💊Установка артериального катетера методом Сельдингера

🔥Разыгрываем книгу Small Animal Critical Care Medicine, Deborah C. Silverstein, The 3rd edition, 2023

Самое последнее издание актуальной книги по интенсивной терапии мелких домашних животных. Так называемая, библия интенсивиста.

Чтобы принять участие в конкурсе нужно:
◀️ Подписаться на канал https://t.me/abcsofvetanest
◀️ Написать в комментариях ответ на вопрос «Какая из форм желудочковой фибрилляции поддается лечению путем дефибрялляции. Крупноволновая или мелковолновая?»
◀️Ждать результатов конкурса

📢Подведем итоги 31.12 в 23:00
Отличный подарок на новый год🎁

❤️вы все молодцы✨

Обнуление трансдьюсера артериальной линии в зависимости от положения тела пациента.

📝Каждая артериальная линия после подключения требует «обнуления» (zeroing). Это нужно для более точного измерения инвазивного артериального давления. Как правило, обнуление производят, располагая трансдьюсер на уровне правого предсердия или корня аорты (так приняли для эталонного измерения АД).
◀️Обнуление системы произвести очень легко: повернуть трехпортовый краник на трансдьюсере в сторону атмосферы, линия АД на мониторе станет прямой, и нажать на мониторе «обнулить».
⭐Было принято использовать атмосферное давление в качестве эталонного стандарта, по которому измеряются все другие давления. Своего рода, нулевая отметка системы измерения АД, отсюда термин «обнулить».
Но как стало понятно из текста, важно произвести не только «обнуление», но и «выравнивание»(levelling). В целом, эти понятия взаимосвязаны.
◀️Другими словами, обнулить трансдьюсер на атмосферное давление можно в любом месте (оно равно около 760 мм.рт.ст, если конечно вы не поднимаете пациента быстро в гору), но выровнять трансдьюсер нужно на определенном месте в теле пациента, где нужно измерить давление.
➖Таких мест обычно три:
1. на уровне, где установлен артериальный катетер
2. на уровне правого предсердия\корня аорты
3. на уровне головы (Виллизиев круг в ГМ)
◀️Большинство операций проводятся в положении лежа на спине или на животе. Поэтому мы можем установить артериальный катетер в тазовую конечность, обнулить трансдьюсер на уровне корня аорты и ни о чем не беспокоиться. Все необходимое находится на одном уровне - артериальный катетер, корень аорты и голова. Это означает, что МАР будет почти одинаковым на любом месте в теле пациента.
◀️Другая ситуация - пациент находится в нетрадиционном положении, когда голова выше туловища, так называемая «reverse Trendelenburg position».
В таком случае, если обнулить и выровнять трансдьюсер на уровне корня аорты, то МАР на этом уровне будет довольно точный и это правда так. Но в голове, в частности в Виллизиевом круге, МАР будет намного ниже.
Так, например, чтобы мониторинг адекватной перфузии головного мозга был точным, то обнулить и выровнять трансдьюсер нужно на уровне головы.
⭐Тогда МАР отображенный на мониторе будет соответствовать МАР в Виллизиеве круге.
Исходя из этого, где был обнулен и выровнен трансдьюсер, МАР выше тарансдьсера будет занижаться, ниже завышаться.
❗️На 10 см ниже уровня обнуления, МАР увеличивается на 7.4 мм.рт.ст.
Поэтому важно обнулять и выравнивать трансдьюсер на том уровне, где точный МАР знать важнее.
⭐Обнуление нужно проводить каждый раз при изменении положения тела пациента.
➡️В положении лежа на спине\животе - на уровне корня аорты.
➡️В положении голова-выше-туловища - на уровне головы.

✉️Все материалы в комментариях.

Физика капнометрии.

