#داخلی #روماتولوژی #ارتقا_٩٧

◀️◀️تحلیل سوال:

آقای میانسال با درگیری مولتی سیستمیک.
در مرور ارگان سیستم شکایات بیمار شامل گانگرن بند دیستال انگشت دوم دست راست،شکم درد،فشار خون است که مطرح کننده درگیری عروق متوسط می باشد.

◀️ندول پوستی،زخم،گانگرن انگشت، لیودورتیکولاریس،مونونوریت متعدد و میکروآنوریسم در درگیری عروق متوسط دیده می شود.

◀️پورپورا،زخم های وزیکولی و تاولی اورتیکاریا(کهیر)گلومرولونفریت،خونریزی آلوئولار،گرانولوم نکروزان خارج عروقی پوستی،خونریزی های کوچک،اسکلریت،اپی اسکلریت و یوییت در درگیری عروق کوچک وجود دارند.


فشار خون بالا و U/A نرمال مطرح کننده درگیری عروق کلیوی است(به صورت آنوریسم و تنگی) نه گلومرولونفریت‌ زیرا در گلومرولونفریت و درگیری پارانشیمال U/A اکتیو است.

شکم درد در بیماری های روماتولوژیک مطرح کننده درگیری عروق شکمی می باشد.
لکوسیتوز و ESR بالا مطرح کننده وجود التهاب و درگیری مولتی سیستمیک است.

نبود مشکلات سینوسی و ریوی به نفع پلی آرتریت ندوزا(ریه را درگیر نمی کند) و به ضرر پلی آنژئیت میکروسکوپیک می باشد.
@ResidencyApproach

◀️◀️ تحلیل جواب :

پلی آرتریت ندوزا با درگیری عروق متوسط بخصوص عروق کلیوی و شکمی و سایر ارگان ها به جز ریه منجر به تظاهرات سیستمیک مختلف می شود.

در PAN پارانشیم ریه و کلیه درگیر نیست ولی درگیری شریان ریوی باعث هایپرتنشن پولمونر می شود.

درگیری عروق اعصاب محیطی و ایسکمی آن می تواند باعث Foot drop یا wrist drop شود.

درگیری عروق کلیوی با فشار خون همراه است.

بیضه،عروق پوست و انگشتان هم در این بیماری درگیر می شوند.

عروق به صورت سگمنتال درگیری می شوند و در یک رگ درگیری عروق در مراحل مختلف قرار دارد.

اغلب ارتباطی بین هپاتیت های Bو C و عفونت HIV با PAN وجود دارد.

@ResidencyApproach
◀️ تحلیل گزینه ها:

واسکولیت هنوخ شوائن لاین بیشتر در اطفال با میانگین سنی ۴ سال دیده می شود و با گانگرن انگشتان همراه نمی باشد.
اگر بیمار فشار خون داشته باشد به علت درگیری کلیوی از نوع گلومرولونفریت است که در آزمایش ادرار آن باید U/A اکتیو باشد.(رسوب IgA در گلومرول)

در واسکولیت کرایوگلوبونمیک درگیری عروق کوچک داریم و بیمار با تریاد تب،آرترالژی و پورپورا مراجعه می کند.

بنابراین گانگرن در این بیماری دیده نمی شود و فشار خون در صورتی دیده می شود که بیمار گلومرولونفریت داشته باشد.

