Информация по ДБТ терапии. Где искать терапевта и тренинг

1) список всех групп навыков по ДБТ онлайн и очно
Ссылка

2) центр Диалектика Томск (онлайн)
Можно проходить и тренинг навыков онлайн и найти личного ДБТ терапевта
Ссылка

3) сообщество ДБТ с командами ДБТ терапевтов
Ссылка

4) сайт АДБТ
Также указаны члены ассоциации и команды ДБТ
Ссылка

5) команда DBT DOR
Ссылка

6) сайт Умовой Юлии с информацией про ДБТ и записью в ДБТ терапию

7) команда DBT dream
Ссылка

8) команда DBT team
Ссылка

9) команда CO-DBT
Ссылка

Сайт с DBT навыками

дбт бот в телеграмме
Бесплатно. Навыки ДБТ всегда под рукой
@DBT_Skills_Bot

Памятка по приему антидепрессантов 🧠
Или что это за зверь и с чем его едят

1. Что это такое?
Это группа препаратов, которые назначаются для лечения целой группы состояний
Не обязательно иметь диагноз «депрессия», чтобы их принимать (как подсказывает название). Также они назначаются при лечении тревожных расстройств, ОКР, ПМДР, ПТСР, функциональных нарушений ЖКТ, хроническом болевом синдроме
В общем показаний много ;)

2. Когда ждать эффект?
В среднем эффект развивается постепенно, в течение 4-6 недель с момента приема терапевтической дозировки препарата.
Если вы долго повышали препарат из-за специфики переносимости, то и эффекта ждать дольше

3 Будут ли побочки?

К сожалению, первые 2 недели может быть адаптация организма к препарату и временные побочные эффекты
-это могут быть побочки со стороны ЖКТ: сухость во рту, нарушения стула, тошнота, снижение аппетита
-могут быть неспецифические побочные эффекты: слабость, вялость, разбитость, головная боль, головокружение и тп
-может незначительно усилиться тревога
-также могут быть нарушения либидо, потливость, тремор и более яркие сны

Это нормально на фоне начала приема препарата
Как правило, все эти побочные эффекты терпимы. Или их может и вообще не быть, это тоже ок;)

Соответственно и профилактируем мы их постепенным повышением дозы с начальной до терапевтической

4. Когда оцениваем эффект?
Обычно спустя 2 месяца с начала приема препарата на консультации врача

5. Что делать если пропустил прием таблеток?
Принять таблетку, когда вспомнили
Если вспомнили на след день - выпить обычную дозировку препарата

6. Можно ли с алкоголем?
Нет, лучше не надо

7. Можно ли при беременности и ГВ?
Тут сложно, надо индивидуально решать с врачом, универсального ответа нет.
В идеальном мире во время беременности лучше минимизировать прием лекарств и многие психотропные препараты совсем нельзя.
поэтому базовая рекомендация - соблюдать эффективную контрацепцию во время приема терапии

Стоит срочно обратиться к врачу если появились:

- неестественное для вас повышенное настроение - выраженная и непроходящая несколько дней эйфория/возбуждение, усиленное либидо, ускоренный темп мышления и речи, несвойственные вам поступки, отсутствие потребности во сне
- резкое повышение температуры (вне контекста инфекции), генерализованная кожная сыпь, нарушения сознания, обмороки

-сильно выраженные и сохраняющиеся долго ПЭ

Важно: антидепрессанты имеют синдром отмены, поэтому лучше резко их не прекращать принимать, а схему снижения и отмены обсуждать с врачом

Можно ли совмещать антидепрессанты с другими лекарствами?

Зависит от того, какие конкретно препараты вы принимаете
Поэтому важно на приеме у психиатра рассказать о всех принимаемых вами препаратах
Врач посмотрит лекарственные взаимодействия и выберет подходящий вариант

А что делать если уже принимаю антидепрессант, и есть необходимость принимать еще одно лекарство ?
-Тогда стоит рассказать врачу, который вам назначает препарат, о уже принимаемых вами лекарствах и он посмотрит лекарственные взаимодействия

А если будет операция, то с общей анестезией можно продолжить прием препарата?
- В таком случае врач-анестезиолог проводит вам осмотр перед операцией и исходя из вашего самочувствия, сопутствующих заболеваний, принимаемых медикаментов подбирает вам препараты для анестезии

