Asbestosis:

-Chest xray PA veiw showes Holly leaf appearance of pleural plaques oftenly due to asbestosis.

#Medicine

Remember:

Angiography is the standard imaging approach for detecting fibromuscular dysplasia/arterial stenoses and aneurysms.

-MRCP
#Medicine

 “Medicine is learned by the bedside and not in the classroom. Let not your conceptions of disease come from the words heard in the lecture room or read from the book. See and then reason and compare and control. But see first.” 

-Sir William Osler

Treatment of pulmonary embolism:

•ABCD,
•Establish IV access

General management:

1-Give oxygen if the patient is hypoxic, Spo2 <90%.
-Start with 2L/min by nasal canula "1-6L/min".
سوي assessment بعد ربع إلى نصف ساعة، إذا استمر الإنخفاض نرفع 3 لتر بالدقيقة.
لو زال منخفض:
-Simple face mask" 6-10L/m"
It's used when the patient doesn't improve with nasal canula.


وبعدها نشوف المريض إذا كان stable or unstable!
كيف؟!
-Patient is considered unstable in PE if there is hypotension, SBP <90 mmHg in previously normotensive patients, but if the patient is previously hypertensive, we should consider him hypotensive when there is 40mmHg decease in SBP, Ex, patient SBP is 170mmHg, it's hypotension when it drops to 130mmHg, so it's considered Unstable.

Treatment of haemodynamically unstable PE patient:

-Give the patient fluid ( NS 500ml over 15-30 minutes).
-إذا تحسن الضغط بعد ما جبنا له الـ fluid كان بها، إذا ما في improvement هنا يكون indication للـ Thrombolysis.
نشوف أول شيء مافي Contraindication للـ Thrombolysis.

-حتى يتم إعطاء الـ Thrombolysis، ممكن ندي للمريض vasopressors:
-Give noradrinaline (4mg /2ml ampoule)
Dose: 0.2- mcg / kg /min
يعني نحل الجرعة المطلوبة في 100ml محلول NS or Dexterose.
-Dobutamine 2.5-10 mcg/kg /min.
يعني ندي له 5mcg
Aiming for systolic BP >90mmHg

-بعدها نعطي الـ Thrombolysis واللي هو:
-Alteplase:100mg

تجي على شكل vial فيها 50mg ومعها حقها اللي نحله فيها 50ml.
نحضره يصير عندنا 50mg in 50ml .
Dose:
-Alteplase10 mg intravenous bolus over 1-2 minutes, followed by 90 mg intravenous infusion over 2 hours (maximum 1.5 mg/kg in patients <65 kg body weight).

Or

-Streptokinase1,500,000 units by intravenous infusion over 1-2 hours.

نحلها في 100ml NS.
هذا اللي موجود عندنا في ذمار، بس الـ alteplase متوفر في صنعاء لكنه غالي.
طبعاً إذا مافي Contraindications للـ Thrombolysis.

بس ضروري نسوي موافقة ضروري، شارسل الصيغة اللي سويتها قبل فترة لـ relatives لمريض كان معه STEMI.

If the patient is stable:

Anticoagulation.

في ثلاثة regimens أو approaches أو Guidelines:

1-Bridging therapy:

-Injectable anticoagulant (UFH,LMWH,or fondaparinux ) initiated with warfarin.

يعني نجيب للمريض UFH IV و في نفس الوقت نجيب له warfarin.

2-Switching therapy:

-Injectable anticoagulant (UFH,LMWH,or fondaparinux ) for first 5days ;then discontinue injectable anticoagulant therapy and initiate dabigatran or edoxaban for the indicated duration.

يعني ندي للمريض مثل فوق لمدة خمسة أيام، و بعدها ندخل له الـ DOAC والمدة على حسب الـ risk factor اللي معه.
3-Monotherapy:

-Initiate rivaroxaban or apixaban at higher initial dose and then convert patient to lower maintenance dose for the indicated duration.

-هذا نبدأ بجرعة عالية من الـ DOAC وبعدها نقلل الجرعة، والمدة على حسب الـ risk factor اللي معه.

تحت شاوضح كيف يكون كل regimen وجرعات الدواء وكيف نعطيه وكيف نسوي monitoring.

1-Bridging therapy:

-يعني ندي للمريض يا UFH المعروف الهيبارين IV، أو LMWH مثل الـ Enoxaparin اللي مشهور باسم Clexan تحت الجلد SC مرتين في اليوم لمدة خمس أيام وفي نفس الوقت ندي له warfarin.
الجرعات كالتالي:

•Unfractionated heparin:

-اللي متوفر عندنا بالطوارئ هو ڤيال 25000U/5cc يعني 5000U/1cc.

-Bolus: 80 U/kg (peds:75U/kg)IV over 10min.
-Maintenance :18 U/ kg(peds:20U/kg)IV drip.

بعدها نسوي مراقبة له عن طريق الـ aPTT:

Monitoring:
بعد ٦ ساعات من إعطاء الهيبارين نسحب دم و نشوف الـ aPTT، الـ target هو 60-80 ثانية.
-إذا كان الـ aPTT أقل من الـ target، فنبدأ نرفع الـ infusion rate بمقدار 2-4 وحدات لكل كيلو في الساعة.
يعني إذا كان ماشي على 1000U بالساعة و هو وزنه 80 ، نخلي الجرعة 1240 (يعني 3U/kg).

