Сегодня я заметил, что после моего заявления о том, что я не собираюсь переходить в государственный мессенджер, от меня начали уходить подписчики.

И знаете что?

Меня это совершенно не расстраивает.

Больше того, я испытываю некоторое облегчение.

Не потому, что я не ценю людей, которые меня читают. Наоборот. Но я никогда не хотел собирать аудиторию любой ценой.

Я не обещаю быть удобным автором. Не обещаю говорить то, что безопаснее сказать. И уж точно не хочу однажды поймать себя на мысли, что перед каждой публикацией я сначала думаю не о смысле текста, а о том, можно ли его вообще написать.

Для меня самоцензура - не компромисс. Это медленное привыкание молчать там, где раньше говорил честно.

Каждый сам выбирает границы допустимого для себя. Я никого не осуждаю за иной выбор. Но свой выбор я уже сделал и менять его не собираюсь.

Если из-за этого моя аудитория станет меньше - значит, она станет точнее.

Иногда потеря - это не поражение.

Иногда это способ понять, кто действительно идёт с тобой одной дорогой.

Недавно ко мне обратилась молодая девушка.
Сразу оговорюсь: я не педиатр и не детский невролог.

Но чтобы задать вопрос: "А зачем четырехлетнему ребенку назначили целую батарею препаратов?" - не обязательно иметь сертификат по детской неврологии. Иногда достаточно просто оставаться врачом.

Она рассказала, что у ребенка есть нарушения звукопроизношения. Еще он эмоционален. Боится темноты, громких звуков, собак.

Я внимательно выслушал ее. Затем посмотрел выписку.

И где-то в этот момент мне захотелось найти автора термина "полипрагмазия" и пожать ему руку. Человек явно видел будущее.
Потому что передо мной был не план помощи ребенку.
Передо мной было ощущение, что если проблему нельзя объяснить одной таблеткой, нужно назначить пять. Если пять не помогают - добавить шестую. Для симметрии.

Самое любопытное в этой истории даже не препараты.
Самое любопытное - ребенок.
Четыре года.
Давайте честно щас

Кто из нас в четыре года ничего не боялся?

Кто с улыбкой шел ночью в темную комнату?
Кто без опаски гладил чужих собак?

Если ответ "я", поздравляю. Либо у вас феноменальная память, либо очень богатое воображение.

Разумеется, бывают ситуации, когда страх выходит за пределы возрастной нормы и действительно требует помощи. Именно поэтому я подробно расспросил мать.
Но помощь далеко не всегда начинается с рецептурного бланка.
Иногда она начинается с хорошего логопеда.

Иногда - с детского психолога.
Иногда - с разговора с родителями.
И знаете, что объединяет все эти методы?
Они требуют времени.
А вот выписать очередной препарат можно за тридцать секунд.
Возможно, именно поэтому рецепты иногда размножаются быстрее, чем доказательства их необходимости.

Я не хочу обсуждать конкретного врача.

Меня интересует система, в которой обычное детство слишком часто пытаются превратить в диагноз, а диагноз - в повод назначить еще один курс.
Пожалуй, самая опасная болезнь современной медицины - это не отсутствие лекарств. Это неспособность иногда сказать: "Сейчас ребенку нужен не препарат. Сейчас ему нужен другой специалист".

5 причин, по которым ваши пациенты или посетители аптеки вам не верят, и что с этим делать

Доверие - это вовсе не формальная строка в стандарте оказания медицинской помощи. Это тончайшая эмульсия из восприятия, запаха скрытой тревоги и едва уловимых микромимических реакций.

Когда человек переступает порог кабинета или подходит к аптечной стойке, он ведь приносит с собой не только симптомы. Он приносит страх. А страх обостряет чувства. Пациент считывает фальшь мгновенно - так же, как тонкий ценитель чувствует в коллекционном вине примесь дешевого спирта.
Почему же они вам не верят? Давайте препарируем эту проблему с безупречной аккуратностью.

