Физика капнометрии.

📝Многие врачи в своей практике используют капнометрию в качестве оценки выдыхаемого углекислого газа (ETCO2), который рисует удобный график капнограммы на мониторе. Это даёт много ценной информации: о качестве вентиляции, состоянии легких, гемодинамике, метаболизме и др.

◀️Современные капнографы бывают двух видов:
⁃ бокового потока (sidestream)
⁃ прямого потока (mainstream)

◀️Если коротко, то суть капнометрии в боковом потоке предполагает размещение тонкой и длинной магистрали максимально близко к ЭТТ, например, в Т-образный коннектор. Через него происходит аспирация проб газов из контура в устройство на мониторе и происходит магия (физика). Количество и график кривой СО2 отображается на мониторе.
◀️Суть капнометрии в прямом потоке предполагает размещение специальной трубки с датчиком между цепью ЭТТ и контур. Такой датчик похож чем-то на пульсоксиметр. Он имеет детектор, который пропускает инфракрасный свет и принимающий фотодетектор. СО2 поглощает инфракрасный свет, тем самым, если СО2 выдыхается много - света на фотодетектор попадает мало, если мало СО2 - больше света. Таким образом все это отображается на мониторе в виде значения и кривой.

❗️Преимущества и недостатки есть у обоих систем. Выбор использования того или другого метода, чаще всего зависит от того какая система установлена в мониторах на которых вы работаете (покупать отдельно капнограф прямого потока экономически не выгодно). Сейчас большое предпочтение отдают капнометрии в боковом потоке - это удобно и дешевле расходные материалы.

⭐Однако есть малоизвестная особенность именно этого метода, которую нужно знать. Мы дальше ее обсудим.

◀️Как уже писал ранее, суть метода в аспирации проб газовой смеси из контура для его анализа. То есть, маленький насос в мониторе забирает из контура некоторое количество газовой смеси за определенное время.

◀️Количество отобранного газа из контура у стандартных капноргафов бокового потока составляет около 200-300 мл\мин. Этот тот самый объем, который нужно учитывать при выставлении потока на флоуметрах наркозно-дыхательного аппарата . Например, если мы выставим поток свежего газа 500 мл\мин, капнограф заберет из контура около 200 мл\мин. По факту, поток только в 300 мл\мин будет циркулировать в системе, остальное, что забрал капнограф выбросится через сброс используемых газов.

❗️Но есть возможность вернуть забранный капнографом поток обратно в контур. Как правило, в мониторах есть выход отработанных газов отдельно от капнографа. Можно подключить магистраль с другим концом в Y-образный коннектор, куда будет возвращаться забранный поток (как на видео). Таким образом, не нужно будет компенсировать аспирированный поток.

⭐В чем действительная важность? В том, что мы не можем выставлять поток ниже метаболической потребности мозга в кислороде. И если мы выставляем низкие потоки, то должны учитывать, что часть потока будет забирать капнограф. Это нужно учитывать и компенсировать эту потерю.

⭐Еще один интересный факт: большинство испарителей не рассчитаны для работы с потоками свежего газа ниже 200 мл\мин. То есть, внутри камеры испарителя не создается турбулентности воздуха для перемещения в поток частиц газа (анестетика). То же самое может происходить, только уже на выставленном потоке, больше 200 мл\мин, если не калибровать и не обслуживать испаритель (обычно 1 раз в 3 года).

😯Твои первые книги по анестезии.
Очень хороший материал от госпиталя Банфилд. Написано максимально понятно, структурно и много всяких чек листов, протоколов.
⚡Очень будет полезно, если ты начинающий анестезиолог.
Приятного чтения🐱
⬅️Так же есть чат, куда можно писать интересующие вопросы, клинические случаи или другие интересные статьи.

https://t.me/+O9QtLGcim9Y4OWRi

⚡️прекрасный канал моего коллеги снова активен! подписывайтесь, там интересно✌
скоро и на этом канале ворвемся с новыми темами😎

Практическое применение SvO2 и ScvO2

◀️Измерение SvO2 и ScvO2 имеет множество преимуществ. Например, оно полезно для мониторинга сердечного выброса и тканевой гипоксии, помогает оценить доставку и потребление кислорода (DO2:VO2), является хорошим ранним прогностическим индикатором ухудшения состояния при сепсисе, у пациентов после операций и в других ситуациях.