در پلی آنژیت میکروسکوپیک درگیری ریوی(خونریزی آلوئولی) و کلیوی همزمان وجود دارد.در این بیماری عروق کوچک درگیر می شوند.
فشار خون تنها زمانی در این بیماری دیده می شود که گلومرول ها درگیر شوند بنابراین U/A اکتیو می شود و هماچوری میکروسکوپیک و پروتئین اوری یا نارسایی کلیوی ناشی از گلومرولونفریت با تشکیل هلال داریم.
گزینه ب پاسخ صحیح می باشد.
@ResidencyApproach

‍ ❓برای ثبت نام دستیاری تو دانشگاهی که پذیرفته میشیم،چه مدارکی لازمه؟
✅با توجه به نزدیکی اعلام نتایج نهایی آزمون دستیاری و فرصت احتمالی اندک برای آماده کردن مدارک لازم جهت ثبت نام،در فایل زیر،مدارک مورد نیاز احتمالی بر اساس ثبت نام دوره قبل، آورده شده
@ResidencyApproach
❓❓سؤالاتتون در این خصوص رو با اکانت ادمین در میان بگذارین.
@ResidencyApproach_admin

💥💥نتایج نهایی آزمون دستیاری اعلام شد

❓❓با توجه به نتایج دستیاری امسال،سهمیه ۵ درصدی چه تغییری تو قبولی ها ایجاد کرد؟و کلا قبولی ها چه قدر متفاوت شده؟
✅با بررسی اولیه ای که بر روی نتایج دوستان انجام شد،رشته ها رو به چند گروه تقسیم می کنیم.
🥇رشته‌های پر متقاضی در شهرهای بزرگ
در این رشته ها،سهمیه ۵ درصد تاثیر زیادی در کاهش قبولی داوطلبین آزاد نداشته و رتبه ها تقریبا معادل سال گذشته هست.
🥈رشته های پر متقاضی در شهرستان ها
این رشته ها،تقریبا در حد یک رشته محل نسبت به مقایسه با آزمون گذشته،برای برخی دوستان با سهمیه آزاد، قبولی در انتخاب پایین تر رخ داده.
🥉رشته های با متقاضی کمتر
در خصوص این رشته ها اطلاعات هنوز کامل نشده ولی با احتمال قوی تاثیر کم بوده.
🚨اما تاثیر سهمیه پنج درصد برای داوطلبین دارای سهمیه،خوب بوده و قبولی در چند رشته محل بالاتر رو داشتن نسبت به مقایسه با سهمیه آزاد.

✅جمع بندی:
داوطلبین سهمیه آزاد،اصلا ذهنشون رو درگیر سهمیه های اضافه شده نکنن و خیلی نگرانی و‌استرس نداشته باشند،تاثیر سهمیه در قبولی ها نسبت به سال قبل تقریبا اندک بوده،به تلاش خودشون ادامه بدن💪🏻
@ResidencyApproach
سوالات خودتون رو از اکانت ادمین بپرسین.
@ResidencyApproach_admin

#داخلی #ریه #ارتقا_٩٧
@ResidencyApproach

#داخلي #ریه #ارتقا_۹۷

◀️تحلیل سوال: شرح حال بیمار مطرح کننده COPD شدید می باشد.
با توجه به سن و وضعیت درگیری ریه و اندکس های اسپیرومتری و فشار شریان ریوی اقدام مناسب درمانی انجام می شود.

◀️تحلیل جواب:

جراحی کاهش حجم ریه (LVRS):

بیماران مبتلا به آمفیزم لب های فوقانی بیشترین استفاده را از LVRS می برند.

کنترااندیکاسون های LVRS :
۱.فشار سیستولیک شریان ریوی بیشتر از ۴۵
۲. وجود تغیرات شدید قلبی عروقی
۳. ابتلا به CHF
۴. ا FEV1 <20%
۵. ا DLCO<20%
۶.آمفیزم منتشر در CT اسکن

اندیکاسیون های پیوند ریه:
۱. سن کمتر مساوی ۶۵ سال
۲. ناتوانی علی رغم درمان دارویی
۳. عدم وجود مشکلات کبدی،کلیوی یا قلبی کشنده

با توجه به درگیری لب های فوقانی ریه همچنین نبود کنترااندیکاسیونی برای جراحی کاهش حجم ریه مناسب ترین اقدام درمانی LVRS می باشد.
گزینه الف صحیح است.
@ResidencyApproach