-إذا كان الـ  aPTT  أكثر من الـ target، عنقلل الـ infusion rate بمقدار 2-4 وحدة لكل كيلو بالساعة.

•LMWH, Enoxaparin "Clexan":

-هذا مايحتاج مراقبة مثل الـ UFH لكنه نتجنبه في حالة renal impairment أو يحتاج dose adjustment.
تجي إبر جاهزة نديها SC تحت الجلد، والجرعة هنا:
-Enoxaparin:1mg /kg(peds:0.75mg/kg)SC q12h.

يعني الساعة ٨صباحاً إبرة والساعة ٨ مساءاً إبرة.


يعني يجيبوه مرتين في اليوم لمدة خمس أيام.

•Warfarin:

-في نفس الوقت اللي بين أجيب فيه للمريض Heparin، أدي له warfarin، الجرعة:

-Warfarin: 5mg (peds:0.05–0.34mg/kg/d) PO per day, adjust for INR goal 2–3.

-نركز على الـ INR بحيث يكون الـ target من 3-2.
واستمر عليه على حسب الـحالة والـ risk factor اللي معها.
نشوف الفترة في الجدول.

Note:

-If using the bridging therapy approach, the American College of Chest Physicians guidelines recommend initial injectable anticoagulant therapy with an LMWH or fondaparinux over intravenous or subcutaneous UFH.

2-Switching therapy:

-يعني نعطي المريض Injectable anticoagulant مثل اللي وضحته في الـ bridging therapy لمدة خمس أيام، وبعدها نوقفه ونجيب له واحد من الـ DOAC الاثنين dabigatran أو edoxaban.

الجرعات كالتالي:
-UFH or LMWH as demonstrated above.

-Dabigatran:
Dose: 150 mg PO BID after 5-10 days of injectable anticoagulation.


Note:
-The American College of Chest Physicians guidelines prefer DOACs to warfarin for patients with VTE without cancer because of reduced bleeding risk and greater convenience for patients and health care providers.

-The ASH guidelines also prefer DOACs to warfarin for the treatment of VTE.

3-Monotherapy:


-هذا نبدأ بجرعة عالية من الـ DOAC اللي هن rivaroxaban or apixaban وبعدها نقلل الجرعة، والمدة على حسب الـ risk factor اللي معه، وموضحة في الجدول اللي تحت.

الجرعة:
-Apixaban:
-Dose: 10mg PO BID for 7days, followed by 5mg PO BID. After 6 mo, dose can be reduced to 2.5mg PO BID for extended-phase treatment.

Or

-Rivaroxaban:
-Dose: 15mg PO BID with food for 21 days, followed by 20mg PO daily with food. After 6mo, dose can bereduced to10mg daily for extended-phase treatment.
-The10 mg dose need not be administered with food.

Duration of Anticoagulation Therapy in Patients with VTE.

-ACCP Updates in Therapeutics® 2024.

Resources:

-American College of Clinical Pharmacy "ACCP"
-American College of Chest Physicians.
-BMJ "British medical journal"
-British medical association
-Rosen&Barkin’s Emergency Medicine Consult
-Oxford handbook of clinical medicine
-American Board of Emergency Medicine
-Dr. Ahmed AAS medical notes
-Medscape.

Remember:

•Pleural fluid normally present: 5 to 15 mL.
•At least 500 mL of fluid is necessary to detect clinically.
•At least 300 mL of fluid is necessary to detect radiologically in PA view.
•At least 100 mL of fluid is necessary to detect radiologically in lateral decubitus position.
•Less than 100 mL or small amount of fluid is detected by ultrasonography (even 20 to 25 mL fluid can be detected).

#Respiratory

•Approach to the diagnosis of Pleural effusions.

#Respiratory

Remember:


-Pleural fluid cholesterol level < 60 mg dl indicates transudate.

-In all malignant effusion, pleural fluid cholesterol > 60 mg/dL. So, this test is useful to separate these two types of effusion.

-High pleural fluid ADA indicates tubercular pleural effusion.

#Respiratory

هذا تحليل للـ Pleural fluid لمريض معه pleural effusion.

-Total white blood cell count is elevated and notice.
Lymphocyte-rich fluid (>50% lymphocytes) may suggest malignancy or tuberculosis (TB).

Also protein is elevated.

Adenosine deaminase (ADA) level in pleural fluid:


When is considered elevated?!
-It's (>40 U/L) in TB

Test

Requested if tuberculosis (TB) effusion is suspected. 

Factors such as a positive skin test for TB, a positive interferon gamma release assay (IGRA), incarceration, travel to an endemic area, immunocompromise (including HIV infection), and apical cavities on chest x-ray increase suspicion.

-Pleural fluid ADA >40 U/L has a sensitivity of 90% to 100% and a specificity of 85% to 95% for tuberculous pleurisy.

-BMJ


So the patient has T.B. Pleural effusion.

Hemothorax in patient with trauma "fall" .
Also the patient has a flail chest.