1. Фальшивая нота в невербальной партитуре
Вы можете произносить идеально верные клинические рекомендации, но ваше тело в этот момент будет шептать совсем иное. Бегающий взгляд, сбивчивое дыхание, зажатые плечи или суетливое перебирание бумаг - пациент ведь считывает не слова, а эту невербальную фальшь.
Представьте, что вы пришли к священнику на исповедь, а он в этот момент думает о том, сколько сегодня продано свечей в церковной лавке. Как думаете, отразится ли это на его эмоциональном состоянии? Почувствуете ли вы, что мысленно он совсем не с вами? Позвольте ответить за вас: да, вы почувствуете это мгновенно, даже если не сможете сразу подобрать точное слово.
Как исправить: Верните себе монументальное спокойствие. Смотрите в глаза - не агрессивно, но с глубоким, сфокусированным интересом. Ваши движения должны быть плавными и выверенными, будто вы исполняете сложную хирургическую партию или нарезаете редкий ингредиент для ужина.

2. Пренебрежение "прелюдией" (Вы просто не умеете слушать)
Слишком часто специалист начинает формулировать вердикт еще до того, как пациент выговорился. Это все равно что подать горячее блюдо, когда гость даже не успел оценить аперитив. Человеку ведь жизненно необходимо высказаться - не для того, чтобы затянуть прием, а чтобы сбросить груз невидимого напряжения.
Как исправить: Практикуйте искусство паузы. Дайте человеку хотя бы 30 секунд неперебиваемой тишины. Поверьте, вы удивитесь, какую ценную партитуру его истинных страхов услышите в этих мгновениях.

3. Кулинария из сложных терминов (или снисходительный примитивизм)
Здесь удивительно легко совершить две противоположные ошибки. Первая - обрушить на растерянного человека латынь и терминологическую лавину, маскируя этим собственную неуверенность. Вторая - говорить с ним как с несмышленым ребенком. И то, и другое, согласитесь, оставляет дурной вкус.
Как исправить: Говорите на языке изысканной простоты. Настоящий мастер способен объяснить сложнейший механизм патогенеза метафорой, понятной каждому, не теряя при этом собственного достоинства.

4. Холодный авторитаризм вместо экспертного изящества
"Делайте так, потому что я так сказал" - в XXI веке этот аргумент звучит как фальшивый аккорд. Пациент ищет не надсмотрщика, а проводника через хаос своей болезни. Грубый авторитаризм всегда считывается не как сила, а как защитная реакция на собственную уязвимость.
Как исправить: Втягивайте его в диалог. "Давайте разберемся, почему именно эта терапия будет для вас наилучшим решением..." Дайте пациенту ощущение, что решение принято совместно. Это превратит его из жертвы обстоятельств в соавтора собственного выздоровления.

5. Запах нерешительности
Неуверенность специалиста имеет свой уникальный "аромат". Когда фармацевт долго колеблется у полки или врач несколько раз меняет формулировки назначения, пациент мгновенно чувствует сомнение. А сомневающемуся проводнику, согласитесь, не доверят самое дорогое.
Как исправить: Если вам нужно время подумать - берите его открыто и с достоинством. Фраза "Мне нужно сопоставить несколько параметров вашей карты, чтобы дать точный ответ" звучит взвешенно и весомо, в отличие от нервного, сбивчивого лепета.

Итог: Доверие - это изысканное блюдо, которое готовится медленно, но может быть испорчено одной неаккуратной деталью. Уделяйте внимание нюансам, коллеги. В конце концов, именно в них кроется разница между банальным ремеслом и настоящим искусством.

Привет

Новости вы читаете не хуже меня: Павла Дурова внесли в реестр экстремистов и террористов, а вокруг самого мессенджера кольцо сжимается с предсказуемой неизбежностью. Статус "иноагента" в свое время в определенных кругах носили с гордостью. Статус террориста - материя совсем иного порядка. Это не знак почета, а сигнальная ракета для властей любых юрисдикций. Франция была лишь первым актом.

Если взглянуть на это синаптическое поле чуть шире и с привычной клинической отстраненностью, напрашивается гипотеза: на Павле просто обкатывают механику. Бульдозер тестируют на удобной мишени, прежде чем подкатить его к фигурам масштаба Илона Маска. Владелец X (название так и не прижилось, да) слишком явно влияет на электоральные импульсы в ключевых точках планеты. Портрет Маска с мишенью наверняка висит в спальне у многих сильных мира сего.

