Point‐of‐care ultrasound

POCUS (point‐of‐care ultrasound) - целенаправленное использование возможностей ультразвука для диагностических и интервенционных целей. Понятие POCUS пришло в ветеринарию из медицины человека в 2004 году, приобрело название V-POCUS, и было знаковым введением, позволяющим анестезиологам, врачам интенсивной терапии, и другим врачам, не относящимся к специалистам УЗ диагностики, использовать УЗИ для ответа на конкретный диагностический вопрос или выполнение инвазивных процедур. В связи с этим, диагностика патологий или оценка состояния гемодинамики, например, при травме, шоке - стала быстрее и точнее, а инвазивные процедуры стали нести меньше осложнений.
🔺Также был введен термин FAST (focused assessment with sonography for trauma) протокол фокусной ультразвуковой оценки пациентов при травме и имеет несколько различных протоколов.
🔺Посколько большинство терминов были взяты именно из гуманной медицины, было множество споров и путаница об использовании их в ветеринарии. Например, такие термины как EFAST, RUSH exam, COAST3, Т3, как правило не используется авторами в современных гайдах в ветеринарии.
🌿Так, в понятие V‐POCUS входит несколько диагностических процедур:
⁃ AFAST (Abdominal FAST) - исследование брюшной полости при травме
⁃ TFAST (Thoracic FAST) - исследование грудной клетки при травме
⁃ Vet BLUE (Brief Lung Ultrasound Exam) - исследование легких
⁃ Global FAST - объединяющий в себе AFAST, TFAST, Vet BLUE
⁃ FCU (Focused Cardiac Ultrasound) - фокусное исследование сердца
⁃ POCUS CVC (Caudal Vena Cava) - оценка вариабельности каудальной полой вены
🌿Также проведение инвазивных процедур, таких как:
⁃ катетризация вен и артерий под УЗИ
⁃ блокада нервов с помощью ультразвука
⁃ проведение центезов и пункций различных полостей и органов под контролем УЗИ

🍀Преимуществом POCUS является быстрота выполнения (около 3-5 минут), может проводиться компактными УЗИ аппаратами в отделении интенсивной терапии, в боксе пациента или в кабинете триажа.
Недостатками являются зачастую сложность манипуляций, необходимость специальных навыков и обучение персонала, наличие оборудования.
🌿Сейчас обучение персонала различных специальностей протоколам POCUS - является важной частью в оказании квалифицированной помощи экстренным пациентам или использоваться в рамках своей практики.
🌿Вместе с историей болезни, физическим осмотром - POCUS позволяет определить наличие или отсутсвие определенной патологии и оценить состояние пациента в режиме реального времени.

Плоскости визуализации УЗИ

Для интерпретации изображений, полученных ультразвуком, важно понимать, в какой плоскости мы визуализируем органы и структуры. Если посмотреть на тело пациента или исследуемый орган, то мы можем условно поделить их на плоскости.
🌿Так, выделяют 3 основных плоскости:
⁃ сагиттальная - условно делит тело на правую и левую части
⁃ дорсальная (корональная) - делит на вентральную и дорсальную части (низ и вверх)
⁃ поперечная (аксиальная) - располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости и делит тело на краниальную и каудальную части.
🌿Сагиттальную и дорсальную плоскость (вместе с парасагиттальными плоскостями, которые располагаются параллельно среднинной-сагиттальной плоскости) называют плоскостью длинной оси или long axis, LAX.
Поперечную называют плоскостью короткой оси, или short axis, SAX.
☘️Так, например, если мы посмотрим на сосуд, срезая его поперек, на УЗ изображении он будет выглядеть как круг - мы скажем, что изображение получено путем сканирования по короткой оси. Но если мы срезаем его вдоль и видим сосуд в длину, значит, сканирование идет по длинной оси.
🔘У всех УЗИ датчиков есть специальный маркер, который помогает в ориентации сторон, он может быть выпуклой точкой или линией на одной из сторон датчика. Также на соответствующей стороне маркеру датчика будет отображаться маркер на экране. Это может быть большая точка или логотип фирмы. Мы в своей практике называем его меткой.

