Когда мы используем дыхание по квадрату?
1) перед важным событием, если тревожимся
2) в момент ярких отрицательных эмоций (злость/раздражение и тп)
3) когда сложно сосредоточиться от волнения

То есть, это могут быть ситуации конфронтации и спора, экзамена, публичного выступления, совещания, нахождение в ситуации неопределенности, когда нам тревожно и тп

Прогрессивная мышечная релаксация - это еще одна из техник самопомощи, которые мы можем использовать при тревоге, длительном стрессе и мышечном напряжении, также перед сном, если испытываем проблемы с засыпанием

Благодаря ей мы можем:
1) снизить уровень тревоги благодаря расслаблению мышц, дыханию, активации парасимпатической нервной системы
2) улучшить контакт с телом, распознавать напряжение мышц, научиться их расслаблять
3) улучшить навыки осознанности - фокусировать внимание на текущем моменте, ощущениях в конкретной группе мышц, а не на тревожных мыслях в голове

Как ее делать?
Есть множество вариаций, как ее делать, я приведу одну из них

Лучше всего проводить эту технику в тихом спокойном месте в удобной одежде и позе (сидя или лежа)

На вдохе через нос медленно напрягите определенную группу мышц, задержите дыхание на пике напряжения на пару секунд и медленно выдохните через рот и расслабьте мышцу. Сконцентрируйтесь на ощущении расслабления около 10 секунд

Теперь сама последовательность:
1. Доминирующая рука (та, которой вы пишете): сожмите кулак, напрягите кисть и предплечье.
2. Доминирующее плечо: напрягите бицепс, притянув кулак к плечу.
3. Недоминирующая рука: аналогично п.1.
4. Недоминирующее плечо: аналогично п.2.
5. Мышцы лба: поднимите брови как можно выше, как будто удивляетесь.
6. Мышцы вокруг глаз и переносицы: зажмурьтесь сильно.
7. Мышцы щек и челюстей: стисните зубы и растяните уголки рта в широкой улыбке.
8. Мышцы шеи и горла: "втяните" голову в плечи (плечевой пояс не поднимать), прижмите подбородок к груди.
9. Мышцы груди и диафрагмы: сделайте глубокий вдох и задержите его, напрягая грудную клетку.
10. Мышцы пресса: напрягите пресс, как будто готовитесь к удару.
11. Мышцы спины: сведите лопатки вместе и слегка прогнитесь.
12. Правое бедро: напрягите переднюю поверхность бедра.
13. Правая голень: натяните носок на себя, напрягая икроножную мышцу.
14. Правая стопа: вытяните носок и слегка заверните стопу внутрь, напрягая свод стопы.
15. Левое бедро: аналогично п.12.
16. Левая голень и стопа: аналогично п.13 и 14.

Сканирование тела — техника осознанности, цель которой развитие навыка концентрации на настоящем моменте через фокус на телесных ощущениях

Зачем это надо?
1) так мы можем научиться переключать внимание с тревожных мыслей о прошлом/будущем в «здесь и сейчас» за счёт фокусирования внимания на телесных ощущениях в настоящем моменте
2) можем повысить чувствительность к телесным ощущениям, научиться замечать признаки усталости и перенапряжения, чувствовать голод, первые признаки мигрени, зажимы в теле и тп
3) при нарушениях сна можно использовать в процессе подготовки ко сну, чтобы запустить парасимпатическую нервную систему, расслабиться
4) вернуть себе контакт с реальностью, лучше замечать свои потребности

Суть техники - это последовательное направление внимания на различные части тела, от кончиков пальцев ног до макушки головы (или в обратном порядке).

Мы как будто «сканируем» тело замечая:
-тепло/холод
-напряжение/расслабление
-покалывание, тяжесть, пульсацию
-отсутствие ощущений - тоже ощущение.
Смысл не в том, чтобы расслабиться любой ценой, а в том, чтобы быть в контакте с тем, что есть, без попытки что-то изменить.

