Продолжаем говорить о расстройствах пищевого поведения (РПП)

В предыдущем посте обсуждали причины РПП.

🔴🔴🔴

Согласно МКБ-11 (международный классификатор болезней 11-го пересмотра) можно выделить следующие расстройства пищевого поведения и их критерии:

1. Нервная анорексия

🔴сверхценность веса и формы тела,

🔴индекс массы тела (ИМТ) ⩽ 18.5 кг/м²
* ИМТ = вес (кг) : (рост (м))²

ИЛИ потеря более 20% от общей массы тела в течение 6 месяцев

🔴устойчивое ограничительное и/или очистительное поведение, нацеленное на снижение веса

2. Нервная булимия

🔴сверхценность веса и формы тела,

🔴эпизоды переедания не менее 1 раза в неделю на протяжении месяца

🔴ограничительное и/или очистительное компенсаторное поведение для предотвращения набора массы тела

3. Приступообразное переедание (диагноз, прямого аналога которому нет в используемой в РФ МКБ-10)

🔴эпизоды переедания не менее 1 раза в неделю на протяжении 3 месяцев и более

🔴ощущение утраты контроля во время приступов переедания

🔴отсутствие компенсаторного поведения

Что же такое "переедание"?

♦️потребление большого количества пищи за один, ограниченный по времени, приём, быстрее, чем обычно,
♦️такой приступ может происходить на фоне отсутствия чувства голода,
♦️выраженный дистресс после приступа (стыд, ненависть к себе, отчаяние, злость, тревога и т.д.)

То есть все пациенты с анорексией худые? Нет. При нервной анорексии не бывает переедания? Бывает. У всех пациентов с ожирением РПП? Нет. Что значит "сверхценность"? Что значит ограничительное и очистительное поведение?

Вопросов становится всё больше по мере погружения в тему. Продолжим разбираться в следующем посте.

#полезная_пятница

Про порядок осмотра

Недавно прочитала интересный пост одного коллеги, о том что ...

✔️ сообщить пациенту диагноз, разъяснить подробнее про клинику, диагностические критерии, причины расстройства и т.д.

✔️ рекомендовать психотерапию (конкретный метод, а то и конкретных специалистов),

✔️подробно сообщить о назначенных препаратах: название действующего вещества, под каким названием можно приобрести в аптеке, режим дозирования препарата, возможные побочные эффекты, лекарственное взаимодействие с препаратами, которые пациент уже принимает, иные особенности приёма конкретного препарата и т.д.,

✔️поделиться конкретной литературой о заболевании, с которой пациенту полезно будет ознакомиться (этот пункт у меня пока проседает, активно займусь составлением такой тематической библиотеки сейчас в отпуске)

... - это не "люкс" осмотр от психиатра, а "база".

Согласна с каждым пунктом, мне они тоже кажутся чем-то само собой разумеющимся.

А недавно пришёл человек на приём. Я спрашиваю, был ли он когда-либо ранее у психиатра. И звучит ответ: "Да, буквально два дня назад".

Начинаю выяснять, что случилось. Человек демонстрирует консультативное заключение из крупной частной клиники, в котором написано только о препаратах. Забегая вперёд, назначения были сделаны абсолютно корректно, НО...

Человек ушёл с чувством что "наверное я какой-то неинтересный случай, мне за час задали всего несколько вопросов", без диагноза, без ясности, почему препарата назначили два и ещё с десятком других вопросов о своём состоянии, которые постеснялся задать.

Спрашиваю, начал ли человек принимать назначенные препараты. Ответ: нет. И я не могу винить пациента!

🟡То, что специалисту кажется очевидным, пациенту нужно разъяснить, а лучше отразить в консультативном бланке.
🟡Даже если диагноз ясен, всё равно нужно уточнить много нюансов, а значит задать немало вопросов.
🟡Даже самые "глупые" вопросы пациента обязательно должны быть озвучены, а для этого врачу необходимо быть заинтересованным, а не "скучающим".

Лишь при соблюдении всех этих пунктов мы можем надеяться на то, что рекомендации будут выполнены.

