This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Религия под названием «докмед». Vol. 2
Для русской медицинской школы постсоветского урожая, как и для многих других сфер жизни, нормой стало бросаться из крайности в крайность.
Люди любят повторять избитую фразу: истина посередине. Избитость не делает её неверной. Когда дело касается постсоветской медицины, здесь скорее происходит лобовое столкновение двух автомобилей на скорости больше ста километров в час.
На нашем воображаемом ринге сойдутся инерция старой школы и воинствующий докмед.
Ненавижу дисклеймеры, поэтому дисклеймер: я не болею ни за одну из сторон. Пытаюсь занять позицию исследователя с внутренним настроем watchful waiting.
Начнём со старой школы.
В моём волшебном городке есть психиатр, который занимает свою должность с 1962-го, мать его, года. Пока вы считаете, скажу: он по-прежнему практикует.
Чтобы назначить рисперидон, он открывает очень толстый справочник и ищет дозировки. Большая часть его практики прошла в условиях другой психофармакологии. Когда стало можно дать таблетку или поставить укол вместо инсулиновой комы, это воспринималось почти как волшебство.
И это действительно было волшебством.
Да вот только технологии уехали настолько далеко, что догонять их придётся на околосветовой.
Что ж, посмотрим в другой угол ринга.
Там новая школа, которой западные публикации доступны и которая после поговорки «Есть обычай на Руси ночью слушать BBC» не смеётся.
Профессору теперь можно задать вопрос: «А почему?» — и не удовлетвориться ответом: «Потому что я сорок лет так лечу». Авторитет перестал быть самостоятельным уровнем доказательности.
Плохие назначения существуют. Дичайшая, абсолютно первобытная полипрагмазия, которая не бьётся ни со здравым, ни с извращённым, ни с каким-либо другим смыслом, тоже встречается. И чаще, чем хотелось бы.
Я видел это своими глазами. За годы работы я подготовил столько заключений для оформления инвалидности по психиатрическим заболеваниям, что не возьмусь их посчитать.
Поэтому движение в противоположную сторону было необходимо.
Но тормозить почему-то оказалось не принято.
На место «я двадцать лет так назначаю» пришло «этого нет в клинреках». Препараты стали делиться на доказанные и фуфломицины, методы — на правильные и неправильные, а врачи — на докмед и, видимо, всех остальных.
Проблема начинается тогда, когда инструмент мышления избавляет от необходимости мыслить. Клиническая рекомендация существует не вместо врача. Рандомизированное исследование не знает человека, который сидит перед тобой. Но бинарная система удобна: свой — чужой, правильно — неправильно, доказано — не доказано.
Вот тут и появляется не доказательная медицина, а идентичность: «я — докмед».
Докмед пришёл бороться с медициной авторитета, но человек — существо изобретательное. Отняв у него одного идола, скоро обнаруживаешь, что он мастерит следующего.
И здесь пример про меня.
Когда-то ко мне обратилась женщина, которая успела побывать у множества психиатров и неврологов. Я посмотрел документы, разговорил её и решил немного рискнуть с терапией. Практически сразу ушли головные боли и вестибулярные симптомы.
Через некоторое время ко мне пришёл незнакомый мужчина:
— Моя парикмахер сказала, что вы хороший врач. Ей ничего не помогало, а ваши назначения помогли сразу.
Я попытался объяснить, что так сложилось: я рискнул с терапией и попал в нужную точку.
— Я просто… просто…
Он закончил за меня:
— Вы просто проявили свою большую компетентность.
И вот от этой фразы мне стало неуютно.
Я дал препарат, который не назначил ни один из пяти врачей до меня. Возможно, сыграло роль и то, что удалось выяснить: незадолго до этого пациентка потеряла мужа и винила себя в его смерти. Это тоже повлияло на мою тактику.
Может быть, всё это и называется компетентностью. Спорить было бы кокетством.
Но один удачный случай не превращает человека в универсальный источник правильных решений.
Не создавайте себе суперавторитетов. Ни из профессора. Ни из автора клинических рекомендаций. Ни из популярного докмед-блогера. Ни из меня.
Это Уездный. Желаю здоровья вам и вашим близким, и от себя добавлю: сомневайтесь.
Для русской медицинской школы постсоветского урожая, как и для многих других сфер жизни, нормой стало бросаться из крайности в крайность.
Люди любят повторять избитую фразу: истина посередине. Избитость не делает её неверной. Когда дело касается постсоветской медицины, здесь скорее происходит лобовое столкновение двух автомобилей на скорости больше ста километров в час.
На нашем воображаемом ринге сойдутся инерция старой школы и воинствующий докмед.
Ненавижу дисклеймеры, поэтому дисклеймер: я не болею ни за одну из сторон. Пытаюсь занять позицию исследователя с внутренним настроем watchful waiting.
Начнём со старой школы.
В моём волшебном городке есть психиатр, который занимает свою должность с 1962-го, мать его, года. Пока вы считаете, скажу: он по-прежнему практикует.
Чтобы назначить рисперидон, он открывает очень толстый справочник и ищет дозировки. Большая часть его практики прошла в условиях другой психофармакологии. Когда стало можно дать таблетку или поставить укол вместо инсулиновой комы, это воспринималось почти как волшебство.
И это действительно было волшебством.
Да вот только технологии уехали настолько далеко, что догонять их придётся на околосветовой.
Что ж, посмотрим в другой угол ринга.
Там новая школа, которой западные публикации доступны и которая после поговорки «Есть обычай на Руси ночью слушать BBC» не смеётся.
Профессору теперь можно задать вопрос: «А почему?» — и не удовлетвориться ответом: «Потому что я сорок лет так лечу». Авторитет перестал быть самостоятельным уровнем доказательности.