#داخلی #گوارش #سوجذب

مهمترین تست در ارزیابی اختلالات مخاطی بیوپسی دیستال دئودنوم است:

در موارد زیر بیوپسی روده باریک اختصاصی و تشخیصی است:
۱. ویپل
۲.آمیلوئیدوز
۳. لنفانژکتازی
۴. انتریت ائوزینوفیلیک
۵. لنفوم اولیه روده
۶. ژیاردیازیس
۷. آبتالیپوپروتئینمی
۸. آگاماگلوبولینمی
۹. ماستوسیتوز سیستمیک

در موارد زیر بیوپسی غیر طبیعی است اما تشخیصی نیست:
۱. سلیاک
۲. اسکلرودرمی
۳. تروپیکال اسپرو
۴. کرون
۵. بیماری BOS
۶. انتریت رادیوتراپی
@ResidencyApproach

🔥🔥کارنامه نهایی آزمون دستیاری در سایت سنجش قرار گرفت.(در این کارنامه،رشته های انتخاب پایین ترداوطلبین بعد از رشته محل قبولی که رتبه موردنیاز آن را آورده اند،مشخص شده است)@ResidencyApproach

🔥لینک دسترسی به کارنامه نهایی دستیاری اردیبهشت‌

http://dastyar4.sanjeshp.ir/45/Startpage.aspx

@ResidencyApproach

#داخلی #ریه #آسم

چند نکته درباره ریسک فاکتور ها و Trigger های آسم :

عفونت با انگل های روده ای باعث کاهش ریسک آسم می شود.

چاقی ریسک فاکتور مستقل است(بخصوص در زنان)

کمبود ویتامین A,C,D و منیزیوم،سلنیوم امگا ۳ و مصرف زیاد نمک و امگا۶ با افزایش خطر آسم همراه است.

سیگاری بودن مادر ریسک ‌فاکتور مستقل آسم است.

مصرف استامینوفن ریسک فاکتور اتیولوژیک آسم می باشد.

عفونت ها عامل اتیولوژیک آسم نیستند، ولی Trigger آسم می باشند(بخصوص عفونت های وایرال)

داروهای بتابلاکر و آسپرین واستامینوفن Trigger حمله آسم می باشند.

کاپتوپریل Trigger حمله آسم نیست و سرفه آن در فرد آسمی و غیر آسمی برابر است.
@ResidencyApproach

#داخلی #پیش_کارورزی #قطب_تهران #شهریور_۹۷
@ResidencyApproach

#داخلی #پیش_کارورزی #قطب_تهران #شهریور_۹۷

✌️✌️ارسالی یکی از دوستان:

◀️تحلیل سوال:
شرح حال درد مفصل DIP در یک خانم ۵۵ ساله با خشکی صبحگاهی کمتر از نیم ساعت تشخیص استئوآرتریت را مطرح می سازد.(تورم استخوانی گره های هبردن می باشند.)

◀️تحلیل جواب:
درمان استئوارتریت شامل ترکیب درمان غیر دارویی و دارویی است.
اول درمان غیردارویی شامل پرهیز از فعالیت های تشدید کننده درد و تقویت عضلات اطراف مفصل می باشد.
در قدم بعد درمان دارویی است که خط اول استامینوفن(مسکن) تا حداکثر ۳ گرم در روز و خط دوم درمان NSAID می باشد.
در درس روماتولوژی،گلوکز آمین و کندروئیتین در درمان OA جایگاهی ندارند.
گزینه ب صحیح می باشد.
@ResidencyApproach

🔥🔥مبحث استئوارتریت در کارگاه های موفقیت دستیاریِ گروه اپروچ به دستیاری،به طور کامل بررسی و تفاوت های نحوه مطالعه دستیاری و پیش کارورزی و نحوه طرح سوال در آن ها بررسی شد.
✅در پره شهریور ماه هم،خوشبختانه تجربه گذشته تکرار شد.