📝Многие врачи в своей практике используют капнометрию в качестве оценки выдыхаемого углекислого газа (ETCO2), который рисует удобный график капнограммы на мониторе. Это даёт много ценной информации: о качестве вентиляции, состоянии легких, гемодинамике, метаболизме и др.

◀️Современные капнографы бывают двух видов:
⁃ бокового потока (sidestream)
⁃ прямого потока (mainstream)

◀️Если коротко, то суть капнометрии в боковом потоке предполагает размещение тонкой и длинной магистрали максимально близко к ЭТТ, например, в Т-образный коннектор. Через него происходит аспирация проб газов из контура в устройство на мониторе и происходит магия (физика). Количество и график кривой СО2 отображается на мониторе.
◀️Суть капнометрии в прямом потоке предполагает размещение специальной трубки с датчиком между цепью ЭТТ и контур. Такой датчик похож чем-то на пульсоксиметр. Он имеет детектор, который пропускает инфракрасный свет и принимающий фотодетектор. СО2 поглощает инфракрасный свет, тем самым, если СО2 выдыхается много - света на фотодетектор попадает мало, если мало СО2 - больше света. Таким образом все это отображается на мониторе в виде значения и кривой.

❗️Преимущества и недостатки есть у обоих систем. Выбор использования того или другого метода, чаще всего зависит от того какая система установлена в мониторах на которых вы работаете (покупать отдельно капнограф прямого потока экономически не выгодно). Сейчас большое предпочтение отдают капнометрии в боковом потоке - это удобно и дешевле расходные материалы.

⭐Однако есть малоизвестная особенность именно этого метода, которую нужно знать. Мы дальше ее обсудим.

◀️Как уже писал ранее, суть метода в аспирации проб газовой смеси из контура для его анализа. То есть, маленький насос в мониторе забирает из контура некоторое количество газовой смеси за определенное время.

◀️Количество отобранного газа из контура у стандартных капноргафов бокового потока составляет около 200-300 мл\мин. Этот тот самый объем, который нужно учитывать при выставлении потока на флоуметрах наркозно-дыхательного аппарата . Например, если мы выставим поток свежего газа 500 мл\мин, капнограф заберет из контура около 200 мл\мин. По факту, поток только в 300 мл\мин будет циркулировать в системе, остальное, что забрал капнограф выбросится через сброс используемых газов.

❗️Но есть возможность вернуть забранный капнографом поток обратно в контур. Как правило, в мониторах есть выход отработанных газов отдельно от капнографа. Можно подключить магистраль с другим концом в Y-образный коннектор, куда будет возвращаться забранный поток (как на видео). Таким образом, не нужно будет компенсировать аспирированный поток.

⭐В чем действительная важность? В том, что мы не можем выставлять поток ниже метаболической потребности мозга в кислороде. И если мы выставляем низкие потоки, то должны учитывать, что часть потока будет забирать капнограф. Это нужно учитывать и компенсировать эту потерю.

⭐Еще один интересный факт: большинство испарителей не рассчитаны для работы с потоками свежего газа ниже 200 мл\мин. То есть, внутри камеры испарителя не создается турбулентности воздуха для перемещения в поток частиц газа (анестетика). То же самое может происходить, только уже на выставленном потоке, больше 200 мл\мин, если не калибровать и не обслуживать испаритель (обычно 1 раз в 3 года).

😯Твои первые книги по анестезии.
Очень хороший материал от госпиталя Банфилд. Написано максимально понятно, структурно и много всяких чек листов, протоколов.
⚡Очень будет полезно, если ты начинающий анестезиолог.
Приятного чтения🐱
⬅️Так же есть чат, куда можно писать интересующие вопросы, клинические случаи или другие интересные статьи.

https://t.me/+O9QtLGcim9Y4OWRi

⚡️прекрасный канал моего коллеги снова активен! подписывайтесь, там интересно✌
скоро и на этом канале ворвемся с новыми темами😎

Практическое применение SvO2 и ScvO2

◀️Измерение SvO2 и ScvO2 имеет множество преимуществ. Например, оно полезно для мониторинга сердечного выброса и тканевой гипоксии, помогает оценить доставку и потребление кислорода (DO2:VO2), является хорошим ранним прогностическим индикатором ухудшения состояния при сепсисе, у пациентов после операций и в других ситуациях.

