Как работает бессонница часть 2
В прошлом посте мы разобрались, что участвует в системах активации и торможения ЦНС
Также для лучшего понимания контекста стоит ввести новую структуру ГМ - миндалевидное тело, оно же амигдала
По сути это центр тревоги и страха, сканер на предмет потенциальной опасности, запуск реакций
«Бей и беги»
В норме она нам нужно для выживания, а префронтальная кора регулирует ее работу и «гасит» активность в случае гипербдительности амигдалы;)

Так а что же происходит при бессоннице?
Кратко: не работает переключение систем активации и торможения

1. Система активации гиперактивна
Это происходит из-за возбуждения орексиновых нейронов, голубого пятна и тп
Это мб вызвано тревогой, напряжением в течение дня, хроническим стрессом или в случае долгой бессонницы перенапряжением этой системы

2 сниженная активность VLPO -> снижение ГАМКергической активности -> сигнал торможения не наступает или слишком слаб

3 амигдала гиперактивна из-за предчувствий плохого сна, тревоги она усиленно работает и также подстёгивает голубое пятно на выработку норадреналина
Вывод: нам сложнее заснуть

Ночью, когда мы уже смогли уснуть, сохраняется гипербдительность, любые сигналы (шорох, скрип, сердцебиение) воспринимаются интенсивно (так как активны голубое пятно и амигдала)
Сон стал более чуткий, возникают частые пробуждения

Также за счёт активности дорсального ядра шва нарушается архитектура сна, сон воспринимается как фрагментированный, беспокойный, нет ощущения сна, даже если мы спим

В итоге мы просыпаемся разбитыми, усталыми
Из-за некачественного сна аденозин не утилизируется полностью Следовательно есть сонливость днём + гиперактивность амигдалы, префронтальная кора не может ее утихомирить
Ощущается тревога, вялость, много катастрофизирующих мыслей, что снова не усну

К вечернему времени мы уже находимся с гипервозбужденной системой активации
Сон не наступает, тк мозг остаётся в состоянии бодрствования, даже если «хочется спать»

Более подробно ознакомиться с источниками информации можно тут и тут

Как работает лечение бессонницы?
В предыдущих постах мы погрузились в тему механизмов бессонницы
И сегодня перейдём к тактикам действий
К собственно, КПТ бессонницы, то ради чего я и писала предыдущие два поста ;)

Итак: КПТ бессонницы это основной метод лечения хронических нарушений сна

Почему помогает? Бессонница поддерживается нашими попытками борьбы с ней и неадаптивными стратегиями поведения, попытками уснуть. Но это не помогает, а только усугубляет ситуацию

Суть КПТ:

1. поведенческая часть
Там используются такие техники как:
- Ограничение сна
- Контроль стимулов (сократить время в кровати )

2. Когнитивная часть
-выявление и оспаривание дисфункциональных мыслей о сне
-снижение выраженности тревоги, получения навыков совладения с ней

3 ГИГИЕНА СНА - база без которой все не будет работать

Это:
-фиксированное время подъёма. Даже в выходные. Фиксированное время отхода ко сну
-яркий свет днём, темнота/отсутсвие экранов вечером
-ритуалы перед сном, чтобы помочь себе настроиться на засыпание
-прохладная, проветриваемая и темная спальня
- регулярная физическая активность
-снижение количества кофеина, никотина и алкоголя

4. Техники релаксации - снижают общий уровень напряжения

5. Веление дневника сна

Что это даёт?

1 ограничение сна и сокращение времени в кровати усиливает дефицит сна и приводит к накоплению аденозина (метаболит, который вызывает усталость, активирует систему торможения и сна)
VLPO проще заглушить гиперактивную систему активации

Спойлер: минимально допустимое ограничение сна - 5 часов, выполнять эту технику можно только после ведения дневника сна, во время индивидуальной работы со специалистом, где рассчитывается время ограничения сна!

