#سوال_هماتولوژی
#PBS
چه نکات قابل توجهی این فیلد داره و تشخیصتون چیه؟

قدم اول:آرامش خونسردی
قدم دوم:منطقه مناسبه؟بله هست
قدم سوم:خطکشمون رو برداریم
نرموسیت نرموکروم به همراه پلی کروماژی
آنیزوسیتوز هم که قشنگ به چشم میاد
بررسی وضعیت کمی سلولهای خونی:
فضاهای خالی زیاد که نشان از
Hb<8 وRBC count<5000000
پلاکت هم یکی بیشتر نیس و بنظر ترومبوسیتوپنی میاد
قدم چهارم:پوئی کیلوسیت و انکولوژن بادی:
شیستوسیت به تعداد بالا پس مورفولوژی اصلی به حساب میاد
قدم پنجم:تشخیص با احتمال۹۵%
خب اول مشخص کنیم که آیا مشکل در بون مرو داریم(فقرآهن،مگالو،آپلازی و...)یا نه خارج بون مرو(خونریزی حاد،آنمی همولیتیک)
چون پلی کروماژی داریم پس مشکل خارج بون مرو!
حالا کدوم آنمی های این دسته نرموسیت بودن؟!
زیاده پس چون زیاده بازم باید الک کنیم یه سری گزینه ها رو!
میریم سراغ پوئی کیلوسیت و انکولوژن بادی
چون شیستوسیت داریم دو چیز بیشتر نمیمونه!
🔹آنمی های ماکروآنژیوپاتیک:
تعویض دریچه قلب،آنمی رژه،فشار خون بالا،مشکل عروقی مثه واسکولیت
🔸آنمی های میکروآنژیوپاتیک:
TTP,HUS,DIC,HELLP
و عواملی که ترومبوفیلی مثهAPS،M3 و...
تفاوتشون چیه؟در پلاکت عزیزان
هر موقع شیستوسیت دیدین در لام پلاکت رو تخمین بزنین!
☑️اگه نرمال بود👈🏻ماکروآنژیوپاتیک چیز خطرناکی هم نیس چرا؟!چون گلبول قرمز بجا اینکه مستقیم حرکت کنه محکم خورده به عروق و شیستو(شکسته)شده
☑️اگر پایین بود(ترمبوسیتوپنی)👈🏻میکروآنژیوپاتیک و فوق العاده مهم و حیاتی
اصن اینجا شما نقشت مثه یه فرشته نجات میشه!
چون در این وضعیت بحرانی ترومبوز(لخته)در بدن تشکیل میشه و گلبول قرمز میخواد رد بشه در تماس با این لخته ها قرار میگیره و شکسته میشه
✍🏻نکته قابل توجه اینکه
سل کانترهایی که با متد امپدانس کار میکنن یکی از ایراداتی که دارن اینکه این گلبول های قرمز رو که خورد شدن رو پلاکت میخونه(یجورایی هم سایزشه)پسPlt count دستگاه کاذبه و حتمن باید لام کشیده بشه و تخمین از روی لام لحاظ بشه...
خب از کجا بفهمیم این حالت رو؟کافیه
گراف پلاکت رو نگا کنی.این گراف شما از سمت راست ادامه خواهد داشت و Flag PUمیزنه
در کل من یه جمع بندی کنم:
✅MCV<72fl
✅Flag PU
✅Plt count N/H
بسته بالین بیمار داره
اگه خودش پلاکت پایین داشت با این شیستو نرمال میشه این وضعیت گویای میکروآنژیوپاتیک
اگه خودش پلاکت نرمال داشت با این شیستو بیشتر میشه(سودوترومبوسیتوز)این وضعیت گویای ماکروآنژیوپاتیک
حتمن لام رو بررسی کن
‼️‼️‼️کاهش پلاکت+شیستو‼️‼️‼️
مساوی است با وضعیت بحرانی چون مهمه بازم گفتم برای تاکید بیشتر... نشانه میکروآنژیوپاتیک همولیتیک آنمیاست
فقط یه نکته مهم:
کتاب هنری گفته اگه شما شیستو در کنار ترومبوسیتوپنی دیدی قطعا میکروآنژیوپاتیک
ولی اگه شیستو ندیدی اما ترومبوسیتوپنی دیدی ممکنه باشه ممکنه نباشه پس نبودش الزما رد نمیکنه این عامل رو...
این بیمار خانوم۴۸ساله ای که ازTTP اتوایمیون(موسکوویتز) رنج میبره