#зарисовка_с_приёма

Попробую прояснить ещё ряд моментов, касающихся расстройств пищевого поведения (далее РПП)

Ранее писала:
о причинах развития РПП
о признаках расстройств

🔴🔴🔴

Что значит "сверхценность веса и формы тела"?

Это осевой, ведущий симптом, без которого нет самих расстройств "нервная анорексия" и "нервная булимия". Это болезненная фиксация на показателях веса и формы тела, сопровождающаяся постоянным их контролем.

Если ориентироваться на этот признак, то становится ясно, что человек с дефицитом массы тела≠пациент с РПП, пациент с ожирением≠пациент с РПП.

🔴🔴🔴

Если судить по критериям, то при анорексии не бывает перееданий?

Бывают, субъективные. Когда к аналогичному дистрессу, как при булимии переедание на несколько тысяч калорий, приводит съеденная "лишняя" половинка печенья. Те же разочарование, ненависть к себе, стыд и т.д.

Вот и получается, что важным отличительным признаком становится индекс массы тела (ИМТ), который, согласно МКБ-11, при анорексии ⩽ 18.5 кг/м²

Но есть важный нюанс: о диагностике нервной анорексии мы будем говорить и в случае снижения 20% от изначальной массы тела за 6 месяцев.

Таким образом, представления "пациент с анорексией - худой, а с булимией - толстый" - не соответствуют действительности.

🔴🔴🔴

Что же следует за приступом переедания при анорексии и булимии?

Очистительное поведение (индуцирование рвоты, приём диуретиков, слабительных препаратов и пр.) и ещё более жёсткое ограничительное поведение (изнуряющие физические нагрузки, диеты и контроль калорий).

🔴🔴🔴

А теперь про концепцию, которая в равной степени ломает мозг и проясняет ситуацию - диагностический кроссовер.

Это теория, согласно которой нервную анорексию, нервную булимию и приступообразное переедание рекомендовано рассматривать как триединое заболевание, в рамках которого анорексия, булимия и приступообразное переедание сменяют друг друга, как своеобразные фазы одного расстройства.

🔴🔴🔴

Зачем я об этом пишу?

Для меня важно передать, что диагностика РПП - это непростой, многокомпонентный процесс, который зависит от многих факторов и нюансов, но это - не ваша задача. Важно, чтобы заподозрив у себя или близкого нечто похожее на РПП, Вы незамедлительно обратились к врачу/настоятельно рекомендовали обратиться своему близкому❗️

Для справки: стандартизированный коэффициент смертности (отношение наблюдаемых смертей в исследуемой группе к ожидаемым смертям в общей популяции) при РПП 3.39, конкретно при нервной анорексии 5.21 (для сравнения при шизофрении 2.52, при биполярном расстройстве 2.02)

🔴🔴🔴

На следующей неделе будет пост о лечении, которым мы завершим обзор РПП и перейдём к ПРЛ.

#полезная_пятница

Написано весной💖

#зарисовка_с_приёма

💛о любимых пациентах
💛человеку невозможно помочь насильно
💛несколько диалогов с приёма
💛про весну
💛про одного родственника дементного пациента
💛про порядок осмотра

#среда_для_рефлексии

❤️"... у тебя всё хорошо"
❤️про контроль
❤️поток мыслей про романтические отношения
❤️Вы не одни!
❤️про важность путешествий
❤️про ностальгию
❤️кем хочешь стать, когда вырастешь?

#полезная_пятница

✅Амитриптилин
✅Вортиоксетин (Бринтелликс)
✅Прегабалин (Лирика) и Габапентин (Нейронтин)
✅Ламотриджин

🔴🔴🔴

Расстройства пищевого поведения (РПП)
Часть 1. Причины РПП
Часть 2. Признаки РПП
Часть 3. Нюансы и детали

Поймала себя на мысли, что в обозримом будущем у меня будет день, на который ничего не запланировано.

Пролистав Google Календарь, обнаружила, что в последний раз такой день был 13го апреля...

