ИЗЛ у пациентов с лимитированной формой ССД: "никогда не ослабляйте бдительность!"

https://academic.oup.com/rheumatology/article/63/3/639/7193095
https://academic.oup.com/rheumatology/article/63/3/589/7279119?login=false
Пациенты с диффузной формой системной склеродермии, особенно на ранней стадии (первые три года) - это идеальная группа для клинических исследований ввиду типичного развития клинической картины. Пациенты с лимитированной формой системной склеродермии часто недооцениваются и не включаются в клинические исследования, и таким образом уменьшаются их шансы получить лечение с доказанной эффективностью. Исследование эффективности нинтеданиба в лечении ИЗЛ у пациентов с ССД - SENSCIS, пациенты с лимитированной формой заболевания составляли 48 процентов от общего числа участников, что является очень важным шагом вперёд в изучении именно этого вопроса. Исследование показало эффективность нинтеданиба в замедлении прогрессирования ИЗЛ у этой категории пациентов, а также необходимость тщательного наблюдения за ними, поскольку 30% пациентов с лимитированной формой ССД имеют прогрессирование ИЗЛ несмотря на терапию первой линии - ММФ. С риском прогрессирования ассоциировалась ранняя стадия болезни (менее 3 лет) и наличие повышенных маркёров воспаления.

https://www.mdpi.com/2075-1729/13/2/487

При системной склеродермии имеет место вовлечение не только мелких, но и крупных сосудов. В частности, в качестве характерной черты описана окклюзия ульнарной артерии, которая может быть в том числе двусторонней. У этих пациентов, как правило, тяжелое течение синдрома Рейно с дигитальными язвами.
Итальянская группа исследователей изучила 43 пациента университетской больницы в Сиене, сравнив их с контрольными группами пациентов с первичным синдромом Рейно и здоровыми добровольцами. У 12 пациентов были найдены окклюзии ульнарной артерии, причём у 9 из них они были двусторонними. 10 пациентов из 12 имели дигитальные язвы.

https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-021-05672-0

Системная склеродермия ассоциируется с жёсткостью артерий нижних конечностей: к такому выводу пришли авторы французского исследования. Из 86 пациентов больницы Сент-Антуан только 24% не имели гемодинамических отклонений.

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/23971983251332044
При системной склеродермии лекарственная терапия в большинстве случаев даёт облегчение синдрома Рейно. Тем не менее, в ряде случаев болезненные язвы и гангрены могут сохраняться несмотря на лечение. В статье американских авторов рассматривается результат хирургического лечения (реваскуляризации) 12 рук 10 пациентов, из которых девять имели лимитированную и один - диффузную форму болезни. В 11 случаях из 12 имела место окклюзия ульнарной и в одном - лучевой артерии. Наблюдение за пациентами продолжалось в среднем 45 месяцев. Непроходящие язвы сохранялись у трёх пациентов, вероятно, по причине непереносимости лекарств и окклюзии шунта. Большинство рук (9 из 12) имели субъективное и объективное улучшение в отношении язв, боли и цвета.

Начинаем серию публикаций про VEDOSS (очень раннюю системную склеродермию). Не переключайтесь 😊 И не забудьте послать донат, если публикации кажутся вам полезными (https://friendly2.me/support/mariya-xaritonova/).

Задача поставить диагноз системной склеродермии как можно раньше и создать работающие алгоритмы стратификации рисков давно занимает умы ревматологов. Статья M. Vonk знакомит нас с эволюцией понятия VEDOSS (Very Early Diagnosis of Systemic Sclerosis), а вместе с тем и классификационных критериев ССД: от 2001 года, когда была впервые сформулирована концепция VEDOSS, где центральное место занимал синдром Рейно в сочетании со специфическими антителами или капилляроскопическими изменениями, до 2021 года, когда на основании данных EUSTAR были показаны основные риски прогрессирования ("сосискообразные" пальцы + специфические антитела у пациентов с синдромом Рейно), однако вместе с тем было отмечено и большое разнообразие клинических проявлений у группы пациентов, включённых в наблюдение.
Рассматривается также исследование "Hit hard and early" (краткосрочная терапия метилпреднизолоном у пациентов с VEDOSS), где применялись модифицированные критерии очень ранней системной склеродермии. Треть пациентов, удовлетворяющих этим модифицированным критериям (синдром Рейно, "сосискообразные" пальцы на протяженни менее чем трёх лет, ранний или активный тип капилляроскопических изменений и наличие специфических антител), продедмонстрировала прогресс в течение года.

