Для того, чтобы заподозрить (обследовать и верифицировать) диагноз цирроз печени, пациенту необходима первичная консультация гастроэнтеролога, а если его нет - терапевта.
Да, вот же неприятность, инфекционист тут не идет первым номером.

📝На консультации проводим объективный осмотр, сбор жалоб и анамнеза, как началось, что беспокоило, что пациент самостоятельно предпринимал (может, сдавал какие-то анализы или проходил обследования).

🟢Были ли у пациента оперативные вмешательства или переливания крови, не употреблял ли он часом наркотики внутривенно, здоров ли его половой партнер.
🟠Про алкоголь пациенты часто говорят неправду, поэтому важно построить доверительные отношения и убедить пациента в том, что вам эта информация нужна не для порицания, а чтобы реально оценить масштабы катастрофы.
✔️Часто пациенты отвечают: “как все”, “по праздникам”, но не уточняют, как все пьют, и какие такие праздники (я тут смотрела календарь, можно хоть каждый день отмечать какое-то событие).
Расспрашиваем - сколько раз в месяц/неделю, каждые выходные? каждый день? крепкий алкоголь или слабый, сколько? По количеству тоже всегда занижают, как правило.

🔵Расспрашиваем про наследственность - не было ли в семье каких-то подобных случаев (иногда на этом этапе выясняется много интересного).
🔴Нет ли у пациента сопутствующих заболеваний, в том числе аутоиммунных, какие лекарственные препараты он принимает?

‼️Не устану повторять, что анамнез играет очень большую роль.
Иногда качественный его сбор не ограничивается первой встречей с пациентом. Некоторые детали удается прояснить значительно позже.

📝Осматривая пациента, не стесняйтесь его раздевать: можно увидеть желтуху, асцит или саркопению - прямо невооруженным глазом.
Алкогольный хабитус тоже иногда видно сразу (но иногда женщины (да и мужчины) злоупотребляют филлерами, может получиться неловко).

✅Легкие тоже желательно аускультировать, не забываем про гепатопульмональные осложнения.

‼️Обязательно взвешиваем пациента и замеряем окружность живота в самой выступающей точке - если у пациента отечно-асцитический синдром, то взвешивание и замер обхвата живота должны стать его ежедневной рутиной.

❗️Почему это важно: резкая прибавка в весе (2-3кг) или увеличение объема может говорить нам о задержке жидкости, а значит - наша диуретическая терапия мало- или не эффективна.

✅Измеряем артериальное давление, спрашиваем у пациента, как вообще с этим дела. Если он отвечает, что всегда был гипертоником, а тут давление нормальное, и он даже таблетки не принимает - не спешите радоваться - это не очень хороший прогностический признак(
Часто сочетается тахикардия и пониженное АД.

Ну а в следующем посте расскажу вам, как обследовать пациентов с подозрением на цирроз🐱

❓Какие исследования мы должны назначить пациенту с подозрением (или установленным диагнозом) цирроз?

Согласно обновленным клиническим рекомендациям, пациенту обязательно должен быть назначен:

⚫️клинический анализ крови
для оценки гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов

У пациентов с циррозом печени часто наблюдается цитопения разной степени выраженности. Это происходит, потому что увеличенная селезенка “хоронит” те же тромбоциты быстрее, чем в нормальных физиологических условиях. Т.е. в данном случае нет нужды направлять пациента к гематологу, причина цитопении ясна.
То же касается и гемоглобина: он может быть снижен из-за каких-то скрытых от глаз кровотечений, или вполне себе видимых), или - из-за недостатка витаминов группы В (как это бывает при алкогольном циррозе), или это может быть анемия хронического заболевания (вспоминаем, железо - субстрат для воспаления, и чтобы его снизить, макрофаги “прячут” гемоглобин)

Бывает так, что автоматический анализатор дает нам ложные цифры при подсчете тромбоцитов, поэтому если вам насчитали их менее 50 тысяч в микролитре, лучше пересчитать вручную. Часто лаборатория делает это сама (высок риск агрегации, т.е. они просто “слипаются” и отсюда - вы видите цифру меньшую, чем на самом деле.

