Восприимчивость к инфузионной терапии
Часто в отделении анестезии и интенсивной терапии стоит вопрос о необходимости проведения агрессивной инфузионной терапии пациентам, находящимся в шоке или с острым нарушением гемодинамики. Введение болюсов жидкости или проведение массивной инфузии предполагает увеличение сердечного выброса или ударного объема более чем на 10-15% в ответ на увеличение преднагрузки (см. закон Франка-Старлинга).
Однако, по данным исследований только в половине случаев пациенты могут ответить на инфузию увеличением УО. Другая половина получит нецелесообразно много жидкости без ответа на инфузию увеличением УО.
🔺Исходя из этого пациенты делятся на два типа:
⁃ отвечающие на инфузию (responders)
⁃ не отвечающие (non-responders)
🌿В медицине человека выделяют несколько тактик инфузионной терапии
⁃ либеральная (liberal) массивная инфузия, которая перекрывает все потери, дефицитный объем, но иногда сверх нормы
⁃ рестрективная (restrictive) ограничение жидкости, ранее подключение вазопрессоров
⁃ целенаправленная (goal directed) метод индивидуального подхода назначения инфузионной терапии с учетом динамических тестов и потребностей пациента.
🌿Во всем мире, в медицине человека и ветеринарии стремятся именно к целенаправленной инфузионной терапии. Метод сопряжен с меньшим риском осложнений, поэтому пользуется уважением у врачей.
🌿В медицине выделяют два основных типа данных оценки восприимчивости к ИТ:
⁃ статические
⁃ динамические
🔺К статическим относят привычные нам данные оценки гемодинамики:
⁃ Артериальное давление
⁃ ЧСС
⁃ Качество пульса
⁃ ЦВД
⁃ Лактат
⁃ Сатурация кислородом венозной крови
🔺Динамическими являются:
⁃ Вариабельность пульсового/систолического давления (PPV/SPV)
⁃ Вариабельность плетизмограммы (PVI)
⁃ Вариабельность КПВ (IVC respiratory variation)
⁃ Пассивный подъем ног (PLRM)
⁃ Эхокардиографические показатели УО (LVOT VTI)
⁃ Транспульмональная термодилюция
🌿Динамические методы основаны на взаимодействии сердца и легких. Некоторые тесты оценки можно провести у пациентов только на исскуственной вентиляции, ограничениями являются так же наличие аритмий, легочная гипертензия, высокое давление в брюшной полости, открытая грудная клетка.
🌿Взаимодействие сердца и легких, и влияние на камеры сердца объясняется увеличением давления в плевральной полости на механической вентиляции. При вдохе с положительным давлением увеличивающиеся в объеме легкие уменьшают венозный возврат, сдавливая сосуды в грудной полости, и наполняют кровью левые камеры сердца, тем самым увеличивая преднагрузку левого желудочка. Одновременно увеличение внутригрудного давления снижает постнагрузку левого желудочка и преднагрузку правого желудочка. Это увеличение преднагрузки и уменьшение постнагрузки вызывает повышение ударного объема левого желудочка во время механического вдоха. Пройдет 3-5 сердечных цикла, когда кровь из правого желудочка пройдя малый круг кровообращения вернется в левый желудочек. И так как во время вдоха преднагрузка на правый желудочек была снижена, пройдя полный цикл через легкие, приток крови к левому желудочку будет меньше, и мы увидем снижение ударного объема. Обычно это приходится на момент выдоха.
☘️В основе этого механизма лежит один из методов динамической оценки - вариабельность пульсового и систолического давления (PPV/SPV), когда мы видим изменение волны на вдохе и выдохе, например при гиповолемии.
Часто в отделении анестезии и интенсивной терапии стоит вопрос о необходимости проведения агрессивной инфузионной терапии пациентам, находящимся в шоке или с острым нарушением гемодинамики. Введение болюсов жидкости или проведение массивной инфузии предполагает увеличение сердечного выброса или ударного объема более чем на 10-15% в ответ на увеличение преднагрузки (см. закон Франка-Старлинга).
