✅ تغیرات جدید در گایدلاین برادیکاردی بزرگسال 2020

1⃣ تغیر دوز آتروپین :
🔹 گایدلاین 2015 : 0/5mg هر 5_3 دقیقه
⚠️ Maximum dose: 3 mg
🔻 گایدلاین 2020 : 1mg هر 5_3 دقیقه
⚠️ maximum dose: 3 mg

2⃣ تغیر دوز دوپامین

🔹 گایدلاین 2015 :
🔮 2-20 mcg/kg per minute
🔻 گایدلاین 2020 :
🔮 5-20 mcg/kg per minute

3⃣ عدم پاسخ به آتروپین

🔹 گایدلاین 2015 :

⚠️ یکی از موارد زیر با توجه به شرایط بیمار انتخاب شود:
1) پیس ترانس کوتانئوس
2) انفوزیون دوپامین
3) انفوزیون اپی نفرین

🔻 گایدلاین 2020 :

⚠️ یکی از موارد زیر با توجه به شرایط بیمار انتخاب شود:
1) پیس ترانس کوتانئوس به تنهایی
2) پیس ترانس کوتانئوس با انفوزیون دوپامین
2) پیس ترانس کوتانئوس با انفوزیون اپی نفرین

📚 2020 American Heart Association
💎 Adult Bradycardia Algorithm
📝👤 mazhar soltani

🌸📚 مطالعات تجربی ، تغیراتی را در پاسخ داروی ناشی از افزایش یا کاهش تعداد مناطق گیرنده ای یا تغیر در تاثیر رسپتور های جفت شونده با مکانیسم های موثر بعدی ، نشان داده اند.در برخی موارد ، تغیر در تعداد رسپتوره ناشی از سایر هورمون هاست ، برای مثال هورمون های تیروئیدی سبب افزایش تعداد رسپتور های بتا در عضله قلب خوکچه هندی و حساسیت قلبی آن به کاتکولامین ها میشوند.امکان دارد تغیرات مشابهی به تاکیکاردی ناشی از تیروتوکسیکوز منجر شود ، علت سودمندی پروپرانولول که یک آنتاگونیست رسپتور بتا است در کاهش علائم این بیماری می باشد.

⚙📕 در سایر موارد ، لیگاند آگونیستی ، خود سبب کاهش در تعداد یا جفت شدن تاثیر رسپتور های آن میشود.این مکانیسم ها ممکن است به دو پدیده مهم بالینی منجر شود :

1⃣ پدیده اول تاکی فیلاکسی یا تحمل به اثرات برخی داروها

2⃣ پدیده دوم overshoot است که به دنبال ترک برخی داروهای خاص رخ میدهد.

⚠️ این پدیده دوم می تواند هم برای آگونیست ها و هم برای آنتاگونیست ها رخ دهد.آنتاگونیست میتواند سبب افزایش تعداد رسپتور ها در یک سلول یا بافت حیاتی از طریق مهار تنظیم کاهشی ناشی از یک آگونیست درون زاد شود.هنگامی که مصرف آنتاگونیست قطع میشود ، تعداد افزایش یافته رسپتور ها ، میتواند یک پاسخ بسیار شدیدی به غلظت های فیزیولوژیک آگونیست ایجاد کند.(مثل داروی پروپرانولول)

♨️ به طور عکس علائم فاجعه آمیزی به دنبال قطع تجویز یک آگونیست ممکن است رخ دهد.در این حالت تعداد رسپتور ها که در نتیجه تنظیم کاهشی ناشی از دارو کاهش یافته اند کمتر از آن است که آگونیست درون زاد بتواند یک تحریک موثر ایجاد کند‌.برای مثال قطع کلونیدین(داروی که فعالیت رسپتور الفا 2 را افزایش داده و سبب کاهش فشار خون میشود) میتواند سبب بحران فشار خون بالا شود که احتمالا به علت تنظیم کاهشی الفا 2 آدرنورسپتور ها توسط داروست.