❓В чем отличие?
Обычно клинику берем в пробирку с антикоагулянтом К3ЭДТА, но именно он способен как следует слепить тромбоциты.
Поэтому это исследование повторяют с другим персонажем - цитратом натрия (в эти пробирки обычно берут коагулограмму). Цитрат не слепливает тромбоциты, и вуаля - вы можете оценить их реальное число.
Но в этом случае считают только тромбоциты.

🔴биохимический анализ крови
смотрим печеночные трансаминазы: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП; билирубин общий и прямой, общий белок и его фракции (альбумин), глюкозу крови, креатинин

🔵коагулограмма

🔴общий анализ мочи
для исключения мочевой инфекции, а пациентам с высоким креатинином - для дифдиагноза острого повреждения почек

📝далее идем по наиболее вероятным причинам:
✅маркеры вирусных гепатитов В и С
✅иммуноглобулины A, M, G
✅электрофорез белков
✅ферритин
✅церулоплазмин

Знаю, большая часть этих исследований в поликлинике не делается, но гепатиты В и С - обязательная часть программы (и доступная).
В случае выявления положительных результатов - направьте пациента к инфекционисту, он знает, что дальше делать😁

Если вы подозреваете у пациента с ЦП инфекционное осложнение, то можно провести
🟢бакпосев крови на стерильность
🔵бакпосев мочи

✔️Если пациент лихорадит и у него проблемы со стулом, рекомендуется выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (удачи с этим, кстати, в ОМС оно почти нигде не входит)

📝Если пациент стационарный, и асцит у него в первый раз, и есть подозрение на инфицирование, то рекомендовано сделать диагностический лапароцентез и анализ асцитической жидкости с целью исключения спонтанного бактериального перитонита.

То же самое можно провернуть с плевральной жидкостью (если делать диагностический торакоцентез)

‼️📝Итак, резюмируем, что важно выполнить на амбулаторном этапе:

🟢Пациента осмотрел гастроэнтеролог или терапевт
🔵Выполнен общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, гаммаглутаминтранспептидаза, глюкоза), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (МНО, протромбиновый индекс%, фибриноген, протромбин, протромбиновое время), общий (клинический) анализ мочи

Этот день мы закончим инструментальными методами обследования пациентов с циррозом)

✅И первое, что нам тут поможет - УЗИ органов брюшной полости.

⬇️Что хотим увидеть - размеры и структуру (косвенно) печени, наличие в ней объемных образований, диаметр воротной вены (всё, что больше 13мм - должно насторожить), жидкость в брюшной полости (асцит).
Хорошо бы провести еще и допплер сосудов - нет ли там тромбов.

✅ЭКГ

✅ФГДС

единственный способ увидеть варикозно-расширенные вены и оценить их состояние.
Во-первых, вы получаете +аргумент к портальной гипертензии, во-вторых, есть шанс предотвратить катастрофу и клипировать вены ДО того, как оттуда польется фонтан крови

✅Если по УЗИ доктор увидел объемное образование, то лучше всего сделать МСКТ или МРТ с контрастом.

Напомню, пациентам с циррозом печени шанс заполучить гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) значительно выше, чем в популяции, а по УЗИ отличить опухоль от цирротического узла бывает очень сложно.

Однажды в моей практике был случай, когда по УЗИ опухоль и вовсе не увидели, но увидели увеличение лимфатических узлов в воротах печени, поэтому и сделали МСКТ. Сильно все удивились, конечно.

Однако в клинических рекомендациях предпочтительным конкретно для выявления ГЦР указывается МРТ с контрастом, так как он более чувствительный.

✅Если по каким-то причинам у пациента имеются противопоказания для проведения КТ или МРТ, можно провести контраст-усиленное УЗИ. Ни разу не встречала, честно.

✅Для оценки остеопении у пациентов с циррозом (особенно у тех, у кого природа этого цирроза аутоиммунная или холестатическая, да еще если пациент и гормоны получает в качестве лечение) рекомендовано проведение рентгеноденситометрии.