Очевидный плюс в отличие от релаксации - напрягаться вообще не надо, просто перемещать фокус внимания 😉

Алгоритм техники
1) принять удобную позу лежа на спине или сидя, с прямой спиной. Глаза закрыты
2) сделать фокус на дыхании на 10 секунд, сконцентрироваться на ощущениях как мы дышим
3) медленно и плавно перемещать внимание дальше: кончики пальцев ног, стопы, лодыжки, икры, колени, бедра, таз, спина, живот, грудная клетка, пальцы рук, кисти, предплечья, плечи, шея, лицо, голова. В каждой зоне мы «задерживаемся» на 20-30 секунд.
4) если в процессе мы отвлекаемся на мысли, это нормально. Можно сказать себе, да я отвлекся и снова вернуть внимание к той части тела, на которой остановились
5) В конце внимание «расширяется» на все тело как единое целое, замечается общее ощущение. После практики рекомендуется минуту посидеть в тишине, прежде чем медленно открыть глаза.
Мы великолепны💪

Сегодня я хочу рассказать про хроническую боль и объяснить, почему важно говорить про нее в контексте психиатрии

Хроническая боль - это боль, которая сохраняется или повторяется более 3 месяцев
По механизму возникновения выделяют:

1) Ноцицептивная боль

Механизм: активация ноцицепторов (болевые рецепторы) в ответ на повреждение тканей
Пример: остеоартрит, боль при переломе, гангрена и тп

2) Нейропатическая боль

Механизм: возникает в следствии прямого повреждения или заболевания нервной системы (периферических нервов, спинного или головного мозга)
Пример: диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия (после опоясывающего лишая), туннельные синдромы

3) Ноципластическая боль (она же нейропластическая)

Механизм: боль связана с изменением обработки сигналов в центральной нервной системе при отсутствии явного повреждения. Происходит гиперчувствительность («сенситизация») нейронов в ЦНС, то есть они начинают реагировать на обычные сигналы как на болезненные.
Примеры: фибромиалгия, синдром раздражённого кишечника, хроническая головная боль напряжения, хроническая тазовая боль

4) Смешанная (комбинированная) боль

Механизм: сочетание двух и более механизмов. Примеры: хроническая боль в спине: может сочетать ноцицептивный компонент (артроз фасеточных суставов), нейропатический (компрессия корешка нерва) и потом уже ноципластический (центральная сенситизация)

Также боль мб
1) первичной - сама по себе является заболеванием (фибромиалгия, мигрень)
2) вторичной - есть заболевание, которое является причиной боли (онкология, артроз и тп)

И зачем тут психиатр?

Длительная жизнь с постоянным болевым синдромом может сопровождаться страхом движения, что ведет к избеганию активности, снижению качества жизни, существенным ограничениям в различных сферах (работа, семья, быт и тп)
Что в свою очередную уже приводит к развитию депрессивной или тревожной симптоматики, нарушаются циркадные ритмы и сон
Что приводит к еще большему снижению активности и усилению боли

Поэтому информирование о природе боли, о том, что она является самостоятельным заболеванием (даже если не нашли причину на МРТ, с организмом по обследования «все в порядке» -> см механизм сенситизации) может уже принести облегчение. Также существуют протоколы психотерапии для людей с хронической болью, методы самостоятельного регулирования боли и некоторые опции из фарм терапии, речь о которых пройдёт дальше

Хроническая боль, цикл «избегания боли и страха»

1) цикл начинается либо с реального болевого ощущения, либо с мысли или ситуации, которые ассоциируются с болью (например, необходимость идти 15 минут пешком в магазин)
2) в ответ на это появляется катастрофическая мысль («будет невыносимо больно, я нанесу себе вред»), появляется страх движения (кинезиофобия)
3) реакция страха ведет к решению избегать любых действий, которые, как кажется, могут вызвать боль.
4) избегание приносит мгновенное облегчение от страха и возможной боли. Мозг запоминает: «избегание = безопасность»
5) из-за бездействия слабеют мышцы, снижается общий уровень самочувствия, нарастает усталость
-> это ведет к ослаблению выносливости, социальной изоляции, ограничениям
Нервная система, перегруженная стрессом из-за страха и изоляции, становится еще более чувствительна к боли (центральная сенситизация), что повышает общий уровень боли и дискомфорта
6) возросшая чувствительность приводят к тому, что боль возникает чаще

Разорвать цикл можно, вмешавшись на этапах мысли, эмоции и поведение с помощью методов психотерапии и дозированной активности.