Плохие назначения существуют. Дичайшая, абсолютно первобытная полипрагмазия, которая не бьётся ни со здравым, ни с извращённым, ни с каким-либо другим смыслом, тоже встречается. И чаще, чем хотелось бы.
Я видел это своими глазами. За годы работы я подготовил столько заключений для оформления инвалидности по психиатрическим заболеваниям, что не возьмусь их посчитать.
Поэтому движение в противоположную сторону было необходимо.
Но тормозить почему-то оказалось не принято.
На место «я двадцать лет так назначаю» пришло «этого нет в клинреках». Препараты стали делиться на доказанные и фуфломицины, методы — на правильные и неправильные, а врачи — на докмед и, видимо, всех остальных.
Проблема начинается тогда, когда инструмент мышления избавляет от необходимости мыслить. Клиническая рекомендация существует не вместо врача. Рандомизированное исследование не знает человека, который сидит перед тобой. Но бинарная система удобна: свой — чужой, правильно — неправильно, доказано — не доказано.
Вот тут и появляется не доказательная медицина, а идентичность: «я — докмед».
Докмед пришёл бороться с медициной авторитета, но человек — существо изобретательное. Отняв у него одного идола, скоро обнаруживаешь, что он мастерит следующего.
И здесь пример про меня.
Когда-то ко мне обратилась женщина, которая успела побывать у множества психиатров и неврологов. Я посмотрел документы, разговорил её и решил немного рискнуть с терапией. Практически сразу ушли головные боли и вестибулярные симптомы.
Через некоторое время ко мне пришёл незнакомый мужчина:
— Моя парикмахер сказала, что вы хороший врач. Ей ничего не помогало, а ваши назначения помогли сразу.
Я попытался объяснить, что так сложилось: я рискнул с терапией и попал в нужную точку.
— Я просто… просто…
Он закончил за меня:
— Вы просто проявили свою большую компетентность.
И вот от этой фразы мне стало неуютно.
Я дал препарат, который не назначил ни один из пяти врачей до меня. Возможно, сыграло роль и то, что удалось выяснить: незадолго до этого пациентка потеряла мужа и винила себя в его смерти. Это тоже повлияло на мою тактику.
Может быть, всё это и называется компетентностью. Спорить было бы кокетством.
Но один удачный случай не превращает человека в универсальный источник правильных решений.
Не создавайте себе суперавторитетов. Ни из профессора. Ни из автора клинических рекомендаций. Ни из популярного докмед-блогера. Ни из меня.
Это Уездный. Желаю здоровья вам и вашим близким, и от себя добавлю: сомневайтесь.
🔥12👍3❤1
This media is not supported in your browser
VIEW IN TELEGRAM
Исследовательница Олеся Захарова, врач-неонатолог и независимый исследователь, как настоящий профайлер ФБР прочесала клинические рекомендации по детским заболеваниям, одобренные в России в 2024 году.
Причём, когда я говорю прочесала, я не имею в виду, что человек после работы открыл ноутбук, полистал несколько PDF-файлов и написал гневный пост.
Она системно разобрала 51 клиническую рекомендацию, сопоставляя заявленную авторами методологию с тем, что они действительно делали, и проверяя источники, на которых строились терапевтические рекомендации.
Теперь цифры, чтобы вы понимали масштаб того, что в русском языке обычно обозначается одним словом, а на английский приходится переводить примерно как a complete methodological clusterfuck.
В 27 клинреках, где вообще удалось проверить соответствие заявленной методологии тому, что разработчики делали на самом деле, содержалось 750 рекомендаций по лечению и 977 источников, которыми их обосновывали.
Отдельно Захарова взяла 230 терапевтических рекомендаций с заявленной сравнительно высокой убедительностью доказательств.
И вот тут начинается самое красивое.
Для 22% из них вообще не нашлось НИ ОДНОГО источника, который одновременно соответствовал бы той методологии, которую заявили сами разработчики.
Не мы сейчас придумали какие-то дополнительные требования.
Они не соответствовали своим же.
Из 555 источников, которыми обосновывались эти 230 рекомендаций, всем требованиям одновременно соответствовали 45%.
Помимо прочего, в списках литературы нашлись отозванные научные статьи.
Вдумайтесь.
Отозванные.
То есть публикации, которые уже были официально изъяты из научного оборота и больше не должны использоваться как нормальное доказательное основание.
И вот они лежат в списке источников.
Не в курсовой третьекурсника.
Не в посте очередного врача-блогера про чистку печени.
В одобренных клинических рекомендациях.
Причём мы сейчас говорим о рекомендациях, отдельные терапевтические положения которых были заявлены как имеющие доказательную базу относительно высокого качества.
А ещё среди источников встречались новостные материалы, редакционные колонки и комментарии экспертов.
Но и это ещё не вся красота.
Ни в одной из 51 клинической рекомендации не были нормально описаны критерии включения источников, стратегия их поиска и порядок отбора литературы.
Ни в одной.
Критическая оценка качества использованных источников была упомянута только в 31% документов.
Систематические или статистические методы анализа доказательств не были описаны вообще нигде.
А в тех 27 клинреках, где методологию хотя бы удалось сопоставить с реальностью, заявленный процесс разработки не совпал с фактическим ни разу.
Вывод самой исследовательницы звучит скучно и научно:
все изученные клинические рекомендации имели неудовлетворительное методологическое качество.
Перевожу с академического на русский.
Это методологические отходы жизнедеятельности.
И вот здесь мне становится особенно интересно.
Потому что клинические рекомендации у нас всё меньше похожи на добрый совет коллеги и всё больше становятся документом, которым измеряют качество работы врача.