Также есть сайт, где можно посмотреть лек взаимодействия
Вы вбиваете на английском языке МНН принимаемых препаратов и смотрите результат

https://www.drugs.com/interaction/list/?drug_list=

Поведенческая активация

Что такое и с чем едят?
Поведенческая активация — это кпт протокол помощи при депрессии, основанный на принципе «сначала действие, потом мотивация», где для улучшения состояния, человека стимулируют к выполнению конкретных действий

Как это работает?
При депрессии есть замкнутый круг, который поддерживает и усугубляет депрессивное состояние. Он основан на сниженной активности и избегании. Цель этого метода как раз помочь выйти из него

Во время депрессии человеку становится плохо, он естественным образом начинает избегать деятельности, которая кажется сложной/бессмысленной/неприятной.
Формируются убеждение, что чтобы заняться чем-то приятным - надо ждать улучшения настроения.
В краткосрочной перспективе это приносит облегчение, но в долгосрочной - лишает нас двух ключевых вещей:

1. Положительного подкрепления: радости, удовольствия, чувства достижения
2. Чувства контроля: уверенности в том, что наши действия влияют на нашу жизнь и настроение

Таким образом возникает круг:
плохое настроение/отсутствие сил
-> избегание деятельности
-> снижение активности
-> усиление мыслей негативного толка («я никчемный», «ни с чем не справляюсь»)
-> усиление подавленности и плохого настроения
-> еще большее снижение активности
-> избегание негативных мыслей через скроллинг ленты/другие методы отвлечения ( которые не всегда помогают), залеживание в кровати
-> нарушение циркадных ритмов
-> усугубление проблем со сном
-> попытки отвлечься от негативных мыслей не помогают, усиливаются руминации депрессивных мыслей
-> еще большее снижение активности и настроения

Поведенческая активация направлена как раз на то, чтобы разорвать этот круг

Как протокол поведенческой активации выглядит на практике?

1. Ведение дневника активности 🗒️
Где мы ежедневно с указанием времени и вида деятельности отмечаем
- насколько важная была эта деятельность (какое удовлетворение мы получили от нее/по-другому еще мастерство может обозначаться)
- какое удовольствие она нам принесла (радость/положительные эмоции от нее)

Потом, анализируя его, оцениваем какая деятельность вызывает улучшение настроения (хоть немного), а какая его усугубляет

Например: приготовил ужин/погулял с собакой/ответил на сообщение мамы - немного улучшили настроение и удовлетворенность собой
Или
Скроллил ленту/лежал в кровати до обеда/тревожился, что надо ответить на сообщение и избегал этого - ухудшили настроение и удовлетворенность собой

2. Выявление ценностей и планирование активности исходя из этих ценностей✏️

Например, ценность быть хорошим братом - активность позвонить сестре и поговорить с ней 5 минут
Далее мы составляем иерархию активностей от простых к сложным

3. Начинаем внедрять записанные выше активности в свою жизнь 📎
Важно! Действия формулируются по принципу SMART (конкретные, измеримые, достижимые, релевантны, ограниченные по времени)
Пример: я в среду позвоню брату в 18-00 и поговорю с ним 5 минут

Относимся к этим действиям как к эксперименту - мы просто наблюдаем как меняется наше настроение и удовлетворенность действием от вида активности

4. Работа с избеганием и руминациями ✂️
Выявляем негативные мысли, которые приводят к избегающему поведению и учимся их оспаривать/оценивать на объективность

Спасибо прекрасной коллеге-психологу Ксении Васильевой, что поделилась материалами;)

НАВИГАЦИЯ📌

0) Про стратегии лечения в психиатрии
Первый прием психиатра
1) Чек лист по антидепрессантам:
Памятка
Совместимость
ГВ и беременность
Сроки приема препарата
Отмена препарата
АД и набор веса
Разборы антидепрессантов

2) Психотерапия:
Где искать психолога
Группы поддержки
ДБТ
Места, где есть бесплатные консультации психологов
Группы для людей с СДВГ
Группы при социальной тревожности

3) Ликбез:
Прокрастинация и мотивация: Часть 1, 2 и 3
Внимание
Усталость часть 1 и 2
Что делать если есть постоянная усталость?

