#مقاربة_الحجم عند البالغين
سوائل الجسم الطبيعية :
ماء الجسم الكلي TBW ٦٠% من وزن الجسم
السائل داخل الخلوي ICF ٤٠% من وزن الجسم
السائل خارج الخلوي ECF ٢٠% من وزن الجسم
لتتذكرهم احفظ القاعدة التالية : ٦٠ * ٤٠ * ٢٠
السائل خارج الخلوي ECF يشمل
ثلث بلازما( PLASMA 1/3 )
وثلثين سائل خلالي ( INTERSTITIAL 2/3)
البلازما تشمل :
85% ضمن الأوردة
15% ضمن الشرايين
~~~~~~~~~~~~~
المدخول intake الطبيعي من الماء:
1.5 لتر سوائل عبر الفم
500 مل من المواد الصلبة وعمليات الأكسدة oxidation
الحصيل output الطبيعي :
》 800-1500 مل بول خلال اليوم
مع العلم أن أقل حصيل بول كافي لطرح منتجات الاستقلاب هو 500-600 مل .
》250 مل عبر البراز stool
》الفقد غير المحسوس insensible losses من 600 - 900 مل وهو متغير بشدة ويزداد مع الحمى والتعرق وفرط التهوية.
~~~~~~~~~~~~~~
الحصيل البولي عند الولدان ١مل /كغ /ساعة
الحصيل البولي عند البالغ ٠.٥ - ١ مل /كغ /ساعة
نقص الحصيل البولي (شح البول) دليل على استنفاذ الحجم كما يحدث في القصور قبل الكلوي.
لتقدير حالة الحجم : #هاااام
مراقبة المدخول والصادر ليس دقيقاً بما فيه الكفاية لعدم وجود طريقة لتقدير الفقد غير المحسوس بينما تعتبر مراقبة الوزن اليومي أكثر دقة لتقييم حالة الحجم.
~~~~~~~~~~~~~~
》كل ارتفاع بدرجة الحرارة ١ درجة مئوية أعلى من ٣٧ س يزيد من فقد الماء بمقدار ١٠٠ مل /اليوم
》مرضى قصور الكبد + مرضى النفروز + أي حالة تنقص الألبومين في البلازما تميل لإخراج السوائل للحيز الثالث بفعل فرق الضغط وهذا ما يظهر لنا فرط الحجم الكلي ولكن على حساب استنفاذ الحجم داخل الأوعية وبالتالي ينقص الجريان الدموي للأعضاء وقد يؤدي لقصور قبل كلوي.
#تجميــــــــعات_طبــــــــية

#مقاربة_نقص_الحجم
HYPOVOLEMIA
يتظاهر نقص الحجم كما يلي :
هبوط ضغط انتصابي ؛ تسرع نبض ؛ انخفاض ضغط النبض ؛ انخفاض الضغط الوريدي المركزي CVP والضغط الإسفيني الشعري PCWP وتترافق هذه الأعراض بتبدل حالة عقلية (أعراض عصبية ) والتي تحدث بسبب التجفاف داخل الخلوي حيث تخرج السوائل من داخل الخلية لتعوض الحجم الناقص ، انخفاض الحجم داخل الأوعية يعني انخفاض الجريان للكلية وهذا ما يؤدي إلى انخفاض بالرشح الكبي أي انخفاض بحصيل البول ( شح بول ) والذي قد يؤدي إلى أذية كلوية حادة (آزوتيميا قبل كلوية ).

يحدث نقص الحجم في كل الأسباب التي تنقص الحجم داخل الأوعية :
الفقد الهضمي بالإقياءات والإسهالات
الحروق والرضوض والانتانات الشديدة
الفقد الكلوي عبر البوال كما في حالة DKA
هروب السوائل للحيز الثالث كالحبن والانصبابات وانسداد الأمعاء .

كيف نراقب الحجم ؟!
يمكن مراقبة الحجم عبر حصيل البول والوزن اليومي للمريض وقد نحتاج لقثطرة سوان غانز في المرضى الحرجين.
أيضاً يلاحظ ارتفاع بتركيز مكونات الدم حيث ترتفع الهيماتوكريت بمقدار ٣% لكل خسارة ١ لتر من السوائل داخل الأوعية .

بعد أن تأكدت من نقص الحجم داخل الأوعية لدى المريض كيف يتم تدبير الحالة ؟!