То есть тебя могут спросить:
Почему вы сделали не так, как написано в клинических рекомендациях?
И это, в принципе, вполне себе добросовестный вопрос, который можно было бы и почаще задавать.
При условии, конечно, что верна теория о множественных вселенных и где-то действительно существует точно такая же Земля.
Только с нормальными клинреками.
С вами был Уездный. Берегите себя и своих близких. До встречи в следующем посте.
Оригинал исследования
Причём, когда я говорю прочесала, я не имею в виду, что человек после работы открыл ноутбук, полистал несколько PDF-файлов и написал гневный пост.
Она системно разобрала 51 клиническую рекомендацию, сопоставляя заявленную авторами методологию с тем, что они действительно делали, и проверяя источники, на которых строились терапевтические рекомендации.
Теперь цифры, чтобы вы понимали масштаб того, что в русском языке обычно обозначается одним словом, а на английский приходится переводить примерно как a complete methodological clusterfuck.
В 27 клинреках, где вообще удалось проверить соответствие заявленной методологии тому, что разработчики делали на самом деле, содержалось 750 рекомендаций по лечению и 977 источников, которыми их обосновывали.
Отдельно Захарова взяла 230 терапевтических рекомендаций с заявленной сравнительно высокой убедительностью доказательств.
И вот тут начинается самое красивое.
Для 22% из них вообще не нашлось НИ ОДНОГО источника, который одновременно соответствовал бы той методологии, которую заявили сами разработчики.
Не мы сейчас придумали какие-то дополнительные требования.
Они не соответствовали своим же.
Из 555 источников, которыми обосновывались эти 230 рекомендаций, всем требованиям одновременно соответствовали 45%.
Помимо прочего, в списках литературы нашлись отозванные научные статьи.
Вдумайтесь.
Отозванные.
То есть публикации, которые уже были официально изъяты из научного оборота и больше не должны использоваться как нормальное доказательное основание.
И вот они лежат в списке источников.
Не в курсовой третьекурсника.
Не в посте очередного врача-блогера про чистку печени.
В одобренных клинических рекомендациях.
Причём мы сейчас говорим о рекомендациях, отдельные терапевтические положения которых были заявлены как имеющие доказательную базу относительно высокого качества.
А ещё среди источников встречались новостные материалы, редакционные колонки и комментарии экспертов.
Но и это ещё не вся красота.
Ни в одной из 51 клинической рекомендации не были нормально описаны критерии включения источников, стратегия их поиска и порядок отбора литературы.
Ни в одной.
Критическая оценка качества использованных источников была упомянута только в 31% документов.
Систематические или статистические методы анализа доказательств не были описаны вообще нигде.
А в тех 27 клинреках, где методологию хотя бы удалось сопоставить с реальностью, заявленный процесс разработки не совпал с фактическим ни разу.
Вывод самой исследовательницы звучит скучно и научно:
все изученные клинические рекомендации имели неудовлетворительное методологическое качество.
Перевожу с академического на русский.
Это методологические отходы жизнедеятельности.
И вот здесь мне становится особенно интересно.
Потому что клинические рекомендации у нас всё меньше похожи на добрый совет коллеги и всё больше становятся документом, которым измеряют качество работы врача.
То есть тебя могут спросить:
Почему вы сделали не так, как написано в клинических рекомендациях?
И это, в принципе, вполне себе добросовестный вопрос, который можно было бы и почаще задавать.
При условии, конечно, что верна теория о множественных вселенных и где-то действительно существует точно такая же Земля.
Только с нормальными клинреками.
С вами был Уездный. Берегите себя и своих близких. До встречи в следующем посте.
Оригинал исследования
🔥6🤯5👍1
Июль, коммуналка и 40 минут протокола
Сейчас вспомнилось. Перед дверью в квартиру, где кто-то пролежал четверо суток на июльской жаре, обычно готовятся как к химической атаке. Я тогда методично переоделся в сменный халат (который потом благополучно потеряли, когда я сдал его санитарке на стирку), натянул бахилы и мысленно попрощался с кедами — был уверен, что трупный дух въестся в подошву намертво.
Внутри — классический термостат закрытой солнечной комнаты. Лицо уже потекло на подушку бесформенной массой, под эпидермисом вздулись сукровичные пузыри, по телу расползлась грязно-зеленая сетка сульфгемоглобина. Биология за 96 часов стерла человека подчистую.
А я стою и понимаю: я почти ничего не чувствую. Мое врожденное снижение обоняния просто отсекло то, от чего нормального человека вывернуло бы еще на лестничной клетке.
Сама бумага на констатацию смерти предельно короткая: сухая строка «реанимационные мероприятия не проводились ввиду наличия явных признаков биологической смерти». Но сорок минут ушли на другое — в комнате не было ни единого документа. Фамилию, имя и отчество пришлось собирать по крупицам и писать «со слов соседки» по коммуналке. Та четыре дня искренне думала, что сосед уехал по делам. Пока воздух в коридоре не стал таким, что пришлось распахивать настежь все окна и входную дверь в подъезд.
Спускаюсь вниз на ватных ногах, мокрый насквозь. Водила встречает с порога:
— Блядь, ты что там делал сорок минут, ёб твою мать?!
— Документы искал. Труп неопознанный, со слов соседки оформлял. В следующий раз сам пойдешь, раз такой умный.
Медицина редко похожа на драму. Чаще это смесь тяжелой физиологии, коммунального абсурда, потерянного в автоклаве халата и водителя, которому просто жарко сидеть в «буханке».
Это Уездный. Берегите свои кеды от кадаверина и увидимся в следующем посте
Сейчас вспомнилось. Перед дверью в квартиру, где кто-то пролежал четверо суток на июльской жаре, обычно готовятся как к химической атаке. Я тогда методично переоделся в сменный халат (который потом благополучно потеряли, когда я сдал его санитарке на стирку), натянул бахилы и мысленно попрощался с кедами — был уверен, что трупный дух въестся в подошву намертво.
