Религия под названием «докмед». Vol. 2

Для русской медицинской школы постсоветского урожая, как и для многих других сфер жизни, нормой стало бросаться из крайности в крайность.

Люди любят повторять избитую фразу: истина посередине. Избитость не делает её неверной. Когда дело касается постсоветской медицины, здесь скорее происходит лобовое столкновение двух автомобилей на скорости больше ста километров в час.

На нашем воображаемом ринге сойдутся инерция старой школы и воинствующий докмед.

Ненавижу дисклеймеры, поэтому дисклеймер: я не болею ни за одну из сторон. Пытаюсь занять позицию исследователя с внутренним настроем watchful waiting.

Начнём со старой школы.

В моём волшебном городке есть психиатр, который занимает свою должность с 1962-го, мать его, года. Пока вы считаете, скажу: он по-прежнему практикует.

Чтобы назначить рисперидон, он открывает очень толстый справочник и ищет дозировки. Большая часть его практики прошла в условиях другой психофармакологии. Когда стало можно дать таблетку или поставить укол вместо инсулиновой комы, это воспринималось почти как волшебство.

И это действительно было волшебством.

Да вот только технологии уехали настолько далеко, что догонять их придётся на околосветовой.

Что ж, посмотрим в другой угол ринга.

Там новая школа, которой западные публикации доступны и которая после поговорки «Есть обычай на Руси ночью слушать BBC» не смеётся.

Профессору теперь можно задать вопрос: «А почему?» — и не удовлетвориться ответом: «Потому что я сорок лет так лечу». Авторитет перестал быть самостоятельным уровнем доказательности.

Плохие назначения существуют. Дичайшая, абсолютно первобытная полипрагмазия, которая не бьётся ни со здравым, ни с извращённым, ни с каким-либо другим смыслом, тоже встречается. И чаще, чем хотелось бы.

Я видел это своими глазами. За годы работы я подготовил столько заключений для оформления инвалидности по психиатрическим заболеваниям, что не возьмусь их посчитать.

Поэтому движение в противоположную сторону было необходимо.

Но тормозить почему-то оказалось не принято.

На место «я двадцать лет так назначаю» пришло «этого нет в клинреках». Препараты стали делиться на доказанные и фуфломицины, методы — на правильные и неправильные, а врачи — на докмед и, видимо, всех остальных.

Проблема начинается тогда, когда инструмент мышления избавляет от необходимости мыслить. Клиническая рекомендация существует не вместо врача. Рандомизированное исследование не знает человека, который сидит перед тобой. Но бинарная система удобна: свой — чужой, правильно — неправильно, доказано — не доказано.

Вот тут и появляется не доказательная медицина, а идентичность: «я — докмед».

Докмед пришёл бороться с медициной авторитета, но человек — существо изобретательное. Отняв у него одного идола, скоро обнаруживаешь, что он мастерит следующего.

И здесь пример про меня.

Когда-то ко мне обратилась женщина, которая успела побывать у множества психиатров и неврологов. Я посмотрел документы, разговорил её и решил немного рискнуть с терапией. Практически сразу ушли головные боли и вестибулярные симптомы.

Через некоторое время ко мне пришёл незнакомый мужчина:

— Моя парикмахер сказала, что вы хороший врач. Ей ничего не помогало, а ваши назначения помогли сразу.

Я попытался объяснить, что так сложилось: я рискнул с терапией и попал в нужную точку.

— Я просто… просто…

Он закончил за меня:

— Вы просто проявили свою большую компетентность.

И вот от этой фразы мне стало неуютно.

Я дал препарат, который не назначил ни один из пяти врачей до меня. Возможно, сыграло роль и то, что удалось выяснить: незадолго до этого пациентка потеряла мужа и винила себя в его смерти. Это тоже повлияло на мою тактику.

Может быть, всё это и называется компетентностью. Спорить было бы кокетством.

Но один удачный случай не превращает человека в универсальный источник правильных решений.

Не создавайте себе суперавторитетов. Ни из профессора. Ни из автора клинических рекомендаций. Ни из популярного докмед-блогера. Ни из меня.

Это Уездный. Желаю здоровья вам и вашим близким, и от себя добавлю: сомневайтесь.

Исследовательница Олеся Захарова, врач-неонатолог и независимый исследователь, как настоящий профайлер ФБР прочесала клинические рекомендации по детским заболеваниям, одобренные в России в 2024 году.

Причём, когда я говорю прочесала, я не имею в виду, что человек после работы открыл ноутбук, полистал несколько PDF-файлов и написал гневный пост.

Она системно разобрала 51 клиническую рекомендацию, сопоставляя заявленную авторами методологию с тем, что они действительно делали, и проверяя источники, на которых строились терапевтические рекомендации.

Теперь цифры, чтобы вы понимали масштаб того, что в русском языке обычно обозначается одним словом, а на английский приходится переводить примерно как a complete methodological clusterfuck.

В 27 клинреках, где вообще удалось проверить соответствие заявленной методологии тому, что разработчики делали на самом деле, содержалось 750 рекомендаций по лечению и 977 источников, которыми их обосновывали.

Отдельно Захарова взяла 230 терапевтических рекомендаций с заявленной сравнительно высокой убедительностью доказательств.

И вот тут начинается самое красивое.

Для 22% из них вообще не нашлось НИ ОДНОГО источника, который одновременно соответствовал бы той методологии, которую заявили сами разработчики.

Не мы сейчас придумали какие-то дополнительные требования.

Они не соответствовали своим же.

Из 555 источников, которыми обосновывались эти 230 рекомендаций, всем требованиям одновременно соответствовали 45%.

Помимо прочего, в списках литературы нашлись отозванные научные статьи.

Вдумайтесь.

Отозванные.

То есть публикации, которые уже были официально изъяты из научного оборота и больше не должны использоваться как нормальное доказательное основание.

И вот они лежат в списке источников.

Не в курсовой третьекурсника.

Не в посте очередного врача-блогера про чистку печени.

В одобренных клинических рекомендациях.

Причём мы сейчас говорим о рекомендациях, отдельные терапевтические положения которых были заявлены как имеющие доказательную базу относительно высокого качества.

А ещё среди источников встречались новостные материалы, редакционные колонки и комментарии экспертов.

Но и это ещё не вся красота.

Ни в одной из 51 клинической рекомендации не были нормально описаны критерии включения источников, стратегия их поиска и порядок отбора литературы.

Ни в одной.

Критическая оценка качества использованных источников была упомянута только в 31% документов.

Систематические или статистические методы анализа доказательств не были описаны вообще нигде.

А в тех 27 клинреках, где методологию хотя бы удалось сопоставить с реальностью, заявленный процесс разработки не совпал с фактическим ни разу.

Вывод самой исследовательницы звучит скучно и научно:

все изученные клинические рекомендации имели неудовлетворительное методологическое качество.

Перевожу с академического на русский.

Это методологические отходы жизнедеятельности.

И вот здесь мне становится особенно интересно.

Потому что клинические рекомендации у нас всё меньше похожи на добрый совет коллеги и всё больше становятся документом, которым измеряют качество работы врача.

То есть тебя могут спросить:

Почему вы сделали не так, как написано в клинических рекомендациях?

И это, в принципе, вполне себе добросовестный вопрос, который можно было бы и почаще задавать.

При условии, конечно, что верна теория о множественных вселенных и где-то действительно существует точно такая же Земля.

Только с нормальными клинреками.

С вами был Уездный. Берегите себя и своих близких. До встречи в следующем посте.

Оригинал исследования