نبدأ أولاً بالتعويض بسوائل متساوية الحلولية وذلك للوصول للحجم السوي EUVOLEMIA (السوائل متساوية الحلولية المستخدمة هي LR أو NS ) تعطي بلعة أولية للحفاظ على حصيل بولي ما يعادل 0.5 مل/كغ /ساعة .
بعد الوصول لحالة الحجم السوي نقوم بإعطاء سوائل صيانة للحفاظ على حالة حجم سوي وأكثر المحاليل شيوعاً كسوائل صيانة هي السيروم المختلط D51/2NS ( سكري 5 مع ملحي 1/2) مضاف له KCL بتركيز 20 ميلي مكافئ/لتر .

كيف تحسب سوائل الصيانة ؟!
بإمكانك حساب السوائل على شكل ٢٤ ساعة أو على شكل ساعة .
الحساب على ساعة :
أول عشرة كغ من وزن المريض تعطى ٤ مل/ كغ
ثاني عشرة كغ من وزن المريض تعطى ٢ مل/كغ
ثم ١مل /كغ فوق العشرين من وزن المريض
الحاصل يعطى على مدى ساعة :
#مثال_للتوضيح : مريض وزنه ٧٠ كغ غرام ما مقدار سوائل الصيانة التي تعطى له ؟!
٤٠ مل لأول ١٠ كغ + ٢٠ مل لثاني ١٠ كغ + ٥٠ مل ل٥٠ كغ فوق ال٢٠ = ١١٠ مل تعطى في الساعة
أي ١١٠ مل ×٢٤ ساعة = ٢٦٤٠ مل خلال اليوم .
إذا للمريض الذي وزنه ٧٠ كغ سنعطي ٢٦٤٠ مل من سوائل الصيانة على مدى ٢٤ ساعة.
يتم مراقبة استجابة المريض عبر مراقبة :
الضغط والنبض والحصيل البولي والوزن .
#تجميــــــــعات_طبــــــــية

الصادات الحيوية وانواعها علميا مع الاسم التجاري في السوق السورية .

#معلومة_سريعة
(السبب ) فرط كالسيوم ==> التهاب بنكرياس ==> (الاختلاط) نقص كالسيوم .

تسجيلات صوتية لمادة الرثوية
الدكتورة سلوى الشيخ

تسجيلات صوتية لمادة الرثوية
الدكتورة سلوى الشيخ

ملف بي دي اف كمالة رثوية

#تجميعات_مخلطة
》ترياق الهيبارين هو البروتامين سلفات
1.antidote of heparin
Ans.protamine sulphate
》دواء يستخدم في الطور الثاني للمخاض لتحسين تقلصات الرحم ؟
اوكسيتوسين
Q.2.drug used in second stage of labour to improve uterine contraction
Ans.oxytocin
》التهاب بنكرياس حاد يتظاهر بارتفاع عيار الاميلاز والذي يحتاج ٤-٦ ساعات حتى يرتفع في المصل ويمكن كشفه في البول بعد زواله من المصل.
Q.3.acute panciatitis is manifested by
Ans.eleveted serum amylase level
》دواء يسبب أذية للعصب القحفي الثامن :الستربتومايسين
Q.4.which t.b. drugs may cause damage 8th cranial nerve
Ans.streptomycin
》طريقة يمكن من خلالها تدبير فرط البوتاسيوم هي اعطاء الانسولين مع الغلوكوز.
Q.5. management of hyperkalamia
Ans.insulin with glucose
》غياب الأصوات المعوية يشير إلى علوص شللي
Q.6.absence of bowel sound may indicate
Ans.paralytic illius
》الضغط داخل المقلة الطبيعي : 10-21 ملمز
Q.7.the normal intra occular pressure iop
Ans.10-21 mm of hg
》عامل الخطر الأكثر شيوعاً للاكتئاب هو الانتحار
Q.9.the most common risk of sever depression
Ans.suicide
》متلازمة الإغراق اختلاط لاستئصال المعدة تحت التام.
Q.10.dumping syndrome is a complication of
Ans.sub total gastrectomy
》ترياق التسمم بالفوسفور العضوي هو الأتروبين
Q.11.antidote of organo phosporus poisoning
Ans.atropine
》مستوى البوتاسيوم الطبيعي في المصل 3.5-5.5 ميلي مكافئ/ل
Q.14.noramal serum potasium level
3.5-5.5
》اسم آخر لداء برغر هو التهاب الأوعية الخثري الساد وينصح هؤلاء المرضى بعدم التدخين.