Внутри — классический термостат закрытой солнечной комнаты. Лицо уже потекло на подушку бесформенной массой, под эпидермисом вздулись сукровичные пузыри, по телу расползлась грязно-зеленая сетка сульфгемоглобина. Биология за 96 часов стерла человека подчистую.
А я стою и понимаю: я почти ничего не чувствую. Мое врожденное снижение обоняния просто отсекло то, от чего нормального человека вывернуло бы еще на лестничной клетке.
Сама бумага на констатацию смерти предельно короткая: сухая строка «реанимационные мероприятия не проводились ввиду наличия явных признаков биологической смерти». Но сорок минут ушли на другое — в комнате не было ни единого документа. Фамилию, имя и отчество пришлось собирать по крупицам и писать «со слов соседки» по коммуналке. Та четыре дня искренне думала, что сосед уехал по делам. Пока воздух в коридоре не стал таким, что пришлось распахивать настежь все окна и входную дверь в подъезд.
Спускаюсь вниз на ватных ногах, мокрый насквозь. Водила встречает с порога:
— Документы искал. Труп неопознанный, со слов соседки оформлял. В следующий раз сам пойдешь, раз такой умный.
Медицина редко похожа на драму. Чаще это смесь тяжелой физиологии, коммунального абсурда, потерянного в автоклаве халата и водителя, которому просто жарко сидеть в «буханке».
Это Уездный. Берегите свои кеды от кадаверина и увидимся в следующем посте
👍7❤6
1 сентября без этанола: день трезвости или золотая жила для ритейла и токсикологов?
«Папа, теперь ты будешь меньше пить? — Нет, сынок, ты будешь меньше есть». Бородатый анекдот невольно вспоминается каждый раз, когда 1 сентября в супермаркетах стыдливо занавешивают витрины с бухлом. Год назад я делал похожий пост, но хорошую тему не стыдно поднять дважды, тем более мало кто об этом будет лишний раз говорить вслух. Короче, ограничения на розничную продажу алкоголя в «День знаний» давно стали традицией в большинстве регионов, но если взглянуть на открытую статистику и клинические реалии, эффект от этой меры выглядит куда более парадоксальным, чем кажется законотворцам.
Ритейл не теряет, он просто переносит кассу.
Статистика кассовых чеков показывает, что этанол не исчезает из потребительской корзины, а лишь мигрирует во времени.
31 августа продажи крепкого алкоголя и пива в магазинах подскакивают на 40–60% относительно обычного буднего дня: спрос аккуратно консервируется дома в холодильниках.
Тех же, кто не успел закупиться, 1 сентября гостеприимно встречают заведения общепита и круглосуточные бары, на которые закон не распространяется.
Спонтанную покупку подростков на карманные деньги барьер действительно блокирует, но весь запланированный спрос просто смещается на сутки назад.
Токсикология и травмпункты: палка о двух концах. Для дежурных врачей однодневный запрет дает двоякую картину. С одной стороны, фиксируется локальное снижение легкого уличного травматизма (ссадины, бытовые порезы, падения) на 8–12% — нетрезвых компаний в дневных парках становится меньше. С другой — для людей со сформированной тяжелой зависимостью закрытая касса не означает ремиссию. В «сухие дни» традиционно подскакивает интерес к нелегальным точкам «из-под полы», сомнительному самогону и непищевой спиртосодержащей продукции, что регулярно обеспечивает токсикологические отделения пациентами с тяжелыми интоксикациями суррогатами.
Фасадная профилактика против системных мер.
Научные исследования эффективности антиалкогольной политики единогласны: реально работают только системные регуляторные барьеры — жесткие возрастные ограничения, минимальные розничные цены и ежедневные ночные запреты. Точечные «праздничные» табу носят скорее символический характер: они гарантируют ритейлу рекордную выручку накануне, подкидывают специфической работы дежурным токсикологам и создают иллюзию заботы о здоровье подрастающего поколения.
Я сначала думал провести опрос, однако потом понял, что не хочу никому навязывать дискуссию, кому действительно интересно —пообщаемся в комментариях.
Это Уездный. Поддерживайте канал подпиской, берегите здоровье
«Папа, теперь ты будешь меньше пить? — Нет, сынок, ты будешь меньше есть». Бородатый анекдот невольно вспоминается каждый раз, когда 1 сентября в супермаркетах стыдливо занавешивают витрины с бухлом. Год назад я делал похожий пост, но хорошую тему не стыдно поднять дважды, тем более мало кто об этом будет лишний раз говорить вслух. Короче, ограничения на розничную продажу алкоголя в «День знаний» давно стали традицией в большинстве регионов, но если взглянуть на открытую статистику и клинические реалии, эффект от этой меры выглядит куда более парадоксальным, чем кажется законотворцам.
Ритейл не теряет, он просто переносит кассу.
Статистика кассовых чеков показывает, что этанол не исчезает из потребительской корзины, а лишь мигрирует во времени.
31 августа продажи крепкого алкоголя и пива в магазинах подскакивают на 40–60% относительно обычного буднего дня: спрос аккуратно консервируется дома в холодильниках.
Тех же, кто не успел закупиться, 1 сентября гостеприимно встречают заведения общепита и круглосуточные бары, на которые закон не распространяется.
Спонтанную покупку подростков на карманные деньги барьер действительно блокирует, но весь запланированный спрос просто смещается на сутки назад.