🌿Зная основные принципы сканирования по длинной и короткой оси, подобные манипуляции мы можем проводить и с иглой при выполнении инвазивных процедур, например, катетеризацию сосудов или блокаду периферических нервов.
🍀Контроль за положением иглы и его кончика может проходить по двум принципам визуализации:
⁃ in-plane (продольное расположение в плоскости датчика) - мы полностью визуализируем иглу и ее кончик. Важно удерживать иглу всегда в поле зрения, иначе срезанное лучом датчика по диагонали тело иглы может казаться кончиком.
⁃ out-of-plane (поперечное расположение вне плоскости датчика) тут мы видим только кончик иглы в виде точки, но нужно быть внимательней, срезав лучом датчика иглу в любом другом ее месте, мы можем принять этот срез за кончик иглы.

Дефибрилляция и кардиоверсия

Дефибриллятор - прибор, который генерирует короткий электрический разряд - используют для лечения сердечных аритмий. Суть заключается в воздействии электрического импульса на миокард, при этом происходит возбуждение кардиомиоцитов (деполяризация), который сменяется периодом рефрактерности, когда прекращается электрическая активность, после чего возможно восстановление нормального ритма.
🔺Существуют ритмы при которых возникает хаотические электрические импульсы в миокарде, и при этом миокард сокращается асинхронно. Чтобы остановить хаотичные импульсы и восстановить синусовый ритм, используется дефибрилляция.
⚡️Основные дефибриллируемые ритмы (shockable rhythms):
⁃ фибрилляция желудочков
⁃ желудочковая тахикардия без пульса.
🌿Если фибрилляция была обнаружена в течение первых четырех минут, можно попробовать провести дефибрилляцию сразу, без проведения массажа сердца, но если время наступления фибрилляции неизвестно или она возникла при проведении СЛР, обязательно нужно проводить двухминутный цикл СЛР до и после проведения дефибрилляции.
🔺По устройству различают монофазные и бифазные дефибрилляторы. Монофазные подают только однонаправленный ток от одного электрода к другому через миокард, тогда так бифазный подает двунаправленный ток - сначала вызывая деполяризацию, затем реполяризацию миокарда (положительный ток, за которым следует отрицательный поток тока в противоположном направлении). Бифазный дефибриллятор позволяет выбрать более низкое количество энергии и возможность провести успешную дефибрилляцию с меньшим негативным действием на миокард, поэтому предпочтение сейчас отдают именно бифазным дефибрилляторам.
🔺Также электроды можно заменить на гибкие электроды, которые приклеиваются на грудную клетку, или на электроды для проведения внутренней дефибрилляции при открытой грудной клетке (имеют форму лопатки).
🍀Некоторые аппараты позволяют проводить синхронизированную дефибрилляцию, называемую кардиоверсией (SYNC). При этом электроды считывают ритм, и аппарат подает ток только при регистрации зубца R (поскольку при доставке разряда во время зубца Т можно вызвать ФЖ).
Кардиоверсию можно пациенту под небольшой седацией и анальгезией, когда есть нарушение гемодинамики из-за аритмий и при неэффективной изначальной антиаритмической терапии препаратами. Энергия тока при кардиоверсии ниже, чем при проведении дефибрилляции.
⚡️Основные ритмы для синхронизированной кардиоверсии:
⁃ фибрилляция предсердий
⁃ трепетание предсердий
⁃ другие виды наджелудочковых аритмий
⁃ желудочковая тахикардия с пульсом
🔺Часто проведения дефибрилляции или кардиоверсии бывает недостаточно, и для поддержания нормального ритма требуется назначение антиаритмических препаратов.
🍀Аспекты успешной дефибрилляции:
⁃ провести как можно раньше при обнаружении аритмии
⁃ плотно приложить электроды к грудной клетке, смазанные контактным гелем (не спиртом!)
⁃ выбор рекомендуемого заряда энергии (если первая дефибрилляция была неуспешной, можно увеличить энергию на 50-100% для повторного)
⁃ строение грудной клетки, пневмоторакс, болезнь легких может снизить поток тока через миокард (считается, что всего 4% всей энергии достигает миокарда, и для успеха дефибрилляции ток должен пройти через 70% ткани миокарда)
⁃ обучение персонала принципам работы, техническим возможностям и технике безопасности при использовании дефибриллятора.