🔥🔥#مهم در روزهای آینده،برای داوطلبین دستیاری و‌پیش کارورزی راهنمای نحوه مطالعه هدفمند و هوشمندانه برای آزمون های پیش ِرو،در کانال قرار داده خواهد شد.

👌امیدواریم کسب موفقیت دوستانی که پره دیروز رو گذروندن با نتیجه دستیاری عالی در آینده تکمیل بشه.
@ResidencyApproach

🔥🔥فایل زیر ،همون مطلبی هست که چند روز قبل،قولش رو به دوستان خوبمون داده بودیم.
نحوه مطالعه و مرور مناسب با هدف کسب نتیجه عالی در آزمون دستیاری،بر اساس جدول «اپروچ به دستیاری»

✅با دوستانی که در آینده قصد شرکت در آزمون دستیاری رو دارند،به اشتراک بگذارین.
@ResidencyApproach
❓سؤالاتتون رو هم بعد از مطالعه فایل،با اکانت ادمین مطرح کنید
🔆فایل نحوه مطالعه آزمون پره انترنی منطبق با جدول گروه اپروچ به دستیاری هم،جهت استفاده دوستان ،در روزهای آتی در کانال قرار داده خواهد شد.

@ResidencyApproach
گروه آموزشی مشاوره ای
«اپروچ به دستیاری»

#داخلی #روماتولوژی #ارتقا_٩٧

سوال:
خانم ۳۰ ساله مبتلا به درماتومیوزیت به مدت ۴ ماه تحت درمان با پردنیزولون دوز بالا می باشد.کدام روش برخورد به منظور پیشگیری و درمان پوکی استخوان در این بیمار غلط است؟(قطب مشهد)
الف)تجویز تری پاراتاید(PTH)
ب)استفاده از حداقل میزان دوز استروئید
ج)تزریق هر ۶ ماه دارویDenosumab
د)تجویز بیسفوسفونات
@ResidencyApproach

◀️تحلیل سوال:
بیمار تحت درمان با دوز بالای استروئید می باشد.
در این بیماران خطر استئوپروز وجود دارد.
برای ارزیابی پوکی استخوان در این بیمار که جز علل ثانویه پوکی اسخوان می باشد،از Z score استفاده می شود.(نه T Score)
دقت شود در سوال ذکر شده هم برای پیشگیری و هم برای درمان کدام دارو مفید است.
@ResidencyApproach

◀️◀️تحلیل جواب:

◀️داروهایی که روی استئوپروز ناشی از استروئید مفید هستند:
آلندرونات،رزیدرونات،زومتا، Teriparatid و Denosumab

◀️داروهایی که روی استیوپروز ناشی از استروئید مفید نیستند :
کلسی تونین،HRT،Ibandronat
رالوکسی فن

◀️داروی Denosumab:
#مهم فقط در درمان کاربرد دارد و در پیشگیری مفید نیست.(مورد سوال)

اندیکاسون ها:
۱.زنان پس از یائسگی و مردان مسن دچار استئوپروز
۲.مردان دچار کانسر پروستات که روی درمان ضد آندروژن قرار دارند.
۳.زنان پس از یائسگی که دچار کانسر پستان هستند و روی درمان مهار کننده آروماتاز قرار دارند.
۴.درمان استئوپروز ناشی از استروئید

گزینه ج پاسخ صحیح است.
@ResidencyApproach

#داخلی #نفرولوژی #اسید_و_باز #ارتقا_٩٧

◀️◀️سوال : بیمار خانم ۷۸ ساله از سرای سالمندان به دلیل کاهش سطح هوشیاری به اورژانش آورده شده است،همراهان او اطلاعی از بیماری قبلی ندارند.در معاینه BP:90/50mmhg T:36.7 PR:102 min RR: 28/min JVP:5 CmH2o
Na:140meq/L K:3meq/L CL:95meq/L HCO3:24mmol/L PaCO2:40 PH:7.4
بیمار چه اختلال اسید و بازی دارد؟(قطب مشهد)
الف)هیچ اختلالی ندارد
ب)اسیدوز متابولیک و آلکالوز تنفسی
ج)آلکالوز متابولیک و اسیدوز تنفسی
د)اسیدوز متابولیک و آلکالوز متابولیک
@ResidencyApproach