Цель терапии — прервать связь между страхом и избеганием за счёт:

1) психообразования - информировать о видах и причинах боли, осознания, что она не всегда является сигналом опасности
2) техники КПТ
- выявление и изменение катастрофических мыслей
- работа с избеганием и экспозиция
- систематическое, дозированное и постепенное возвращение к активности.
Важно: действие производится по плану, а не по уровню боли, чтобы доказать нервной системе безопасность движений.
3) или использование техник из ACT психотерапии
-принятие боли и страха как части опыта без борьбы с ними.
-фокусировка на действиях, соответствующих личным ценностям, даже если они вызывают дискомфорт
-возможность управлять своей жизнью, а не быть парализованным страхами и избеганием

Теперь расскажу про еще один цикл, который работает при хронической боли

Цикл подъем-спад (Boom-and-Bust Cycle)

Это повторяющаяся модель поведения, при которой человек в «хорошие» дни (когда боль меньше) пытается наверстать упущенное и делает слишком много, что приводит к резкому усилению боли, истощению и длительному периоду вынужденного отдыха

Выход из него — через дозирование активности - то есть мы делим физическую активность на короткие периоды с последующим отдыхом после них. То есть стараемся не делать все сразу, а делать ее последовательно и постепенно, не забывая останавливаться и начать отдых до того, как дошли «до предела»
Таким образом мы можем предотвратить усиление боли

Техника «дозирование активности» (pacing). Мы можем ее использовать для выхода из цикла «бум-спад». Вот кратко ее ключевые принципы:

1) объективно оценить свой ресурс или «базовый уровень активности»
То есть, какой объём деятельности (в минутах ходьбы, количестве дел за день ) вы можете выполнять каждый день без ухудшения состояния
Для этого можно оценить активность за 5-7 дней, вести дневники или заметки и выбрать средний объём, который не провоцирует обострение боли в течение последующих двух суток

2) важно не избегать активности, а равномерно распределять задачи в течение дня, чередуя короткие периоды активности с отдыхом
Не делать все дела сразу
Для этого можно ставить таймер - 10 минут убираетесь на кухне, 10 минут отдых

3) Самое важное остановиться заранее - закончить активность не тогда, когда боль уже усилилась, а до этого. То есть преждевременно запланировать отдых и начать его, даже, кажется что можно «еще что-то сделать»
Также важно кроме уровня боли учитывать уровень напряжения, усталости и снижения концентрации внимания

4) Повышать нагрузку нужно очень медленно - только когда текущий «базовый уровень» даётся вам легко и стабильно в течение 1-2 недель, его можно увеличить на 5-10%.

Ниже прикрепляю два англоязычных материала с рекомендациям по пэйсингу

Как же умные люди рекомендуют лечить хроническую боль?

В настоящий момент есть несколько важных принципов лечения, которые направлены на улучшение качества жизни и функциональности человека несмотря на боль

1) междисциплинарный подход. Хроническая боль редко эффективно лечится одним методом. Поэтому необходимо комбинировать различные вмешательства (фармакологические, психологические, физические, социальные)

2) важность методов самоуправления болью (self management program), тот же пэйсинг

3) регулярная физическая активность исходя из личных предпочтений человека (во всех руководствах это прям сильная рекомендация)

4) акцент на необходимости психотерапии в комплексном лечении боли

5) важность налаживания социальной сферы - возвращение к работе/хобби/повседневным делам

6) ограниченная эффективность лекарств в лечении хронической боли

7) отказ от назначения опиоидных обезболивающих!