💎📚 Basic & Clinical Pharmacology
💎📚 Katzung & Trevors Pharmacology
📝👤 mazhar soltani

⚠️ مطالعات نشان داده که تجویز دیازپام در برخی غلظت ها در برخی محلول های وریدی (سرم ها) سازگار است ولی به طور کلی سازگاری تجویز دیازپام در محلول های وریدی (سرم های دکستروز 5% ، رینگر، رینگر لاکتات و سدیم کلرید 0.9% )متغیر می باشد و هرچند تجویز دیازپام در محلول های وریدی امکان پذیر است ولی توصیه نمی شود.

🛑 کارخانه سازنده پیشنهاد می کند دیازپام را با سایر داروها و محلولهای انفوزیون نباید مخلوط کرد. اگرچه می توان آن را به آهستگی از آنژیوکتی که بیمار از آن انفوزیون وریدی دریافت می کند، تجویز نمود.

🔻 در بسیاری از رفرانس های فارما که امسال آپدیت شدند همچنان توصیه شده است دیازپام رقیق نشود.

📚 Nurses Drug Handbook 2021
📚 Gaharts 2021 INTRAVENOUS MEDICATIONS
📕 Medicines Administration Guideline

✅ نمونه پاسخ تست فوق💯

📚 برگرفته از رفرنس کاتزونگ 2019

💊 سری جدید سوالات فارما به زودی داخل کانال اعلام میشود

🔰 جهت خرید سوالات به آیدی زیر مراجعه فرمایید.
👤 @M_soltani1370

✅ خانم 51 ساله با سابقه HTN و  Breast cancer با شکایت تپش قلب شدید توسط همکاران EMS به اورژانس آورده شد.از بیمار ECG گرفته شد که در تصویر فوق تاکی آریتمی را مشاهده میکنید که در تمام لید ها تکرار شده است.بیمار به دلیل مبتلا به COVID19 تحت قرنطینه بوده و در چند روز اخیر عفونت دندان داشته که به دندان پزشک مراجعه نکرده است گویا تپش قلب یک ساعت اخیر شروع و در حال حاضر بیشتر شده.

🔴 V/S
🔹 BP: 150/110
🔹 RR: 21
🔹 O2 saturation : 88

⁉️ اقدام درمانی صحیح شما برای کیس فوق چیست؟
1) Adenosine 6 mg rapid IV push
2) Vagal maneuvers
3) calcium channel blocker
4) Synchronized cardioversion 120j B
5) Treatment is not necessary, only supportive

📝‌ نظرات خود را زیر پست بنویسید🌹

⚠️ پاسخ : گزینه 3

🌸 در نوار فوق یک ریتم MAT مشاهده میشود که یک SVT با ریتم irregular می باشد.
🔹 Multifocal atrial tachycardia(MAT)
🔸 Supraventricular tachycardia(SVT)
✅ در برخورد با یک تاکی آریتمی که HR برابر 150bpm یا بیشتر می باشد زمانی استفاده از شوکCardioversion مطرح میشود که یکی از موارد زیر در بیمار ظاهر شود :
🛑 Hypotension
🛑 Acutely altered mental status
🛑 Signs of shock
🛑 Ischemic chest discomfort
🛑 Acute heart failure
⚠️ اگر موارد فوق در بیمار ظاهر نشود و کمپلکس QRS پهن نباشد(کمتر از 0/12 ثانیه) باید اقدامات درمانی زیر در نظر گرفته شود:
🔻 مانورهای واگال‌(اگرریتم regular است)
🔻 آدنوزین(اگر ریتم regular است)
🔻 بتا بلوکر ها یا کلسیم بلوکر ها
🔻 مشاوره با کاردیولوژیست

👨‍🦰 Adult Tachycardia With a Pulse Algorithm
📚 2020 American Heart Association

بسیاری از اساتید ارشد تاکید بر این داشتند که سوال صحیح می باشد و شما سوال رو اشتباه متوجه شدید و رفرنس های ارشد رو ارسال کردند.من با کمال احترام برای تک تک عزیزان و سپاس گذارم از نظر آنها ، اما تست طبق منابع آپدیت شده 2019 و 2020 در زیر کامل توضیح داده شده و اسم چندین رفرنس از آنها را مطرح کرده ام.موفق باشید🌹🌹

