Оценка оксигенации на основании проб газов артериальной крови.

❕Чтобы не запутаться, речь в данном посте пойдет именно об газах артериальной крови и методах оценки оксигенации. Кроме того, эти методы помогают понять, вызвана ли гипоксемия гиповентиляцией, или другими причинами.
Об оценке функции дыхания по газам венозной крови и показателях качества вентиляции - поговорим в следующих постах.

🌿Итак, наиболее часто используемый показатель, и, пожалуй, самый полезный при дифдиагностике причин гипоксемии - это Альвеолярно-артериальный градиент (A-a градиент, A–a gradient, A-aO2). Градиент показывает разницу парциального давления кислорода в альвеоле (PAO2) и крови (PaO2).
В формировании А-а градиента играют важную роль два явления: физиологический право-левый шунт и вентиляционно-перфузионное соотношение.

🌿В идеальной системе градиент был бы равен нулю, однако в реальности часть крови, насытившись кислородом в альвеолах, проходит дальше по малому кругу, к сосудам сердца, и питает саму паренхиму легких. Таким образом, эта кровь становится уже не оксигенированной, венозной, но попадает через левые отделы сердца в большой круг кровообращения вместе с артериальной. Такое явление называют физиологическим шунтированием справа налево.

☘️Вентиляционно-перфузионное соотношение (V\Q) будет различаться на разных уровнях легких: в нижних (вентральных) отделах перфузия лучше, чем в верхних (дорсальных), но тем не менее у здорового пациента оно равно 0.8-1. Например, у здоровых людей‌ минутная вентиляция в покое составляет примерно 4-5 л/мин, а легочной кровоток 5 л/мин, таким образом вентиляционно-перфузионное отношение
в приблизительно равняется 0,8-1.

🌿Тем самым, РАО2 всегда больше, чем РаО2, и разница в норме составляет менее 15 мм.рт.ст у здоровых животных, которые дышат комнатным воздухом. Градиент можно рассчитать, сопоставив данные в формулу, или используя онлайн-калькулятор.

🔺Так, например, если мы наблюдаем у пациента гипоксемию, но градиент А-а нормальный, вероятнее всего, такая гипоксемия связана со снижением вентиляции, а не с болезнью самих легких.
Если же при гипоксемии градиент А-а высокий, то причина связана с нарушением переноса кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану (например, при пневмонии, отеке легких).

🔺Примеры:
1) раСО2 40, РаО2 92, А-а градиент 12 - норма
2) раСО2 40, РаО2 70, А-а градиент 32 - отклонение
3) раСО2 60, РаО2 70, А-а градиент 7.9 - норма

🔺Расчет градиента показывает, соответствует ли РаО2 данному уровню вентиляции и помогает отделить легочные и внелегочные причины гипоксемии.
🔺Достоверные данные можно получить, только если пациент дышит 21% кислородом.
🔺Некоторые газоанализаторы могут самостоятельно расчитывать А-а градиент.

🌿Следующий важный параметр оценки функции легких и качества газообмена - Индекс оксигенации (PaO2/FiO2, P:F Ratio)
По сути, данный параметр отражает соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода. В норме P:F составляет больше 500 мм.рт.ст. Значения меньше 200 мм.рт.ст отражает тяжелую дыхательную недостаточность (например, ОРДС).
🌿Индекс оксигенации может использоваться для определения тяжести поражения легких, контроль эффективности ИВЛ и принятие решения к отлучению от ИВЛ, так же прогностически коррелирует со смертностью.
🍀Плюсом метода, в отличии от А-а градиента, является то, что его можно рассчитать при любом FiО2.
☘️Недостаток, что не учитывается показатель вентиляции - РаСО2.

Используете расчет градиента и индекс оксигенации в практике?

Кейс

Поступил пациент - французский бульдог 4 года, вакцинирован и все такое
Отмечается смешанная одышка, ортопное, тахипное 60 дд в минуту, слизистые розовые, ажитация, T 39,4C, данные пульсоксиметра SpO2 93%, ЧСС 140 уд. в минуту.