Впрочем, забудьте. Это лишь умозрительные конструкции врача из провинции.

Вернемся к нашему "приемному покою".

Я веду этот канал почти пять лет. Законы становятся размытыми, а риски растут по экспоненте. Мне приятно видеть, когда мои тексты репостят коллеги и профессионалы. Приятно читать ваши личные сообщения и отвечать на медицинские вопросы. Но аудитория в массе своей не видит работы за кадром - и это нормально. Человек прочитал, поставил отметку и пошел дальше.

Я не исключаю, что настанет день, когда Уездный Доктор уйдет на покой. Тучи сгущаются, а Вселенная расширяется с ускорением.

Прошу вас: отнеситесь к этой записи как к еще одному событию в ленте. Проскролльте и забудьте через минуту. Возможно, мы продолжим контакт, но в иной форме. Иногда полезнее промолчать, чем выстраивать сетку контента ради алгоритмов. Я ищу ценителей, а не потребителей. И большинство из вас - именно ценители. Хочу, чтобы так всё и оставалось, даже если канал будет… приостановлен.

Это Уездный. Берегите себя, принимайте препараты вовремя и не забудьте: вы записаны на повторный.

Рубрика: #ОБС ("Одна Бабка Сказала")

​В любую поликлинику и в каждую аптеку регулярно заходят адепты высшего медицинского знания, полученного, видимо, напрямую из космоса. Они не тратили годы на академии, не зубрили фармакогнозию и в глаза не видели Государственную Фармакопею.

Зачем, если есть невидимый народный консилиум под кодовым названием ОБС?

​Запускаем новую рубрику. Будем с хирургической точностью и без наркоза препарировать самые дикие мифы: как фармацевтические кейсы из аптечных очередей, так и чисто медицинские мракобесия из врачебных кабинетов. Поверьте, из-под нашего прицела не уйдет ничто.

​
Эпизод 1: Панкреатин и клинический случай холодовой шизофрении

​Миф из очереди: "Панкреатин надо хранить исключительно в холодильнике! Там же ферменты, они разлагаются! Любой нормальный специалист это знает!"

​Откуда ноги растут: Логика бытового уровня: раз ферменты органические, значит, без холода они стухнут, как забытая на балконе куриная печень.
​Как на самом деле:
Если пересилить себя и совершить святотатство - то есть прочитать инструкцию, а не совет из чата подъезда, - можно с удивлением обнаружить надпись: "Хранить при температуре не выше 25 °C".

​Почему таблетки не мрут на полке?

​Они уже сухие. Ферменты в панкреатине обезвожены и застабилизированы. Без воды химические реакции не идут. Чтобы они "разложились", им нужно хоть немного влаги, а не комнатная температура.

​Влага - враг. Пихая блистер в холодильник, вы создаете конденсат. В итоге кислотоустойчивая оболочка таблетки начинает размокать еще до того, как встретится с вашей поджелудочной.

​Резюме:
Хранить стандартный панкреатин в холодильнике - это примерно как держать в морозилке стиральный порошок с энзимами или обклеить фольгой свою микроволновку, чтобы защититься от излучения (спойлер: перекрытая вентиляция и вспыхнувшая фольга гарантируют вам отличное фаер-шоу на кухне, зато без радиации). Вреда для таблеток, может, и немного, но выглядит как готовящийся диагноз.

​Если вам в следующий раз с пеной у рта будут доказывать, что ферменты в тепле "подыхают", просто посоветуйте собеседнику засунуть в холодильник свои собственные мозги - чисто ради профилактики разложения.

​Делитесь в комментариях шедеврами народной медицины, с которыми сталкивались. Соберем кунсткамеру для следующих выпусков.

Смеющаяся смерть.

Вы когда-нибудь слышали о Папуа-Новой Гвинее? Если вы откроете атлас мира, ищите чуть повыше Австралии. Если бы я мог снимать видеоролики силой мысли, я бы сейчас сделал монтажную склейку, когда ваш взгляд начинает закручиваться и упирается в эту точку на карте, а всё вокруг внезапно преображается. Стены того места, где вы находитесь, или улица, по которой вы идёте, исчезают, и мы оказываемся в этой самой Гвинее.