В круговороте дел иногда просто необходимо сделать паузу на "пустой" день, когда можно вкусно позавтракать вне дома, бесцельно пошататься по городу, посмотреть Наруто (ну это любовь просто),и, если будет желание, то сделать что-нибудь из списка давно откладываемых дел.

А какие Ваши идеальные компоненты дня-без-плана?

Песня дня: подходит для прогулки по городу с холодным фильтром и хорошим настроением💖
Benson Boone - Mystical Magical

#среда_для_рефлексии

Лечение расстройств пищевого поведения (РПП)

Медикаментозное:

Отсутствует. Практически нет препаратов, которые помогали бы конкретно "от РПП", однако необходимо учитывать коморбидность - наличие сразу нескольких заболеваний.

Частые сочетания:
РПП + расстройства настроения - 40-75%
РПП + тревожные расстройства - 15-30%
РПП + личностные расстройства - 15-50%
РПП + ПТСР и КПТСР - 30%,

а значит могут назначаться психофармакопрепараты для коррекции сопутствующей тревожной, депрессивной и иной симптоматики.

❗️Ошибочные тактики, не доказавшие эффективность: использовать препараты, которые могут дать увеличение массы тела (оланзапин, миртазапин) или временное снижение аппетита (флуоксетин) в качестве побочных эффектов. Не способствует коррекции состояния пациента, зачастую может даже навредить ситуации, нарушив комплаенс (дальнейшее следование пациента рекомендациям врача).

Немедикаментозное:

Психотерапия - основа терапии РПП (КПТ-У протокол, ДБТ, FBT - терапия, основанная на семье и др. в зависимости от конкретного расстройства, возраста пациента и т.д.)

Модель питания, разработанная для поддержки восстановления после РПП и формирования здоровых отношений с едой:

Regularity - регулярность приёма пищи, 5-6 раз в день (3 приёма пищи и 3 перекуса),
Adequacy - адекватное количество нутриентов,
Variety - использование разнообразных продуктов, без убеждений о "хорошей" и "плохой" еде,
Eating socially - восстановление умения есть в компании/вне дома,
Spontaneity - повышение психологической гибкости в отношении еды.

#полезная_пятница

... с положительной динамикой

Когда выбираю, о чём написать для этой рубрики, руководствуюсь принципом "что меня затронуло, какая история во мне самой вызывает отклик". Заметила, что часто это сложные, даже трагичные истории, когда я практически беспомощна перед обстоятельствами. Подумала, что это может создать неверное представление о моей работе.

На самом деле, моя ошибка заключается в такой схеме:

я назначаю терапию➡️человек приходит на следующий осмотр, довольный своим состоянием, либо может сказать, что не устраивает, но что стало отчётливо лучше на фоне терапии➡️ я думаю: "Конечно, так и должно было быть"

Однако это совсем не верно: корректно оценить состояние, "попасть" в нужный препарат с первой попытки, убедить человека в необходимости принимать лекарство и вовремя показаться повторно, услышать "у меня всё супер" или "я и не думал(-а), что могу чувствовать себя так" - это не что-то само собой разумеющееся, а небольшая победа. Каждый раз!

На основной работе буду в отпуске ещё недельку, так что пока оценила промежуточные итоги в ALVI:

за последние 3 недели у меня было 10 повторных осмотров, из них в 8 картах я писала "на фоне приёма... состояние с положительной динамикой в виде..."

Подборка моих жизнеутверждающих зарисовок:

💛история, которая вдохновляет
💛про надежду
💛про весну
💛поступила как хороший врач
💛о том, что по-настоящему важно
💛здоровая коммуникация с коллегами:
часть 1
часть 2
💛о Любви

#зарисовка_с_приёма

Недавно человек делился переживаниями об отсутствии романтических отношений, потому что...

"по плану, в течение ближайших трёх лет у меня уже должен быть ребёнок"

Уточняю возраст обратившегося - 20 лет. Захотелось улыбнуться от умиления и порекомендовать... выдохнуть, потому что жизнь - это марафон на непредсказуемой дистанции по пересечённой местности, а не спринт "из точки А в точку Б", где финиш происходит всегда точно в срок.

