Stages of Appendicitis:

1-Catarrhal
2-Edematous
3-Phlegmonous
4-Gangrenous
5-Perforated.

#Surgery

Examination of an Incision 

By inspection:

Site, side, length, direction, the healing by primary or secondary intention,  relation to deep structures  any signs of complication of incision as hematoma, discharge, swelling, redness..etc

-If there's dressing, comment on:
Site, side, dry or wet, clear in colour or red, yellow...

-Do not forget to say to the examiner:
"I shoud to expose the dressing".


#Surgery

Methods to elicit MURPHY’S SIGN:

1)Patient in upright/sitting  position, the right hand of the examiner curls  up under the  right  costal  margin (or extended fingers  with moderate pressure) of the patient at the tip of the ninth rib and patient is requested to  take  a deep breath. If the gallbladder is inflamed, the  patient will experience  pain (winces with  pain and catch  the breath) as the gallbladder descends and contacts the palpating  hand.

2)The extended and abducted  left thumb is placed  in right subcostal region without pressing deep; the patient is requested to take a deep  breath.This is  elicited  in lying down supine position. Called Moynihan’s modification of eliciting Murphy’s sign.

3)Identify the right Midclavicular line then descend to the right costal margin and put your one or two fingers there, as that site is the anatomical position of GB fundus.

4)From linea semilunaris and ascend to right costal margin. This isn't good in obese patients.

5)A line from left ASIS to the umblicus and other from the umblicus to the right costal margin tip of 9th costal cartilage. It's called Grey Turner line.

6)From the RIF and ascend upward, this facilitates the detection if there is also hydropes of GB. د. رمزي

7)Sonographic Murphy’s sign  is eliciting same sign using sonographic transducer. It is more sensitive and more accurate.

Like these posts, were questions from many writing exam.

.

.

.

.

.

WHO Informal Working Groups on Echinococcosis Classification of Hepatic Echinococcal Cysts" Hydatid cyst ".

#Surgery.

Hydralyzine (Apresoline):

الـ hydralyzine معروف تجارياً باسم Apresoline، يجي على شكل 20mg dry powder ampoule كما في الصورة.

بيستخدم كثير في النسائية، وكذلك في حالة عدم توفر الـ Labetalol.
1. Mechanism of action:
It prevent efflux of calcium from sarcoplasmic reticulum> arterioles relaxation > decrease peripheral vascular resistance > decrease diastolic BP .

-و لأنه يقلل الـ DBP، عيحفز الـ baro-receptors  و بالتالي ترفع الـ HR, stroke volume, and cardiac output، فمعناها الـ hydralyzine يزيد الـ cardiac demand لذلك ممنوع نديه لشخص عندة IHD (إلا لو أدينا معه BBs)، و أيضاً ممنوع نديه لشخص عنده aortic dissection AD؛ لأنه عيزيد الـ HR و بالتالي يزيد الـ sheering force فاحتمال يسبب rupture dissected aorta. 

2. Indications:
-Mainly in eclampsia and pre-eclampsia (Labetalol is the first line) and in case of acute HT nephropathy.

- يستعمل بشكل عام في حالات الـ hypertensive emergency، لكن أبداً ما يكون هو الـ first line، بسبب side effects، اللي هن tachycardia and increase COP و أيضا الـ BP lowering effect يكون unpredicatable و هذا شيء مزعج..!
و أيضاً ما نستعمله أذا كانت ال PE سببها SLE.

3. Preparation and dosage regimen:

مهم جداً تعرف لأنه تجي تقول لك الممرضة أو الممرض كيف أحله يادكتور و أنت مناوب، مصيبة ما تعرف..!!

-نضيف 1ml  من الـ sterile water بيصير عندنا 20mg/1cc، بعدها نسحب الجرعة و نضيف عليها 9cc NS، فـصار عندنا 20mg/10cc، يعني  2mg = 1cc.
نقدر نديه injection و infusion: 

• الـ IV injection:
نبدأ بـ5mg (2.5cc) نديه وريدي خلال 3 دقائق، و نراقب الضغط، إذا ما وصل للـ target بعد 20 دقيقة، نعيد الجرعة 5mg، و نفس الحالة الأولى. إذا المريض ما أستجاب بعد 20mg (أمبولة كاملة)، فهذا unlikely أن يستجيب بعد. 

• الـ IV infusion:
تجيب 20mg/10cc و تضيفهن على 190cc NS، صار عندنا 20mg/200cc، يعني 1mg/10cc، و اللي تعني 100mcg/1cc.
نبدأ الـ infusion بـ:
200-300 mcg/min (يعني 2-3cc). 

Note: hydralyzine is INCOMPATIBLE with glucose solutions, and it is compatible with ringer and normal saline. 

4. Side effects: 
Hypotension, reflex tachycardia, induce angina, and can give lupus-like picture .

5. Contraindications:
Recent MI, AD, myocardial insufficiency due to mechanical obstruction, Cor pulmonale, and SLE. 
Caution: in liver and renal failure.. the half life maybe extended .
يعني عندها PE و بنفس الوقت معها renal impairment لكن الـ CrCl أكثر من 15، عادي نقدر نستعمل الـ hydralyzine، بس نراقب الضغط بشكل مستمر حتى بعد ٢٠ ساعة من توقف العلاج لأن الـhalf life بيزداد.

Apresoline in ICH:
Not recommended!!!

طريقة حساب الـ creatinine clearance (CrCl) من الـ Serum Creatinine.


Note:
-Creatinine clearance can be used to approximate the eGFR.

أو من Medscape ادخل للـ Calculators وابحث عن حسابة الـ Creatinine clearance باستخدام معادلة "Cockcroft Gault ".

وادخل البيانات المطلوبة مثل اللي بالصورة.

كيفية حساب الـ eGFR or CrCl مهم، يعني مريض تريد تبدأ له بدواء معين و عنده renal impairment و هذا الدواء عنده nephrotoxic side effect أو يحتاج dosage modification.

يعني مثلاً هذه الحالة اللي حسبنا لها الـ CrCl "eGFR" اللي طلع 21.33ml/min ممنوع ندي لها metformin..!

وهكذا..

British Medical Journal "BMJ" is the best due to easy and rapid access.

It's amazing in diagnosis and management according to latest guidelines including American, European, British, Canadian,NICE, WHO, even Chinese guidelines..