Удивительное место - наш мир. В нём по-прежнему сохранились углы, в которых практикуются вещи, от которых у обычного человека шевелятся волосы в местах, о которых в приличном обществе не говорят. Но у нас же интерес сугубо исследовательский, а значит - без эмоций. По крайней мере, без сильных. Поэтому сразу обозначу: сегодня мы будем говорить о каннибализме. Да, это дисклеймер. Тем, кто плохо переносит подобные темы, дальше лучше не читать.

Высокогорный район Истерн-Хайлендс, середина XX века. Племя Форе живёт в почти абсолютной изоляции. Цивилизация не добиралась сюда тысячелетиями, поэтому их культура, быт, ритуалы и жизненный уклад сохранились почти в первозданном виде. Кажется, будто время здесь однажды просто перестало идти.

В их действиях нет злобы, нет агрессии и нет криминального подтекста. То, что для нас является табу, для них - высшая форма скорби и ритуал под названием "патимо". Когда уходит близкий человек, отдать его тело земле кажется семье предательством. Чтобы сила и память умершего не исчезли, его нужно физически распределить между живыми.

Мужчины забирали себе мышечную ткань. Внутренности и головной мозг предназначались женщинам и детям. Их употребляли в пищу: заворачивали в банановые листья, слегка запекали на углях в земляных печах или вовсе съедали практически сырыми. Считалось, что именно так продолжают заботиться о тех, кого уже нет.

И именно эта забота запустила процесс, который медленно и незаметно уничтожал племя изнутри.

Сначала болезнь никак не проявляет себя. Инкубационный период может длиться десять, двадцать и даже сорок лет. Попавший в организм агент не вызывает воспаления, не поднимает температуру и не провоцирует иммунный ответ. Организм просто не видит врага, потому что враг - это его собственный белок, изменивший форму.

Потом у человека начинает слегка меняться походка. Появляется лёгкая неуверенность в движениях, будто мозжечок постепенно теряет контроль над телом. На языке форе это называется "куру" - дрожь. Со временем ноги перестают слушаться окончательно, отказывают мышцы, речь превращается в невнятное мычание, а тело сковывает тремор.

А затем представьте: лицо человека расплывается в улыбке. Но улыбаться ему совсем не хочется. Он начинает неконтролируемо, громко и очень долго смеяться. И всё бы ничего, если бы не то состояние, в котором в этот момент находится его тело. Человек уже не может ходить, лежит на полу хижины, а его лицо при этом выражает искреннюю радость. При этом он полностью сохраняет сознание, но мозг постепенно теряет способность контролировать эмоциональные и двигательные реакции. Остановить этот смех невозможно.

Этот феномен и получил название "смеющаяся смерть".

Когда патологоанатомы впервые вскрыли черепные коробки погибших от куру, они не увидели ни гноя, ни опухолей. Мозговое вещество напоминало поролоновую губку, сплошь изъеденную микроскопическими вакуолями. Это была спонгиформная энцефалопатия.

Запрет на поедание человеческой плоти - это не изобретение самого человека. Это механизм, выработанный природой. Опасность заключается не в самом мясе, а в прионах - патологически изменённых белках, которые способны заставлять нормальные белки мозга принимать такую же неправильную форму. Попадая в организм, они запускают цепную реакцию, которую проще всего представить как эффект падающего домино. Именно этот процесс постепенно превращает мозг человека в пористую губку.

Иногда самые древние человеческие традиции рождаются из любви и уважения к умершим. Но природе совершенно безразлично, насколько благородными были намерения.

С вами был Уездный. Берегите себя и своих близких. Скоро увидимся в следующем посте.

Приговор "Материи Медика": Как продать воздух под видом передовой медицины и зашить его в учебники

​В России на гомеопатии построена миллиардная империя, которая умудрилась обмануть регуляторов, врачей, пациентов и даже составителей учебников по терапии.
​Давайте разберем юридическо-фармацевтический фокус холдинга "Материя Медика" (авторов "Колофорта", "Анаферона", "Эргоферона", "Тенотена" и прочих хитов) - по фактам.