Однако затем задумалась, что раньше тоже была такой. У меня были представления о том, как "правильно", какой я хотела быть и чего хотела достичь до условных тридцати лет.

Попробуем сопоставить...

Список "успеть до 30", когда тебе около 20:

1. получить высшее образование, устроиться на престижную работу, стать востребованным специалистом
2. выйти замуж, родить ребёнка
3. много путешествовать

Список "успеть до 30", когда тебе 28:

...

Высшее образование получено, но появилось понимание, что обучение не заканчивается на какой-то конкретной "корочке". Это перманентный процесс...

Престижная ли у меня работа? По мнению большинства, рядовых граждан, не имеющих представления о психических расстройствах и представителей профессионального сообщества - скорее нет, но по моему мнению - да, в ПНД я делаю важное дело.

Стала ли я востребованным специалистом? Сложно сказать... Скорее фокус внимания сместился в сторону "стала ли я хорошим специалистом"? Но ведь это тоже про процесс.

"Хороший врач" - не значок, который тебе выдают в конце рабочего дня/после скольких-то принятых пациентов/после скольких-то случаев, когда удалось помочь... Это то, что ты доказываешь сам себе и пациенту на каждом приёме, из раза в раз.

"Много путешествовать" могу перефразировать в "Путешествовать. Несмотря на... и вопреки...".

Появились и новые пункты: в суматохе и рутине повседневной жизни сохранить себя и хорошие отношения с теми, кто важен, нормализовать своё пищевое поведение, купить виниловый проигрыватель и написать черновик своей художественной книги.

А что до брака и ребёнка... Хотелось бы встретить своего человека, но это представляется настолько не зависящим от меня, что официально вычеркнуто из каких-либо списков. Поживём-увидим💛

Песня дня: Miley Cyrus - End of the World

#среда_для_рефлексии

А вообще, у меня есть новость.

Спустя три года ортодонтического лечения мне сняли брекеты...

Так что вот последнее красивое фото с ними, просто на память 💛

Установка происходила в последнюю очередь по эстетическим причинам - мои кривые зубы не мешали мне улыбаться или общаться с людьми. Когда я носила брекеты, это тоже никак не сказалось на моей коммуникации с людьми. Их сняли, и ... практически никто этого даже не заметил! Хотя мои фото "до" и "после" ого-го-го, какие впечатляющие...

Мысль в следующем: часто "изъян" во внешности, который кажется нам существенным, совершенно не заметен окружающим... Мы сами подпитываем монстра своей неуверенности. Предлагаю подкармливать других существ🙂

Песня дня: "про зубы", чего уж🙃

Lady Gaga - Teeth

#зовите_меня_Анна

Ладно... похоже я всё ещё люблю свою работу

Вчерашний день (кстати с прошедшим профессиональным праздником, коллеги!) был полон скорее приятного ожидания... Я поняла, что скучаю по привычной рабочей кутерьме и по атмосфере моего кабинета.

В сегодняшнем рабочем дне было:

... в 09:01 у пациента на приёме случилась паническая атака,

... я отстаивала личные границы в общении с руководством,

... пыталась хоть немного облегчить боль предательства и разочарования,

... обдумывала два действительно непростых случая,

... замучила мед.сестру вопросами: "Пациент Х приходил, пока меня не было? Y не пропал? N звонил? K выписалась?"

... согласовывала осмотры на дому, чтобы не приехать к закрытой двери,

... приняла более ... скольких-то пациентов. После тишины отпуска ведение одновременно двух участков кажется шумным и насыщенным событиями.

... задержалась на полтора часа, чтобы отписать всю необходимую документацию, чтобы узнать, что завтра нужно прийти пораньше... на 5 часов

🟡🟡🟡

И если перечислять сухие факты, то хочется задаться вопросом: "Кому такое может нравиться?"