🌿И конечно же, дефибриллятор никогда не используется при асистолии.

Оценка оксигенации на основании проб газов артериальной крови.

❕Чтобы не запутаться, речь в данном посте пойдет именно об газах артериальной крови и методах оценки оксигенации. Кроме того, эти методы помогают понять, вызвана ли гипоксемия гиповентиляцией, или другими причинами.
Об оценке функции дыхания по газам венозной крови и показателях качества вентиляции - поговорим в следующих постах.

🌿Итак, наиболее часто используемый показатель, и, пожалуй, самый полезный при дифдиагностике причин гипоксемии - это Альвеолярно-артериальный градиент (A-a градиент, A–a gradient, A-aO2). Градиент показывает разницу парциального давления кислорода в альвеоле (PAO2) и крови (PaO2).
В формировании А-а градиента играют важную роль два явления: физиологический право-левый шунт и вентиляционно-перфузионное соотношение.

🌿В идеальной системе градиент был бы равен нулю, однако в реальности часть крови, насытившись кислородом в альвеолах, проходит дальше по малому кругу, к сосудам сердца, и питает саму паренхиму легких. Таким образом, эта кровь становится уже не оксигенированной, венозной, но попадает через левые отделы сердца в большой круг кровообращения вместе с артериальной. Такое явление называют физиологическим шунтированием справа налево.

☘️Вентиляционно-перфузионное соотношение (V\Q) будет различаться на разных уровнях легких: в нижних (вентральных) отделах перфузия лучше, чем в верхних (дорсальных), но тем не менее у здорового пациента оно равно 0.8-1. Например, у здоровых людей‌ минутная вентиляция в покое составляет примерно 4-5 л/мин, а легочной кровоток 5 л/мин, таким образом вентиляционно-перфузионное отношение
в приблизительно равняется 0,8-1.

🌿Тем самым, РАО2 всегда больше, чем РаО2, и разница в норме составляет менее 15 мм.рт.ст у здоровых животных, которые дышат комнатным воздухом. Градиент можно рассчитать, сопоставив данные в формулу, или используя онлайн-калькулятор.

🔺Так, например, если мы наблюдаем у пациента гипоксемию, но градиент А-а нормальный, вероятнее всего, такая гипоксемия связана со снижением вентиляции, а не с болезнью самих легких.
Если же при гипоксемии градиент А-а высокий, то причина связана с нарушением переноса кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану (например, при пневмонии, отеке легких).

🔺Примеры:
1) раСО2 40, РаО2 92, А-а градиент 12 - норма
2) раСО2 40, РаО2 70, А-а градиент 32 - отклонение
3) раСО2 60, РаО2 70, А-а градиент 7.9 - норма

🔺Расчет градиента показывает, соответствует ли РаО2 данному уровню вентиляции и помогает отделить легочные и внелегочные причины гипоксемии.
🔺Достоверные данные можно получить, только если пациент дышит 21% кислородом.
🔺Некоторые газоанализаторы могут самостоятельно расчитывать А-а градиент.

🌿Следующий важный параметр оценки функции легких и качества газообмена - Индекс оксигенации (PaO2/FiO2, P:F Ratio)
По сути, данный параметр отражает соотношение парциального давления кислорода в артериальной крови к фракции вдыхаемого кислорода. В норме P:F составляет больше 500 мм.рт.ст. Значения меньше 200 мм.рт.ст отражает тяжелую дыхательную недостаточность (например, ОРДС).
🌿Индекс оксигенации может использоваться для определения тяжести поражения легких, контроль эффективности ИВЛ и принятие решения к отлучению от ИВЛ, так же прогностически коррелирует со смертностью.
🍀Плюсом метода, в отличии от А-а градиента, является то, что его можно рассчитать при любом FiО2.
☘️Недостаток, что не учитывается показатель вентиляции - РаСО2.