✅Для уточнения энцефалопатии можно провести тест числе или тест “назови животное”, а еще можно показать неврологу

✅С целью оценки саркопении можно проводить биоимпедансметрию, можно проводить кистевую динамометрию. А еще можно измерить окружность средней трети плеча.

❓❓❓А где же эластография, спросите вы?

Я дважды прочитала текст, после чего использовала поиск на странице, но это слово встречалось лишь в приложениях и в тушке текста о том, что это перспективный неинвазивный метод.
Однако прямого упоминания в перечне инструментальных исследований нет.
Забыли, наверное, котики.

‼️Что имеем по итогу и как будут оценивать качество в этом разделе:


✅выполнили УЗИ ОБП
✅выполнили ФГДС
✅выполнили КТ с контрастом тем, у кого на УЗИ заподозрили что-то не то

Всё, вы - красавчики)

В следующем посте поговорим о главном - лечении❤️‍🔥

Помните, я вещала про “диету” при циррозе?

До сих пор в миру много мифов о том, чего нельзя пациентам с циррозом. И пить нельзя, и белка много нельзя, и помидоры, и грейпфрут.
На самом деле пациентам с циррозам нельзя только одно: алкоголь.

У таких пациентов часто развивается нутритивная недостаточность, поэтому есть им надо хорошо и разнообразно. Белок из расчета 1,2-1,5г на кг массы тела - суточная потребность.
Перерывы между приемами пищи не более 6 часов (лучше 3-4 часа).

🐱А еще пациенты с циррозом это тот редкий случай, когда можно поесть на ночь))

“Поздний ночной перекус (late evening snack, LES) белково-углеводной пищей, которая содержит не менее 50 г сложных углеводов, или энтеральными питательными смесями может не только покрыть ночные потребности организма в энергии/белке, но и снизить риск энцефалопатии, саркопении и в целом смертность. В исследованиях показано, что у пациентов, которые ели на ночь, жизненный прогноз лучше.”

Если доесть питательные вещества не получается (по разным причинам), то можно их допить (сипинг). В аптеках полно всякой всячины, которую можно разводить и пить на здоровье) При этом

Показано, что средства, обогащенные аминокислотами с разветвленной боковой цепью, не имеют преимуществ перед обычными высокобелковыми смесями.

🐚Еще один миф - что больным с циррозом следует избегать физических нагрузок, а это как раз наоборот.
Пациентам показаны физические нагрузки для профилактики саркопении. Нагрузки должны быть адекватны переносимости, разумеется.

⬇️Медикаментозное лечение будет преследовать две цели:
1️⃣лечение основного заболевания (причины цирроза) и
2️⃣лечение осложнений.

И лечение осложнений мы начнём с коррекции отёчно-асцитического синдрома.

✅Если у пациента первая степень асцита (видим только по УЗИ), то его можно не лечить.
Достаточно устранить причину цирроза (вирусное заболевание печени, аутоиммунные дела или алкоголь).

✅Вторая степень уже требует ограничения соли и назначения спиронолактона в начальной дозировке 100мг/сутки. Если пациент не отвечает, то можно увеличить до 400мг/сут максимально (прибавляем по 100мг 1 раз в 2-3 дня), при этом 400мг можно держать всего лишь на неделю, друзья.

Если не работает, накидываем сверху фуросемид или торасемид (первый стартуем с 40мг/сут, второй с 5мг).

Кстати, если фуросемид не работает, то его меняют на торасемид.
Максимальная суточная дозировка торасемида - 30мг/сутки (добавляем по 5 мг 1 раз в 2-3 дня).

Следите за тем, как пациенты теряют воду! 0,5кг в сутки - это без выраженного асцита и отеков, 1кг/сут если с асцитом и отеками. Всё, что происходит быстрее - потенциально опасно! (вот зачем мы заставляем взвешиваться больных каждый день).

