора на энцефалит (и другие нейроинфекции)
🔵К слову, пункцию надо делать (в первые сутки от поступления)
🔵А еще рекомендуют сделать биохимию, газы крови, ЭКГ и ЭЭГ
🔴Консультация невролога, если присутствует очаговая симптоматика
🔴Консультация анестезиолога, если совсем плохи дела

Лечить по-прежнему особенно нечем.
Пишут про иммуноглобулин, #рибавирин, интерфероны и прочая, патогенетическая и симптоматическая терапия тоже в деле, а дальше - как решат небеса. Кто-то выздоравливает без последствий, у кого-то астения на целый год вперед, кому-то везет меньше, и развивается прогредиентная форма (я уже писала о ней тут)
Чтобы не было таких вот головняков (в прямом и переносном смыслах), энцефалит нужно профилактировать.

О профилактике я расскажу вам в следующем посте🐱

Как и обещала, сеголня обсуждаем специфическую профилактику вирусного энцефалита🤗

Не так давно обновили инструкцию к вакцине, где наконец-то прописали, что если прошло более трех лет после курса вакцинации, а вы прошляпили ревакцинацию, то можно не начинать всё сначала.
Это было важное замечание, но радовались мы недолго🤭

23 октября вышли клинические рекомендации, и раздел Профилактика там смутил мое - и многие - сердца.

Начинается всё бодро и логично:

привитым против КЭ считается лицо, получившее законченный курс вакцинации и 1 (или более) ревакцинацию. Вакцинацию против КЭ проводят круглогодично в соответствии с медицинскими показаниями.

Проще говоря, три прививки и вы в шоколаде.
Прививаем круглогодично, это указано в Нацкалендаре, две схемы - плановая и экстренная.
✅Плановая - делаем первую, через 1-7 месяцев - вторую, через 9-12 месяцев после второй - третью, далее - 1 раз в 3 года.

Почему такой разброс? потому что минимум надо выдержать месяц, а в целом в миру ходила такая схема - осенью первая, весной вторая (пресловутые от 1 до 7 месяцев) - как раз на время спячки клещей.

✅Однако если приспичило срочно, то интервал между первой и второй дозами сокращается до 14 дней.

Обращаясь к тексту КР, видим: что ревакцинация (третья доза) - через 5-12 месяцев от второй (судя по контексту) в зависимости от вида вакцины. А мы знаем, что сейчас в РФ с вакцинами не разгуляешься, и все они взаимозаменяемы.
Зачем тогда путать народ?
Непонятно.

Но далее следует еще более непонятная история:

Таким образом, ревакцинация проводится через 1 год после 2 вакцинации и в последующем в рамках персонализации медицинского обслуживания населения на основе выявленной степени иммунологической защищенности вакцинированных против КЭ, длительности поствакцинального протективного иммунитета ревакцинацию каждого пациента следует проводить по индивидуальной схеме при титре антител в ИФА 1:400 – 1:100, не чаще чем 1 раз в 3 года.

Я это вижу так: завершили пациенту полный цикл вакцинации (3 прививки), а дальше, по-хорошему, надо определять уровень протективных антител, и отталкиваться от него.

Но за чей счёт будет этот банкет?
По ОМС нет возможности исследовать титр IgG количественно.
Основной контингент - пенсионеры (грибники, ягодники, дачники), вряд ли у них найдутся лишние пара-тройка тысяч рублей, чтобы провести это исследование самостоятельно.
Непонятно.

Однако если мы дальше посмотрим, как предлагают нам профилактироваться КР, то будет еще интереснее.
В КР внезапно прописали введение... иммуноглобулина всем, у кого незавершенный или дефектный курс вакцинации, неизвестный статус или прививок вовсе нет, в течение 72 часов.

Учитывая, что клещи сейчас в сфере влияния травмпунктов это будет супер-весело. Ведь пресловутого иммуноглобулина даже в больнице Боткина нет (а это наш крупнейший инфекционный стационар).

Тем, кто дожил до конца клинреков и не охренел, предлагается профилактика йодантипирином🤡

Не знаю, как реагировать на это. Предлагайте в комментариях)

🧪 Клинические рекомендации по простому герпесу вышли

🥹🥹🥹

Нас 700😍

Спасибо за доверие, дорогие мои😊

Я сделала скрин для истории😌

В это тёмное и дождливое утро продуктивности у меня минус пятьдесят, поэтому просто держите порцию клинреков)

✅ВИЧ у беременных

✅ Брюшной тиф у взрослых

✅Острый гепатит В у детей

Я немного отошла от клинических рекомендаций по энцефалиту и готова вместе с вами разобрать клинические рекомендации по простому герпесу, не менее интересные)

Вирус простого герпеса (ВПГ) знаменит тем, что у него реально большое покрытие: по данным ВОЗ, во всем мире ВПГ-1 инфицированы около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет (67% населения). В России официальной статистики нет, потому что это заболевание не подлежит регистрации. А даже если бы и подлежало - много скрытых форм, атипичных форм, многие пациенты даже и к врачу-то не обращаются.

📝При первичном контакте вирус герпеса проникает через кожу и слизистые оболочки, какое-то время тусит в эпителии, а потом пробирается в лимфатические узлы (помним, что это биологические фильтры), конечная цель - нервные ганглии, где вирус (а точнее даже не сам вирус, а ДНК-белковый комплекс) и будет сидеть всю свою (и вашу😈) жизнь, периодически давая о себе знать в виде рецидивов.