2. Контроль стимулов ( вставать с кровати при бессоннице, не проводить в ней время вне сна) разрывает ассоциацию
Кровать-тревога/отсутсвие сна. Есть возможность выработать новые ассоциации

3 работа с дисфункциональными мыслями/страхами не уснуть/проснуться разбитым
Заставляем нашу префронтальную кору контролировать миндалину и не давать ей интерпретировать все наши мысли как тревожные
Снижение активности миндалины = легче заснуть

4. Гигиена сна , яркий дневной свет утром и днём, приглушенный вечером
Помогает наладить циркадные ритмы, что нормализует выработку мелатонина

5 техники релаксации - снижение выработки норадренолина голубым ядром

Пока искала материалы по кпт бессонницы, нашла такую онлайн программу самопомощи при нарушениях сна. Она построена на КПТ и бесплатная
https://www.mielenterveystalo.fi/ru/self-help/programma-samopomoschi-pri-bessonnice

Пример дневника сна

Как рекомендуют лечить бессонницу?

Что рекомендует Европейское руководство по бессоннице (2023г):

1. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I)
Обычно 4-8 сеансов мб достаточно для улучшения состояния
Она также эффективна при лечении бессонницы коморбидной другому псих расстройству
Альтернатива - АСТ (терапия принятия и ответственности), также эффективна в терапии бессонницы

2. Фармакологическое лечение
Фармакологическое вмешательство может быть предложено, если CBT-I неэффективна
✔️Бензодиазерины (Диазепам, нитрозепам, оксазепам и др) и Z- препараты (Залеплон, золпидем, зопиклон, эзопиклон)
могут использоваться не более 4 недель.

✔️Седативные антидепрессанты (доксепин, тразодон)
Мб рассмотрены в низких дозировках при краткосрочном лечении (<4 недель) off label


✔️Антагонисты рецепторов орексина (Даридорексант)
Могут использоваться до 3 месяцев при лечении бессонницы

✔️Антипсихотики
Не рекомендованы

✔️Антигистаминные препараты
Не рекомендованы

✔️Агонисты рецепторов
Мелатонина
Назначаются в случае нарушения циркадных ритмов

3. Другие методы лечения
✔️фитотерапия не рекомендуются для лечения бессонницы из-за недостаточности доказательств
✔️Светотерапия и режимы физических упражнений могут быть полезны в качестве дополнительной терапии для CBT-I

Что говорит AASM (American Academy of Sleep Medicine, 2017 г)?

Глобально, плюс минус то же самое
Единственное, они более гибко подходят к назначению лекарственной терапии. Но все равно с оговорками, что:
применять минимально эффективную дозу, как можно более короткий срок, сочетать с CBT-I, регулярно оценивать необходимость и безопасность
Плюс делает уточнение по типу нарушений сна
✔️в случае проблем с засыпанием (sleep onset)
- золпидем, залеплон, рамелтеон (агонист мелатониновых рецепторов, не зарегистрирован в ЕС)
✔️в случае пробуждений среди ночи (sleep maintenance):
- суварексант (антагонист орексиновых рецепторов), доксепин, золпидем с замедленным высвобождением, эсзопиклон

Плюс немного алгоритмов
European Insomnia Guideline (2023)

Итог лонгрида по бессоннице:
(Спасибо всем кто дочитал😂)

- Основной метод лечения - это психотерапия (CBT-I, ACT)
- Лекарственные препараты являются симптоматическим лечением
-прием лекарств сопряжен с риском побочных эффектов, снижением эффективности лекарств и возвращением бессонницы, рисками зависимости и повышение толерантности (бензодиазепины, Z-прераты, антагонисты орексина)
-после прекращения приема лекарств есть риски возвращения бессонницы

Ссылки:
Европейское руководство
AASM
AAFP

Где можно получить бесплатную психологическую помощь? (СПб + онлайн)

1) в районной поликлинике по ОМС в «кабинете медико-психологического консультирования".