4) Бессонница:
Часть 1 , 2, 3, 4
Синдром беспокойных ног
программа самопомощи при бессоннице

5) Тревога и экспозиция : часть 1, 2, 3, 4

6) BFRB: часть 1, часть 2

7) Про хроническую боль:
1, 2, 3, 4, 5.
Лечение хронической боли:
1 часть и 2 часть
Мигрень

8) про РПП
- что такое нормальное питание
- план питания при РПП
- психотерапия
- лечение РПП
- рабочая тетрадь самопомощи при переедании
- рабочая тетрадь самопомощи при анорексии
- бот для работы с РПП

9) Депрессия
Сезонное аффективное расстройство
Фармакотерапия депрессии
Рабочие тетради для самопомощи при депрессии
Поведенческая активация при депрессии
1 часть и 2 часть

10) Самопомощь
- при тревоге
- что такое техники релаксации
- техника 5-4-3-2-1
- дыхание по квадрату
- прогрессивная мышечная релаксация
- сканирование тела
- разделение с негативными мыслями
- техника «бросание якоря»
Боты для самопомощи

11) Материалы:
- Дневник активности
- Список приятных вещей
- Дневник сна
- Руководство по пэйсингу при хронической боли
часть 1, 2
- Книги
- Тетрадь для работы с прокрастинацией
- Книга «свобода от тревоги» Р Лихи

Как работает бессонница?
По сути бессонница это состояние гипервозбуждения ЦНС
Чтобы было понятнее, надо в целом рассказать как работает ЦНС в плане сна. в нашем головном мозге (ГМ) есть две взаимно переключающиеся системы⚖️

1. Система бодрствования
Ascending Reticular Activating System (ARAS). Она же восходящая ретикулярная активирующая система

Это сеть структур в ГМ, которые поддерживают уровень бодрствования, возбуждают кору больших полушарий и не даёт заснуть.
Собственно это:
-голубое пятно - источник норадреналина, отвечает за бодрость, бдительность
-орексиновые нейроны в гипоталамусе. Отвечают за поддержание состояния бодрствования
-туберомамиллярное ядро в гипоталамусе за счёт гистамина поддерживает активацию ЦНС (поэтому антигистаминные препараты от аллергии могут вызвать сонливость)
- ядра шва отвечают за серотонин - участвуют в поддержании состояния бодрствования и снижают свою активность во время сна
-Педункулопонтинное и латеродорсальное ядро - источники ацетилхолина. Активны как при бодрствовании, так и в фазе быстрого сна.

2 Тормозящая система, которая отвечает за состояние сна
По сути она подавляет активность системы бодрствования
Это:
-вентролатеральное преоптическое ядро в гипоталамусе (VLPO)
Под влиянием циркадных ритмов нейроны активируются и выделяют ГАМК и галанин, которые посылает сигналы в структуры системы 1 и наступает торможение
- ядра базальной передней части мозга - также выделяет ГАМК, вызывают торможение в коре
-медиальное преоптическое ядро (MnPO)
Накопившейся за день аденозин (метаболит) активирует нейроны этого участка ГМ которые в свою очередь запускают нейроны VLPO
Является неким «датчиком усталости» ГМ
Также стоит знать, что кофеин блокирует рецепторы аденозина, за счёт чего усиливает бодрость:)

Также супрахиазматическое ядро в гипоталамусе отвечает за регуляцию циркадных ритмов и управляет выработкой мелатонина

ИТОГ: Когда наступает вечер, темнеет начинает вырабатываться мелатонин. Также накопившейся за день аденозин (отвечает за усталость, сонливость) активирует MnPO, тот активирует VLPO вырабатываются ГАМК и галанин, подавляются нейроны активизирующей системы, активность коры снижается, наступает сон
Вы великолепны👌

В следующем посте разберём что происходит при бессоннице

Как работает бессонница часть 2
В прошлом посте мы разобрались, что участвует в системах активации и торможения ЦНС
Также для лучшего понимания контекста стоит ввести новую структуру ГМ - миндалевидное тело, оно же амигдала
По сути это центр тревоги и страха, сканер на предмет потенциальной опасности, запуск реакций
«Бей и беги»
В норме она нам нужно для выживания, а префронтальная кора регулирует ее работу и «гасит» активность в случае гипербдительности амигдалы;)