#کیس
شماره6⃣
بیمار خانوم باردار۳۰ساله
چه تشخیص میدید؟

بریم سراغ بررسی این کیس...
1⃣وایت بیمار بالاست پس لکوسیتوز شاهد هستیم
اولین قدم برا تفسیر چی بود؟
رد خطاها مخصوصا پره آنالیتیکال!
خب ما میدونیم در بارداری افزایش وایت دیده میشه حتی تا۲۰هزار هم ممکنه(شدید تر باشه احتمال شیفت به چپ هست)...پس ظاهرا چیزی نیس ولی! ما باید قضیه ریورس دیف رو هم چک کنیم چرا چون در بارداری بخاطره افزایشHbF نمودار تفکیک هموگلوبین شیفت به چپ پیدا میکنه و یه وضعیت هیپوکسی ایجاد میکنه و همین موضوع باعث استرس بون مرو برای اریتروپوئز میشه وNRBC میان تو خون محیطی خیلی خب...
14600×18.3%=2600
خب ظاهرا خبری از لنفوسیتوز نیس چرا؟چون اگه بالا میرف میشد بهNRBC ها شک کرد از طرفی گراف سل کانتر با ما حرف میزنه حالا در این کیس چیز حائز اهمیتی نبوده ولی خب ممکنه ینفر خیلی حساس باشه نه من قانع نشدم این افزایش وایت از کجا معلوم چیزه مشکوکی نباشه گفتم که گراف کمک میکنه یه فلگWL(اگه هیستوگرام) یا جمعیت مشکوکی در سیتوگرامWBC(همون نمودار نقطه ای رنگ رنگی ها بهش میگن سیتوگرام) بازم دلت راضی نیس برو لام بکش و اصن باید بکشیم چرا؟!چون از کاتاف ما بالاتر رفته پس میطلبدPBS تهیه بشه(یه سری اصولی داریم که هر نمونه ای نیاز نداره شما لام تهیه کنین به اونا میگن کاتاف مثلاWBC>11000لام تهیه بشه)
2⃣بریم سراغ اندکسRBC...
کاهشRBC,Hb,Hct
نکته اول)
مورچه چیه که کله پاچش چی باشه
آقا گلبول قرمز با عدد میلیون کار میکنه پس عملا رقم یکان،دهگان،صدگان خیلی مهم نیس
مثلا یه بیمار
RBC:3.5
RBC:3.8
چه فرقی داره؟!بطور کلی هیچی ولی اگه مثلا
RBC:3.5
RBC:2.9
این دیگه قابل چشم پوشی نیس
پس اونLow رو گولشو نخور
نکته دوم)
این رفرنس رنج برای فرد بالغه!نه یه خانوم حامله!پس شرایط فیزیولوژیک فرق داره
نکته سوم)
یه نکته ازWHO:
میگه کاتاف تشخیص آنمی باHb هست
در آقایون زیر۱۳
در خانوم زیر۱۲
خیلی خب...
در نگاه اول اگه طرف این افتHb رو ببینه میگه کم خونی فقرآهن! ولی یه لحظه صبر کن
خانوم بارداره!در این دوران ما یه آنمی فیزیولوژیک داریم چرا؟!
واحدHb چیه؟
g/dL
آیا ردپای کسرهای گویا دیده نمیشه؟چرا هست پس ما چهار حالت تفسیر میتونیم داشته باشیم که حالا چونHb Low پس دو حالت داریم
☑️یا صورت کسر کم شده یعنی همونRCM که جمعیت گلبول قرمز و ما میبینیم نه خبری نیس