Токсикология и травмпункты: палка о двух концах. Для дежурных врачей однодневный запрет дает двоякую картину. С одной стороны, фиксируется локальное снижение легкого уличного травматизма (ссадины, бытовые порезы, падения) на 8–12% — нетрезвых компаний в дневных парках становится меньше. С другой — для людей со сформированной тяжелой зависимостью закрытая касса не означает ремиссию. В «сухие дни» традиционно подскакивает интерес к нелегальным точкам «из-под полы», сомнительному самогону и непищевой спиртосодержащей продукции, что регулярно обеспечивает токсикологические отделения пациентами с тяжелыми интоксикациями суррогатами.
Фасадная профилактика против системных мер.
Научные исследования эффективности антиалкогольной политики единогласны: реально работают только системные регуляторные барьеры — жесткие возрастные ограничения, минимальные розничные цены и ежедневные ночные запреты. Точечные «праздничные» табу носят скорее символический характер: они гарантируют ритейлу рекордную выручку накануне, подкидывают специфической работы дежурным токсикологам и создают иллюзию заботы о здоровье подрастающего поколения.
Я сначала думал провести опрос, однако потом понял, что не хочу никому навязывать дискуссию, кому действительно интересно —пообщаемся в комментариях.
Это Уездный. Поддерживайте канал подпиской, берегите здоровье
👍10
Самое смешное — я почти всю взрослую жизнь работал в здравоохранении.
Успел поработать в красной зоне, ушатать себе спину медбратом в гнойной хирургии, а потом почти четыре года отпахать участковым терапевтом в государственной поликлинике.
Был и период, когда я сам довольно серьёзно болел. На секундочку стану чуть более открытым, чем обычно: в какой-то момент я вообще не был уверен, что из этой истории выберусь.
То есть я годами жил внутри медицины. Сам был пациентом, проходил обследования, слушал рассказы про «функциональные шумы», делал ЭхоКГ.
И два разных специалиста не увидели у меня врождённый порок сердца.
Двустворчатый аортальный клапан нашли только потом.
Поэтому аргумент «если бы у тебя было что-то серьёзное, давно бы нашли» я воспринимаю с некоторым скепсисом.
Не обязательно нашли бы
Иногда человек годами считает симптом своей нормой. Иногда обследование сделано плохо. Иногда врач ошибся. Иногда старую находку никто просто не довёл до конца.
Так что вот небольшой список вещей, которые имеет смысл нормально проверить, если там уже есть жалобы, странности или хвосты из прошлого.
Давление. Не один случайный замер, а домашний контроль или СМАД, если есть подозрения.
Сердце. ЭКГ. ЭхоКГ — если были шумы, перебои, обмороки, одышка, странная утомляемость или семейный анамнез.
Зрение. Не «вроде вижу», а нормальная проверка остроты зрения и рефракции.
Позвоночник и суставы. Сколиоз, разница длины ног, последствия травм, ограничение движений, хроническая боль — всё это лучше один раз нормально описать и измерить.
Неврология. Обмороки, судороги, эпизоды потери сознания, необычные ауры, последствия ЧМТ, стойкие нарушения чувствительности или движений.
Дыхание. Если есть свисты, приступы удушья, хронический кашель или плохо переносится нагрузка — спирометрия полезнее предположений.
Почки и базовые анализы. ОАМ, креатинин, СКФ, ОАК, глюкоза или HbA1c — без модного тотального чекапа за сто тысяч, просто чтобы не пропустить очевидное.
И ещё: поднимите старые выписки. Иногда самое интересное уже было найдено лет пять назад, а потом утонуло где-то между «понаблюдаем» и «пересдадите потом»
Искать у себя болезнь любой ценой не надо.
А вот разбираться с тем, что организм годами пытается вам сообщить, — вполне.
Особенно сейчас.
Успел поработать в красной зоне, ушатать себе спину медбратом в гнойной хирургии, а потом почти четыре года отпахать участковым терапевтом в государственной поликлинике.
Был и период, когда я сам довольно серьёзно болел. На секундочку стану чуть более открытым, чем обычно: в какой-то момент я вообще не был уверен, что из этой истории выберусь.
То есть я годами жил внутри медицины. Сам был пациентом, проходил обследования, слушал рассказы про «функциональные шумы», делал ЭхоКГ.
И два разных специалиста не увидели у меня врождённый порок сердца.
Двустворчатый аортальный клапан нашли только потом.
Поэтому аргумент «если бы у тебя было что-то серьёзное, давно бы нашли» я воспринимаю с некоторым скепсисом.
Не обязательно нашли бы
Иногда человек годами считает симптом своей нормой. Иногда обследование сделано плохо. Иногда врач ошибся. Иногда старую находку никто просто не довёл до конца.
Так что вот небольшой список вещей, которые имеет смысл нормально проверить, если там уже есть жалобы, странности или хвосты из прошлого.
Давление. Не один случайный замер, а домашний контроль или СМАД, если есть подозрения.
Сердце. ЭКГ. ЭхоКГ — если были шумы, перебои, обмороки, одышка, странная утомляемость или семейный анамнез.
Зрение. Не «вроде вижу», а нормальная проверка остроты зрения и рефракции.
Позвоночник и суставы. Сколиоз, разница длины ног, последствия травм, ограничение движений, хроническая боль — всё это лучше один раз нормально описать и измерить.
Неврология. Обмороки, судороги, эпизоды потери сознания, необычные ауры, последствия ЧМТ, стойкие нарушения чувствительности или движений.
Дыхание. Если есть свисты, приступы удушья, хронический кашель или плохо переносится нагрузка — спирометрия полезнее предположений.
Почки и базовые анализы. ОАМ, креатинин, СКФ, ОАК, глюкоза или HbA1c — без модного тотального чекапа за сто тысяч, просто чтобы не пропустить очевидное.