Так а что же происходит при бессоннице?
Кратко: не работает переключение систем активации и торможения

1. Система активации гиперактивна
Это происходит из-за возбуждения орексиновых нейронов, голубого пятна и тп
Это мб вызвано тревогой, напряжением в течение дня, хроническим стрессом или в случае долгой бессонницы перенапряжением этой системы

2 сниженная активность VLPO -> снижение ГАМКергической активности -> сигнал торможения не наступает или слишком слаб

3 амигдала гиперактивна из-за предчувствий плохого сна, тревоги она усиленно работает и также подстёгивает голубое пятно на выработку норадреналина
Вывод: нам сложнее заснуть

Ночью, когда мы уже смогли уснуть, сохраняется гипербдительность, любые сигналы (шорох, скрип, сердцебиение) воспринимаются интенсивно (так как активны голубое пятно и амигдала)
Сон стал более чуткий, возникают частые пробуждения

Также за счёт активности дорсального ядра шва нарушается архитектура сна, сон воспринимается как фрагментированный, беспокойный, нет ощущения сна, даже если мы спим

В итоге мы просыпаемся разбитыми, усталыми
Из-за некачественного сна аденозин не утилизируется полностью Следовательно есть сонливость днём + гиперактивность амигдалы, префронтальная кора не может ее утихомирить
Ощущается тревога, вялость, много катастрофизирующих мыслей, что снова не усну

К вечернему времени мы уже находимся с гипервозбужденной системой активации
Сон не наступает, тк мозг остаётся в состоянии бодрствования, даже если «хочется спать»

Более подробно ознакомиться с источниками информации можно тут и тут

Как работает лечение бессонницы?
В предыдущих постах мы погрузились в тему механизмов бессонницы
И сегодня перейдём к тактикам действий
К собственно, КПТ бессонницы, то ради чего я и писала предыдущие два поста ;)

Итак: КПТ бессонницы это основной метод лечения хронических нарушений сна

Почему помогает? Бессонница поддерживается нашими попытками борьбы с ней и неадаптивными стратегиями поведения, попытками уснуть. Но это не помогает, а только усугубляет ситуацию

Суть КПТ:

1. поведенческая часть
Там используются такие техники как:
- Ограничение сна
- Контроль стимулов (сократить время в кровати )

2. Когнитивная часть
-выявление и оспаривание дисфункциональных мыслей о сне
-снижение выраженности тревоги, получения навыков совладения с ней

3 ГИГИЕНА СНА - база без которой все не будет работать

Это:
-фиксированное время подъёма. Даже в выходные. Фиксированное время отхода ко сну
-яркий свет днём, темнота/отсутсвие экранов вечером
-ритуалы перед сном, чтобы помочь себе настроиться на засыпание
-прохладная, проветриваемая и темная спальня
- регулярная физическая активность
-снижение количества кофеина, никотина и алкоголя

4. Техники релаксации - снижают общий уровень напряжения

5. Веление дневника сна

Что это даёт?

1 ограничение сна и сокращение времени в кровати усиливает дефицит сна и приводит к накоплению аденозина (метаболит, который вызывает усталость, активирует систему торможения и сна)
VLPO проще заглушить гиперактивную систему активации

Спойлер: минимально допустимое ограничение сна - 5 часов, выполнять эту технику можно только после ведения дневника сна, во время индивидуальной работы со специалистом, где рассчитывается время ограничения сна!

2. Контроль стимулов ( вставать с кровати при бессоннице, не проводить в ней время вне сна) разрывает ассоциацию
Кровать-тревога/отсутсвие сна. Есть возможность выработать новые ассоциации

3 работа с дисфункциональными мыслями/страхами не уснуть/проснуться разбитым
Заставляем нашу префронтальную кору контролировать миндалину и не давать ей интерпретировать все наши мысли как тревожные
Снижение активности миндалины = легче заснуть

4. Гигиена сна , яркий дневной свет утром и днём, приглушенный вечером
Помогает наладить циркадные ритмы, что нормализует выработку мелатонина

5 техники релаксации - снижение выработки норадренолина голубым ядром

Пока искала материалы по кпт бессонницы, нашла такую онлайн программу самопомощи при нарушениях сна. Она построена на КПТ и бесплатная
https://www.mielenterveystalo.fi/ru/self-help/programma-samopomoschi-pri-bessonnice

Пример дневника сна

Как рекомендуют лечить бессонницу?