Используете расчет градиента и индекс оксигенации в практике?

Кейс

Поступил пациент - французский бульдог 4 года, вакцинирован и все такое
Отмечается смешанная одышка, ортопное, тахипное 60 дд в минуту, слизистые розовые, ажитация, T 39,4C, данные пульсоксиметра SpO2 93%, ЧСС 140 уд. в минуту.

Данные газов артериальной крови:
Fi O2 21%
pH 7.46
PCO2 32 mmHg
PO2 70 mmHg
tHb 13.7 g/dL
HCO3 20.7 mmol/L
BE -0.9 mmol/L
SO2 95%

1. Какой в данном случае градиент А-а?
2. Как бы вы описали данное нарушение дыхания с точки зрения газообмена?

О кривой диссоциации оксигемоглобина

Кривая диссоциации кислород-гемоглобин — представляет собой графическую кривую в виде взаимосвязи между количеством кислорода, связанного с гемоглобином (SO2), и парциальным давлением кислорода в крови (РО2).

🌿Кислород доставляется через легкие и переносится в крови к тканям в двух формах:
⁃ растворенный в плазме (что отражает РО2)
⁃ связанный с гемоглобином (SO2)
🌿В норме только 2-3% кислорода растворяется в плазме (свободные молекулы кислорода), большая же часть переносится в виде соединений с гемоглобином, что называется оксигемоглобином.

🌿 Известно, что одна молекула гемоглобина, при участии железа, может связывать всего 4 молекулы кислорода. Соответственно:
- при сатурации 99-100% весь гемоглобин полностью насыщен кислородом,
- при сатурации 75% что в среднем один гемоглобин связывает только 3 молекулы кислорода вместо 4,
- при сатурации 50% - 2 молекулы.
Важную роль в том, насколько кислород будет связываться с гемоглобином, играет парциальное давление кислорода в крови: именно РО2 является движущей силой, заставляющей кислород связываться с гемоглобином.
🌿Проще говоря, чем РО2 больше, тем больше SO2 (но не всегда).
☝🏻Так же стоит отметить, что SаO2 (сатурация артериальной крови) тесно коррелирует с SpO2 (то, что мы измеряем пульсоксиметром), поэтому, условно, SаO2 = SpO2.

🍀Если посмотреть на график, то можно увидеть, что при РО2 100 мм.рт.ст сатурация равна примерно 96-98% (дальше кривая пологая), и дальнейшее увеличение РО2 в крови не приведет к существенному повышению сатурации. Но количество свободных молекул кислорода в крови станет больше, что может может быть плюсом, например, при преоксигенации.
В обратной ситуации, когда незначительное падение SO2, значительно снижает РО2, так как кривая резко стремится вниз.

🔺Существуют факторы при которых кривая будет сдвигаться влево или вправо.
⬅️Так, например, при снижении температуры, ионов водорода и СО2 кривая будет сдвигаться влево (Left shift).
➡️Обратная ситуация, когда повышается температура, ионы водорода и СО2 кривая сдвигается вправо (Right shift). Это явление объясняется многими физиологичными процессами.
🔺На практике это работает таким образом, что если мы диагностируем у пациента ,например, высокую температуру, то SO2 будет ниже, чем ожидалось при измеренном PO2. Поэтому, в таких случаях стоит измерить РО2 напрямую, а не прогнозировать его по SO2 по кривой.

🍀Так же из практики:
⁃ мы можем наблюдать у пациента цианотичные слизистые с гемоглобином 150 г\л (норма) при сатурации примерно 85%
⁃ если у пациента анемия и гемоглобин 50 г\л, то цианоз слизистых может даже не наступить, или наступит намного позже
⁃ преоксигенация снижает риск развития гипоксемии на этапе индукции в анестезию (подробнее об этом можно почитать здесь https://t.me/c/1579998676/57)