Однако, по данным исследований только в половине случаев пациенты могут ответить на инфузию увеличением УО. Другая половина получит нецелесообразно много жидкости без ответа на инфузию увеличением УО.
🔺Исходя из этого пациенты делятся на два типа:
⁃ отвечающие на инфузию (responders)
⁃ не отвечающие (non-responders)
🌿В медицине человека выделяют несколько тактик инфузионной терапии
⁃ либеральная (liberal) массивная инфузия, которая перекрывает все потери, дефицитный объем, но иногда сверх нормы
⁃ рестрективная (restrictive) ограничение жидкости, ранее подключение вазопрессоров
⁃ целенаправленная (goal directed) метод индивидуального подхода назначения инфузионной терапии с учетом динамических тестов и потребностей пациента.
🌿Во всем мире, в медицине человека и ветеринарии стремятся именно к целенаправленной инфузионной терапии. Метод сопряжен с меньшим риском осложнений, поэтому пользуется уважением у врачей.
🌿В медицине выделяют два основных типа данных оценки восприимчивости к ИТ:
⁃ статические
⁃ динамические
🔺К статическим относят привычные нам данные оценки гемодинамики:
⁃ Артериальное давление
⁃ ЧСС
⁃ Качество пульса
⁃ ЦВД
⁃ Лактат
⁃ Сатурация кислородом венозной крови
🔺Динамическими являются:
⁃ Вариабельность пульсового/систолического давления (PPV/SPV)
⁃ Вариабельность плетизмограммы (PVI)
⁃ Вариабельность КПВ (IVC respiratory variation)
⁃ Пассивный подъем ног (PLRM)
⁃ Эхокардиографические показатели УО (LVOT VTI)
⁃ Транспульмональная термодилюция
🌿Динамические методы основаны на взаимодействии сердца и легких. Некоторые тесты оценки можно провести у пациентов только на исскуственной вентиляции, ограничениями являются так же наличие аритмий, легочная гипертензия, высокое давление в брюшной полости, открытая грудная клетка.
🌿Взаимодействие сердца и легких, и влияние на камеры сердца объясняется увеличением давления в плевральной полости на механической вентиляции. При вдохе с положительным давлением увеличивающиеся в объеме легкие уменьшают венозный возврат, сдавливая сосуды в грудной полости, и наполняют кровью левые камеры сердца, тем самым увеличивая преднагрузку левого желудочка. Одновременно увеличение внутригрудного давления снижает постнагрузку левого желудочка и преднагрузку правого желудочка. Это увеличение преднагрузки и уменьшение постнагрузки вызывает повышение ударного объема левого желудочка во время механического вдоха. Пройдет 3-5 сердечных цикла, когда кровь из правого желудочка пройдя малый круг кровообращения вернется в левый желудочек. И так как во время вдоха преднагрузка на правый желудочек была снижена, пройдя полный цикл через легкие, приток крови к левому желудочку будет меньше, и мы увидем снижение ударного объема. Обычно это приходится на момент выдоха.
☘️В основе этого механизма лежит один из методов динамической оценки - вариабельность пульсового и систолического давления (PPV/SPV), когда мы видим изменение волны на вдохе и выдохе, например при гиповолемии.
❤2👍2❤🔥1
Point‐of‐care ultrasound
POCUS (point‐of‐care ultrasound) - целенаправленное использование возможностей ультразвука для диагностических и интервенционных целей. Понятие POCUS пришло в ветеринарию из медицины человека в 2004 году, приобрело название V-POCUS, и было знаковым введением, позволяющим анестезиологам, врачам интенсивной терапии, и другим врачам, не относящимся к специалистам УЗ диагностики, использовать УЗИ для ответа на конкретный диагностический вопрос или выполнение инвазивных процедур. В связи с этим, диагностика патологий или оценка состояния гемодинамики, например, при травме, шоке - стала быстрее и точнее, а инвазивные процедуры стали нести меньше осложнений.
🔺Также был введен термин FAST (focused assessment with sonography for trauma) протокол фокусной ультразвуковой оценки пациентов при травме и имеет несколько различных протоколов.