🥹На терапии диуретиками следим за тем, чтобы у пациента:
❎не случились судороги
❎не случилось острое повреждение почек
❎не случилась гинекомастия (на спиронолактон бывает)
❎не случилась печеночная энцефалопатия

✅Если асцит третьей степени (напряженный) - это показание для госпитализации и выполнения лечебного парацентеза.

Жидкость выпускают не всю, и впоследствии нужно заместить ее инфузиями альбумина (из расчета 8г альбумина на каждый удаленный литр асцитической жидкости).
Более 5 литров удалять не рекомендуется (чревато осложнениями). И удаляем за один раз (1-4 часа), постоянный дренаж не нужен.
Следом даем диуретики)

🐚Есть еще такая история как резистентный асцит.
Это когда, несмотря на все наши старания, жидкость продолжает скапливаться в брюшной полости. Прогноз у таких пациентов плохой.

У них нужно тщательно выяснять, соблюдают ли они диету с ограничением соли и правильно ли принимают диуретики. Ибо пациенты могут сами себе убавить дозу, чтобы “не нагружать организм”, им может не нравиться часто бегать в туалет.

✅Для улучшения выживаемости пациентам с резистентным асцитом назначаем рифаксимин по 200мг 4 раза в сутки длительностью не менее 2 недель.

Лечение других осложнений я расскажу вам в следующем посте, но перед этим будет СРОЧНОЕ ВКЛЮЧЕНИЕ!!🔥🔥🔥

Напоминаю, вся информация в посте носит исключительно информационный характер

Ваша @doc_daeva

🔥🔥🔥Обещанное срочное включение❤️‍🔥

⚡️Собрала для вас папку с полезными медицинскими блогами!

💉 Евгения Даева
Врач-инфекционист с живым блогом о вирусах, вакцинах и буднях районной поликлиники. Без паники, с юмором и по-настоящему изнутри системы. Когда инфекции — это не страшно, а понятно.

🦴 Виталий Скакун
Ортопед с современным взглядом на здоровье суставов. Разбирается в заблуждениях пациентов, объясняет, когда сустав «ноет» зря, а когда — пора к врачу. Без боли и иллюзий.

🌀 Дарья Сорокина
Отоневролог и ЛОР, рассказывает о головокружениях, шуме в ушах, храпе и других ЛОР-историях. Плюс заметки о том, как учиться медицине после 30 и не терять вкус к жизни.

🧬 Ульяна Рыпьянчин
Акушер-гинеколог из клиники Docmed. В блоге — про ведение беременности, цикл, гормоны и женское здоровье с доказательным подходом и без перегибов.

🔪 Игорь Абрамов
Пластический хирург, который говорит честно: до/после — без фотошопа, консультации — бесплатно, подход — по науке. Если и читать про пластику, то у тех, кто делает её честно.

ПОДПИСАТЬСЯ НА ВСЕХ ВРАЧЕЙ

Возвращаемся к лечению осложнений цирроза.

Если в поликлинике вы видите пациента после кровотечения из ВРВП, убедитесь, что ему НЕ назначены ингибиторы протонной помпы без надобности (они ухудшают прогноз по инфекционным осложнениям).

⬇️Печеночная энцефалопатия может провоцироваться различными факторами (например, кровотечением из ВРВП, гиповолемией, нарушением кислотно-щелочного равновесия), и поэтому в 90% случаев достаточно эту причину устранить.
Пациентам с явной энцефалопатией даем лактулозу (суточная доза индивидуально, титруем!), рифаксимин 1100мг/сут, орнитин (20-30г в сутки)

Пациентам со скрытой энцефалопатией орнитин 9-18г/сут в течение 3 месяцев, рифаксимин до 1200мг/сутки.

Сколько принимать рифаксимин?
В клинреках написано от года до двух лет (непрерывно).
Сомнений в том, что это работающий препарат и что он действительно помогает - никаких нет. Я сама его очень люблю, но есть два препятствия:
🔴это рецептурное назначение (и аптеки бьются как тигры)
🔵ценник немилосердный

С другой стороны, дело врача - предложить и объяснить, зачем мы это делаем.