❌ دلیل صحیح نبودن گزینه 1 :
🔮 هدف اولیه در درمان هایپرکالمی کاهش پتاسیم سرم به مقداری است که تهدید کننده جان بیمار نباشد.شما نمیتوانید برای هر بیماری که علائم هایپرکالمی داشت به صورت iv کلسیم گلوکونات تزریق کنید.زمانی این دارو اندیکاسیون دارد که سطح پتاسم بالای 7.5meq/L باشد که شواهدی از توکسیسیته قلبی نیز دارد همزمان با بکارگیری روش های که پتاسم را از بدن دفع میکنند ، انفوزیون وریدی شروع میشود.انفوزیون کلسیم غلظت سرمی پتاسیم را کاهش نمی دهد اما بلافاصله اختلالات پدید آمده در هدایت قلبی را اصلاح می کند.کلسیم افزایش تحریک پذیری میوکارد ناشی از پتاسیم را کاهش می دهد و در طی چند دقیقه بعد از تجویز اثر هیپر کالمی بر قلب را مهار می کند.
❌ دلیل صحیح نبودن گزینه 2 :
🔮 هدف درمانی نارسایی حاد کلیه نگهداری تعادل شیمیایی طبیعی و پیشگیری از عوارض است به شکلی که بافت کلیه ها بهبود و کار کلیه برگردد که در خفظ مایع و الکترولیت ها محدودیت های مایع ادامه یابد و مایعات داخل وریدی به دقت پایش شود.

❌ دلیل صحیح نبودن گزینه 3 :
🔮 تنها انسولینی که میتوان آنرا به صورت داخل وریدی تزریق کرد انسولین رگولار می باشد نه NPH

❌ دلیل صحیح نبودن گزینه 4 :
🔮 انفوزیون سدیم پلی استایرن سولفونات؟؟؟؟؟!!!!
این دارو PO یا PR استفاده میشود نه به صورت داخل وریدی

📕 کتاب فارماکولوژی کاتزونگ ترور
📘 کتاب جراحی لارنس
📒 کتاب طب اورژانس روزن

✅ پاسخ تست : گزینه 1
💎📚 Harrison 2015

✅ تهوع و استفراغ ناشی از عوارض داروهای مصرفی در COVID19:

🔮 برخی از بیماران ممکن است دچار تهوع و با شیوع کمتر استفراغ می شوند. اقدامات پیشگیری کننده که می تواند کمک کننده باشد به قرار زیر است:
💊 تجویز 5 تا 10 میلی لیتر شربت دیفن هیدرامین یا یک قرص دیمن هیدرینات نیم ساعت قبل از مصرف داروها.

⚠️🚫 عدم تجویز اندانسترون یا متوکلوپرامید در این بیماران.

🔮 تهوع و استفراغ مقاوم :
🔹 در بیماران با تهوع و استفراغ شدید که امکان دریافت خوراکی دارو وجود ندارد، آمپول پرومتازین 25 میلی گرم عضلانی(در صورت عدم اختلال انعقادی و ترمبوسیتوپنی) بصورت تجویز در زمان های مورد نیاز با فاصله 6 تا 8 ساعت قابل تجویز است. بعد از بهبود علائم و تحمل خوراکی سریعا به قرص پرومتازین با همین دوز تبدیل شود. بطور کلی تجویز وریدی پرومتازین به علت pH اسیدی توصیه نمی شود چرا که ترکیبی ست که بسیار محرک عروق بوده و خطر ترمبوفلبیت وجود دارد. فورمولاسیون ایرانی هم با خارجی متفاوت نیست. اگرچه بر روی شکل تزریقی ایرانی تزریق وریدی ذکر نشده است. در صورت ضرورت و عدم پاسخ و یا منع مصرف راه خوراکی و یا عضلانی، جهت تزریق وریدی رقیق سازی در 50 تا 100 میلی لیتر نرمال سالین و انفوزیون در عرض 15 تا 30 دقیقه توصیه می شود.