Данные газов артериальной крови:
Fi O2 21%
pH 7.46
PCO2 32 mmHg
PO2 70 mmHg
tHb 13.7 g/dL
HCO3 20.7 mmol/L
BE -0.9 mmol/L
SO2 95%

1. Какой в данном случае градиент А-а?
2. Как бы вы описали данное нарушение дыхания с точки зрения газообмена?

О кривой диссоциации оксигемоглобина

Кривая диссоциации кислород-гемоглобин — представляет собой графическую кривую в виде взаимосвязи между количеством кислорода, связанного с гемоглобином (SO2), и парциальным давлением кислорода в крови (РО2).

🌿Кислород доставляется через легкие и переносится в крови к тканям в двух формах:
⁃ растворенный в плазме (что отражает РО2)
⁃ связанный с гемоглобином (SO2)
🌿В норме только 2-3% кислорода растворяется в плазме (свободные молекулы кислорода), большая же часть переносится в виде соединений с гемоглобином, что называется оксигемоглобином.

🌿 Известно, что одна молекула гемоглобина, при участии железа, может связывать всего 4 молекулы кислорода. Соответственно:
- при сатурации 99-100% весь гемоглобин полностью насыщен кислородом,
- при сатурации 75% что в среднем один гемоглобин связывает только 3 молекулы кислорода вместо 4,
- при сатурации 50% - 2 молекулы.
Важную роль в том, насколько кислород будет связываться с гемоглобином, играет парциальное давление кислорода в крови: именно РО2 является движущей силой, заставляющей кислород связываться с гемоглобином.
🌿Проще говоря, чем РО2 больше, тем больше SO2 (но не всегда).
☝🏻Так же стоит отметить, что SаO2 (сатурация артериальной крови) тесно коррелирует с SpO2 (то, что мы измеряем пульсоксиметром), поэтому, условно, SаO2 = SpO2.

🍀Если посмотреть на график, то можно увидеть, что при РО2 100 мм.рт.ст сатурация равна примерно 96-98% (дальше кривая пологая), и дальнейшее увеличение РО2 в крови не приведет к существенному повышению сатурации. Но количество свободных молекул кислорода в крови станет больше, что может может быть плюсом, например, при преоксигенации.
В обратной ситуации, когда незначительное падение SO2, значительно снижает РО2, так как кривая резко стремится вниз.

🔺Существуют факторы при которых кривая будет сдвигаться влево или вправо.
⬅️Так, например, при снижении температуры, ионов водорода и СО2 кривая будет сдвигаться влево (Left shift).
➡️Обратная ситуация, когда повышается температура, ионы водорода и СО2 кривая сдвигается вправо (Right shift). Это явление объясняется многими физиологичными процессами.
🔺На практике это работает таким образом, что если мы диагностируем у пациента ,например, высокую температуру, то SO2 будет ниже, чем ожидалось при измеренном PO2. Поэтому, в таких случаях стоит измерить РО2 напрямую, а не прогнозировать его по SO2 по кривой.

🍀Так же из практики:
⁃ мы можем наблюдать у пациента цианотичные слизистые с гемоглобином 150 г\л (норма) при сатурации примерно 85%
⁃ если у пациента анемия и гемоглобин 50 г\л, то цианоз слизистых может даже не наступить, или наступит намного позже
⁃ преоксигенация снижает риск развития гипоксемии на этапе индукции в анестезию (подробнее об этом можно почитать здесь https://t.me/c/1579998676/57)

Обзор статьи

Целью статьи было изучить судьбу К-зависимых факторов свертывания и фибриногена в свежезамороженной плазме, после ее оттаивания и повторного замораживания.

🌿На данный момент СЗП (FFP) используется для восполнения дефицитных факторов свертывания, таких как V, VIII, II, IX, X, XI и фибриногена. Например, при коагулопатиях, отравлении родентицидами, болезни фон Виллебранда, восполнении ОЦК про геморрагическом шоке совместно с цельной кровью или эрмассой.
🌿Сразу после приготовления плазма замораживается при температуре -18°C и хранится при температуре -30°C год без потери активности белков коагуляции.
🌿После года хранения СЗП маркируется как замороженная плазма (FP), учитывается, что есть уже некоторая потеря III и X факторов. Такая плазма может храниться до 5 лет при температуре -30°C.