Что собственно рекомендуют из фармакологии:

- для купирования воспаления и обострений скелетно-мышечной боли короткие курсы НПВС

- антидепрессанты из группы СИОЗСН (дулоксетин, в каких-то руководствах и венлафаксин)
Показаны при фибромиалгии, нейропатической боли.
ТЦА (амитриптиллин) для нейропатической боли

- габапентиноиды - габапентин, прегабалин. Опять же больше для нейропатической боли

Плюс, если смотреть канадские рекомендации 2022г, то они выделяют отдельные рекомендации для лечения остеоартроза, хронической боли в пояснице и ноципластической боли.

краткий принцип лечения выглядит так:
1) физическая активность как основа лечения
2) КПТ или методы из психотерапии осознанности
3) лекарства:
1. Остеоартроз- внутрисуставные кортикостероиды, СИОЗСН,
НПВП,
Не показали пользу: глюкозамин, хондроитин, парацетамол
2. Хроническая боль в пояснице: НПВП, СИОЗСН,
мануальная терапия, ТЦА
Не показали пользу: иглоукалывание, инъекции кортикостероидов (эпидуральные инъекции)
3. Ноципластическая боль: габапентиноиды, СИОЗСН

*СИОЗСН - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, группа антидепрессантов
(Венлафаксин, дулоксетин)
ТЦА - трицикличнские антидепрессанты (амитриптиллин)
НПВС - нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен и тп)

Источники информации:
1) Шотландское руководство(Scottish Intercollegiate Guidelines Network), первая часть от декабря 2025 г, вторую часть гайдлайна ждём в 2026 г
2) Канадские рекомендации, 2022 (Canadian family physician)
3) руководство американской академии физических терапевтов (AAFP)
4) NiCE

Заканчивая тему болевого синдрома напишу про мигрень. И то что вызывает боль у меня - УЗИ сосудов шеи при мигрени 😂

Мигрень, это первичная головная боль. То есть, в ее появлении не виноваты «пережатые сосуды», а МРТ картина часто показывают норму
В ее основе лежат врожденные особенности нервной системы и механизмы центральной сенситизации
Также приступы мигрени могут провоцироваться триггерами - проблемы со сном, алкоголь, переутомление, тревога, голод и тп
Для того, чтобы установить индивидуальные триггеры и рекомендуют вести дневник головных болей

Лечение мигреней - это не только купирующая терапия (обезболивающие, триптаны)
Но и профилактическая терапия, она рекомендована при более 4 приступов в месяц или тяжелых и плохо купирующихся приступах
То есть, направленная на снижение частоты и интенсивности головных болей.
В нее входят:
- адреноблокаторы (пропранолол и тд )
- антидепрессанты (амитриптиллин, венлафаксин)
- антиконвульсанты (топиромат, вальпроат)
- моноклональные антитела (эренумаб, фреманезумаб)
- кандесартан, блокаторы кальциевых каналов (флунаризин)
- ботулинотерапия при хронической мигрени (более 15 приступов в месяц)
Также в профилактику входит работа с триггерами и их минимализация

Таким образом, всегда можно обратиться к врачу неврологу и обсудить опции лечения мигреней

Про антидепрессанты и грудное вскармливание

Когда мы назначаем лекарство при ГВ всегда взвешиваем риск и пользу не только для малыша, но и для матери
Помимо послеродовой депрессии мамы могут столкнуться с обострением тревожных расстройств, ОКР или стрессовых расстройств
И им как никому другому нужна помощь
ГРЛС и российские инструкции к препаратам тут категоричны -почти всё противопоказано при ГВ
Если смотреть на современные исследования и зарубежные рекомендации, то тут все более лояльно. Часть препаратов являются относительно безопасными при ГВ. Никто не может свести риск к нулю, но в целом любое медицинское вмешательство сопряжено с рисками. При подборе важно учитывать количество препарата, которое выделяется в грудное молоко, период полувыведения, профиль побочных эффектов и ответ на предыдущие препараты (если ранее принимались), степень тяжести состояния мамы. При этом есть антидепрессанты, которые выделяются в грудное молоко в маленьких или неопределяемых количествах
Подробнее можно посмотреть про конкретный препарат (не только антидепрессанты ) на сайтах:
Elactacia
Lactmed