🔺Посколько большинство терминов были взяты именно из гуманной медицины, было множество споров и путаница об использовании их в ветеринарии. Например, такие термины как EFAST, RUSH exam, COAST3, Т3, как правило не используется авторами в современных гайдах в ветеринарии.
🌿Так, в понятие V‐POCUS входит несколько диагностических процедур:
⁃ AFAST (Abdominal FAST) - исследование брюшной полости при травме
⁃ TFAST (Thoracic FAST) - исследование грудной клетки при травме
⁃ Vet BLUE (Brief Lung Ultrasound Exam) - исследование легких
⁃ Global FAST - объединяющий в себе AFAST, TFAST, Vet BLUE
⁃ FCU (Focused Cardiac Ultrasound) - фокусное исследование сердца
⁃ POCUS CVC (Caudal Vena Cava) - оценка вариабельности каудальной полой вены
🌿Также проведение инвазивных процедур, таких как:
⁃ катетризация вен и артерий под УЗИ
⁃ блокада нервов с помощью ультразвука
⁃ проведение центезов и пункций различных полостей и органов под контролем УЗИ
🍀Преимуществом POCUS является быстрота выполнения (около 3-5 минут), может проводиться компактными УЗИ аппаратами в отделении интенсивной терапии, в боксе пациента или в кабинете триажа.
Недостатками являются зачастую сложность манипуляций, необходимость специальных навыков и обучение персонала, наличие оборудования.
🌿Сейчас обучение персонала различных специальностей протоколам POCUS - является важной частью в оказании квалифицированной помощи экстренным пациентам или использоваться в рамках своей практики.
🌿Вместе с историей болезни, физическим осмотром - POCUS позволяет определить наличие или отсутсвие определенной патологии и оценить состояние пациента в режиме реального времени.
POCUS (point‐of‐care ultrasound) - целенаправленное использование возможностей ультразвука для диагностических и интервенционных целей. Понятие POCUS пришло в ветеринарию из медицины человека в 2004 году, приобрело название V-POCUS, и было знаковым введением, позволяющим анестезиологам, врачам интенсивной терапии, и другим врачам, не относящимся к специалистам УЗ диагностики, использовать УЗИ для ответа на конкретный диагностический вопрос или выполнение инвазивных процедур. В связи с этим, диагностика патологий или оценка состояния гемодинамики, например, при травме, шоке - стала быстрее и точнее, а инвазивные процедуры стали нести меньше осложнений.
🔺Также был введен термин FAST (focused assessment with sonography for trauma) протокол фокусной ультразвуковой оценки пациентов при травме и имеет несколько различных протоколов.
🔺Посколько большинство терминов были взяты именно из гуманной медицины, было множество споров и путаница об использовании их в ветеринарии. Например, такие термины как EFAST, RUSH exam, COAST3, Т3, как правило не используется авторами в современных гайдах в ветеринарии.
🌿Так, в понятие V‐POCUS входит несколько диагностических процедур:
⁃ AFAST (Abdominal FAST) - исследование брюшной полости при травме
⁃ TFAST (Thoracic FAST) - исследование грудной клетки при травме
⁃ Vet BLUE (Brief Lung Ultrasound Exam) - исследование легких
⁃ Global FAST - объединяющий в себе AFAST, TFAST, Vet BLUE
⁃ FCU (Focused Cardiac Ultrasound) - фокусное исследование сердца
⁃ POCUS CVC (Caudal Vena Cava) - оценка вариабельности каудальной полой вены
🌿Также проведение инвазивных процедур, таких как:
⁃ катетризация вен и артерий под УЗИ
⁃ блокада нервов с помощью ультразвука
⁃ проведение центезов и пункций различных полостей и органов под контролем УЗИ
🍀Преимуществом POCUS является быстрота выполнения (около 3-5 минут), может проводиться компактными УЗИ аппаратами в отделении интенсивной терапии, в боксе пациента или в кабинете триажа.
Недостатками являются зачастую сложность манипуляций, необходимость специальных навыков и обучение персонала, наличие оборудования.