​1. Великий юридический подлог: "Релиз-активность"
​Главная проблема любой гомеопатии - слово "гомеопатия". Оно отпугивает доказательных врачей и выкручивает руки при регистрации.
​Что сделал холдинг?
Они придумали псевдонаучный термин "релиз-активные антитела". В документах на регистрацию они пишут не "гомеопатическое средство", а "сверхвысокие разведения аффинно очищенных антител".
​Для Минздрава и Роспотребнадзора это выглядит как солидное биотехнологическое лекарство. В итоге эти препараты регистрируются в реестре ГРЛС именно как лекарственные средства, а не бады и не гомеопатия.

​2. Как скрыть состав от пациента
​Откройте инструкцию к тому же "Колофорту" или "Анаферону". В графе "Состав" вы увидите красивое:

​Антитела к человеческому фактору некроза опухоли альфа (TNF-\alpha) - 0,003 г.

​Впечатляет? Но дальше мелким шрифтом стоит волшебная приписка:

​наносятся на lactose monohydrate в виде смеси трех активных водно-спиртовых разведений субстанции, разведенной в 100²⁰⁰, 100³⁰⁰, 100²⁰⁰ раз.

​Что это значит на языке физики?
Разведение 100²⁰⁰ - это 10⁴⁰⁰. Для понимания: во всей обозримой Вселенной содержится примерно 10⁸⁰ атомов.

​То есть математически шанс найти хотя бы одну молекулу антител в пачке этого препарата равен нулю. Пациент покупает обычную молочную глюкозу за солидные деньги.

​3. Кульминация: Реклама в академических учебниках
​Но самый цинизм начинается тогда, когда коммерческая "джинса" (так на сленге называют скрытую проплаченную рекламу, маскирующуюся под независимый материал) попадает в святая святых - в учебники для медицинских ВУЗов и колледжей (например, от издательства "ГЭОТАР-Медиа").
​Открываешь свежий учебник по внутренним болезням, доходишь до главы, скажем... "Синдром раздраженного кишечника" (СРК)... и видишь целую страницу, посвященную задорной рекламе "Колофорта". Без тени смущения, прямо в учебном материале для будущих фельдшеров и врачей.

​Итог системы:
​Завод прессует сахар.
​Маркетологи заворачивают его в терминологию "релиз-акivities".
​Регулятор регистрирует это как ЛС.
​Издательства вставляют это в учебники за "спонсорский бюджет".
​Молодой врач или фармацевт видит это в академическом источнике и начинает свято верить, что лечит человека.

​4. На десерт: Любимчик из Болгарии
​А чтобы вы не думали, что у нас странно регистрируют только отечественный сахар, на десерт хочу поделиться с вами своим любимчиком.
​Препарат называется "Трибестан" от болгарской фирмы "Софарма". Натуральное средство из травы якорцев стелющихся. В показаниях - тяжелая артиллерия: от мужского и женского бесплодия до эректильной дисфункции и снижения холестерина.
​А теперь открываем официальную инструкцию из ГРЛС и читаем два волшебных пункта:

​Фармакодинамика: "Механизм действия экстракта якорцев стелющихся неизвестен."
​Фармакокинетика: "Не проводились фармакокинетические исследования у людей."

​То есть средство зарегистрировано как официальное лекарственное средство, им "лечат" бесплодие, но производитель прямо в инструкции говорит: "Мы понятия не имеем, как оно работает, и на людях его даже не проверяли".

​Вместо вывода
​Я абсолютно согласен с читателями, которые писали в комментариях к прошлым постам: доказательную медицину не нужно превращать в религию.
​Плацебо - это замечательная штука, если оно работает и никому не вредит.

​Ещё, мне нравится, как меняются наши инструкции к лекарственным средствам - они становятся более человечными и прозрачными. Мне не нравится только одно: то, что на этот эволюционный шаг потребовалось больше лет, чем мне самому, если считать с момента развала Союза.
​
​С вами был Уездный. Берегите себя и своих близких. До скорой встречи!

Свидание, которое сорвали: почему химию вышвыривают из мозга
Почему прекрасный цитостатик может отлично убивать глиобластому — при одном условии: если ему удастся до неё добраться.