🦠📚 راهنمای تشخیص و درمان کووید-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری_نسخه نهم

✅ چرا استفاده از آتروپین در برادیکاردی علامتدار در بیمارانی که پیوند قلب انجام داده اند توصیه نمیشود؟

👤 سلام عدم تجویز اندانسترون یا متو کلوپرامید برای بیماران کوویدی چی هستش؟

✅ خدمات تشخیص و درمان بیماران سرپایی

📝 به تداخل دارویی هیدروکسی کلروکین با سایر داروها دقت شود. خطر prolongation interval QT و بروز آریتمی وجود دارد. به وجود بیماری قلبی زمینه ای، تاکی کاردی و مصرف سایر داروها دقت شود. میوکاردیت و تاکی کاردی در درصدی از بیماران بدحال دیده شده است. بیماران بستری در بخشهای ویژه ممکن است نیازمند دریافت آنتی بیوتیک بخاطر پنومونی باکتریال همراه نیز باشند. خاطر نشان می شود که استفاده از فلوروکینولونها بخصوص لوفلوکساسین خطر آریتمی را افزایش می دهد. لذا به دریافت سایر داروهایی که این عارضه را تشدید می کنند همانند متادون، اندانسترون، متوکلوپرامید، آزیترومایسین، کوئتیاپین و ... دقت شود.

✅ رژیم درمانی سرپایی افراد مشکوک/محتمل/قطعی با علائم خفیف بدون نیاز به بستری:
💊 هیدروکسی کلروکین سولفات 200 میلی گرم روز اول هر 12 ساعت 2 قرص و در ادامه هر 12 ساعت یک قرص بمدت حداقل 7 روز
⚠️ بر اساس شرایط بالینی بیمار(در صورت عدم بهبود علائیم اولیه)هیدروکسی کلروکین ممکن است حداکثر تا 10 روز تجویز شود.

🔻 لذا درصورتی که کنتراندیکاسیون برای تجویز کلروکین وجود نداشته باشد در مبتلایان به کووید19 با علائم خفیف که اندیکاسیون بستری نداشته باشند و در روزهای ابتدایی شروع علائم ، تجویز هیدروکسی کلروکین پیشنهاد می شود. مجددا تاکید می گردد داروهای ضد ویروسی زمانی بیشترین سودمندی را خواهد داشت که به محض ظاهر شدن علائم بیماری شروع شوند. تاخیر در شروع این داروها اثربخشی را به میزان قابل توجهی کاهش می دهد. بهترین زمان برای اثر بخشی مناسب هیدروکسی کلروکین هفته اول و ترجیحا سه روز اول شروع علائم است.

🔻 به دلیل تداخلات داروئی کلروکین؛ لازم است قبل از تجویز این دارو تداخلات کلیه داروهای مصرفی بیمار و داروهای تجویزی دیگر بررسی شود. در صورتی که فرد از داروهایی استفاده می کند که طولانی کننده QTc باشد, تجویز کلروکین توصیه نمیشود.پرکاربرد ترین این داروها شامل متادون، سوتالول، آمیودارون، کینیدین، سولیفناسین، تولترودین، ترفنادین، هیدروکسی زین، کلومیپیرامین، دوکسیپین، آمی تریپتیلین, هالوپریدول ، کلروپرومازین، کوئینتاپین، ریسپریدون، دونپزیل، فلوکونازول، وریکونازول، آزیترومایسین, کلاریترومایسین, اریترومایسین، اندانسترون، گرانی سترون، دمپریدون، سیتالوپرام، آسیتالوپرام، فلوکسیتین، سیپروفلوکسازین، لووفلوکسازین می باشد

🚫 این دارو در افراد دارای کمبود G6PD ، سابقه حساسیت به دارو، مبتلایان به صرع منع مصرف دارد و نباید تجویز شود.

🚫 خاطر نشان می شود که مصرف کورتیکواستروئید در عفونت های ویروسی هرگز در قدم اول توصیه نمی شود.

🦠📚 راهنمای تشخیص و درمان کووید-19 در سطوح ارائه خدمات سرپایی و بستری_نسخه نهم