(продолжение разбора статьи ждите в ближайшее время)

https://link.springer.com/article/10.1007/s40674-025-00227-9

Для пациентов: приглашение от врача-ревматолога (Санкт-Петербург):

Здравствуйте! Я врач-ревматолог, к.м.н. из СЗГМУ им. ИИ Мечникова Трофимова Анна Сергеевна.
Я работаю на кафедре терапии и ревматологии им. ЭЭ Эйхвальда.
Сейчас я занимаюсь активно системными заболеваниями соединительной ткани, в частности, ССД. И, именно ранними стадиями, а также вопросами синдрома Рейно и вообще любыми недифференцированными СЗСТ с прицельным поиском ранней ССД. Это тема моей будущей докторской диссертации.
Мне очень нужны пациенты с любыми симптомами сзст, склеродермия, Рейно, склеродактилия, положительный АНФ или антитела в иммуноблоте.
Я делаю сама капилляроскопию, проведу осмотр, если будет необходимость - могу даже госпитализировать.

Готова помочь🙏🏼
anna.trofimova@szgmu.ru
89213122712
Отдельно капилляроскопию можно сделать по записи 3035000, 3035050
СПб, Кирочная,41, корпус кдц, 4 этаж по черной лестнице, кабинет подписан - Трофимова АС.
Заранее спасибо!

Возвращаемся в эфир с разбором статьи М. Vonk и соавторов о концепции ранней системной склеродермии (VEDOSS).
https://link.springer.com/article/10.1007/s40674-025-00227-9
Авторы приходят к выводу, что существующие клинические рекомендации не содержат указаний относительно объёма и частоты контрольных обследований у пациентов с VEDOSS, в то время как есть очевидная необходимость в большей стандартизации в клинической практике. Предыдущие исследования показали, что часть пациентов с VEDOSS со временем приходят к подтверждённому диагнозу системной склеродермии, но с разной долей вероятности из-за различия в использованных критериях. На этапе VEDOSS редко присутствует серьёзное вовлечение сердца и лёгких, но, тем не менее, начальные изменения могут наблюдаться, а это значит, что для наблюдения за такими пациентами требуются функциональные дыхательные тесты, КТ и эхокардиография. Возможно также вовлечение пищевода. Более того, его можно считать визитной карточкой пациентов с VEDOSS.
Более точные критерии VEDOSS позволили бы отобрать пациентов для включения в исследования терапии, помогающей предотвратить развитие серьёзной, прогрессирующей болезни. Диагноз VEDOSS позволит клиницистам спланировать оптимальный скрининг вовлечения внутренних органов у таких пациентов.
Концепция VEDOSS менялась с течением времени, но всё ещё нуждается в уточнении, так как пациенты с VEDOSS представляют собой весьма разнородную группу. Авторы предлагают использовать термины: limited sistemic sclerosis ("лимитированная форма системной склеродермии") в согласии с определением, данным LeRoy: синдром Рейно + капилляроскопические изменения и/или специфические для ССД, limited cutaneous systemic sclerosis (лимитированная кожная форма системной склеродермии) и diffuse cutaneous systemic sclerosis ("диффузная кожная форма системной склеродермии") для пациентов, удовлетворяющих критериям 2013 года при наличии соответствующего поражения кожи. Пациенты, удовлетворяющие критериям 2013 года при отсутствии поражения кожи, но с поражением внутренних органов должны быть классифицированы как "системная склеродермия без склеродермы".
Для клинической практики авторы предлагают использовать следующую комбинацию признаков: синдром Рейно + сосискообразные пальцы + капилляроскопические изменения + характерные антитела для выявления пациентов с очень ранними клиническими проявлениями системной склеродермии. Применяя эти критерии, клиницисты должны осознавать, что пациенты с VEDOSS имеют разные риски прогрессирования болезни. Соответственно, требуются более персонализированные схемы в наблюдении таких пациентов. Включение временного аспекта (сосискообразные пальцы в течение менее чем трёх лет) позволит точнее выделить пациентов с риском прогрессирования, хотя эти критерии на данный момент не приняты. Авторы приветствуют также применение любых других стратегий для оценки риска прогрессирования. Например, приводятся данные исследования о том, что активный и поздний склеродермические паттерны являются предиктором прогрессирования, в то время как ранний - наоборот.