Что рекомендует Европейское руководство по бессоннице (2023г):

1. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I)
Обычно 4-8 сеансов мб достаточно для улучшения состояния
Она также эффективна при лечении бессонницы коморбидной другому псих расстройству
Альтернатива - АСТ (терапия принятия и ответственности), также эффективна в терапии бессонницы

2. Фармакологическое лечение
Фармакологическое вмешательство может быть предложено, если CBT-I неэффективна
✔️Бензодиазерины (Диазепам, нитрозепам, оксазепам и др) и Z- препараты (Залеплон, золпидем, зопиклон, эзопиклон)
могут использоваться не более 4 недель.

✔️Седативные антидепрессанты (доксепин, тразодон)
Мб рассмотрены в низких дозировках при краткосрочном лечении (<4 недель) off label


✔️Антагонисты рецепторов орексина (Даридорексант)
Могут использоваться до 3 месяцев при лечении бессонницы

✔️Антипсихотики
Не рекомендованы

✔️Антигистаминные препараты
Не рекомендованы

✔️Агонисты рецепторов
Мелатонина
Назначаются в случае нарушения циркадных ритмов

3. Другие методы лечения
✔️фитотерапия не рекомендуются для лечения бессонницы из-за недостаточности доказательств
✔️Светотерапия и режимы физических упражнений могут быть полезны в качестве дополнительной терапии для CBT-I

Что говорит AASM (American Academy of Sleep Medicine, 2017 г)?

Глобально, плюс минус то же самое
Единственное, они более гибко подходят к назначению лекарственной терапии. Но все равно с оговорками, что:
применять минимально эффективную дозу, как можно более короткий срок, сочетать с CBT-I, регулярно оценивать необходимость и безопасность
Плюс делает уточнение по типу нарушений сна
✔️в случае проблем с засыпанием (sleep onset)
- золпидем, залеплон, рамелтеон (агонист мелатониновых рецепторов, не зарегистрирован в ЕС)
✔️в случае пробуждений среди ночи (sleep maintenance):
- суварексант (антагонист орексиновых рецепторов), доксепин, золпидем с замедленным высвобождением, эсзопиклон

Плюс немного алгоритмов
European Insomnia Guideline (2023)

Итог лонгрида по бессоннице:
(Спасибо всем кто дочитал😂)

- Основной метод лечения - это психотерапия (CBT-I, ACT)
- Лекарственные препараты являются симптоматическим лечением
-прием лекарств сопряжен с риском побочных эффектов, снижением эффективности лекарств и возвращением бессонницы, рисками зависимости и повышение толерантности (бензодиазепины, Z-прераты, антагонисты орексина)
-после прекращения приема лекарств есть риски возвращения бессонницы

Ссылки:
Европейское руководство
AASM
AAFP

Где можно получить бесплатную психологическую помощь? (СПб + онлайн)

1) в районной поликлинике по ОМС в «кабинете медико-психологического консультирования".

Если вы иногородний - нужно звонить в страховую компанию и прикрепиться к поликлинике)
И там можно найти хороших специалистов, которые знают, что такое КПТ И АСТ;)
Например, в поликлинике 112 ( ул. Академика Байкова, д. 25) работает моя коллега @lizasavela
Список адресов http://zdrav.spb.ru/ru/for-people/mpk/

2) в районном ПНД - нужна регистрация в конкретном районе СПБ (хотя бы временная).
Не во всех ПНД все плохо. Там можно найти хорошую и бесплатную групповую психотерапию. А если повезет и индивидуальную
Группы есть в ДС на Обводном канале (КПТ группы и редкая вещь как группа по схеме), в ДС на Канонерской улице (есть ДБТ).
Да очередь, да бюрократия, да нужно «ловить» момент начала тренинга и ходить на него, но бесплатно

3) Служба психологической помощи СПбГУ
5 бесплатных консультаций, которые ведут студенты старших курсов

4) бесплатный кабинет психологической помощи от центра Гармония для студентов ВУЗов
https://m.inharmony.ru/socialnye-programmy/besplatnyy-kabinet-psihologicheskoy-pomoschi/