Q.16.another name of burger disease
Ans.thromboangitis oblitrans
Q.17.advise given in burger disease
Ans.stop smoking
》المتعضية المسببة للقرحة الهضمية : الملتوية البوابية
Q.19.causative organism of peptic ulcer
Ans.helicobactor pylori
#تجميعات
#الدواء_المختار
DRUG OF CHOICE:
》التبول اللاإرادي : ايميبرامين
1. Enuresis = imipramine
》الحمى الرثوية : البنسلين
2. Rheumatic fever =penicillin
》التسمم بالباراسيتامول: استيل سيستيئين
3. Paracetamol poisoning :acetyl cysteine
》الربو القصبي الحاد: سالبوتامول
4. acute bronchial asthma : salbutamol
》النقرس الحاد: مضادات التهاب لاستيروئيدية
5. acute gout : NSAIDS
》ارتفاع بوتاسيوم حاد : غلوكونات كالسيوم ببطء
6. acute hyperkalemia: calcium gluconate
》سمية ديجيتال حادة : ديجيبايند
7. severe DIGITALIS toxicity :-DIGIBIND
》شقيقة حادة : سوماتربتان
8. acute migraine :- sumatriptan
》حساسية جبنة : فنتولامين
9. cheese reaction :- phentolamine
》تسمم بالأتروبين: فيزوستيغمين
10. atropine poisoning : physostigmine
》تسمم بالسيانيد : اميل نتريت
11. cyanide poisoning : amyl nitrite
》تسمم بالبنزوديازبينات : فلومازينيل
12. benzodiazepine poisoning:- flumazenil
》الكوليرا: دوكسيسيكلين
13. cholera :- doxycycline
》تسمم بالحديد : ديسفيروكسامين
15. iron poisoning :- desferrioxamine
》عنقوديات مذهبة مقاومة للميتسيللين: فانكومايسين (اوكسا ، كلوكسا ، ديكلوكسا، ناف)سيللين
16. MRSA : vancomycin
عنقوديات مذهبة مقاومة للفانكومايسين: لينيزوليد
17. VRSA :- LINEZOLID
》فرط جرعة الوارفارين : فيتامين K
18. warfarin overdose :- vitamin-K
》الوسواس القهري : فلوكسيتين
19. OCD - fluoxetine
》تسمم بالكحول: فوميبيزول
20. alcohol poisoning :- fomepizole
》الصدمة التحسسية : ادرينالين
22. anaphylactic shock :- Adrenaline
》سعال ديكي : اريثرومايسين
24. Whooping Cough or Perteusis- Erythromycin
》كاوازاكي : غلوبيولينات مناعية عبر الوريد
25. Kawasaki disease-IV Ig
》فرط جرعة الهيبارين : بروتامين
26. Heparin Overdose-Protamine
》ابيضاض الخلية المشعرة : كلاديرابين
27. Hairy Cell Leukemia-Cladirabine
》النقيوم المتعدد : ميلفالان
28. Multiple Myeloma- Melphalan
》الابيضاض النقوي المزمن : ايماتينيب
29. CML-Imatinib
》حبيبوم واغنر: سيكلوفوسفاميد
30. Wegner's granulomatosis-Cyclophosphamide
》اعتلال العضلة القلبية الضخامي : بروبرانولول
31. HOCM- Propranolol
》هذيان ارتعاشي : ديازيبام
32. Delirium Tremens: Diazepam
#تجميــــــــعات_طبــــــــية

#100_clinical_cases
#نسائية
راجعت امرأة عمرها 29 سنة مع شريكها العيادات الخارجية لطب النساء بشكاية عقم بدئي ، لقد توقفا عن استخدام الواقي الذكري منذ سنتين ويمارسان جماع منتظم .
لايوجد سوابق طبية مميزة لدى المريضة عدا استئصال زائدة بسن 12 سنة
يحدث لديها الطمث كل 31- 46 يوم
الدم غزير ولكن غير مؤلم ولا يوجد نزف بين الطموث او نزف تالٍ للجماع
لديها دائماً لطاخات عنق رحم طبيعية
ليس لديها اخماج منتقلة بالجنس
لا تتناول أدوية، وتشرب 6 وحدات كحول في الاسبوع ولا تدخن.