Продолжаем разговор об очень раннем диагнозе системной склеродермии (VEDOSS) и предлагаем сфокусироваться на публикации, посвящённой европейской базе данных EUSTAR и приведённой в предыдущей статье:
https://www.thelancet.com/journals/lanrhe/article/PIIS2665-9913(21)00244-7/fulltext
Изучались пациенты с объективным синдромом Рейно и риск прогрессирования до подтверждённого диагноза ССД в зависимости от четырёх признаков по отдельности или в комбинации: положительный антинуклеарный фактор, характерные для ССД антитела, сосискообразные пальцы, капилляроскопические изменения.
Наличие одного или двух критериев было связано с риском прогрессирования, а отрицательный антинуклеарный фактор - с его отсутствием. Тем не менее, из 133 пациентов с прогрессирующей болезнью положительный антинуклеарный фактор имели 94,7%. Из 37 пациентов с отрицательным АНФ прогрессирующую болезнь имели четыре (10,8%).

Наш канал традиционно призывает к внимательному отношению не только к АНФ-позитивным, но и к АНФ-негативным пациентам.

Нашему каналу уже четыре года, и всё это время мы стремимся внести свой вклад в распространение важной информации о системной склеродермии, помощь пациентам со сложным диагнозом.
Если вы хотите поддержать нашу работу, если информация оказалась для вас полезной, вы можете отправить пожертвование:
https://friendly2.me/support/mariya-xaritonova/

G. De Luca: вовлечение сердца у пациентов с VEDOSS. В статье рассмотрены три разных случая сердечной патологии у пациентов с диагнозом очень ранней системной склеродермией и антителами scl-70, CENP-B, anti-RNAP III. Подчёркивается необходимость принятия мер для предотвращения необратимого поражения сердца.

Субклиническое поражение сердца у пациентов с VEDOSS.
Для исследования были выбраны пациенты одного из итальянских центров лечения системной склеродермии, удовлетворяющие критериям VEDOSS 2011 года и не удовлетворяющие критериям ССД 2013 года и/или критериям 2001 года. Пациенты с серьёзными сердечными заболеваниями и другими аутоиммунными заболеваниями были исключены. Пациенты были разделены на две группы: "ранний" диагноз VEDOSS (длительность болезни до 10 лет) и длительное нетяжёлое течение (mild longstanding, более 10 лет) VEDOSS. В группе длительного нетяжёлого течения VEDOSS наблюдалось большее количество сопутствующих заболеваний. Среди этой же группы были более распростанены сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные патологии, а также поздний склеродермический тип капилляроскопических изменений. Пациенты из этой группы чаще получали блокаторы кальциевых каналов, илопрост, ингибиторы ангиотензиновых рецепторов и ингибиторы АПФ.
Авторы проанализировали возможную связь эхографических отклонений (E/A, TAPSE, недостаточность аортального клапана, диаметр правого и левого предсердия) с продолжительностью болезни, антителами, капилляроскопическими изменениями, приёмом препаратов. Поздний капилляроскопический тип изменений был связан с более серьёзными эхографическими изменениями, а снижение DLCO - c диастолической дисфункцией левого желудочка.
https://www.mdpi.com/2813-3064/3/1/7

Друзья! С 2021 года мы считаем своей миссией привлечение внимание к проблемам пациентов с системной склеродермией, в том числе - к вовлечению сердца. За эти годы появилось немало новых данных, которые позволяют лучше понимать природу поражения сердца при ССД.
Если вы считаете важной нашу работу и хотите, чтобы канал продолжал следить за новостями в этой сфере, поддержите автора:
https://friendly2.me/support/mariya-xaritonova/

Продолжаем тему VEDOSS и вовлечения сердца.