🌿Сейчас обучение персонала различных специальностей протоколам POCUS - является важной частью в оказании квалифицированной помощи экстренным пациентам или использоваться в рамках своей практики.
🌿Вместе с историей болезни, физическим осмотром - POCUS позволяет определить наличие или отсутсвие определенной патологии и оценить состояние пациента в режиме реального времени.
❤3👍2❤🔥1
Плоскости визуализации УЗИ
Для интерпретации изображений, полученных ультразвуком, важно понимать, в какой плоскости мы визуализируем органы и структуры. Если посмотреть на тело пациента или исследуемый орган, то мы можем условно поделить их на плоскости.
🌿Так, выделяют 3 основных плоскости:
⁃ сагиттальная - условно делит тело на правую и левую части
⁃ дорсальная (корональная) - делит на вентральную и дорсальную части (низ и вверх)
⁃ поперечная (аксиальная) - располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости и делит тело на краниальную и каудальную части.
🌿Сагиттальную и дорсальную плоскость (вместе с парасагиттальными плоскостями, которые располагаются параллельно среднинной-сагиттальной плоскости) называют плоскостью длинной оси или long axis, LAX.
Поперечную называют плоскостью короткой оси, или short axis, SAX.
☘️Так, например, если мы посмотрим на сосуд, срезая его поперек, на УЗ изображении он будет выглядеть как круг - мы скажем, что изображение получено путем сканирования по короткой оси. Но если мы срезаем его вдоль и видим сосуд в длину, значит, сканирование идет по длинной оси.
🔘У всех УЗИ датчиков есть специальный маркер, который помогает в ориентации сторон, он может быть выпуклой точкой или линией на одной из сторон датчика. Также на соответствующей стороне маркеру датчика будет отображаться маркер на экране. Это может быть большая точка или логотип фирмы. Мы в своей практике называем его меткой.
🌿Зная основные принципы сканирования по длинной и короткой оси, подобные манипуляции мы можем проводить и с иглой при выполнении инвазивных процедур, например, катетеризацию сосудов или блокаду периферических нервов.
🍀Контроль за положением иглы и его кончика может проходить по двум принципам визуализации:
⁃ in-plane (продольное расположение в плоскости датчика) - мы полностью визуализируем иглу и ее кончик. Важно удерживать иглу всегда в поле зрения, иначе срезанное лучом датчика по диагонали тело иглы может казаться кончиком.
⁃ out-of-plane (поперечное расположение вне плоскости датчика) тут мы видим только кончик иглы в виде точки, но нужно быть внимательней, срезав лучом датчика иглу в любом другом ее месте, мы можем принять этот срез за кончик иглы.
Для интерпретации изображений, полученных ультразвуком, важно понимать, в какой плоскости мы визуализируем органы и структуры. Если посмотреть на тело пациента или исследуемый орган, то мы можем условно поделить их на плоскости.
🌿Так, выделяют 3 основных плоскости:
⁃ сагиттальная - условно делит тело на правую и левую части
⁃ дорсальная (корональная) - делит на вентральную и дорсальную части (низ и вверх)
⁃ поперечная (аксиальная) - располагается перпендикулярно сагиттальной плоскости и делит тело на краниальную и каудальную части.
🌿Сагиттальную и дорсальную плоскость (вместе с парасагиттальными плоскостями, которые располагаются параллельно среднинной-сагиттальной плоскости) называют плоскостью длинной оси или long axis, LAX.
Поперечную называют плоскостью короткой оси, или short axis, SAX.
☘️Так, например, если мы посмотрим на сосуд, срезая его поперек, на УЗ изображении он будет выглядеть как круг - мы скажем, что изображение получено путем сканирования по короткой оси. Но если мы срезаем его вдоль и видим сосуд в длину, значит, сканирование идет по длинной оси.
🔘У всех УЗИ датчиков есть специальный маркер, который помогает в ориентации сторон, он может быть выпуклой точкой или линией на одной из сторон датчика. Также на соответствующей стороне маркеру датчика будет отображаться маркер на экране. Это может быть большая точка или логотип фирмы. Мы в своей практике называем его меткой.