مشعر كتلة الجسم
BMI=29 Kg/m2
لديها عُد قليل في الوجه والصدر (حب شباب )
لا يوجد ندب بطنية او كتل ملموسة
الفحص بالمنظار العنقي سليم
عيار LH بالنسبة ل FSH > ٢
بروجسترون اليوم ٢١ يدل على عدم حدوث إباضة
هرمون التستسترون مرتفع
#التشخيص:
عقم لااباضي ناجم عن داء المبيض عديد الكيسات
عدم الاباضة تشخص بالبروجسترون الاقل من 30 نانومول /ل في اليوم ٢١ من الدورة الطمثية.
يشخص على أساس سريري ومخبري ومظاهر صدوية على الايكو
مظاهر الPCO السريرية تشمل :
(زيادة مشعر كتلة الجسم ، عد ، قلة طموث)
المخبرية:
زيادة مستوى الاندروجين وLH
على الأمواج فوق الصوتية :
(شكل المبايض المتضخمة مع ازدياد بأعداد الجريبات ولحمة كثيفة)

يعتبر داء المبيض عديد الكيسات واحداً من أشيع اسباب العقم لكن اكثر من 30% من نقص الخصوبة لديهم تشترك فيها عدة عوامل لذا يجب استكمال الاستقصاءات .
في كلا الشركاء لعلاج PCO ذلك يجب اجراء:
تحليل النطاف
صورة ظليلة للرحم والبوقين
اختبار صبغة dye مع تنظير البطن لتحري الداء الحوضي الالتهابي او الالتصاقات او البطانة الرحمية الهاجرة
فحص الحصبة ضروري
#التوصيات:
عند التخطيط للحمل
حمض الفوليك لتجنب تشوهات الأنبوب العصبي..
تقليل تناول الكحول .. تجنب التدخين ..جماع منتظم (2-3 مرات أسبوعياً)
تخفيف الوزن ..
علاج #عدم_الاباضة:
كلوميفين سيترات العلاج الأساسي لتحريض الإباضة بجرعة 50 ملغ/يوم لمدة 2-6 دورات مع معايرة البروجسترون في اليوم ٢١ من كل دورة لتحري الإباضة ويوقف بمجرد حدوث الحمل.
واذا لم تحدث الاباضة نرفع الجرعة للضعف
((من غير المستحسن اعطاء الكلوميفين لأكتر من 6 أشهر لأنه يزيد خطر سرطان المبيض نظرياً))
إذا فشلت المعالجة نلجأ لتحريض الإباضة بطرق أخرى أو نلجأ لتقنيات الإخصاب المساعد .
الزملاء: ميس، ريم ، حنان
#تجميــــــــعات_طبــــــــية

هذه الصورة لمبيض المريضة المذكورة في الحالة.

مكونات الجيب الكهفي
#mnemonic

#التصلب_اللويحي
لا يوجد دليل واضح على أن الحمل يسيء للإنذار لدى النساء المصابات بالتصلب اللويحي.
المرضى بالتصلب اللويحي يحدث لديهم تناقص عدد هجمات النكس خلال الحمل ويزداد لديهم خطر تطور هجمة خلال ٦ أشهر بعد الولادة.
There is no consistent evidence that
pregnancy worsens clinical outcome
for women with MS.
MS patients have decreased number of relapses in pregnancy and are at a higher risk for having MS attack for up to 6 months after delivery
#تجميــــــــعات_طبــــــــية

#تجميــــــــعات_عصبــــــــية
#البوست_الاول
1• في داء باركنسون يحدث نوعين من الرعاش :
الأشيع رعاش راحة والثاني رعاش حركة.
2• يحدث الرعاش الخافق Asterixis في :
أ- فشل كبدي + فشل كلوي
ب- الفينيتوئين
ج-فرط Co2
د- رعاش خافق بجهة واحدة في الآفات الجدارية أو المهادية البؤرية
3• البروبرانولول يحسن الرجفان والسالبوتامول يسبب الرجفان
4• الاضطرابات الحركية :
الرقص chorea + الرمع myoclonus+ الزفن hamiballismus : حركات غير هادفة
بينما تكون العرات Tics حركات شبه هادفة أي أنها قريبة من الحركة الطبيعية.
5• المشية الباركنسونية يحدث فيها:
بطء البدء بالحركة مع خطوات قصيرة ثم تسارع وتغير بسرعة المشي (تسارعية festination ) .