Коллектив швейцарских авторов изучал с помощью МРТ сердца субклинические функциональные нарушения и диффузный миокардиальный фиброз у пациентов с VEDOSS и подтверждённым диагнозом системной склеродермии в сравнении с контрольной группой здоровых добровольцев.
У пациентов с VEDOSS и подтверждённой ССД показатели нативного Т1 картирования и ECV (что является признаком диффузного миокардиального фиброза) были повышены по сравнению с группой здоровых. Не наблюдалось разницы в этом отношении между пациентами с VEDOSS и установленным диагнозом ССД, что подчёркивает наличие существенных изменений уже на ранней стадии болезни. Время релаксации Т1 выше 1065 мс было прогностическим фактором повышенного риска. Не наблюдалось разницы в отношении признаков миокардиального фиброза среди пациентов с диффузной и лимитированной формами ССД.
Авторы делают вывод о том, что вовлечение сердца не связано ни с продолжительностью болезни, ни со степенью поражения кожи, а также подчёркивают важность МРТ сердца в том числе для пациентов с VEDOSS.
https://academic.oup.com/ehjcimaging/article/24/3/373/6593481?login=false

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24130266/

Вовлечение ЖКТ и VEDOSS

По данным одного из центром VEDOSS/EUSTAR изучалось наличие поражения ЖКТ у пациентов с VEDOSS. Из 59 пациентов, выбранных для исследования, 55 выполнялась манометрия пищевода, причём 14 показали отсутствие сокращений, а 41- существенное снижение давления и скорости. У пациентов с DLCO менее 80% наблюдалась гипотония нижнего пищеводного сфинктера и нарушение перистальтики, при DLCO более 80% - только нарушение перистальтики.
42 пациентам из 59 выполнялась аноректальная манометрия. Давление в анальном канале в покое было существенно снижено, а у пациентов с признаками ИЗЛ по КТ было снижено также максимальное и среднее давление.
Сделан вывод о том, что у пациентов с VEDOSS часто встречается вовлечение желудочно-кишечного тракта. Поражение пищевода и аноректальной области можно считать характерным для ранней стадии системной склеродермии.

Площадь области дыхательных мышц, респираторная функция лёгких и переносимость физических нагрузок

https://link.springer.com/article/10.1007/s11739-024-03751-z
Авторы итальянского исследования изучили соответствие площади области грудных мышц (CWMA, определяемой по средостенному окну по результатам компьютерной томографии органов грудной клетки), показателей функциональных дыхательных тестов и кардиопульмональных нагрузочных тестов. Статистически значимая положительная корреляция наблюдалась между площадью области дыхательных мышц, максимальной нагрузкой, максимальным потреблением кислорода (VO2), аэробным порогом (VO2@AT), минутной вентиляцией (VE), максимальным дыхательным объёмом (VT) и отношением VO2 к пульсу. У пациентов с ССД без ИЗЛ площадь области дыхательных мышц - это важный параметр, который можно определить с помощью средостенного окна по КТ. Авторы предполагают, что снижение объёма мускулатуры связано со степенью тяжести болезни и снижением толерантности к физическим нагрузкам.

Друзья! Во всём мире 29 июня - это день осведомлённости о системной склеродермии. В Америке пациентская организация ежегодно в июне проводит мероприятия в рамках месяца осведомлённости, а в Великобритании - недели. Международные символы - бирюзовая ленточка и подсолнух... Пишите в комментариях, какой бы символ предложили вы?

Мы стремимся внести свой вклад в распространение важной информации. Вы можете нас поддержать, если считаете полезной эту работу:
https://friendly2.me/support/mariya-xaritonova/
Совсем скоро вас ждут новости с очередного конгресса EULAR, который состоится в этом году в Барселоне. Системной склеродермии традиционно посвящены несколько сессий.

Новости с конгресса EULAR-2025.
Никола Фарина: применение бозентана у пациентов с дигитальными язвами связано с более редким выявлением лёгочной артериальной гипертензии. Полученные данные (на базе EUSTAR) cогласуются с предыдущими исследованиями о потенциально протективной функции бозентана и указывают на необходимость индивидуализированного подхода и отбора пациентов для назначения вазодилатирующей терапии.

Друзья, по случаю дня осведомлённости о системной склеродермии публикуем историю и фотографии, которыми с нами поделилась Ирина - наша подписчица из Донецка.
Пожелаем ей здоровья!