Но ведь есть ещё:

... радость от встречи и взаимодействия с моей мед.сестрой (серьёзно, работа с человеком, с которым даже не требуются слова, чтобы всё было сделано как нужно - волшебно!),

... много осмотров "у меня всё в порядке, я только за рецептом/уколом",

... подготовка ещё одного пакета документов в бюро медико-социальной экспертизы (а значит ещё одна оформленная с моей помощью инвалидность),

... а ещё моя прекрасная подруга-коллега-по-кабинету:

Она: Не расстраивайтесь. Вы завтра придёте пораньше, а я принесу вам завтрак...
Я: Ну всё не настолько плохо🙂

Всем спокойной и продуктивной рабочей недели!

#зарисовка_с_приёма

Что значит имя? Роза пахнет розой,
Хоть розой назови её, хоть нет

... вспомнилось мне из Шекспира, когда я начала формулировать этот текст о пограничном расстройстве личности.

Любопытно, что специалисты годами видят схожую симптоматику, пытаясь при этом назвать расстройство то так, то иначе.

То, что уже в XIX веке ...

... описывал В. Гризингер, Г. Модсли, Р. Крафт-Эбинг: "психопатическое состояние", "нервно-психопатические личности",

... классифицировал Э. Крепелин,

... изучал П.Б. Ганнушкин: "психопатии", 3 ведущих критерия которых:
🔴стабильность - возникают в юности и сохраняются относительно постоянно на протяжении всей жизни,
🔴тотальность - определяют весь психический облик индивидуума,
🔴выраженность проявлений вплоть до социальной дезадаптации

... с 1980х стали обозначать как "расстройства личности".

Термин «пограничный» в близком нам понимании впервые использует Адольф Штерн ещё в 1938 году, описывая пациентов, находящихся "на границе" между неврозами и психозами.

Пограничное расстройство личности

✅термин, который используется в DSM (принятая в США номенклатура психических расстройств)
✅обозначает тотальную нестабильность межличностных отношений, самовосприятия и эмоциональной сферы, а также выраженную импульсивность.

Подробнее о критериях расстройства в следующих постах, а ещё заглянем в МКБ (международный классификатор болезней, тот, что используется в РФ и тот, что используется в мире)

#полезная_пятница

Обсуждали с подругой, что если бы я смотрела Наруто подростком, то наверняка была бы в восторге от Саске (не как Сакура и Ино, конечно, но всё же...). Холодный, отстранённый, талантливый, с бедами с башкой - дайте два🙃

Но когда вырастаешь, понимаешь, что умение видеть хорошее в людях, несгибаемая воля к победе и вера в свои силы - это настоящая суперспособность, покруче шарингана.

В общем, под песню дня иду на свой 11-часовой рабочий день со слабостью, болью в горле и маской, потому что таков мой путь ниндзя!

Песня дня: NARUTO main theme

#зовите_меня_Анна

История одного Приключения...

Последние два рабочих дня заслуживают отдельного поста.

Скажем так, я устала к 17:00 в четверг, очень устала к 11:00 в пятницу и зае...... замучилась в край к 19:00 вчерашнего дня. Добавим к этому неожиданный довольно сильный стресс и не по одному вопросу.

Флэшбэк

Моя подруга прожила 10 лет в Питере и ни разу не видела развод мостов с воды. Мы договорились, что я подарю ей такой подарок на день рождения в этом году: билет на теплоход + что-нибудь выпить/перекусить + такси до дома. Звучит неплохо?

Однако

... я промахнулась с датой! Развод мостов в преддверии крупных праздников? Никогда больше! Слишком непредсказуемы изменения в графике разводки мостов из-за репетиций.

... я заснула от усталости и чуть всё не проспала! Моё почтение таксисту Русматулло, кто не просто довёз меня на 5 минут быстрее заявленного изначально времени, но и успокоил по дороге. В итоге на посадке я была вовремя.

А дальше случились "прелести" работы компании NevaPiter:

✔️к сотрудникам на посадке без вопросов - всё вовремя и вежливо,

Но...

❎на открытой палубе оказалось критически мало стульев, за которые началась чуть ли не драка.
Раскладных стульев на такой случай на борту не оказалось.
Из пустого, никому не сдавшегося ресторана взять стул было нельзя.