Если вы иногородний - нужно звонить в страховую компанию и прикрепиться к поликлинике)
И там можно найти хороших специалистов, которые знают, что такое КПТ И АСТ;)
Например, в поликлинике 112 ( ул. Академика Байкова, д. 25) работает моя коллега @lizasavela
Список адресов http://zdrav.spb.ru/ru/for-people/mpk/

2) в районном ПНД - нужна регистрация в конкретном районе СПБ (хотя бы временная).
Не во всех ПНД все плохо. Там можно найти хорошую и бесплатную групповую психотерапию. А если повезет и индивидуальную
Группы есть в ДС на Обводном канале (КПТ группы и редкая вещь как группа по схеме), в ДС на Канонерской улице (есть ДБТ).
Да очередь, да бюрократия, да нужно «ловить» момент начала тренинга и ходить на него, но бесплатно

3) Служба психологической помощи СПбГУ
5 бесплатных консультаций, которые ведут студенты старших курсов

4) бесплатный кабинет психологической помощи от центра Гармония для студентов ВУЗов
https://m.inharmony.ru/socialnye-programmy/besplatnyy-kabinet-psihologicheskoy-pomoschi/

5) Информационно-консультативный центр по проблемам зависимости и насилия
https://www.ikc-spb.com или https://vk.com/ikc_spb_com
Также от благотворительной организации каритас есть программы помощи семьям с детьми и подросткам
https://vk.com/rcfwprogram
https://vk.com/ostrovokcaritas

6) «ПОЛИНА. Кризисный центр для женщин» оказывает помощь совершеннолетним женщинам, столкнувшимся с различными формами насилия (помощь является кризисной и эффективна при недавних эпизодах: менее 2 месяцев назад)
https://crisiscenter.ru

7) для людей с БАР есть бесплатный тренинг эмоциональной регуляции от АНО «как ты»
https://ngolikeyou.ru/trening

8) СМАРТ Рекавери - бесплатная программа самопомощи при зависимостях
https://whatissmartrecovery.ru

9) анонимные созависимые
https://www.codarus.org

10) взрослые дети алкоголиков
https://adultchildren.ru/groups/offline_list/

11) центр профилактики эмоционального выгорания – проводит тренинги для людей, которые подвержены эмоциональному выгораню, есть бесплатные онлайн курсы
https://goriinesgorai.org

12) Фонд ОРБИ
помогает близким и пациентам, перенесшим инсульт
https://orbifond.ru/psychology/

13) Фонд «Астра»
Помощь людям с хроническим болевым синдромом, фибромиалгией
https://bfastra.ru/spoluslova

14) Независимый благотворительный Центр помощи пережившим сексуализированное насилие «Сестры»
Сайт организации: https://sisters-help.ru/
есть группы поддержки и 3 консультации психолога для переживших сексуализированное насилие

15) фонд равновесие
Оказывает помощь людям с психическими расстройствами, есть инд и групповая психотерапия
https://fond-ravnovesie.ru/proekty/

16) Антон тут рядом - есть бесплатный курс для родителей и аутичных взрослых
https://antontut.ru/proekty/

17) «Тебе поверят» (https://verimtebe.ru) - бесплатная психологическую и юридическую помощь людям, пережившим сексуализированное насилие в детстве.

18) Центр 812 - есть возможность получить 4 бесплатные онлайн-консультации.
https://vk.com/krizis812

19) красный крест
https://psyhelp.redcross.ru/

За помощь в составлении списка спасибо коллегами психологам Елизавете, Екатерине и Полине💚

Синдром беспокойных ног (СБН)
Обновления в тактике лечения
Версия AASM (США)

СБН - расстройство, характеризующееся сильным желанием двигать ногами, особенно в покое, часто с неприятными ощущениями в нижних конечностях (боль, зуд, жжение и тп)
Патогенез СБН определяется нарушениями нейронного гомеостаза, связанного с железом

Что же поменялось?
1. Акцент на измерении уровня железа. Теперь это уже must have для всех пациентов с проявлениями СБН
Назначение препаратов железа рекомендовано если:
- Ферритин <75 нг/мл
- Насыщение трансферрином < 20%
Делается акцент на использовании в/в препаратов железа как более эффективных: карбоксимальтозат железа, ферумокситол, низкомолекулярный декстран железа

2. Смещение агонистов дофамина с первой линии терапии (прамипексол и ропинирол)
В случае краткосрочного лечения СБН хорошо поддается терапии низкими дозами дофаминергических препаратов. Однако при длительном приеме характерно ухудшение симптомов. Это привело к рекомендации воздержаться от использования этих препаратов в качестве терапии первой линии
(В Европе все еще можно)

Собственно тактики лечения:
✔️коррекция уровня ферритина препаратами железа
✔️назначение габапентиноидов: габапентин, прегабалин как первая линия терапии
✔️при рефрактерном СБН - оксикодон в низких дозах, двусторонняя высокочастотная стимуляция малоберцовых нервов продолжительностью 30 минут

Нефармакологическое вмешательство:
✔️изменения в образе жизни, включая избегание обостряющих факторов, поддержание регулярных физических упражнений и соблюдение гигиены сна.
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы также ок)
✔️устранение обостряющих факторов: это алкоголь, кофеин, антигистаминергические, серотонинергические, антидофаминергические препараты и обструктивное апноэ во сне.