Здравствуйте! Меня зовут Ирина, в сентябре я отмечу свой 50-летний юбилей. Родилась и живу в г. Донецк. По образованию я специалист по документационному обеспечению управления. До 2008 года работала в поликлинике, по месту жительства, медрегистратором по выполнению машинописных работ. По семейным обстоятельствам пришлось уволиться. С 2021 года работаю в Донецком транспортно-технологическом колледже сторожем. У меня двое сыновей: 1996 и 2009 г. рождения.
Считаю, что болею очень давно. В возрасте 11 лет появились первые перебои в работе сердца, тогда же и впервые проявилось варикозное расширение вен нижних конечностей. В 1989 году был поставлен диагноз - реактивный артрит. Прошла лечение. В 2000 году пришлось обратиться к кардиологу с жалобами на экстрасистолы, а затем - к дерматологу с покраснением и шелушением на лице. Дерматолог назначила гормональную мазь и я ей периодически пользовалась, но краснота время от времени появлялась и занимала всё большую площадь. В 2009 году, летом, после пребывания на море, заметила на коже спины и груди высыпания. И зимой 2009-2010 стала замечать, что реагирую зябкостью на холод, стали мёрзнуть руки и ступни, стала одеваться потеплей, но это не помогало согреться. Затем присоединилась быстрая утомляемость и для выполнения работ по дому заметила, что нужно делать перерыв. В последующем стало чаще беспокоить сердце, а назначенная терапия не помогала.
В апреле 2021 года я перенесла ковид в лёгкой форме.  Самочувствие ухудшалось. Присоединились проблемы с кишечником, мучила изжога.
В январе 2022 года впервые посинели дистальные фаланги пальцев рук, при температуре воздуха 19° в квартире. Я была очень удивлена. А примерно через неделю по ТВ увидела программу "Жить здорово" с сюжетом о синдроме Рейно. Так совпало, что в эти дни мы с сыном были на консультации у невропатолога. Я показала свои руки и была направлена к ангиохирургу, которая в свою очередь подтвердила наличие синдрома Рейно, расписала сосудистую терапию и направила для уточнения диагноза к ревматологу. Так как на лице присутствовало воспаление, был выставлен предположительный диагноз системной красной волчанки под вопросом. В анализах были выявлены антитела к центромерам В, и мне предложили госпитализацию в ревматологическое отделение городской больницы номер 5. Выписана я была с диагнозом: Шейный остеохондроз, синдром Рейно и направлена к невропатологу. А состояние ухудшалось. Присоединилась одышка. Стали беспокоить сильные боли, руки становились темно-фиолетового цвета, не могла их поднять вверх. В мае 2022 г. по собственной инициативе сделала рентген плечевых суставов, на котором были выявлены переломы обеих ключиц (травм не было). Лето прошло как в аду: бесконечные походы от одного врача к другому в поиске правильного диагноза. С мужем отношения испортились. Поддержала меня лучшая подруга, которая живёт в Ялте. После поездки в Крым мне стало легче. И случайным образом, в октябре 2022 года, я попадаю на консультацию к профессору Толстому В. А. в РКБ им. Калинина г. Донецка, где сразу мне была предложена госпитализация в ревматологическое отделение и поставлен диагноз Системная склеродермия. К сосудистой терапии были назначены гормоны, так как присоединились жалобы на сухость в глазах и уменьшение слюны, и добавлен нифедипин. В стационаре находилась 35 дней, полностью обследована, после чего выписалась с улучшением. Затем была направлена на консультацию к профессору Багрию А. Э.. В это время начинаю замечать отёки пальцев рук. Нахожусь на больничном 4 месяца и направлена на МСЭ, где прошла освидетельствование и назначена 3 группа инвалидности.
Посмотрев историю Анастасии Лазаревой на медиа-портале Ревмофактор, принимаю решение ехать на консультацию в Москву в НИИР им. Насоновой в апреле 2024 года, где мне подтвердили диагноз системной склеродермии (прогрессирующего системного склероза) с отëком кистей, феноменом Рейно, синдром Шегрена, пневмофиброзом, нарушением ритма сердца.