🌿Зная основные принципы сканирования по длинной и короткой оси, подобные манипуляции мы можем проводить и с иглой при выполнении инвазивных процедур, например, катетеризацию сосудов или блокаду периферических нервов.
🍀Контроль за положением иглы и его кончика может проходить по двум принципам визуализации:
⁃ in-plane (продольное расположение в плоскости датчика) - мы полностью визуализируем иглу и ее кончик. Важно удерживать иглу всегда в поле зрения, иначе срезанное лучом датчика по диагонали тело иглы может казаться кончиком.
⁃ out-of-plane (поперечное расположение вне плоскости датчика) тут мы видим только кончик иглы в виде точки, но нужно быть внимательней, срезав лучом датчика иглу в любом другом ее месте, мы можем принять этот срез за кончик иглы.
❤3👍2
Дефибрилляция и кардиоверсия
Дефибриллятор - прибор, который генерирует короткий электрический разряд - используют для лечения сердечных аритмий. Суть заключается в воздействии электрического импульса на миокард, при этом происходит возбуждение кардиомиоцитов (деполяризация), который сменяется периодом рефрактерности, когда прекращается электрическая активность, после чего возможно восстановление нормального ритма.
🔺Существуют ритмы при которых возникает хаотические электрические импульсы в миокарде, и при этом миокард сокращается асинхронно. Чтобы остановить хаотичные импульсы и восстановить синусовый ритм, используется дефибрилляция.
⚡️Основные дефибриллируемые ритмы (shockable rhythms):
⁃ фибрилляция желудочков
⁃ желудочковая тахикардия без пульса.
🌿Если фибрилляция была обнаружена в течение первых четырех минут, можно попробовать провести дефибрилляцию сразу, без проведения массажа сердца, но если время наступления фибрилляции неизвестно или она возникла при проведении СЛР, обязательно нужно проводить двухминутный цикл СЛР до и после проведения дефибрилляции.
🔺По устройству различают монофазные и бифазные дефибрилляторы. Монофазные подают только однонаправленный ток от одного электрода к другому через миокард, тогда так бифазный подает двунаправленный ток - сначала вызывая деполяризацию, затем реполяризацию миокарда (положительный ток, за которым следует отрицательный поток тока в противоположном направлении). Бифазный дефибриллятор позволяет выбрать более низкое количество энергии и возможность провести успешную дефибрилляцию с меньшим негативным действием на миокард, поэтому предпочтение сейчас отдают именно бифазным дефибрилляторам.
🔺Также электроды можно заменить на гибкие электроды, которые приклеиваются на грудную клетку, или на электроды для проведения внутренней дефибрилляции при открытой грудной клетке (имеют форму лопатки).
🍀Некоторые аппараты позволяют проводить синхронизированную дефибрилляцию, называемую кардиоверсией (SYNC). При этом электроды считывают ритм, и аппарат подает ток только при регистрации зубца R (поскольку при доставке разряда во время зубца Т можно вызвать ФЖ).
Кардиоверсию можно пациенту под небольшой седацией и анальгезией, когда есть нарушение гемодинамики из-за аритмий и при неэффективной изначальной антиаритмической терапии препаратами. Энергия тока при кардиоверсии ниже, чем при проведении дефибрилляции.
⚡️Основные ритмы для синхронизированной кардиоверсии:
⁃ фибрилляция предсердий
⁃ трепетание предсердий
⁃ другие виды наджелудочковых аритмий
⁃ желудочковая тахикардия с пульсом
🔺Часто проведения дефибрилляции или кардиоверсии бывает недостаточно, и для поддержания нормального ритма требуется назначение антиаритмических препаратов.
🍀Аспекты успешной дефибрилляции:
⁃ провести как можно раньше при обнаружении аритмии
⁃ плотно приложить электроды к грудной клетке, смазанные контактным гелем (не спиртом!)