И ещё: поднимите старые выписки. Иногда самое интересное уже было найдено лет пять назад, а потом утонуло где-то между «понаблюдаем» и «пересдадите потом»
Искать у себя болезнь любой ценой не надо.
А вот разбираться с тем, что организм годами пытается вам сообщить, — вполне.
Особенно сейчас.
❤14
«Покупаю только импортное»: об оригиналах, дженериках и стране производства
Помню, ко мне пришёл пациент вместе с матерью. Он уверенно заявил: если средство не зарегистрировано как лекарственный препарат, значит, это пустышка.
Пришлось немного усложнить ему картину мира. У нас и гомеопатия зарегистрирована как лекарство. А БАД вполне может содержать вещество в ощутимой дозе — с реальными эффектами, включая нежелательные. Печень не читает надпись «не является лекарственным средством». Ей приходится разбираться с содержимым.
Это не рекомендация лечиться БАДами. Просто регистрационный статус и доказанная эффективность — не одно и то же.
Но сегодня о другом.
«Покупаю только оригинальное».
«Российское мне не помогает».
«Лучше возьму импортное, пусть дороже».
Узнаёте себя или близких? Давайте разберёмся, что мы покупаем, а что додумываем, глядя на коробку.
Что значит «оригинальный»?
Оригинальный препарат впервые разработан и зарегистрирован на основании собственного комплекса исследований. Дженерик — воспроизведённый препарат с тем же действующим веществом, соответствующей дозировкой и лекарственной формой. Его эквивалентность подтверждают по установленным требованиям.
Дженерик может быть немецким, словенским или чешским. Иметь собственное торговое название, узнаваемую упаковку и цену, которая сразу говорит нам: «Ну, наверное, за такие бабки точно будет работать».
«Импортный» и «оригинальный» — разные характеристики. Зарубежное происхождение не превращает дженерик в оригинал. А производство оригинального препарата на другой согласованной площадке не превращает его в дженерик.
Иногда поиски лекарства напоминают антикварный рынок, вот честно. А теперь:
Чей бренд и где сделаны таблетки?
Компания — владелец регистрации, производство действующего вещества, изготовление таблеток и упаковка могут находиться в разных странах.
У AstraZeneca есть завод в Калужской области, у словенской KRKA — производство в Подмосковье. Иностранный бренд на российском предприятии — обычная история.
Одна пациентка рассказывала мне, что одну версию Урсосана переносит нормально, а от другой её тошнит. Я специально проверил сведения: держатель регистрационного удостоверения — чешская компания, производитель конкретной упаковки — российское предприятие «ЗиО-Здоровье».
Чешская принадлежность бренда и российское производство вполне помещаются в одной коробке. При этом адрес представительства нельзя путать с адресом завода: московский офис ещё не означает, что капсулы изготовили в Москве.
Почему так устроено?
Компании считают расходы и риски. Локализация может упростить поставки, но производить рядом не всегда дешевле: завод нужно построить, оборудовать и загрузить. Иногда выгоднее снабжать несколько стран с одного предприятия.
Расстояние до аптеки само по себе не объясняет ни цену, ни качество.
А если от другой упаковки хуже?
Отмахиваться от этого нельзя. У разных препаратов могут отличаться вспомогательные вещества. Важны дозировка, форма и особенности высвобождения. Совпадение действующего вещества ещё не разрешает заменять любые две упаковки друг на друга.
Но ожидания тоже участвуют в лечении. Если человек наконец подобрал подходящий препарат, его привязанность к знакомой коробке понятна.
В эксперименте участники сообщали о меньшем количестве побочных эффектов от плацебо с брендовым названием, чем от такого же плацебо, обозначенного как дженерик. Содержимое одинаковое, ожидания разные.
Однако это не объясняет автоматически жалобу конкретного человека. У ноцебо тоже нет лицензии объяснять всё подряд.
Нужно выяснять, что заменили, совпадали ли дозы и условия приёма, какие симптомы появились. Обсуждать конкретную ситуацию, а не качество целой страны😁
Что проверять?
Действующее вещество, дозировку, форму и тип высвобождения. Сведения о производителе и подтверждение эквивалентности.
Привычное лечение, которое работает и нормально переносится, необязательно менять ради эксперимента.
Страна производства заслуживает внимания. Но отдельного рецептора к слову «Швейцария» у нас всё-таки нет.
Помню, ко мне пришёл пациент вместе с матерью. Он уверенно заявил: если средство не зарегистрировано как лекарственный препарат, значит, это пустышка.
Пришлось немного усложнить ему картину мира. У нас и гомеопатия зарегистрирована как лекарство. А БАД вполне может содержать вещество в ощутимой дозе — с реальными эффектами, включая нежелательные. Печень не читает надпись «не является лекарственным средством». Ей приходится разбираться с содержимым.
Это не рекомендация лечиться БАДами. Просто регистрационный статус и доказанная эффективность — не одно и то же.
Но сегодня о другом.
«Покупаю только оригинальное».
«Российское мне не помогает».
«Лучше возьму импортное, пусть дороже».
Узнаёте себя или близких? Давайте разберёмся, что мы покупаем, а что додумываем, глядя на коробку.
Что значит «оригинальный»?
Оригинальный препарат впервые разработан и зарегистрирован на основании собственного комплекса исследований. Дженерик — воспроизведённый препарат с тем же действующим веществом, соответствующей дозировкой и лекарственной формой. Его эквивалентность подтверждают по установленным требованиям.
Дженерик может быть немецким, словенским или чешским. Иметь собственное торговое название, узнаваемую упаковку и цену, которая сразу говорит нам: «Ну, наверное, за такие бабки точно будет работать».