⬇️А что делать с низкими тромбоцитами?
А ничего, если их больше 20тыс/мкл. Проблемы начинаются, если такому пациенту предстоит инвазивное вмешательство.
✔️Если оно экстренное, льют концентрат тромбоцитов (доза рассчитывается индивидуально).
✔️Если плановое, а тромбоцитов меньше, чем 50 тыс/мкл, то надо подстраховаться агонистом рецептора тромбопоэтина (аТПО-р). Применяем его 5-6 дней, вмешательство при этом нужно провести на 5-8 день после последнего приема препарата.

⬇️Пациентам с портальной гипертензией и варикозно-расширенными венами пищевода и желудка мы еще должны дать неселективные бета-блокаторы (пропранолол) или карведилол (ВНИМАНИЕ! оба препараты в КР помечены знаком #, что значит назначение оффлейбл, но оно допустимо, так как присутствует в тексте клинреков).
Компенсированный ЦП - отдает предпочтение карведилолу, так как он эффективнее снижает портальное давление.

‼️Если есть противопоказания к назначению бета-блокаторов/карведилола - остается хирургическое лечение.

🐚Когда пациента пора госпитализировать?
✅желтуха,
✅явная энцефалопатия (2-я стадия и выше),
✅впервые возникший или медикаментозно неконтролируемый / напряженный асцит,
✅отечный синдром,
✅подозрение на кровотечение,
✅появление/усиление астенического синдрома, олигурия/анурия,
✅подозрение на развитие инфекционного осложнения,
✅появление/усиление одышки,
✅клинические признаки поражения почек (олиго-/анурия)

Госпитализация при ЦП может быть плановой и экстренной, в терапевтический или хирургический блок, в отделение интенсивной терапии и реанимации.

🥹Подводим итоги, что мы должны назначить пациенту, чтобы качественно его полечить:
✔️парацентез (если асцит напряженный)
✔️последующее назначение альбумина
диуретики
✅лактулоза + орнитин + рифаксимин
✔️антибиотики (при наличии показаний)

И обязательно убедитесь в том, что вы направили пациента с циррозом на консультацию специалиста, который занимается вопросами трансплантации печени с целью выявления показаний и внесения в лист ожидания.

23.10.2025 by @doc_daeva

Не успела я как следует побухтеть, что не пишут клинреки по инфекционным болезням, как выложили клещевой энцефалит. Я обрадовалась.
Но рано 😂

Ничего сверхъественного в них нет. Нашли еще два генотипа (но для нас это не актуально). Я выяснила, что самка клеща при насасывании может раздуваться в 80-120 раз от своего изначального размера (зачем мне это, господи?) и что - внимание - самцы тоже сосут кровь😳!!

✔️Если говорить по существу: всех с подозрением на клещевой энцефалит - госпитализируем.

❓Как его выявить?
🔴Сезонность (с апреля по октябрь)
🔵Эпиданамнез (был в лесу, лесопарке, походе…+факт присасывания клеща, а может даже и без него, если клиника подходит)
🔴Клиническая картина (лихорадка, интоксикация, менингеальные симптомы, очаговая неврологическая симптоматика)

✅Собираем анамнез, а в нем всегда выясняем, привит или не привит.
✅При осмотре обращаем внимание на состояние кожных покровов и менингеальные симптомы (Кернига, Брудзинского). И складываем пациента в стационар.

⬇️А что в стационаре?
🟢клинический анализ крови и мочи
🔴ИФА серология на клещевой энцефалит
🟢если клиника острая и яркая или неяркая, но с антителами непонятная история - ПЦР ликвора на энцефалит (и другие нейроинфекции)
🔵К слову, пункцию надо делать (в первые сутки от поступления)
🔵А еще рекомендуют сделать биохимию, газы крови, ЭКГ и ЭЭГ
🔴Консультация невролога, если присутствует очаговая симптоматика
🔴Консультация анестезиолога, если совсем плохи дела

Лечить по-прежнему особенно нечем.
Пишут про иммуноглобулин, #рибавирин, интерфероны и прочая, патогенетическая и симптоматическая терапия тоже в деле, а дальше - как решат небеса. Кто-то выздоравливает без последствий, у кого-то астения на целый год вперед, кому-то везет меньше, и развивается прогредиентная форма (я уже писала о ней тут)
Чтобы не было таких вот головняков (в прямом и переносном смыслах), энцефалит нужно профилактировать.