На вопрос сотруднику: "Какое решение проблемы вы тогда можете предложить?"

‼️Он ответил: "Довольствуйтесь тем, что есть".

Зафиксируем: мы никому не говорим эту фразу, в том числе самим себе, и никому не позволяем говорить нам что-то подобное, договорились? Тем более сотруднику организации, которая вроде бы предоставляет нам оплаченную услугу.

Далее...

❎о том, как именно будет изменена программа в связи с тем, что из-за репетиций все мосты уже были разведены к моменту начала программы, никто не предупредил. Просто "Возможны измения в графике разводки мостов, следите сами на таком-то сайте".

❎поэтическое название "Истории разводных мостов" намекает на наличие экскурсии... Была. Факт. Только её было совершенно не слышно.

В общем, развод мостов с экскурсией без развода мостов, экскурсии и стульев, зато с хамоватым персоналом. NevaPiter... Никогда больше!

Вывод из истории на самом деле всего один:

даже то, что пошло максимально... не по плану, из досадной истории одного Провала с нужными людьми превращается в историю одного Приключения.

Несмотря на всё, что было не так, мы смеялись, посмотрели на красивый ночной Питер, обсудили другие мероприятия с ужасной организацией и ПРЛ (прошу прощения за отсутствие вчерашнего поста, всё будет💖).

А, ну и не пользуйтесь услугами NevaPiter

#зовите_меня_Анна

Мне везёт работать с умными людьми...

Даже когда они не знают, как верно выразить свою мысль, как называется то чувство, что они испытывают, не могут конкретизировать, что их беспокоит, они...

обращаются к метафорам, цитатам, примерам из литературы.

Если бы мне нужно было писать сочинение "Роль литературы в жизни человека", я бы выдвинула тезис "начитанность человека помогает его психиатру его понять"🙃

Недавно в диалоге с S мы отталкивались от высказывания Фаины Раневской:

Женщины - это не слабый пол, слабый пол - это гнилые доски

Используя этот яркий образ из цитаты, человек смог донести свою мысль.

S: Это же ужасно, что в моей основе есть такие "гнилые доски", что именно это оказывало влияние на формирование моей личности. Смысл терапии ведь в том, чтобы вычеркнуть эти "гнилые доски" из моего фундамента?

Я: Смысл терапии в том, чтобы понять, что именно глядя на эти "гнилые доски" вокруг, Вы свой фундамент зацементировали.

Диалог сводится к нескольким мыслям:

🟡обстоятельства влияют на нас, но мы решаем, как поступать и какими людьми быть

🟡негативный опыт важен, он также, как и любой другой, делает нас теми, кем мы являемся,

🟡и, по классике, когда жизнь дарит лимоны - сделайте лимонад🙂

Песня дня: Madonna - Rebel Heart

#среда_для_рефлексии

Последние две недели были наполнены осмотрами, когда...

❎на фоне подобранной терапии и устойчивой ремиссии наступило ухудшение,

❎на фоне казалось бы подходящей терапии "случился" побочный эффект, требующий переоценки ситуации,

❎на фоне начала приёма психотропной терапии никак не получалось "попасть" в нужную комбинацию/препарат...

В такие моменты особенно ценишь свою формирующуюся насмотренность, когда можешь вдохнуть-выдохнуть и спокойно начать разъяснять, какие дальнейшие действия мы будем предпринимать. Не только потому что прочитал об этом в клинических рекомендациях и т.д., но и потому что уже видел подобное ухудшение/побочный эффект, предпринимал соответствующие действия и получал позитивный результат.

Когда "так бывает" в ответ на вопрос пациента означает уже не "да, я о таком читала", но "да, у одного из моих пациентов такое было, и вот что мы будем делать дальше".

Из хорошего: пробежала 10 км в рамках марафона "Белые ночи", третий год подряд.
Фото красивой медали в комментариях⤵️

Всем спокойной и продуктивной рабочей недели!