«Импортный» и «оригинальный» — разные характеристики. Зарубежное происхождение не превращает дженерик в оригинал. А производство оригинального препарата на другой согласованной площадке не превращает его в дженерик.
Иногда поиски лекарства напоминают антикварный рынок, вот честно. А теперь:
Чей бренд и где сделаны таблетки?
Компания — владелец регистрации, производство действующего вещества, изготовление таблеток и упаковка могут находиться в разных странах.
У AstraZeneca есть завод в Калужской области, у словенской KRKA — производство в Подмосковье. Иностранный бренд на российском предприятии — обычная история.
Одна пациентка рассказывала мне, что одну версию Урсосана переносит нормально, а от другой её тошнит. Я специально проверил сведения: держатель регистрационного удостоверения — чешская компания, производитель конкретной упаковки — российское предприятие «ЗиО-Здоровье».
Чешская принадлежность бренда и российское производство вполне помещаются в одной коробке. При этом адрес представительства нельзя путать с адресом завода: московский офис ещё не означает, что капсулы изготовили в Москве.
Почему так устроено?
Компании считают расходы и риски. Локализация может упростить поставки, но производить рядом не всегда дешевле: завод нужно построить, оборудовать и загрузить. Иногда выгоднее снабжать несколько стран с одного предприятия.
Расстояние до аптеки само по себе не объясняет ни цену, ни качество.
А если от другой упаковки хуже?
Отмахиваться от этого нельзя. У разных препаратов могут отличаться вспомогательные вещества. Важны дозировка, форма и особенности высвобождения. Совпадение действующего вещества ещё не разрешает заменять любые две упаковки друг на друга.
Но ожидания тоже участвуют в лечении. Если человек наконец подобрал подходящий препарат, его привязанность к знакомой коробке понятна.
В эксперименте участники сообщали о меньшем количестве побочных эффектов от плацебо с брендовым названием, чем от такого же плацебо, обозначенного как дженерик. Содержимое одинаковое, ожидания разные.
Однако это не объясняет автоматически жалобу конкретного человека. У ноцебо тоже нет лицензии объяснять всё подряд.
Нужно выяснять, что заменили, совпадали ли дозы и условия приёма, какие симптомы появились. Обсуждать конкретную ситуацию, а не качество целой страны
Что проверять?
Действующее вещество, дозировку, форму и тип высвобождения. Сведения о производителе и подтверждение эквивалентности.
Привычное лечение, которое работает и нормально переносится, необязательно менять ради эксперимента.
Страна производства заслуживает внимания. Но отдельного рецептора к слову «Швейцария» у нас всё-таки нет.
Please open Telegram to view this post
VIEW IN TELEGRAM
🔥7❤1
Если долго искать болезнь у здорового человека — вы её найдёте и...
Причём тут я сейчас вообще не шучу
Медицина приучила нас к простой мысли: чем больше обследований, тем лучше.
УЗИ.
МРТ.
Анализы.
Ещё анализы.
Мы ж здоровье проверяем.
И вот человек приходит здоровым, а через неделю у него уже киста, две протрузии, «диффузные изменения» чего-нибудь и ощущение, что организм начал разваливаться.
Хотя неделю назад ничего не болело.
Многие из нас проходили ФГДС.
У кого-нибудь вообще есть заключение, где просто написано:
«Желудок здоров. Всё нормально»?
Разумеется, почти всегда найдётся какая-нибудь эритематозная гастропатия.
Потому что написать «норма» страшнее, чем написать «незначительные изменения».
Если потом что-нибудь найдут, твоё старое «патологии не выявлено» ещё достанут из архива и первым поведут на Голгофу тебя.
Отдельный вид искусства — подготовка к плановой операции.
Кровь. Моча. ЭКГ. Рентген. Заключения. Ещё заключения.
Пока собирал последнее — первое уже просрочилось.
Начинай заново.
Причём давно известно: обследовать всех подряд перед плановыми вмешательствами по одному огромному списку далеко не всегда имеет смысл.
Но проще ведь не думать.
Проще выдать список.
У нас, например, чтобы попасть в небольшое ревматологическое отделение, человеку нужно пройти столько исследований, будто его не госпитализируют, а отбирают в космонавты.
И я каждый раз думаю:
мы сейчас точно медициной занимаемся?
Или просто построили достаточно высокий забор вокруг нескольких коек?
Но самое прекрасное — система способна проебать всё именно там, где действовать надо быстро.
Однажды ко мне пришла девятнадцатилетняя студентка медколледжа.
На стажировке она сделала пациенту укол и случайно воткнула использованную иглу себе в палец.
Наставница сказала:
«Просто помой руки с мылом».
Всё.
Никакой нормальной регистрации аварии. Никакой немедленной оценки риска.
Ко мне она пришла через три недели.
Я назначил обследование — приходит положительный маркер гепатита B.
Это ещё не диагноз. Надо подтверждать, разбираться.
Но попробуйте объяснить это девятнадцатилетней девчонке, которая сидит перед вами и плачет.
И вот этот контраст меня в медицине до сих пор поражает.
Здорового человека мы способны обследовать так, будто завтра отправляем его на Марс.
А когда возникает ситуация, где некоторые действия имеют смысл именно сейчас, человеку говорят:
«Да помой с мылом».
Поэтому моя претензия не к анализам.
Моя претензия к медицине, которая иногда забывает задать самый простой вопрос:
«А нахуя я сейчас это делаю?»
Российскую медицину уже не спасти.
Её нужно сносить катком и строить заново.
Система сгнила.
Когда образовался фурункул, его дренируют, а не заклеивают лейкопластырем телесного цвета.
В данный момент наша система занимается именно последним.
С вами был Уездный.
Берегите себя и всё, что можно сберечь.
