Недавно испытала что-то сродни возбуждения, когда ко мне обратилась пациентка по направлению невролога поликлиники.

Как это часто бывает. Человек приходит с направлением от невролога, в котором стоит какой-то очень серьёзный диагноз. Например, ГТР (генерализованное тревожное расстройство), реальный случай. При этом жалоб человек не предъявляет, зачем его направили (чтобы не сказать "послали") к психиатру - не понимает.

Проговариваю стандартную речь:

Вы обращаетесь в государственное учреждение, с Вашего добровольного информированного согласия будет заведена амбулаторная карта, и Вы приобретете статус человека, получающего психиатрическую помощь в амбулаторных условиях.

Это никак не ограничивает Вас в правах!

Однако, в дальнейшем обращение за справкой "от психиатра" (об отсутствии психиатрических противопоказаний для работы, вождения и т.д.) для Вас будет проходить иначе, чем в общем порядке. Сперва Вам нужно будет пройти дообследования - электроэнцефалограмму и экспериментально-психологическое исследование, после чего Вы будете представлены на врачебную комиссию, которая будет решать, получите ли Вы ту или иную справку. И занимает всё это порядка двух недель.


После чего человек с недоумением и раздражением из-за потраченного времени уходит из ПНД, отказавшись подписать добровольные информированные согласия.

Но недавно пришел человек... В направлении от невролога поликлиники были отражены: неврологический статус, диагноз, какие заболевания в анамнезе (хотя это мы и сами, конечно, уточняем). В клинической картине тревожно-депрессивная симптоматика, и невролог назначил антидепрессант из группы СИОЗС в адекватной дозировке, "прикрыл" начало приёма тразодоном в малых дозах.

Осмотр психиатром был рекомендован для дифференциальной диагностики с другим конкретным расстройством (основания переживать об этом были, но опасения специалиста не подтвердились), а также для присоединения работы с психотерапевтом, даже в скобках было написано "КПТ?".

Здорово, правда?

И, конечно, врач не обязан был назначать антидепрессивную терапию, а в основании для направления мне хватило бы банального "Тревожно-депрессивный синдром?", но как приятно было увидеть направление от компетентного врача, сделанное с уважением к коллеге!

Со светлыми мыслями приступаю к новой рабочей неделе. Всем удачи и побольше спокойных и радостных моментов!

#зарисовка_с_приёма

Неделю назад шли поздно вечером с Человеком мимо какого-то хостела.

Из окна громко прозвучало "Мы будем счастливы теперь и навсегда".

Друг: О, это хороший знак!

Мне не близко магическое мышление, зато сразу подумала, что в песнях Сплина мало настолько позитивных строк...

Я: Да, а представляете на какие строчки мы могли "попасть"?

И буквально за следующие полторы минуты мы воспроизвели по памяти весь текст "Романса" Сплина.

Выяснили, что мы могли услышать играющими на всю улицу "лампа не горит", "падает из рук бокал вина", "ждёт в стволе патрон", "на площади полки"...

А услышали "Мы будем счастливы теперь и навсегда", всё-таки в такие "знаки" так хочется верить!

Как Вы? По работе могу сказать, что эта осень даётся многим довольно сложно...

#среда_для_рефлексии

Дисклеймер: назначение, коррекция дозировки и отмена психотропных препаратов осуществляется врачом.

Пароксетин

Группа: селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС)

Когда могут назначить?

При депрессии, обсессивно-компульсивном расстройстве, тревожных расстройствах: паническом, генерализованном тревожном, посттравматическом стрессовом, социальной фобии.

В каких дозировках могут назначить?

Начиная с 10 мг, доводим до 20 мг в сутки (минимальная терапевтическая дозировка). При необходимости доза может быть увеличена еженедельно на 10 мг в сутки, в зависимости от клинического эффекта до 50 мг в сутки.

Когда будет эффект и как долго принимать?

Первые эффекты примерно через 4 недели приёма (у кого-то уже через 2-3, в среднем через 4-6 недель).

Принимаем минимум 6-12 месяцев (в зависимости от многих факторов, продолжительность приёма определяется врачом). Но! Не с первой принятой таблетки, а с момента нормализации состояния.

Длительное использование безопасно, привыкания и зависимости НЕ вызывает.

Побочные эффекты?

Существенный минус: вызывает побочные эффекты отчетливо чаще, чем другие препараты той же группы (см. сертралин, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин)

#полезная_пятница

Сегодня Вы могли прочитать текст про то, как на меня написали жалобу в Комитет по здравоохранению, как меня похвалили за "следственные действия" или как назвали в числе худших по выполнению гос.плана (отсмотрев показатели за 3 дня)... Всё это события последних двух недель, кстати.

Но вместо всего этого мне хочется чего-то тёплого и по-настоящему важного...

Есть у меня пациент, который достаточно давно живёт со своим расстройством. И как часто бывает на этом этапе, закономерность прямая: принимает препарат - всё спокойно, пропускает приём - нарушается сон, состояние, поведение...

Он был совсем один, у него есть только взрослая дочь, живущая в двух часах езды от Питера. Каждый день она звонила в то время, когда пациенту нужно было принимать препарат, приезжала регулярно, хотя у самой семья, ребёнок. Я ни раз выезжала на адрес оценить состояние, когда ситуация настораживала и дочь сигнализировала, что отец перестал отвечать на звонки.

Недавно она перевезла его в свой город. Сняла квартиру в соседнем доме, будет навещать дважды в день и контролировать приём препарата.

Зарегистрирован пациент будет на прежнем адресе, а значит всё равно останется под моим присмотром - дочь будет привозить пациента на приём регулярно и в срок.