Важно: При СБН часто встречается еще и периодические движения конечностей во сне (PLMS)
Что это за зверь скажу в следующей части

Источники: тут, тут и тут

PLMS (Periodic Limb Movements in Sleep) — это периодические движения конечностей во сне.
Это непроизвольные, повторяющиеся подергивания или сгибания ног (реже рук), которые происходят во время сна, обычно в нижних конечностях, и могут нарушать его структуру и качество.
И иногда замечаются даже не самим человеком (так как он спит), а его близкими
Диагноз ставится по результатам полисомнографии

PLMS не всегда является самостоятельным заболеванием, а часто встречается при:
✔️Синдроме беспокойных ног (СБН)
✔️Синдроме обструктивного апноэ сна
✔️Нарушениях сна у пожилых;
✔️Некоторых неврологических и
метаболических состояниях (например, при дефиците железа, ХПН, диабете).

Клиническая значимость PLMS вне других расстройств остаётся спорной
Поэтому лечим если:

1) PLMS вызывает фрагментацию сна, бессонницу или выраженную дневную сонливость
2) Присутствует в рамках синдрома беспокойных ног
3) Связано с другими нарушениями сна.

Подходы к лечению: Лечение основного состояния — например, СБН, дефицита железа или апноэ сна.

Принципиальная разница с СБН
СБН - это именно желание двигать ногами из-за дискомфорта
PLMS - непроизвольные движения ног во сне, которые часто даже не замечаются самим человеком
Источники: тут, тут

Я вернулась и отпуска и решила рассказать про техники релаксации😃Что такое и зачем нужны?

Эти техники мы применяем для снижения физического и эмоционального напряжения, помощи себе в моменте

За счёт чего мы можем:
1) снизить проявления физиологических реакций тревоги и стресса
Потому что, когда мы тревожимся, запускается симпатоадреналовая система, повышается пульс, давление, учащается дыхание, усиливается кровоток к мышцам, появляются другие реакции по типу «бей/беги»
Релаксация помогает запустить парасимпатическую систему, нам легче успокоиться
2) переключить внимание с тревожных мыслей на тело
А переключение фокуса внимания помогает снизить интенсивность тревожных мыслей
3) улучшить навыки осознанности, быстрее замечать первые признаки стресса, не допуская появления панической атаки или сильных реакций тревоги, снизить напряжение

Какое это могут быть техники: прогрессивная мышечная релаксация, сканирование тела, дыхание по квадрату, техника 5-4-3-2-1 и другие

Когда мы используем технику 5-4-3-2-1?
В момент сильной тревоги, ярких телесных симптомов, панической атаки, дереализации

Важно ее делать вслух и медленно, приковывая внимание к каждому предмету/ощущению, останавливаясь на них и описывая детально

Когда мы используем дыхание по квадрату?
1) перед важным событием, если тревожимся
2) в момент ярких отрицательных эмоций (злость/раздражение и тп)
3) когда сложно сосредоточиться от волнения

То есть, это могут быть ситуации конфронтации и спора, экзамена, публичного выступления, совещания, нахождение в ситуации неопределенности, когда нам тревожно и тп

Прогрессивная мышечная релаксация - это еще одна из техник самопомощи, которые мы можем использовать при тревоге, длительном стрессе и мышечном напряжении, также перед сном, если испытываем проблемы с засыпанием

Благодаря ей мы можем:
1) снизить уровень тревоги благодаря расслаблению мышц, дыханию, активации парасимпатической нервной системы
2) улучшить контакт с телом, распознавать напряжение мышц, научиться их расслаблять
3) улучшить навыки осознанности - фокусировать внимание на текущем моменте, ощущениях в конкретной группе мышц, а не на тревожных мыслях в голове