6• #هاااام_للغاية
في باركنسون :
المنعكسات سوية + القوة العضلية سوية + الأخمصي بالانعطاف + حركات العينين طبيعية+ لا تتأثر القدرات الفكرية في البداية بينما يحدث الخرف في ثلث الحالات في مرحلة متأخرة+ وضعية المريض انعطاف flexed
6• شلل الحملقة #الأفقي يحدث في الشلل فوق النووي المترقي أي يكون المريض غير قادر على النظر للأعلى أو الاسفل بشكل إرادي + تكون وضعية المريض منتصبة erectile مع وضعية فرط بسط للعنق (على عكس باركنسون ).
7•يحدث داء الرقص إما بسبب مرض في النواة المذنبة caudate nucleus كما في هنتنغتون أو بسبب زيادة الفعالية الدوبامينية في الجسم المخطط كما في علاجات داء باركنسون.
8• في علاج داء باركنسون عند المرضى البالغين لا نبدأ بالعلاج مباشرة بالليفودوبا إنما نبدأ بشادات مستقبل الدوبامين ونأخر العلاج بالليفودوبا للمراحل المتقدمة بسبب تأثيرات انخفاض فعالية الدواء السيئة .
9• في ظاهرة الحصار (on-off) العلاج : أبومورفين S.C مع مضادات إقياء .
10• أهم تأثير جانبي للأمانتادين المستخدم كعلاج لباركنسون :
التزرق الشبكي + الوذمة المحيطية
11• في داء هنتنغتون :
المرض موروث بصفة جسدية سائدة والخلل على الصبغي الرابع وتوجد ظاهرة الاستباق anticipation أي أنه قد يظهر في الأجيال اللاحقة بشكل أبكر .
12• يجب التفكير بالتصلب المتعدد MS عند كل بالغ لديه شكايات عصبية متفرقة لا يمكن عزوها لآفة عصبية بؤرية والتي تحدث بفترات هجوع مع نكس.
13• يحدث شلل الحملقة #بين النوى في داء التصلب المتعدد .
14• لكل مريض نشك بالتصلب المتعدد لديه يجرى : MRI مع حقن مع بزل قطني LP
#تجميــــــــعات_طبــــــــية

#شلل_الحملقة_بين_النوى
Internuclear ophthalmoplegia
توقف أمام المرآة لحظة
أنت واقف أمام المرأة بوضعية ثابتة انظر بعينيك لليمين !!
لاحظ أن العين اليمين أصبحت بوضعية تبعيد عن خط المنتصف بينما العين اليسار أصبحت بوضعية تقريب !!
العصب المسؤول عن التبعيد هو السادس والمسؤول عن التقريب هو الثالث ، إذاً كيف وصل الأمر لأحد العينين بشكل مخالف للآخر !!!
تابع البوست والصورة !!
أثناء الحملقة الأفقية لليمين واليسار ، تتداخل الحزمة الطولانية الأنسية MLF على كل جانب من جذع الدماغ لتشارك بحركة التبعيد بحيث تتوافق مع حركات تقريب بالعين الأخرى.
وتتكون MLF من :
》نواة العصب السادس ==> المستقيمة الوحشية ==> تبعيد
》مركز الحملقة الأفقي المجاور
》نواة العصب الثالث الموجود بالطرف المقابل ==> مستقيمة أنسية ==> تقريب
كما أنها تصل النوى الدهليزية مع أنوية العصب الثالث والرابع.
#الآن
إذا حدثت آفة في الحزمة الطولانية الأنسية MLF واعترضت طريق الإشارة القادمة من مركز الحملقة الأفقي إلى نواة العصب الثالث فتصبح العين التي على جانب الآفة غير قادرة على التقريب .
ويكون التقارب convergence طبيعي (العينان تنظران للأنسي معاً لا تحتاج لمركز الحملقة ) وهذا مايفرق شلل الحملقة بين النوى عن شلل العصب الثالث الذي تتأذى فيه وضعية التقارب convergence .
وخلال النظر للطرف الآخر يظهر في العين المبعدة شفع رؤية مع رأرأة بسبب انزياح الصور الواردة أفقياً
وهذا مايسمى شلل الحملقة بين النوى.
والسبب عند الشباب هو التصلب المتعدد الذي قد يكون فيه الشلل ثنائي الجانب .
أما عند المسنين فالسبب هو السكتة ويكون أحادي الجانب.