5) Информационно-консультативный центр по проблемам зависимости и насилия
https://www.ikc-spb.com или https://vk.com/ikc_spb_com
Также от благотворительной организации каритас есть программы помощи семьям с детьми и подросткам
https://vk.com/rcfwprogram
https://vk.com/ostrovokcaritas

6) «ПОЛИНА. Кризисный центр для женщин» оказывает помощь совершеннолетним женщинам, столкнувшимся с различными формами насилия (помощь является кризисной и эффективна при недавних эпизодах: менее 2 месяцев назад)
https://crisiscenter.ru

7) для людей с БАР есть бесплатный тренинг эмоциональной регуляции от АНО «как ты»
https://ngolikeyou.ru/trening

8) СМАРТ Рекавери - бесплатная программа самопомощи при зависимостях
https://whatissmartrecovery.ru

9) анонимные созависимые
https://www.codarus.org

10) взрослые дети алкоголиков
https://adultchildren.ru/groups/offline_list/

11) центр профилактики эмоционального выгорания – проводит тренинги для людей, которые подвержены эмоциональному выгораню, есть бесплатные онлайн курсы
https://goriinesgorai.org

12) Фонд ОРБИ
помогает близким и пациентам, перенесшим инсульт
https://orbifond.ru/psychology/

13) Фонд «Астра»
Помощь людям с хроническим болевым синдромом, фибромиалгией
https://bfastra.ru/spoluslova

14) Независимый благотворительный Центр помощи пережившим сексуализированное насилие «Сестры»
Сайт организации: https://sisters-help.ru/
есть группы поддержки и 3 консультации психолога для переживших сексуализированное насилие

15) фонд равновесие
Оказывает помощь людям с психическими расстройствами, есть инд и групповая психотерапия
https://fond-ravnovesie.ru/proekty/

16) Антон тут рядом - есть бесплатный курс для родителей и аутичных взрослых
https://antontut.ru/proekty/

17) «Тебе поверят» (https://verimtebe.ru) - бесплатная психологическую и юридическую помощь людям, пережившим сексуализированное насилие в детстве.

18) Центр 812 - есть возможность получить 4 бесплатные онлайн-консультации.
https://vk.com/krizis812

19) красный крест
https://psyhelp.redcross.ru/

За помощь в составлении списка спасибо коллегами психологам Елизавете, Екатерине и Полине💚

Синдром беспокойных ног (СБН)
Обновления в тактике лечения
Версия AASM (США)

СБН - расстройство, характеризующееся сильным желанием двигать ногами, особенно в покое, часто с неприятными ощущениями в нижних конечностях (боль, зуд, жжение и тп)
Патогенез СБН определяется нарушениями нейронного гомеостаза, связанного с железом

Что же поменялось?
1. Акцент на измерении уровня железа. Теперь это уже must have для всех пациентов с проявлениями СБН
Назначение препаратов железа рекомендовано если:
- Ферритин <75 нг/мл
- Насыщение трансферрином < 20%
Делается акцент на использовании в/в препаратов железа как более эффективных: карбоксимальтозат железа, ферумокситол, низкомолекулярный декстран железа

2. Смещение агонистов дофамина с первой линии терапии (прамипексол и ропинирол)
В случае краткосрочного лечения СБН хорошо поддается терапии низкими дозами дофаминергических препаратов. Однако при длительном приеме характерно ухудшение симптомов. Это привело к рекомендации воздержаться от использования этих препаратов в качестве терапии первой линии
(В Европе все еще можно)

Собственно тактики лечения:
✔️коррекция уровня ферритина препаратами железа
✔️назначение габапентиноидов: габапентин, прегабалин как первая линия терапии
✔️при рефрактерном СБН - оксикодон в низких дозах, двусторонняя высокочастотная стимуляция малоберцовых нервов продолжительностью 30 минут

Нефармакологическое вмешательство:
✔️изменения в образе жизни, включая избегание обостряющих факторов, поддержание регулярных физических упражнений и соблюдение гигиены сна.
Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы также ок)
✔️устранение обостряющих факторов: это алкоголь, кофеин, антигистаминергические, серотонинергические, антидофаминергические препараты и обструктивное апноэ во сне.

Важно: При СБН часто встречается еще и периодические движения конечностей во сне (PLMS)
Что это за зверь скажу в следующей части

Источники: тут, тут и тут