◀️◀️تحلیل سوال:
بیمار خانم مسن که با کاهش سطح هوشیاری مراجعه کرده است.
یکی از آزمایشاتی که برای بیمار دچار کاهش سطح هوشیاری درخواست می شود ABG است.
علایم حیاتی بیمار پایدار نمی باشد،JVP کاهش یافته و بیمار هایپوکالمی دارد.
در ABG و آزمایشات الکترولیتی به جز کلر(حد پایین نرمال) و پتاسیم کاهش یافته نکته قابل توجهی ندارد.
@ResidencyApproach

◀️◀️تحلیل جواب:
در نحوه اپروچ به اختلالات اسید و باز در قدم اول به PH نگاه میکنیم که در این بیمار در محدوده طبیعی(PH=7.4) قرار دارد.
در ابتدا باید مشخص شود بیمار اسیدوز دارد یا آلکلوز و سپس تصمیم گرفت.
با توجه به کاهش کلر و عدم تغییر سایر اجزا نشان دهنده یک اختلال مختلط(Mixed) اسید و باز است.
هرگاه در اختلالات اسید و باز؛ PH در محدوده طبیعی بود، اختلال مختلط است و ساده نیست، زیرا در نوع ساده هیچگاه جبران به صورت کامل صورت نمی گیرد و مقداری اسیدوز یا آلکالوز باقی می ماند.
پس از نگاه به PH باید بهPaCO2 یا HCO3 نگاه کنیم.این که کدام را اول نگاه کنیم اولویت آنچنانی ندارد زیرا با فرا گرفتن نحوه اپروچ به اختلالات اسید و باز در هر دو حالت به جواب خواهیم رسید ولی به صورت یک قاعده کلی اول به PaCO2 نگاه می کنیم که در این بیمار طبیعی است، بنابراین اختلال تنفسی نداریم.
با توجه به این که در این بیمار هر دو مورد(PaCO2 و HCO3) در محدوده طبیعی هستند(با در ذهن داشتن میزان PH و میزان کلر)مطرح کننده یک اختلال مختلط است بنابراین باید برای این بیمار آنیون گپ محاسبه شود.
تمام اختلالات اسید و باز با هم می توانند رخ دهند به جز اسیدوز تنفسی و الکالوز تنفسی.
@ResidencyApproach
◀️فرمول آنیون گپ:
AG=Na-(HCO3+CL)
در این بیمار میزان آنیون گپ(۲۱) بیشتر از میزان حداکثر طبیعی (۱۰-۱۲) می باشد.یعنی یک اسید غیرارگانیک به بدن اضافه شده است.+H این اسید منجر به اسیدوز و یون منفی آن منجر به افزایش آنیون گپ ‌می شود.

افزایش آنیون گپ یعنی بیمار اسیدوز متابولیک دارد.
ولی در این بیمار PH تغییری ندارد پس اختلال میکس است.
برای این منظور دلتا آنیون گپ بیمار را بر دلتا بیکربنات تقسیم میکنیم؛ در اسیدوز ساده باید تغییرات این دو با هم‌ برابر باشند.یعنی هر میزانی بیکربنات کاهش یافت به همان مقدار آنیون گپ افزایش یابد.
اگر کاهش بیکربنات بیشتر از افزایش آنیون گپ بود اختلال میکس (اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا+ اسیدوز متابولیک نرمال آنیون گپ) داریم.
اگر کاهش بیکربنات کمتر از افزایش آنیون گپ بود اسیدوز متابولیک+ آلکالوز متابولیک داریم.
اگر بیکربنات در عوض کاهش افزایش یافت یا تغییری نکرد باز هم مانند مورد بالاست.
در این بیمار:
(۲۱-۱۲)/(۲۴-۲۲)=۴.۵
رنج نرمال بیکربنات= (۲۴-۲۰) متوسط(۲۲)
بیکربنات تغییر آنچنانی نداشته ولی آنیون گپ افزایش داشته است.
این یعنی یک ماده قلیایی به بدن اضافه شده و بیمار همزمان آلکالوز متابولیک دارد.
گزینه د پاسخ صحیح است.
@ResidencyApproach