#зарисовка_с_приёма

Попытка уложить в голове информацию по дифдиагностике пограничного расстройства личности и биполярного расстройства стала документом на 2 листа А4... Извините, в один пост не уместилось🙂

Автор лекции, из которой брала материалы - Максим Резников

Знаю, что уже суббота, но когда дошли руки до обучения и оформления поста, тогда и #полезная_пятница

Готова к Вашей критике

До недавнего времени я думала, что в работе я могу отстраниться от "личного", углубившись лишь в "профессиональное".

У меня есть пациенты всех возрастов, вероисповеданий, политических взглядов и сексуальных предпочтений, и ни с чем из этого для меня нет проблем. Конфликтные, капризные, инфантильные, истеричные, озлобленные, раздражительные пациенты? Не вопрос: если есть расстройство, значит я буду стараться помочь!

Однажды выдавала справку человеку, которому за правонарушение предстояло находиться в СИЗО. Ноль неприязни! Под контролем трёх конвоиров обсудили с человеком, помимо базовых вопросов, с кем останется его кот.

Но недавно мой профессионализм прошёл суровое испытание. Оказалось, что для меня есть категория людей, кого я презираю.

🔴🔴🔴

Работа на участке иногда сопряжена с тем, что ты ведёшь всю семью: муж+жена+их ребёнок (18+ лет), родитель (70+ лет)+его ребёнок (45+ лет), братья/сёстры из одной семьи и т.д.

Так вот недавно муж из такой семьи, где я знаю и лечу всех, приходит с такой речью:

Я самостоятельно отменил антидепрессант одним днём неделю назад, а то я на нём долго не мог кончить, а у меня любовница появилась на 14 лет младше...

(клянусь, здесь человек сделал паузу в ожидании аплодисментов),

теперь вот сон беспокоит и ...

(далее последовал ряд жалоб на состояние)...

А у жены кстати тоже не всё хорошо, какая-то стала грустная и толстая, я потому налево и пошёл

(хотелось ответить, что по такой логике пора менять психиатра - я точно не самый стройный и жизнерадостный)

И в этот момент я ощутила такие не профессиональные, а простые человеческие презрение, брезгливость и отвращение.

В итоге, я поступила как следует: сделала соответствующие ситуации назначения и даже не сказала, что бром - отличное снотворное средство (кто понял, тот понял🙃), однако...

мысли следующие:

♦️интересно, что практика врача регулярно "подсовывает" какие-то нетривиальные задачи и морально-этические конфликты, люблю свою работу,

♦️мне стыдно за свою реакцию и недостаточную безэмоциональность, но
ничто человеческое мне не чуждо (а хотелось бы).

#зарисовка_с_приёма

По-прежнему...

Однажды каждый сталкивается с тяжёлыми судьбаносными событиями, которые делят всё на "до" и "после".

И может казаться, что Вы в этой беде абсолютно одни, что ничего хуже не случалось "до", и не нужно никакого "после", если жизнь настолько несправедлива, болезненна и бессмысленна.

Но это заблуждение!

В мире по-прежнему есть Любовь. Возможно, прямо сейчас это чувство Вам недоступно, но это не значит, что с Вами его не случится. Любовь родителя к своему ребёнку, двух людей друг к другу, почему нет?

В мире по-прежнему есть Дружба. Когда пара часов общения с человеком скрашивает рутину серых будней и обнуляет накопившуюся усталость, когда тебе всегда есть, кому написать, когда тебя слушают и слышат...

В этом мире Вы можете найти своё Дело. Возможно, что-то не слишком престижное или прибыльное, зато Ваше... То, что будет давать Вам чувство "я полезен"/"я талантлив"/"я ценный профессионал"...

А ещё в мире по-прежнему есть хорошие новости и хорошие люди! Честно, я проверяла💖

Мама иногда припоминает как года в 4 я подошла к плачущей женщине взяла её за руку и сказала: "Всё можно решить"...

В целом, со временем мои взгляды на жизнь не изменились: многое можно решить, иное требует времени, чтобы принять произошедшее и последствия. При любом раскладе жизнь по-прежнему стоит того, чтобы продолжать её жить.

Песня дня: Taylor Swift - Soon you'll get better

#среда_для_рефлексии