🍀В идеале, СЗП сразу после оттаивания следует перелить пациенту. Допускается переливание в течении 24 часов после оттаивания, с условием, что плазма хранилась в холодильнике при температуре 1-6°C. Такая плазма помечается как FP24.

🍀Считается, что если СЗП была разморожена, но переливание не потребовалось, такая плазма должна быть утилизирована. Отчасти это верно, но не все так однозначно.

🔺Экспериментаторы в исследовании взяли 200 единиц СЗП и первым этапом разморозили при температуре 37°C, далее взяли пробу на анализ.
🔺Потом эту же плазму оставили на 24 часа при температуре 4°C, и снова взяли на анализ.
🔺Затем плазму повторно заморозили при -18°C и повторили процедуру через неделю.

☘️По результатам были сделаны выводы, что:
⁃ уровень факторов свертывания и фибриногена незначительно снизился, оставаясь при этом в диапазоне нормы.
⁃ вероятно, функциональная активность факторов также сохранена.
⁃ роста культур бактерий не было обнаружено после оттаивания и повторной заморозки.

🍀Как мы можем поступить в наших реалиях:
⁃ в особых обстоятельствах, таких как редкие доноры или необходимость отсрочки операции, СЗП может быть повторно заморожена и использована.
⁃ хранить плазму в отдельном морозильной камере, а лучше в специальной, с температурой от -18°C до -30°C.
🪴Лайфхак: надеть на пакет СЗП канцелярскую резинку, и, если по какой-то причине, например, техническая неисправность морозильника, пакет разморозится и заморозится снова, - вы об этом узнаете: резинка сожмет пакет.
⁃ не забывать маркировать пакеты на каждом этапе хранения.

⚜️Конечно, решение о переливании вновь замороженной и размороженной плазмы остается за врачом. Приложу все ссылки на исследования в комментариях.

Решились бы переливать повторно замороженную плазму?

Что делать, если вы умеете ставить артериальные катетеры, но нет аппарата для измерения инвазивного артериального давления?
Это не проблема, если есть манометр от старого тонометра и немного смекалки🙂
Можно собрать такой прибор. Потребуется еще тройник, шприц для промывки и магистраль. Все🙌🏻
Но есть один недостаток - прибор показывает только среднее АД. Но, что еще нужно, правда?🍀

О расчете и восполнении дефицита калия

Дефицит калия является распространенным состоянием, которое может привести к серьезным осложнениям, таким как аритмии и мышечная слабость.
Основные потери происходят через ЖКТ (рвота, диарея), почки (полиурия), инсулинотерапия.

🌿В некоторых англоязычных учебниках можно встретить расчет калия по эквиваленту, что это значит?
1 ммоль\л = 1 мЭкв\л калия (например в сыворотке крови 3.5 ммоль\л - значит 3.5 мЭкв\л)
1 грамм чистого калия равно 25.6 ммоль\мЭкв
1 мЭкв = 1 ммоль = 39.1 мг
1 грамм калия в растворе калия хлорида равно 13.4 ммоль\мЭкв

☝🏻В привычном используемом нами КСl 4%(40мг\мл) 0.536 ммоль (читай мЭкв) в одном миллилитре раствора.

❗️Рекомендуемая скорость восполнения калия не должна превышать 0.5 мЭкв\кг\час, в тяжелых случаях гипокалиемии скорость может быть увеличена до 1 мэкв\час с контролем ЭКГ.

☑️Что интересно, нет точных данных по восполнению калия по дефициту содержания калия в сыворотке. Только восполнение по примерному дефициту. Как в таблице из ОЦ, например. Там средняя скорость введения 0.3 мэк\кг\час.
Так же можно воспользоваться формулой из медицины:
➡️Дефицит калия (ммоль/л) = (5 - калий плазмы пациента в ммоль/л) * 0.2 * массу тела пациента