➡️SvO2 — смешанная венозная сатурация, измеряемая только с использованием катетера, установленного в легочную артерию. Этот тип анализа предпочтителен, так как кровь, поступающая в легочную артерию, отражает смесь из нижних и верхних отделов тела.

➡️ScvO2 — центральная венозная сатурация, измеряемая с помощью катетера, установленного в центральной вене, например, в яремной. Дистальный конец катетера должен находиться максимально близко к правому предсердию.

В нашей практике измерение SvO2 затруднено из-за необходимости катетеризации легочной артерии. Установка катетера в центральную вену является более доступной и простой процедурой. Поэтому на практике мы чаще измеряем именно ScvO2.

◀️SvO2 и ScvO2 тесно коррелируют между собой. В норме SvO2 составляет 70–75%, а ScvO2 — 65–70%. Разница может достигать 5–8%. Это объясняется тем, что кровь из яремной вены оттекает от мозга, где потребление кислорода выше. Тем не менее, данные ScvO2 можно использовать для интерпретации результатов.

Теперь, разобравшись с теорией, перейдем к практическому применению.
Основной акцент сделаем на том, как сердечный выброс влияет на ScvO2 и как с его помощью оценить DO2:VO2.

Любые изменения в DO2 и VO2 отражаются на ScvO2. Корреляция представлена в таблице ниже.

В норме соотношение доставки и потребления кислорода составляет 4:1–5:1. Доставка всегда должна превышать потребление, чтобы обеспечить необходимый резерв. Например, для реакции на стресс, физическую нагрузку или гипертермию.

При патологиях доставка кислорода может снижаться (снижение сердечного выброса, анемия, гипоксия), а потребление — увеличиваться (сепсис, шок, травма). В таком случае соотношение приближается к критическому 3:1–2:1, а ScvO2 снижается ниже 70%, достигая так называемого анаэробного порога.

❤️Сердечный выброс — основной фактор, определяющий уровень DO2. На него также влияют анемия и гипоксемия. Логика процесса такова: снижение сердечного выброса приводит к уменьшению DO2, что, в свою очередь, снижает ScvO2.

Для оценки гемодинамики и определения адекватности сердечного выброса можно принимать решения о назначении кардиотоников, проведении целенаправленной инфузионной терапии, переливании крови, оксигенотерапии и других лечебных мероприятий.
В общем, все необходимое для достижения SсvO2 выше 70%.

Были многочисленные исследования, как ветеринарные, так и медицинские о том, что мониторинг SсvO2 в протоколе ранней целенаправленной терапии (EGDT) и поддержание его выше 70% снижает смертность у пациентов в сепсисе. Но были и результаты, которые показывали обратное.

После изучения множества статей и научной литературы по данной теме, вижу, что все авторы приходят к выводу, что DO2:VO2 и SсvO2 могут отражать баланс между доставкой и потреблением кислорода, но не должны являться целевыми точками лечения. Это связано с тем, что на эти показатели влияет множество факторов. Например, при сепсисе ScvO2 может оставаться на уровне 70%, однако ткани могут не усваивать кислород, что в конечном итоге может привести к летальному исходу.

Измерять ScvO2 стоит пациентам в сепсисе, шоке, подключенных к ИВЛ, подозрении на нарушение тканевой перфузии и других тяжелых состояниях.

Этот метод действительно является полезным. Например, снижение SсvO2 ниже 60% должно вызвать настороженность, потому что это указывает на плохую доставку и потребление кислорода, и требует принятия лечебных мер с учетом общей клинической картины и результатов дополнительных исследований.