Также методом лечения во время ГВ является психотерапия и во многих ситуациях именно ей лучше отдавать приоритет

Ссылки для более подробного ознакомления : тут, тут, тут, тут и тут

Также ниже сделаю репост хорошего и информативного поста коллеги про антидепрессанты во время беременности

Про нейропластичность и сроки приема антидепрессантов

Нейропластичность - это свойство мозга изменяться в ответ на опыт, травму, заболевание или лечение
Глобально это выражается так: нейронные пути, которые активно задействуются, укрепляются. Пути, которые не используются, ослабевают
Наиболее ярко это заметно на примере памяти - то что мы учили в школе вспоминается с трудом, то что используем часто на работе - легко

Терапевтический эффект антидепрессантов связан с процессом нейропластичности, что объясняет стандартные сроки лечения

Эти сроки связаны с временем, которое нужно для появления и укрепления новых нейронных связей, которые отвечают за более адаптивный ответ (например, вместо катастрофизации или негативного обобщения, которые работают при депрессии или тревоге)
И срок приема мы отсчитываем с момента улучшения
Преждевременное прекращение лечения повышает риск возвращения симптомов и рецидива

Соответственно:
при разовом эпизоде депрессии: 6-9 месяцев
При тревожных, травматических расстройствах, реккурентной депрессии: минимум год
При ОКР: минимум 1-2 года

При частых и повторных эпизодах может потребоваться более длительный прием - несколько лет. В каких-то случаях мы говорим про неопределенно долгий прием

Также важно учитывать, что части людей может быть достаточно только приема медикаментов
Но в большинстве случаев психотерапия крайне важна, так как также задействует нейропластичность

Про дофамин, мотивацию и прокрастинацию

Друзья, новогодние праздники закончились и после беспредела из салатов, хотелось бы осветить нашумевший дофамин и ответить на вопрос, почему лекарства, которые увеличивают уровень дофамина не всегда способны вернуть нам радость от жизни

Немного ликбеза
Дофамин это нейромедиатор, но он отвечает не за чувство удовольствия, а участвует в основном в обучении и мотивации за счёт:

1) Системы обучения (Learning):
по сути дофамин тут выделяется как результат "ошибки предсказания", когда реальный исход действия не соответствует ожидаемому. Это может быть как хороший, так и плохой исход, благодаря этому мы можем обучаться и выживать

2) Системы влечения (Wanting):
эта система работает на основе данных от системы обучения. Когда мозг распознаёт знакомый сигнал, который в прошлом предсказывал награду, он заранее выделяет дофамин. Это выделение, происходящее ДО получения результата, и создаёт субъективное ощущение желания, сосредоточенного внимания и готовности действовать

3) помимо этого, дофамин в других отделах мозга обеспечивает плавность движений и участвует в когнитивном контроле

Мотивация - это готовность приложить усилие. Она возникает, когда сильное влечение (wanting) встречается с достаточным контролем со стороны лобных долей, которые направляют это желание в целенаправленное действие

Нарушение мотивации у здоровых людей не связано с буквальным "истощением" дофамина. Дофамин то есть, это фазный (выделяется всплесками) и тонический(фоновый) дофамин.
Тут все немного сложнее. Проблемы с мотивацией связаны с нарушением регуляции дофамина
Когда мы долгое время находимся в среде с непредсказуемыми паттернами наград, внутренние настройки нервной системы меняются. Это называется нейропластичность

Система начинает присваивать повышенную значимость тем стимулам, которые чаще всего и с наименьшими усилиями вызывают сигнал "ошибки предсказания". Это могут быть контент в соц сетях, компьютерные игры, азартные игры, импульсивные покупки, сплетни и тд. Работает по принципу: внезапный сбой «ошибки предсказания» - дофамин (например, непредсказуемый результат в играх, лента контента)

И все бы было бы прекрасно, но в результате задачи, требующие длительных усилий и дающие отдалённый результат, перестают вызывать достаточное влечение (wanting). Для их запуска требуется всё больше сознательного волевого контроля.
Дело не в дешевом дофамине, а привычке и нейропластичности

Таким образом, иногда наша прокрастинация через соц сети, игры и другие вещи, даже если мы рационально понимаем, что «это не полезно сейчас» - это выбор в пользу задачи, которая здесь и сейчас сильнее активирует систему влечения (wanting).
Потому что система обучения начала присваивать высокий приоритет одним видам деятельности в ущерб другим.