وأسباب أخرى نادرة (مذكورة في النص الانكليزي)
العلاج موجه نحو السبب.

Rarely, the cause is Arnold-Chiari malformation, neurosyphilis, Lyme disease, tumor, head trauma, nutritional disorders (eg, Wernicke encephalopathy, pernicious anemia), or drug intoxication (eg, with tricyclic antidepressants or opioids).
#تجميــــــــعات_طبــــــــية

#صدرية
استطبابات العلاج المديد بالأوكسجين لمرضى COPDالداء الانسدادي الرئوي المزمن:

👈اذا كان PaO2 يعادل او <55ملم ز
او saO2 تعادل او <88%
مع او بدون احتباس CO2
مثبتاً مرتين خلال ثلاثة اسابيع.

أو
👈اذا كان PaO2 بين 55-60 ملم ز او درجة saO2 تعادل88% ، اذا ترافق ذلك مع ارتفاع توتر شرياني رئوي ، أو وذمة محيطية توجه لقصور قلب احتقاني، او احمرار دم (hematocrit >55%).
حالما وضع المريض على العلاج بالاوكسجين المديد يجب إعادة تقييمه بعد شهرين او ثلاثة اشهر من خلال قياس غازات الدم الشرياني ABG.
#تجميــــــــعات_طبــــــــية

#100_clinical_cases

راجعت امرأة ٢٨ سنة عيادة تنظير المهبل بعد نتيجة لطاخة غير طبيعية كانت قد أجرتها .
تبدو قلقةً جداً وتعتقد أن لديها سرطان عنق الرحم
*تقرير اللطاخة:
(شذوذ بأنوية الخلايا شديد dyskariosis )
وكانت قد اجرت لطاخة بعمر ٢٥ والنتيجة كانت طبيعية
*ليس لديها نزف بعد الجماع أو بين الطموث
*اول جماع لها بعمر ١٤ سنة وبعده كان لديها عدة شركاء
*والآن هي مع شريكها الحالي منذ ٣ سنوات وكان قد شخص لديها الحلأ التناسلي ولم تصب بأي هجمة على الاقل منذ ٣ سنوات
* تدخن ١٥ _٢٠ سيجارة باليوم وتشرب الكحول بنهاية الأسبوع فقط والآن لديها لولب لمنع الحمل
الفحص:
*عنق الرحم بالفحص العياني طبيعي
*بتنظير المهبل:
تم تطبيق حمض الخل وظهرت منطقة غير طبيعية بيضاء على يسار فتحة العنق وبتطبيق محلول اليود نفس المنطقة بقيت شاحبة بينما باقي عنق الرحم اكتسب اللون البني الغامق
*تقرير خزعة عنق الرحم :
العينة المأخوذة ٤ملم×٢ملم وتحتوي على خلايا متضخمة مع أنوية شاذة
*موجودات تنظير المهبل تظهر منطقة غير طبيعية على يسار عنق الرحم
*النسيج غير الطبيعي يبقى شاحب مع حمض الخل لأن الخلايا الشاذة تحوي نواة عالية الكثافة والتي تأخد حمض الخل أكثر من الخلايا السليمة بالمقابل الخلايا الشاذة تحوي غليكوجين أقل وجدار أرق وبالتالي تبقى شاحبة عندما يضاف اليود.
#التشخيص هو
CIN3 (cervical intraepithelial neoplasia)
تنشؤ داخل الظهارة في عنق الرحم درجة ثالثة
هذا تشخيص نسيجي وفقاً لشذوذ النوى المشاهد عبر متابعة الخلايا في اللطاخة
*درجة الشذوذ النووي و درجة CIN غالباً مترابطة ولكن dyskariosis لوحده ليس مشخص
#التدبير:
* هذا التنشؤ يحتاج لتدبير لمنع تطوره خلال سنوات الى سرطان عنق رحم
*أشيع علاج هو LLETZ :
استئصال منطقة التحول النسيجي بعروة كبيرة وازالة النسيج غير الطبيعي مع نافذة حرارية
* معظم النساء تتحمل هذه العملية تحت التخدير الموضعي.