О профилактике я расскажу вам в следующем посте🐱

Как и обещала, сеголня обсуждаем специфическую профилактику вирусного энцефалита🤗

Не так давно обновили инструкцию к вакцине, где наконец-то прописали, что если прошло более трех лет после курса вакцинации, а вы прошляпили ревакцинацию, то можно не начинать всё сначала.
Это было важное замечание, но радовались мы недолго🤭

23 октября вышли клинические рекомендации, и раздел Профилактика там смутил мое - и многие - сердца.

Начинается всё бодро и логично:

привитым против КЭ считается лицо, получившее законченный курс вакцинации и 1 (или более) ревакцинацию. Вакцинацию против КЭ проводят круглогодично в соответствии с медицинскими показаниями.

Проще говоря, три прививки и вы в шоколаде.
Прививаем круглогодично, это указано в Нацкалендаре, две схемы - плановая и экстренная.
✅Плановая - делаем первую, через 1-7 месяцев - вторую, через 9-12 месяцев после второй - третью, далее - 1 раз в 3 года.

Почему такой разброс? потому что минимум надо выдержать месяц, а в целом в миру ходила такая схема - осенью первая, весной вторая (пресловутые от 1 до 7 месяцев) - как раз на время спячки клещей.

✅Однако если приспичило срочно, то интервал между первой и второй дозами сокращается до 14 дней.

Обращаясь к тексту КР, видим: что ревакцинация (третья доза) - через 5-12 месяцев от второй (судя по контексту) в зависимости от вида вакцины. А мы знаем, что сейчас в РФ с вакцинами не разгуляешься, и все они взаимозаменяемы.
Зачем тогда путать народ?
Непонятно.

Но далее следует еще более непонятная история:

Таким образом, ревакцинация проводится через 1 год после 2 вакцинации и в последующем в рамках персонализации медицинского обслуживания населения на основе выявленной степени иммунологической защищенности вакцинированных против КЭ, длительности поствакцинального протективного иммунитета ревакцинацию каждого пациента следует проводить по индивидуальной схеме при титре антител в ИФА 1:400 – 1:100, не чаще чем 1 раз в 3 года.

Я это вижу так: завершили пациенту полный цикл вакцинации (3 прививки), а дальше, по-хорошему, надо определять уровень протективных антител, и отталкиваться от него.

Но за чей счёт будет этот банкет?
По ОМС нет возможности исследовать титр IgG количественно.
Основной контингент - пенсионеры (грибники, ягодники, дачники), вряд ли у них найдутся лишние пара-тройка тысяч рублей, чтобы провести это исследование самостоятельно.
Непонятно.

Однако если мы дальше посмотрим, как предлагают нам профилактироваться КР, то будет еще интереснее.
В КР внезапно прописали введение... иммуноглобулина всем, у кого незавершенный или дефектный курс вакцинации, неизвестный статус или прививок вовсе нет, в течение 72 часов.

Учитывая, что клещи сейчас в сфере влияния травмпунктов это будет супер-весело. Ведь пресловутого иммуноглобулина даже в больнице Боткина нет (а это наш крупнейший инфекционный стационар).

Тем, кто дожил до конца клинреков и не охренел, предлагается профилактика йодантипирином🤡

Не знаю, как реагировать на это. Предлагайте в комментариях)

🧪 Клинические рекомендации по простому герпесу вышли

🥹🥹🥹

Нас 700😍

Спасибо за доверие, дорогие мои😊

Я сделала скрин для истории😌

В это тёмное и дождливое утро продуктивности у меня минус пятьдесят, поэтому просто держите порцию клинреков)

✅ВИЧ у беременных

✅ Брюшной тиф у взрослых

✅Острый гепатит В у детей