⚠️Что еще важно, осмолярность KCl 1074 мОсм\л, рекомендуемая осолярность KCl для введения в периферию менее 550 мОсм\л, что означает необходимость разбавления в 2 раза.
❗️Лучше разбавить в 4 раза. Это позволит более точно распределить калий в растворе и вводить с большей скоростью. По данным, инфузии калия с более высокой скоростью вызывают меньше осложнений (флебиты, локальная боль). С учетом что почки нормально работают, если нет, калий обычно не вводят)

✅Такой вариант введения калия звучит разумно и может быть удобным в практике: добавляем 25 мЭкв KCl (50 мл) в 250 NaCl. Получаем 0.1 мэкв K в 1 мл раствора. Далее титруем по тяжести гипокалиемии, например, при тяжелой гипокалиемии 2-2.5 ммоль\л можно поставить скорость 7-10 мл\кг\ч (0.7-1 мЭкв\кг\ч), или при средней 3-3.5 ммоль\л - 2-5 мл\кг\ч (0.2-0.5 мЭкв\кг\ч).
При этом, не превышены максимально допустимые дозы.


🌿Например, мы можем восполнить полный дефицит калия за 4 часа со скоростью 0.5-1 мЭкв\кг\час (если средний дефицит калия), потом оставить на поддержке 0.1-0.2 мЭкв\кг\час. По некоторым данным суточная потребность в К составляет 0.8 ммоль\кг\сутки

☘️Если гипокалиемия угрожает жизни, с осторожностью можно ввести болюс KCl 0.01 мл\кг (2 мЭкв\мл) в разбавлении с контролем ЭКГ.

🍀В целом, этот подход в предложенных дозировках и скоростях кажется безопасным и эффективным для введения калия. Однако, каждый конкретный случай требует индивидуального рассмотрения и принятия решения врачом, учитывая особенности пациента и его состояние.

Какие у вас были интересные клин. случаи связанные с калием?🙂

О рекрутмент маневре

🫁Идея рекрутмент маневра заключается в том, что бы однократно значительно повысить транспульмональное давление для раскрытия спавших альвеол. После этого подбирается оптимальный РEEP и альвеолы поддерживаются в раскрытом состоянии.

🌿По некоторым данным, образование ателектаза легких происходит во время общей анестезии примерно у 60-90% пациентов. Считается, что рекрутмент маневр увеличивает оксигенацию и вентиляцию, улучшает комплайенс и функциональную остаточную емкость легких. В целом рекрутмент положительно влияет на состояние легких, но имеет некоторые особенности и противопоказания.

⚠️Например, не проводится при выраженной гиповолемии, правосторонней сердечной недостаточности, болезни легких, таких как эмфизема или при повешенном ВЧД. Проводить рекрутмент маневр при ОРДС в ветеринарии все еще остается спорным. По данным исследований, рекрутмент при ОРДС может негативно повлиять на гемодинамику, высвобождение воспалительных цитокинов и т.д. Тем не менее, отмечено улучшение оксигенации, но не выживаемости.

⚜️В настоящее время используется два основных метода рекрутмента: одношаговый и ступенчатый маневр.
⁃ одношаговый РМ предполагает однократное повышение давления в дыхательных путях, а затем установку оптимального PEEP. Такой маневр классически проводится с помощью резервного мешка - выставляется давление сброса (APL) 20-30 смH2O, нажимая на мешок удерживанием давление в течении 3-5 секунд, после этого выставляем PEEP, например 5 смH2O.
⁃ ступенчатый РМ проводится путем постепенного увеличения РЕЕР и пикового давления, потом следует снижение, до того как не будет подобран оптимальный РЕЕР. Минимальное давление вдоха (драйв) растет с шагом 15 смH2O.

При ступенчатом маневре оптимальный РЕЕР на стадии снижения давления подбирается с учетом дыхательного объема, сатурации, капнограммы, гемодинамики. После этого проводится еще один рекрутмент и выставляется уже оптимально подобранный РЕЕР.
Считается, что ступенчатый рекрутмент маневр более безопасен для гемодинамики и легких.

🍀Если после проведения РМ улучшается комплайнс и тот же дыхательный объем доставляется уже с меньшим пиковым давлением - то это успех.

ℹ️Оставлю все ссылки на исследования в обсуждении. Так же можно почитать в литературе, чтобы взвесить все за и против.