* عينة الLLETZ تحتاج لفحص نسيجي لسببين
1. للتأكد من استئصال كامل النسيج المصاب
2. للتأكد من عدم وجود بقعة ورم في العينة
*المتابعة باللطاخة يجب أن تجرى بعد ٦ اشهر ثم سنوياً ل ١٠ سنوات
*نصائح بعد الLLETZ :
1. المريض ممكن أن يحدث لديه نزف خفيف لعدة ايام
2. اذا كان النزف قوي ممكن ان يطور انتان ثانوي يجب علاجه
3. يجب تجنب الجماع واستعمال السدادات القطنية المهبلية لأربع اسابيع للسماح بشفاء عنق الرحم
4. الخصوبة عموماً لن تتأثر بالرغم من أن تضيق عنق الرحم يؤدي للعقم وفقدان الثلث المتوسط من عنق الرحم أمر نادر
ملاحظات
•شذوذ النوى dyskariosis يشير إلى أمر غير طبيعي في اللطاخة
• عسرة التنسج dysplasia أو CIN مصطلحات نسيجية بعينة الخزعة
• الCIN يجب علاجة لمنع تطوره لسرطان عنق الرحم
• تقنية الLLETZ هي المتبعة في علاج الCIN مع متابعة سنوية باللطاخة ل١٠ سنوات.
الزملاء: ميس، ريم، حنان
#تجميــــــــعات_طبــــــــية

#فقرات_هاااامة
التقييم الأولي لمريض النزف الهضمي :
الخطوة الأولى في التقييم السريري هي تحديد شدة النزف عبر فحص العلامات الحيوية وتغيراتها بالوضعية :
1》إذا انخفض الضغط الانقباضي >10ملمز و/أو ازداد النبض >10/د عند تغيير الوضعية ==> فقد كمية ٨٠٠ مل دم على الأقل أي ما يعادل ١٥% من حجم الدوران
2》حدوث انخفاض ضغط + تسرع قلب وتنفس+ تبدل حالة عقلية في سياق نزف هضمي حاد يقترح خسارة ١٥٠٠ مل دم على الأقل أي مايعادل ٣٠% من حجم الدوران .
الانعاش #هاااام_للغاية في كل الحالات السريرية:
مبدئياً :
الخطوة الأولى فتح خطين وريدين محيطيين بمدخل كبير والبدء بالانعاش بسوائل متساوية الحلولية isotonic مثل LR أو 0.9% Nacl و المنتجات الدموية بوجود استطباب.
(في حال اضطراب وظائف التخثر coagulation كما في مريض التشمع يمكن عندها التفكير بتطبيق البلازما الطازجة المجمدة FFP و/ أو الصفيحات.)
بعد الانعاش :
يجب تأمين المعلومات التالية من القصة والفحص :
1• #طبيعة النزف :
هل هو قيء دموي hematemesis أم تغوط زفتي melena أم تغوط مدمى hematochezia أم دم خفي في البراز occult blood.
في هذه المرحلة لا تنس إجراء الفحص الإصبعي للمستقيم digital rectal
2• #مدة النزف
3• الترافق مع #الألم البطني
(تغوط مدمى في داء الرتوج أو عسرة التصنع الوعائية يكون غير مؤلم بينما في سياق الإقفار يكون مؤلماً)
4• الأعراض المرافقة مثل حمى ، زحير tenesmus ، تبدل عادات التغوط ونقص الوزن.
5• الأدوية : أسبرين NSAIDs ، مضادات التخثر، كحول .
#الفحص يجب أن تفحص القلب والجهاز التنفسي والبطن والمستقيم والعلامات الحيوية.
المخبريات :
في حال السؤال عن الفحوص المخبرية الأولى التي تطلب لمريض النزف الهضمي :
أولا تعداد دم كامل مع زمرة وتصالب بالاضافة للشوارد و اليوريا والكرياتينين و عوامل التخثر و INR.
( لا تعتمد على قيمة الهيماتوكريت الأولية التي تصلك من المخبر لأن قيمتها الحقيقية تحتاج ٢٤- ٤٨ ساعة لتظهر)
#انتبه للتبدلات الحاصلة على المريض وحالته السريرية لذلك يفضل قبول المرضى فوق ٦٠ سنة والذين لديهم عوامل خطر ومؤهبين لحدوث الاختلاطات في وحدة العناية المركزة لحين الاستقرار.
الخطوة الأخيرة هي تحديد مكان النزف عبر التنظير الهضمي العلوي أو وضع انبوب انفي معدي وتحديد الحاجة للتنظير السفلي مع العلم أن
80% من النزوف الهضمية تتعافى تلقائياً بدون نكس.
#تجميــــــــعات_طبــــــــية