☑️یا مخرج کسر زیاد شده یعنی کل حجم خون(پلاسما+RCM) که در اصطلاح به این حالت میگن همودایلوشن یعنی خون بخاطره مایعات زیاد بدن(هیدریشن)رقیق شده!
مثلا کجا این حالت ها رو داریم؟
چند تا مهمشو میگم ولی جدول هنری رو هم باهاتون اشتراک میذارم و ببینید موضوع از چه قراره...
الف)آب زیاد مصرف کردن
ب)بارداری
پ)انفوزیون با مایعات
خانوم باردار برای چی حجم خونش بالا میره؟ یکی از سیستم های هموستاز بدن سیستم رنین_آنژیوتانسین دو کار مهم انجام بده
✅افزایش فشار خون
✅هایپرناترمی و هایپوکالمی
همانطور که در شکل میبینید خانوم های باردار چه هورمونی بدنشون دارن؟استروژن همین استروژن میاد به کبد اثر میذاره و استارت سنتز آنژیوتانسینوژن رو میزنه و بقیه داستان
که باعث میشه خانوم افزایش فشار خون رو تجربه کنه و همین باعث افزایش حجم خون میشه(چقدر زیبا؟!) خب پلاسما زیاد شد
در نتیجه حاصل کل کسر کاهش پیدا میکنه پس این آنمی هیچ ربطی به تغییرات مقداری در اریتروپوئز مغز استخوان نداره!
آنمی واقعی نیس!
بازم دلیل منطقی وجود داره که شما اینو رد کنی!
۱)آیاRDWبالا رفته؟!خیر
۲)پروفایل آهن رو چک میکنیم که متاسفانه نداریم اگه مهمه علتش به همکار بیوشیمی بگو برات ران کنه اگرم حوصله نداری؟!اشکالی نداره چرا؟!فرض کن این برگه رو بیمار برد پیش پزشک
پزشک ذهنش دو تحلیل داره:
حالت اول👈🏻این کم خونی واقعیه(احتمال۹۰%فیزیولوژیک یا همون کاذب چون نشانه فقرآهن دیده نمیشه درCBC)
+خانوم فلانی شما یکم کم خونی داری قرص آهن رو مصرف کن یادت نره
-چشم
حالت دوم👈🏻فیزیولوژیک ولی بازم میخواد خیالش راحت بشه بهش میگه آهن مصرف کن که اگه اوکی شد حداقل از قبل یه درمان لحاظ کرده باشه
+خانوم فلانی قرص آهن یادت نره مصرف کنی
-چشم
میبینی در هر صورت پزشک با دادن آهن ضرری نکرده
3⃣اندکس پلاکت...
اگه بخوایم به لارج پلاکت شک کنیم مدرک قوی ترین میخوایم!
مثلا لارج کارش چیه؟MPV&PLCR بالا ببره ولی اینجا نرماله تازه اگه لارج باشه باید تداخل میداد با اندکسRBC یا وایت پس نداره...
خب چرا ااینPDW بالا رفته؟! ساده است مثهRDW_CV مخرج چی داره اینMCV اینیکیMPV خب احتمالا این خانوم نسبت به ماه ها و هفته های اخیر افزایش تولید پلاکت داشته(کاهش سایز)و باعث شده مخرج کم بشه حاصل کل کسر یعنیPDW زیاد بشه پس کاذبه...