Смена места жительства, окружения - для любого человека стресс, а для наших пациентов особенно. Но мне очень хочется верить, что герои этой истории со всем справятся!

Каждый раз мне становится тепло и радостно, когда от пациентов не отворачиваются близкие, а принимают их расстройство как данность, считаясь с которой нужно выстраивать свою дальнейшую жизнь.

Всем спокойной и продуктивной рабочей недели!

#зарисовка_с_приёма

На прошлой неделе вспомнила, что я, оказывается, люблю свою работу...

Ларчик просто открывался - мне временно дали в помощь толкового ординатора. Чувство, что где-то пишутся черновики осмотров, а я могу в это время спокойно пообщаться с пациентом - это потрясающе!

Мне вспомнились моменты, когда врачи, учившие меня, благодарили за помощь. Это было приятно, конечно, но я всегда думала: "А что я такого собственно сделала, это же мне надо, так я учусь".

Но теперь я понимаю! "Своего" ординатора я хвалю каждый день и подкармливаю вкусняшками, потому что за вычетом части бюрократической нагрузки, я по-прежнему люблю то, что делаю и могу получать удовольствие от приёма.

Всем спокойной и продуктивной рабочей недели!

#зарисовка_с_приёма

"Все лгут"

Это кредо доктора Хауса всегда казалось мне преувеличенным, нереалистичным, как и персонаж в целом.

Но недавно я читала строки медицинских сведений по одному пациенту:

...на протяжении года терапию не принимал, что скрывал от близких и врача ПНД

На протяжении года человек показывался раз в месяц, делился личными переживаниями и планами на будущее, благодарил за помощь. И врал в глаза.

Чуда не случилось. За это время было ухудшение в состоянии, я корректировала дозировку... препарата, который никто и не принимал. И вот недавно госпитализация.

И, конечно, я понимаю, что человек поступал так по причине своего болезненного состояния, но всё равно в голове вопросы: "Зачем? За что? Что я могла сделать по-другому?"

В отрыве от отношений врач-пациент просто предлагаю всем, кто решит кого-то обмануть, вспомнить, что по другую сторону вранья есть живой человек со своими чувствами, отношением к Вам, вложивший время и силы в общение с Вами...

Начала пост фразой из попсового сериала, а закончу спорной цитатой из Булгакова: "Говорить правду легко и приятно". На работе убедилась, что это не всегда так, но это по-прежнему единственный способ выстраивать отношения лично для меня.

Поделитесь своим мнением, пожалуйста...

#среда_для_рефлексии

В последнее время часто слышу об этом препарате на приёме, хотя сама назначаю его достаточно редко... Давайте разбираться.

Дисклеймер: назначение, коррекция дозировки и отмена психотропных препаратов осуществляется врачом.

Карбамазепин

Группа: противоэпилептические средства, нормотимики

Вы верно понимаете основное показание к применению - эпилепсия (при некоторых видах) - подбор терапии осуществляется эпилептологом; может назначаться при некоторых видах болевых ощущений (например, при невралгии тройничного нерва) - в такой ситуации терапия назначается неврологом; в инструкции в показаниях есть "синдром алкогольной абстиненции", а значит карбамазепин могут использовать в работе и наркологи.

Когда препарат может быть назначен психиатром?

В психиатрии мы рассматриваем его как нормотимик, то есть "стабилизатор настроения". У препаратов данной группы выявлена способность влиять на аффективные эпизоды (депрессии, мании) и снижать риск их наступления при биполярном расстройстве. То есть основное показание для применения нормотимиков – биполярное расстройство.

Однако карбамазепин не является препаратом первого выбора при биполярном расстройстве из-за часто возникающих побочных эффектов и сложностей при сочетании данного препарата с другими (влияет на уровень других лекарств в крови).

Побочные эффекты?

Сонливость, атаксия (нарушения координации и «тонких движений»), головокружение, головные боли, набор веса, тошнота, рвота, риск тяжелых кожных реакций, осложнений со стороны крови и др.

Думаю, теперь ясно, что видеть карбамазепин в схемах терапии при "депрессивном эпизоде" или при любой боли (без выяснения причин, просто держите таблетку), или "просто чтоб стал поспокойне" очень грустно...

#полезная_пятница

Думала писать о совершенно другой ситуации, но планы поменялись...

Есть такой симптом "абулия" - патологическое отсутствие воли.

Если Вам показалось "да это же я каждое утро понедельника", то нет, поверьте, даже не близко.

Сегодня я видела, как пациентка не убирала квартиру (очень долго), не проветривала, не застилала постель, не готовила себе и даже не ела уже неизвестно сколько. А ещё у неё началось маточное кровотечение неопределённое время назад (пациентке 45+ лет), а она продолжала безучастно сидеть на кровати и истекать кровью.

Апогей ситуации в том, что она живёт не одна. Её родственник всё это время наблюдал за её состоянием со стороны. На столе в её комнате лежит непорезанная, брошенная как собаке, палка колбасы... Это он её так "кормил"...

На мои слова о том, что нужно вызывать скорую, и не психиатрическую, а самую обыкновенную скорую, в связи с длительно продолжающимся кровотечением, человек посмотрел в ответ спокойным, безразличным взглядом.

Я вижу много любящих, заботливых, обеспокоенных состоянием близкого родственников, вижу много уставших от болезни, даже отчаявшихся, я слышу много про "я сам(-а) уже на грани срыва" и даже "мы уже так ждём освобождения от этого всего".

Но я не осуждаю людей за то, что они люди и за то, что им бывает сложно...

Ключевое - давайте оставаться людьми, даже в самых сложных обстоятельствах.

#зарисовка_с_приёма