🔥🔥
فایل اپروچ به دستیاری و جدول مربوط به آزمون پیش کارورزی هم برای استفاده دوستان خوبمون در کانال قرار داده شد،در کنار جدول،مثال هایی از پره انترنی دو دوره اخیر هم بررسی شده.
@ResidencyApproach
حتما با دوستان استاجرتون که اسفند ماه پره دارن به اشتراک بزارین و فراموش نکنید یه آزمون پره انترنی عالی در موفقیت دستیاری می تونه خیلی نقش داشته باشه
و توصیه می کنیم حتما بعد از خوندنش با فایل دستیاری که ریپلای شده مقایسه کنین.
#پیش_کارورزی
#همیشه_عالی_باشید_نه_خوب
@ResidencyApproach

جدول اپروچ به دستیاری
«آزمون #پیش_کارورزی»
گروه آموزشی مشاوره ای
“اپروچ به دستیاری”
@ResidencyApproach

#داخلی #نفرولوژی #ارتقا_٩٧

◀️سوال:خانم ۳۲ ساله ای با گیجی به اورژانس آورده شده است.در آزمایشات انجام شده اسیدوز متابولیک با BS:180 mg/dl,Cr:4 mg/dl ,BUN:20 mg/dl می باشد.در آزمایش ادرار کریستال اگزالات کلسیم فراوان گزارش شده است.کدام تشخیص محتمل تر است؟
الف)مسمومیت با اتیلن گلیکول
ب)نفروپاتی با داروهای گیاهی چینی
ج)کتواسیدوز دیابتی
د)ازوتمی پست رنال

◀️تحلیل سوال:
بیمار با کاهش سطح هوشیاری و اسیدوز متابولیک،افزایش کراتینین سرم همراه با قند خون در محدوده طبیعی و BUN در حد نرمال مراجعه کرده است.
نکته مهم تشخیصی کریستال های اگزالات کلسیم در ادرار است.

◀️تحلیل جواب:
یکی از علل اسیدوز متابولیک با آنیون گپ بالا مسمومیت با اتیلن گلیکول می باشد.در این مسمومیت نارسایی کلیوی از نوع رنال و از همه مهم تر کریستال های اگزالاتی کلسیم دیده می شود.
برای کتواسیدوز دیابتی باید دو معیار از ۳ معیار زیر وجود داسته باشد:
۱.قند خون بالای ۲۵۰
۲.اسیدوز متابولیک با PH<7.25
۳.کتون خون و ادرار مثبت

ازوتمی پست رنال در بیماران مسن که مشکل پروستات دارند دیده می شود.
کریستال های فراوان اگزالات کلسیم در این بیماران دیده نمی شود بلکه سدیمان نرمال یا RBC و WBC اندک یا کست هیالن دیده می شود.

نفروپاتی دارو های گیاهان چینی CIN می دهد که در این نوع از نارسایی کلیه یافته های U/A شامل فقدان کست RBC،هماچوری خفیف،پیوری متوسط،گاها کست WBC و کست گرانولی،پروتئین اوری متوسط معمولا زیر ۲-۱ گرم در روز دیده می شود.
گزینه الف صحیح است.
@ResidencyApproach