А вот раньше было лучше
(шуточный пост про то, что с нами всё ок)

Есть мнение, что с нашим поколением что-то не так: мы залипаем в гаджетах, прокрастинируем, а вот раньше люди думали, читали и зависимостей не знали
Но это неправда, вся разница в контексте и среде;)
Механизмы работы психики остались те же, просто скорость и доступность информации + количество стимулов, с которыми мы сталкиваемся каждый день стало катастрофически огромным

1) Компьютерные игры и рилсы

В Российской империи не было киберспорта, но были карточные игры
Игры на деньги были распространённым увлечением дворянства, офицеров и интеллигенции. Достаточно вспомнить А. Пушкина, чьи крупные карточные долги после дуэли были погашены императором Николаем I
А у государства в империи существовала монополия на производство игральных карт, приносившая приличные доходы в казну ;)

По сути, карточные игры выполняли ту же функцию, что сегодня компьютерные игры, ставки или короткие видео. Это та самая «ошибка предсказания» дофаминовый всплеск от неожиданного исхода
Разница в оформлении: тогда зелёное сукно, сейчас смартфон

2) Социальные сети

Жажда социальной информации стара как мир. Людям всегда было важно знать, кто с кем, что сказал и тд
В 19 веке эту функцию выполняли светские салоны: там обсуждали новости, интриги и перемывали косточки знакомым

С развитием печати и грамотности миллионы людей скупали газеты с кричащими заголовками, получая свою порцию сенсаций и социального контента

Литература тоже выходила «постами» - Достоевский, Чехов, а позже и авторы Серебряного века публиковались по главам в журналах. Люди ждали продолжения, обсуждали сюжет и спорили (почти как в комментариях сегодня)

3) Новости 24/7 и тревожный думскроллинг

Бесконечное листание тревожных новостей по своей сути не ново. В конце 20 века резкий рост популярности канала CNN был связан с запуском круглосуточного новостного вещания. 24/7 одни новости на канале, ни фильмов, ни передач, но люди смотрели.
Все из-за тревожного ожидания плохого
Мозг пытается снизить неопределённость: каждая новая порция информации даёт временное ощущение контроля, а в перспективе только усиливает тревогу

С появлением интернета этот паттерн только усилился. Ещё до телеграма люди бесконечно обновляли электронную почту или ждали заветного звука входящего сообщения в аське
Лучшая награда - это та, которая приходит непредсказуемо.

4) Мы никуда не выходим, всё заказываем

Развитая доставка существовала задолго до маркетплейсов. Уже в 19 веке заказы из лавок доставляли прямо на дом, а у крупных лавок были каталоги с товарами
В 90-2000-е эту же модель успешно использовали ТВ каналы формата «магазин на диване» и собирали нормальный трафик зрителей
Привет, Ozon и Яндекс Лавка ;)

Почему это важно понимать?

Приложения и ленты действительно проектируются для максимального вовлечения внимания. Но это лишь новая форма передачи информации, часто работающая на тревоге, неопределённости и стремлении к социальному одобрению. Мы не «хуже справляемся», просто современная среда требует постоянной саморегуляции, к которой наша нервная система изначально не была заточена


Понимая это, мы можем осознанно выстраивать цифровую гигиену: отключать уведомления, выделять время для работы, семьи и живого общения. И помнить, что ощущение «я что-то упускаю» - не объективная реальность, а часть бизнес-модели. А «успешный успех в инсте» часто хорошо настроенный маркетинг.

И да, борьба между сиюминутным желанием и долгосрочной целью была всегда. Просто раньше она проходила без использования интернета

Всем вайфая и спокойствия в душе