❓В чем подвох: в нервных ганглиях вирус не доступен действию иммунитета и противовирусных препаратов, достать его оттуда невозможно. Более того, он умеет распространяться из инфицированной клетки в соседнюю неинфицированную клетку по межклеточным мостикам, минуя межклеточное пространство и избегая контакта с нейтрализующими противовирусными антителами, которые в клетку не проникают. Это называется «иммунное ускользание» (каков хитрец!)

✅Как я уже сказала, в ганглиях у нас ДНК-белковый комплекс, а значит, противогерпетический иммунитет не сработает, как надо. По этой причине антитела в крови нам ничего не скажут - исследование бессмысленное.
✅Еще одно важное замечание: клеточный иммунитет играет бОльшую роль, чем антительный, однако, по данным литературы - ВПГ может часто рецидивировать и у тех людей, у которых с иммунитетом всё нормально.
То есть, частые рецидивы герпеса не равно слабый иммунитет.

✅Частота рецидивов может варьировать от 1-3 до 6-12 и более обострений в год. У некоторых пациентов процесс принимает «монотонный», непрерывный характер, при котором новые высыпания появляются, когда другие еще не разрешились.
Для нас - клиницистов - важно понимать, насколько портит пациенту жизнь герпес, и что мы будем с этим делать.

✔️Диагноз герпес устанавливается клинически.
Это просто, быстро и дёшево, и сомнения могут вызвать лишь атипичные или стёртые формы.
Но в целом даже сами пациенты легко определяют рецидив это, или нет.

В следующем посте поговорим о том, почему герпес “любит” одни и те же места, чем чревата генерализованная инфекция, и когда мы все же будем назначать пациенту исследования🐱

Locus minoris

Именно так называется то самое место, на которое “присел” вирус герпеса. С него началось внедрение вируса в организм. Там-то он и любит рецидивировать, снова и снова.

Даже незначительный триггер может спровоцировать рецидив.
❓Простудились? герпес.
❓Перенервничали? герпес.
❓Решили поехать на море, а там жарились (пусть и с СПФ) как не в себя - добрый вечер.

Частые рецидивы не обязательно говорят о том, что иммунитету конец. Герпес рецидивирует, потому что может, потому что у него такая натура.

Однако иммунитет играет важную роль в других ипостасях герпесвирусной инфекции - висцеральной форме (когда поражаются внутренние органы) и герпетическом энцефалите.
Клиническая картина этих проявлений - яркая, но важен фон.

❓Когда такое может произойти?

🟢Если это ВИЧ-инфекция в продвинутой, далеко зашедшей стадии (без лечения, или старт лечения на низких показателях СД4)
🔵Если это пересадка солидных органов или костного мозга и соответствующее лечение, подавляющее иммунную систему, чтобы она эти органы не отвергла
🟢Если это специальное лечение, подавляющее иммунную систему, которая разбушевалась и атакует собственные клетки и ткани: львиная доля ревматологии, а также кое-что из дерматологии, гастроэнтерологии.

Возможны и рандомные акции протеста, когда ничего из вышеперечисленного не нашлось, а энцефалит таки был.

А еще бывает так: кожных проявлений нет, а неврит есть.
У пациента болит (помните, тройничный нерв!), и он с этой болью мыкается между терапевтом и неврологом, которые не знают, куда его спровадить, и что с ним делать.
Инфекционист тут ничем помочь не может: нет высыпаний - нет точки приложения для противогерпетических препаратов (ДНК-белковый комплекс “сидит” в ганглии, и ничем его не достать).

❓Как лечить?
Так же, как и все остальные невриты.
В данном конкретном случае этиотропная терапия не принесет пациенту ничего, кроме материального ущерба.

❓Когда будем пытаться обследовать пациента?
Когда мы вообще не понимаем, что с ним.

При атипичных, стертых, торпидных, бессимптомных формах заболевания, в том числе при иммуносупрессии) и/или дифференциальной диагностики и/или изменения тактики лечения

Если течение тяжелое, пациент лихорадит, у него неврологические проявления, то лучше конечно уложить его в стационар нужно назначить общий клинический анализ крови, общетерапевтический биохимический анализ крови и общий анализ мочи

‼️Сюрприз! Если пациент попал в стационар, то рекомендовано брать кровь на ПЦР ВПГ ½ ВСЕМ пациентам (так в тушке КР и написано, удачи погибшим).
Амбулаторно тоже можно, кстати, если сомневаетесь.
Но я скажу так - если перед вами пациент, заставляющий вас сомневаться, складывайте его в стационар. Потому что если у него генерализованная форма, вы амбулаторно это не вылечите примерно никогда, и эта ПЦР вам ничего не даст.

✅Если возможности сделать ПЦР нет, то берем антитела (господи прости).

наибольшее диагностическое значение имеет детекция антител класса M (IgM) к ВПГ-1/-2 (Herpes simplex virus types 1, 2), как показателя активности процесса – их выявление свидетельствует об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Однако в клинически выраженных случаях, в т. ч. при типичном течении ПГ, специфические антитела IgM к ВПГ выявляют редко (в 3 – 6% случаев). Лабораторным критерием, подтверждающим клинический диагноз ПГ, является нарастание титра специфических антител IgG к ВПГ в 4 и более раз в течение 10 - 14 дней (метод парных сывороток)

Мое мнение - абсолютно бесполезное исследование. Титры IgG ни о чем не говорят, даже если их смотреть в динамике, как нам предлагают клинреки, это все равно не повлияет примерно ни на что.
Сильно грущу на этом месте🎓.

Что имеет смысл?
Искать вирус в биологических жидкостях, если это повлияет на тактику лечения.
Например, офтальмогерпес (кератит, увеит, конъюнктивит).
Кстати, планирую офтальмологам бахнуть таки вебинар на эту тему в декабре (маленький спойлер)

Ну а в следующем посте будет самое важное: что делать🫠