Как ее делать?
Есть множество вариаций, как ее делать, я приведу одну из них

Лучше всего проводить эту технику в тихом спокойном месте в удобной одежде и позе (сидя или лежа)

На вдохе через нос медленно напрягите определенную группу мышц, задержите дыхание на пике напряжения на пару секунд и медленно выдохните через рот и расслабьте мышцу. Сконцентрируйтесь на ощущении расслабления около 10 секунд

Теперь сама последовательность:
1. Доминирующая рука (та, которой вы пишете): сожмите кулак, напрягите кисть и предплечье.
2. Доминирующее плечо: напрягите бицепс, притянув кулак к плечу.
3. Недоминирующая рука: аналогично п.1.
4. Недоминирующее плечо: аналогично п.2.
5. Мышцы лба: поднимите брови как можно выше, как будто удивляетесь.
6. Мышцы вокруг глаз и переносицы: зажмурьтесь сильно.
7. Мышцы щек и челюстей: стисните зубы и растяните уголки рта в широкой улыбке.
8. Мышцы шеи и горла: "втяните" голову в плечи (плечевой пояс не поднимать), прижмите подбородок к груди.
9. Мышцы груди и диафрагмы: сделайте глубокий вдох и задержите его, напрягая грудную клетку.
10. Мышцы пресса: напрягите пресс, как будто готовитесь к удару.
11. Мышцы спины: сведите лопатки вместе и слегка прогнитесь.
12. Правое бедро: напрягите переднюю поверхность бедра.
13. Правая голень: натяните носок на себя, напрягая икроножную мышцу.
14. Правая стопа: вытяните носок и слегка заверните стопу внутрь, напрягая свод стопы.
15. Левое бедро: аналогично п.12.
16. Левая голень и стопа: аналогично п.13 и 14.

Сканирование тела — техника осознанности, цель которой развитие навыка концентрации на настоящем моменте через фокус на телесных ощущениях

Зачем это надо?
1) так мы можем научиться переключать внимание с тревожных мыслей о прошлом/будущем в «здесь и сейчас» за счёт фокусирования внимания на телесных ощущениях в настоящем моменте
2) можем повысить чувствительность к телесным ощущениям, научиться замечать признаки усталости и перенапряжения, чувствовать голод, первые признаки мигрени, зажимы в теле и тп
3) при нарушениях сна можно использовать в процессе подготовки ко сну, чтобы запустить парасимпатическую нервную систему, расслабиться
4) вернуть себе контакт с реальностью, лучше замечать свои потребности

Суть техники - это последовательное направление внимания на различные части тела, от кончиков пальцев ног до макушки головы (или в обратном порядке).

Мы как будто «сканируем» тело замечая:
-тепло/холод
-напряжение/расслабление
-покалывание, тяжесть, пульсацию
-отсутствие ощущений - тоже ощущение.
Смысл не в том, чтобы расслабиться любой ценой, а в том, чтобы быть в контакте с тем, что есть, без попытки что-то изменить.

Очевидный плюс в отличие от релаксации - напрягаться вообще не надо, просто перемещать фокус внимания 😉

Алгоритм техники
1) принять удобную позу лежа на спине или сидя, с прямой спиной. Глаза закрыты
2) сделать фокус на дыхании на 10 секунд, сконцентрироваться на ощущениях как мы дышим
3) медленно и плавно перемещать внимание дальше: кончики пальцев ног, стопы, лодыжки, икры, колени, бедра, таз, спина, живот, грудная клетка, пальцы рук, кисти, предплечья, плечи, шея, лицо, голова. В каждой зоне мы «задерживаемся» на 20-30 секунд.
4) если в процессе мы отвлекаемся на мысли, это нормально. Можно сказать себе, да я отвлекся и снова вернуть внимание к той части тела, на которой остановились
5) В конце внимание «расширяется» на все тело как единое целое, замечается общее ощущение. После практики рекомендуется минуту посидеть в тишине, прежде чем медленно открыть глаза.
Мы великолепны💪

Сегодня я хочу рассказать про хроническую боль и объяснить, почему важно говорить про нее в контексте психиатрии