А мы, возможно, скоро увидимся в следующем посте.
Причём тут я сейчас вообще не шучу
Медицина приучила нас к простой мысли: чем больше обследований, тем лучше.
УЗИ.
МРТ.
Анализы.
Ещё анализы.
Мы ж здоровье проверяем.
И вот человек приходит здоровым, а через неделю у него уже киста, две протрузии, «диффузные изменения» чего-нибудь и ощущение, что организм начал разваливаться.
Хотя неделю назад ничего не болело.
Многие из нас проходили ФГДС.
У кого-нибудь вообще есть заключение, где просто написано:
«Желудок здоров. Всё нормально»?
Разумеется, почти всегда найдётся какая-нибудь эритематозная гастропатия.
Потому что написать «норма» страшнее, чем написать «незначительные изменения».
Если потом что-нибудь найдут, твоё старое «патологии не выявлено» ещё достанут из архива и первым поведут на Голгофу тебя.
Отдельный вид искусства — подготовка к плановой операции.
Кровь. Моча. ЭКГ. Рентген. Заключения. Ещё заключения.
Пока собирал последнее — первое уже просрочилось.
Начинай заново.
Причём давно известно: обследовать всех подряд перед плановыми вмешательствами по одному огромному списку далеко не всегда имеет смысл.
Но проще ведь не думать.
Проще выдать список.
У нас, например, чтобы попасть в небольшое ревматологическое отделение, человеку нужно пройти столько исследований, будто его не госпитализируют, а отбирают в космонавты.
И я каждый раз думаю:
мы сейчас точно медициной занимаемся?
Или просто построили достаточно высокий забор вокруг нескольких коек?
Но самое прекрасное — система способна проебать всё именно там, где действовать надо быстро.
Однажды ко мне пришла девятнадцатилетняя студентка медколледжа.
На стажировке она сделала пациенту укол и случайно воткнула использованную иглу себе в палец.
Наставница сказала:
«Просто помой руки с мылом».
Всё.
Никакой нормальной регистрации аварии. Никакой немедленной оценки риска.
Ко мне она пришла через три недели.
Я назначил обследование — приходит положительный маркер гепатита B.
Это ещё не диагноз. Надо подтверждать, разбираться.
Но попробуйте объяснить это девятнадцатилетней девчонке, которая сидит перед вами и плачет.
И вот этот контраст меня в медицине до сих пор поражает.
Здорового человека мы способны обследовать так, будто завтра отправляем его на Марс.
А когда возникает ситуация, где некоторые действия имеют смысл именно сейчас, человеку говорят:
«Да помой с мылом».
Поэтому моя претензия не к анализам.
Моя претензия к медицине, которая иногда забывает задать самый простой вопрос:
«А нахуя я сейчас это делаю?»
Российскую медицину уже не спасти.
Её нужно сносить катком и строить заново.
Система сгнила.
Когда образовался фурункул, его дренируют, а не заклеивают лейкопластырем телесного цвета.
В данный момент наша система занимается именно последним.
С вами был Уездный.
Берегите себя и всё, что можно сберечь.
А мы, возможно, скоро увидимся в следующем посте.
❤15🔥3
Я решил немного пересмотреть концепцию Уездного доктора.
Это означает, что публикации на некоторые темы здесь больше появляться не будут. При этом я не собираюсь превращать канал во что-то принципиально иное.
Одно могу сказать совершенно точно: как и прежде, каждая публикация будет исходить из того, что занимает мои собственные мысли, вызывает интерес, сомнение или желание разобраться.
Уездный доктор никогда не был для меня просто медицинским информационным каналом. Скорее, это отражение моего взгляда на мир, преломлённого через годы работы в медицине. Иногда здесь будет больше науки, иногда - истории, иногда - личных размышлений.
Я не хочу писать на темы только потому, что они популярны, актуальны или способны собрать больше просмотров. И уж тем более не хочу превращать собственный канал в обязательство регулярно производить контент.
Поэтому кое-что изменится. Но главное останется прежним: я буду писать о том, о чём мне действительно есть что сказать.
И я по-прежнему благодарен каждому, кто остаётся здесь и читает мои публикации. Особенно сейчас, когда для этого порой приходится прилагать дополнительные усилия.
Не знаю, чего именно рассчитывали добиться те, кто решил вытеснить Telegram из нашей жизни. Но, кажется, в результате здесь остались прежде всего люди, которым действительно интересно то, что я пишу.
И для меня это немало.
Это означает, что публикации на некоторые темы здесь больше появляться не будут. При этом я не собираюсь превращать канал во что-то принципиально иное.
Одно могу сказать совершенно точно: как и прежде, каждая публикация будет исходить из того, что занимает мои собственные мысли, вызывает интерес, сомнение или желание разобраться.
Уездный доктор никогда не был для меня просто медицинским информационным каналом. Скорее, это отражение моего взгляда на мир, преломлённого через годы работы в медицине. Иногда здесь будет больше науки, иногда - истории, иногда - личных размышлений.
Я не хочу писать на темы только потому, что они популярны, актуальны или способны собрать больше просмотров. И уж тем более не хочу превращать собственный канал в обязательство регулярно производить контент.
Поэтому кое-что изменится. Но главное останется прежним: я буду писать о том, о чём мне действительно есть что сказать.
И я по-прежнему благодарен каждому, кто остаётся здесь и читает мои публикации. Особенно сейчас, когда для этого порой приходится прилагать дополнительные усилия.
Не знаю, чего именно рассчитывали добиться те, кто решил вытеснить Telegram из нашей жизни. Но, кажется, в результате здесь остались прежде всего люди, которым действительно интересно то, что я пишу.
И для меня это немало.
❤13⚡2