1. Представьте идеальный сценарий
В лаборатории создают мощнейший цитостатик. В чашке Петри он раскладывает клетки глиобластомы — одной из самых агрессивных злокачественных опухолей головного мозга — на молекулярные запчасти за считанные часы. Графики красивые, мыши впечатлены.
Есть одна проблема: всё это великолепие надо доставить в человеческий мозг.
Препарат вводят пациенту. Он попадает в кровь, доезжает до сосудов мозга — и медицина вспоминает, что организм лабораторных графиков не читал.

До опухоли добирается слишком мало препарата.
Почему? Потому что у ЦНС есть собственная служба безопасности.

2. Таможня, которая не даёт добро
Чтобы попасть из крови в мозг, веществу приходится преодолеть гематоэнцефалический барьер — ГЭБ.
Эндотелиальные клетки мозговых капилляров соединены плотными контактами: между ними особо не проскочишь. Допустим, препарат небольшой и достаточно липофильный, поэтому начинает проходить через мембрану клетки.
Казалось бы — приехали.
Хрен там.
На люминальной мембране сидит P-гликопротеин — P-gp, он же ABCB1. Это АТФ-зависимый эффлюксный транспортёр.
Молекула пытается пройти через мембрану. P-gp узнаёт субстрат, расходует АТФ, меняет конформацию — и выплёвывает гостя обратно в кровь.
Повышаем дозу. P-gp работает.
Повышаем ещё. Он всё ещё работает.
А потом выясняется, что у печени, почек и костного мозга тоже имеются свои планы на оставшуюся жизнь пациента.
Причём P-gp не один. Рядом трудится BCRP (ABCG2), чья субстратная специфичность частично с ним перекрывается.
Природа предусмотрела резервного сотрудника. Спасибо, природа.

3. А давайте просто выключим насос?
Разумеется, пробовали.
Создали несколько поколений ингибиторов P-gp. Первые требовали концентраций, при которых проявлялись собственные эффекты препаратов. Следующие полезли в CYP и фармакокинетику цитостатиков. Третье поколение сделали селективнее — но ожидаемого выигрыша всё равно не получили.
Потому что лекарственная устойчивость опухоли — не один белок с большой красной кнопкой "ВЫКЛ".
Есть BCRP, другие транспортёры, метаболизм, гетерогенность опухоли и механизмы резистентности внутри самой раковой клетки.
Уволить одного таможенника недостаточно, когда за ним стоит целая Федеральная служба молекулярного недопуска.

4. Как обманывают вышибалу сегодня?
Наночастицы и липидные носители. Препарат упаковывают в носитель, меняя его доставку и используя другие пути через ГЭБ, включая эндоцитоз и трансцитоз.
siRNA. Вместо блокады готового P-gp пытаются подавить экспрессию кодирующего его ABCB1. Пока преимущественно экспериментально.
Фокусированный ультразвук + микропузырьки. В выбранной области мозга можно временно и обратимо повысить проницаемость ГЭБ.
Не распахнуть ворота настежь, а ненадолго открыть одну калитку.
Есть ещё одна подлость: в центре глиобластомы ГЭБ нередко уже повреждён. Зато опухолевые клетки инфильтрируют окружающий мозг туда, где барьер относительно сохранён.
То есть заметную опухоль мы ещё как-то достаём.
А будущий рецидив уже сидит за забором и машет рукой.

5. Итого
ГЭБ создавался эволюцией не для удобства онкологов. Его работа — не пускать в мозг всякую химическую дрянь, случайно оказавшуюся в крови.
И делает он свою работу, зараза, великолепно.
Проблема начинается, когда среди этой "дряни" оказывается молекула, которую мы синтезировали за миллионы долларов и очень просим пропустить к глиобластоме.
А на проходной сидит P-gp:

— Куда? В мозг? В бахилах только. Чистые справа, грязные сюда. И не топчите мне здесь, суки, опять весь эндотелий загадили.

И нет, синдромом вахтёра он не страдает.
Он буквально вахтёр. Причём хороший.
Просто хороший цитостатик, который не добрался до опухоли, — это очень дорогой способ отравить весь остальной организм.

Это Уездный. Поддерживайте канал репостом, реакциями, вашими замечательными комментариями! Скоро увидимся