Хроническая боль - это боль, которая сохраняется или повторяется более 3 месяцев
По механизму возникновения выделяют:

1) Ноцицептивная боль

Механизм: активация ноцицепторов (болевые рецепторы) в ответ на повреждение тканей
Пример: остеоартрит, боль при переломе, гангрена и тп

2) Нейропатическая боль

Механизм: возникает в следствии прямого повреждения или заболевания нервной системы (периферических нервов, спинного или головного мозга)
Пример: диабетическая полинейропатия, постгерпетическая невралгия (после опоясывающего лишая), туннельные синдромы

3) Ноципластическая боль (она же нейропластическая)

Механизм: боль связана с изменением обработки сигналов в центральной нервной системе при отсутствии явного повреждения. Происходит гиперчувствительность («сенситизация») нейронов в ЦНС, то есть они начинают реагировать на обычные сигналы как на болезненные.
Примеры: фибромиалгия, синдром раздражённого кишечника, хроническая головная боль напряжения, хроническая тазовая боль

4) Смешанная (комбинированная) боль

Механизм: сочетание двух и более механизмов. Примеры: хроническая боль в спине: может сочетать ноцицептивный компонент (артроз фасеточных суставов), нейропатический (компрессия корешка нерва) и потом уже ноципластический (центральная сенситизация)

Также боль мб
1) первичной - сама по себе является заболеванием (фибромиалгия, мигрень)
2) вторичной - есть заболевание, которое является причиной боли (онкология, артроз и тп)

И зачем тут психиатр?

Длительная жизнь с постоянным болевым синдромом может сопровождаться страхом движения, что ведет к избеганию активности, снижению качества жизни, существенным ограничениям в различных сферах (работа, семья, быт и тп)
Что в свою очередную уже приводит к развитию депрессивной или тревожной симптоматики, нарушаются циркадные ритмы и сон
Что приводит к еще большему снижению активности и усилению боли

Поэтому информирование о природе боли, о том, что она является самостоятельным заболеванием (даже если не нашли причину на МРТ, с организмом по обследования «все в порядке» -> см механизм сенситизации) может уже принести облегчение. Также существуют протоколы психотерапии для людей с хронической болью, методы самостоятельного регулирования боли и некоторые опции из фарм терапии, речь о которых пройдёт дальше

Хроническая боль, цикл «избегания боли и страха»

1) цикл начинается либо с реального болевого ощущения, либо с мысли или ситуации, которые ассоциируются с болью (например, необходимость идти 15 минут пешком в магазин)
2) в ответ на это появляется катастрофическая мысль («будет невыносимо больно, я нанесу себе вред»), появляется страх движения (кинезиофобия)
3) реакция страха ведет к решению избегать любых действий, которые, как кажется, могут вызвать боль.
4) избегание приносит мгновенное облегчение от страха и возможной боли. Мозг запоминает: «избегание = безопасность»
5) из-за бездействия слабеют мышцы, снижается общий уровень самочувствия, нарастает усталость
-> это ведет к ослаблению выносливости, социальной изоляции, ограничениям
Нервная система, перегруженная стрессом из-за страха и изоляции, становится еще более чувствительна к боли (центральная сенситизация), что повышает общий уровень боли и дискомфорта
6) возросшая чувствительность приводят к тому, что боль возникает чаще

Разорвать цикл можно, вмешавшись на этапах мысли, эмоции и поведение с помощью методов психотерапии и дозированной активности.

Цель терапии — прервать связь между страхом и избеганием за счёт:

1) психообразования - информировать о видах и причинах боли, осознания, что она не всегда является сигналом опасности
2) техники КПТ
- выявление и изменение катастрофических мыслей
- работа с избеганием и экспозиция
- систематическое, дозированное и постепенное возвращение к активности.
Важно: действие производится по плану, а не по уровню боли, чтобы доказать нервной системе безопасность движений.
3) или использование техник из ACT психотерапии
-принятие боли и страха как части опыта без борьбы с ними.
-фокусировка на действиях, соответствующих личным ценностям, даже если они вызывают дискомфорт
-возможность управлять своей жизнью, а не быть парализованным страхами и избеганием