⁃ выбор рекомендуемого заряда энергии (если первая дефибрилляция была неуспешной, можно увеличить энергию на 50-100% для повторного)
⁃ строение грудной клетки, пневмоторакс, болезнь легких может снизить поток тока через миокард (считается, что всего 4% всей энергии достигает миокарда, и для успеха дефибрилляции ток должен пройти через 70% ткани миокарда)
⁃ обучение персонала принципам работы, техническим возможностям и технике безопасности при использовании дефибриллятора.
🌿И конечно же, дефибриллятор никогда не используется при асистолии.
Дефибриллятор - прибор, который генерирует короткий электрический разряд - используют для лечения сердечных аритмий. Суть заключается в воздействии электрического импульса на миокард, при этом происходит возбуждение кардиомиоцитов (деполяризация), который сменяется периодом рефрактерности, когда прекращается электрическая активность, после чего возможно восстановление нормального ритма.
🔺Существуют ритмы при которых возникает хаотические электрические импульсы в миокарде, и при этом миокард сокращается асинхронно. Чтобы остановить хаотичные импульсы и восстановить синусовый ритм, используется дефибрилляция.
⚡️Основные дефибриллируемые ритмы (shockable rhythms):
⁃ фибрилляция желудочков
⁃ желудочковая тахикардия без пульса.
🌿Если фибрилляция была обнаружена в течение первых четырех минут, можно попробовать провести дефибрилляцию сразу, без проведения массажа сердца, но если время наступления фибрилляции неизвестно или она возникла при проведении СЛР, обязательно нужно проводить двухминутный цикл СЛР до и после проведения дефибрилляции.
🔺По устройству различают монофазные и бифазные дефибрилляторы. Монофазные подают только однонаправленный ток от одного электрода к другому через миокард, тогда так бифазный подает двунаправленный ток - сначала вызывая деполяризацию, затем реполяризацию миокарда (положительный ток, за которым следует отрицательный поток тока в противоположном направлении). Бифазный дефибриллятор позволяет выбрать более низкое количество энергии и возможность провести успешную дефибрилляцию с меньшим негативным действием на миокард, поэтому предпочтение сейчас отдают именно бифазным дефибрилляторам.
🔺Также электроды можно заменить на гибкие электроды, которые приклеиваются на грудную клетку, или на электроды для проведения внутренней дефибрилляции при открытой грудной клетке (имеют форму лопатки).
🍀Некоторые аппараты позволяют проводить синхронизированную дефибрилляцию, называемую кардиоверсией (SYNC). При этом электроды считывают ритм, и аппарат подает ток только при регистрации зубца R (поскольку при доставке разряда во время зубца Т можно вызвать ФЖ).
Кардиоверсию можно пациенту под небольшой седацией и анальгезией, когда есть нарушение гемодинамики из-за аритмий и при неэффективной изначальной антиаритмической терапии препаратами. Энергия тока при кардиоверсии ниже, чем при проведении дефибрилляции.
⚡️Основные ритмы для синхронизированной кардиоверсии:
⁃ фибрилляция предсердий
⁃ трепетание предсердий
⁃ другие виды наджелудочковых аритмий
⁃ желудочковая тахикардия с пульсом
🔺Часто проведения дефибрилляции или кардиоверсии бывает недостаточно, и для поддержания нормального ритма требуется назначение антиаритмических препаратов.
🍀Аспекты успешной дефибрилляции:
⁃ провести как можно раньше при обнаружении аритмии
⁃ плотно приложить электроды к грудной клетке, смазанные контактным гелем (не спиртом!)
⁃ выбор рекомендуемого заряда энергии (если первая дефибрилляция была неуспешной, можно увеличить энергию на 50-100% для повторного)
⁃ строение грудной клетки, пневмоторакс, болезнь легких может снизить поток тока через миокард (считается, что всего 4% всей энергии достигает миокарда, и для успеха дефибрилляции ток должен пройти через 70% ткани миокарда)
⁃ обучение персонала принципам работы, техническим возможностям и технике безопасности при использовании дефибриллятора.
🌿И конечно же, дефибриллятор никогда не используется при асистолии.
❤7👍2😍1