➡️SvO2 — смешанная венозная сатурация, измеряемая только с использованием катетера, установленного в легочную артерию. Этот тип анализа предпочтителен, так как кровь, поступающая в легочную артерию, отражает смесь из нижних и верхних отделов тела.

➡️ScvO2 — центральная венозная сатурация, измеряемая с помощью катетера, установленного в центральной вене, например, в яремной. Дистальный конец катетера должен находиться максимально близко к правому предсердию.

В нашей практике измерение SvO2 затруднено из-за необходимости катетеризации легочной артерии. Установка катетера в центральную вену является более доступной и простой процедурой. Поэтому на практике мы чаще измеряем именно ScvO2.

◀️SvO2 и ScvO2 тесно коррелируют между собой. В норме SvO2 составляет 70–75%, а ScvO2 — 65–70%. Разница может достигать 5–8%. Это объясняется тем, что кровь из яремной вены оттекает от мозга, где потребление кислорода выше. Тем не менее, данные ScvO2 можно использовать для интерпретации результатов.

Теперь, разобравшись с теорией, перейдем к практическому применению.
Основной акцент сделаем на том, как сердечный выброс влияет на ScvO2 и как с его помощью оценить DO2:VO2.

Любые изменения в DO2 и VO2 отражаются на ScvO2. Корреляция представлена в таблице ниже.

В норме соотношение доставки и потребления кислорода составляет 4:1–5:1. Доставка всегда должна превышать потребление, чтобы обеспечить необходимый резерв. Например, для реакции на стресс, физическую нагрузку или гипертермию.

При патологиях доставка кислорода может снижаться (снижение сердечного выброса, анемия, гипоксия), а потребление — увеличиваться (сепсис, шок, травма). В таком случае соотношение приближается к критическому 3:1–2:1, а ScvO2 снижается ниже 70%, достигая так называемого анаэробного порога.

❤️Сердечный выброс — основной фактор, определяющий уровень DO2. На него также влияют анемия и гипоксемия. Логика процесса такова: снижение сердечного выброса приводит к уменьшению DO2, что, в свою очередь, снижает ScvO2.

Для оценки гемодинамики и определения адекватности сердечного выброса можно принимать решения о назначении кардиотоников, проведении целенаправленной инфузионной терапии, переливании крови, оксигенотерапии и других лечебных мероприятий.
В общем, все необходимое для достижения SсvO2 выше 70%.

Были многочисленные исследования, как ветеринарные, так и медицинские о том, что мониторинг SсvO2 в протоколе ранней целенаправленной терапии (EGDT) и поддержание его выше 70% снижает смертность у пациентов в сепсисе. Но были и результаты, которые показывали обратное.

После изучения множества статей и научной литературы по данной теме, вижу, что все авторы приходят к выводу, что DO2:VO2 и SсvO2 могут отражать баланс между доставкой и потреблением кислорода, но не должны являться целевыми точками лечения. Это связано с тем, что на эти показатели влияет множество факторов. Например, при сепсисе ScvO2 может оставаться на уровне 70%, однако ткани могут не усваивать кислород, что в конечном итоге может привести к летальному исходу.

Измерять ScvO2 стоит пациентам в сепсисе, шоке, подключенных к ИВЛ, подозрении на нарушение тканевой перфузии и других тяжелых состояниях.

Этот метод действительно является полезным. Например, снижение SсvO2 ниже 60% должно вызвать настороженность, потому что это указывает на плохую доставку и потребление кислорода, и требует принятия лечебных мер с учетом общей клинической картины и результатов дополнительных исследований.