چند نکته از برگه✍🏻
۱)آقا آزمایشگاه باید هر دوRDW رو گزارش کنه همCV همSD چون جفتش اهمیت داره
الانRDW_CV رو داریم خیلیم عالیRDW_SD حساب میکنیم ازش...
ممکنه بپرسی دستگاه نمیده
همینجوری عشقی یچی بنویسم؟!
نه عزیز محاسبات آماری داره سر فرصت خواهم گف ولی به عنوان نکته که کارتو راه بندازه داشته باش👇🏻
RDW_CV=(RDW_SD/MCV)×28
شما کافیه یدونهRDW رو داشته باشی با قرار دادن در این فرمول اون یکی هم بدست میاد
مثلا این بیمار
12.6=(RDW_SD/91.1)×28
RDW_SD=40.9
۲)آزمایشگاهی که بازوفیل رو صفر رد میکنه مفت نمیارزه!
چرا چون احتمال خیلی بالا این آزمایشگاه بخش هماتولوژیش داره بجای رنگ آمیزی رایت_گیمسا از گیمسا تنها استفاده میکنه...
عملا چیزایی که خصلت بازوفیلیک دارن رو میس میکنن مثلا کیسCML بازوفیل به زور پیدا میکنن یا مسمومیت با سربه دنبال بازوفیلیک استپلینگ باید بگردن ولی پیدا نمیکنن و اینجوری به تشخیص درست نمیرسن

#سوال_هماتولوژی
#PBS
نظرتون در مورد این فیلد چیه؟

قدم اول:آرامش خونسردی
قدم دوم:منطقه مناسبه؟بله هست
قدم سوم:خطکشمون رو برداریم
میکروسیتیک هایپوکروم به همراه لپتوسیت
بررسی وضعیت کمی سلولهای خونی:
فضاهای خالی که ازRBC میتونست پر بشه و این نشونهHb<8
تعداد پلاکت ها خوبه
قدم چهارم:پوئی کیلوسیت و انکولوژن بادی:
قطره اشکی
بایت سل
سلولICC
حالا ممکنه یه سریا شبیه شیستو باشن ولی طوری نیس دو راه برای افتراق داریم
۱)گراف پلاکت
۲)پلاکت ها خوبه و بعید میکروآنژیوپاتیک باشه  حالا ممکنه ینفر قانع نباشه بگه خب اومدیم طرف ماکروآنژیو بود تکلیف چیه؟
کاری نداره بازم گراف پلاکت تازه شیستو کارش اینکهMCV<72fl بیاره خلاصه آپشن زیاد
ولی یکم دقت کنین اینا بایت سل هستن
من درخصوص مورفولوژی شیستو انواعش فردا توضیح خواهم داد...
توروسیت(تور=حباب)که این آرتیفکت و نباید با گلبول قرمز هایپوکروم اشتباه بگیریم این مورفولوژی نشونه اینکه آب به داخل اریتروسیت نفوذ کرده که غالبا بخاطره آلودگی متانول با آب هست و باید عوض بشه!
کدوما مورفولوژی اصلی؟
بایت سل،ICC
قدم پنجم:تشخیص با احتمال۹۵%
آنمی میکروسیت هایپوکروم داریم که خیلی کمک کننده نیس و باید ادامه بدیم
بایت سل وICC کجا هستن؟ دو جا
۱)استرس اکسیداتیو بالا مهمترینش نقصG6PD که بیماری فاویسم ایجاد میکرد ولی خب داروها و ترکیبات شیمیایی هم هستن که هنری یه جدول داره در این مورد براتون فرستادم هرچند که خیلی کامل نیس ولی دمش گرم داره چون شایع ترین ها رو گفته...
احتمال زیاد این میخوره!
۲)گلوبینوپاتی ها:
تالاسمی ها خب تارگت باید ببینیم که نیس
هموگلوبینC اینم تارگت میخواد که نیس
بیمار آقای۴۵ساله دارای عفونتUTI که تحت درمان با داروی هایی من جمله فنازوپیریدین قرار گرفته
عزیزانی که بخش میکروب کار میکنن فنازو رنگ ادرار رو چه رنگی میکرد؟

من خودم اینجوری رمزش کردم
اکثر داروها اولشونN,P,F,S دارن
ولی از نظر تئوری این ترکیبات ساختارشون عواملی آلی دارن که الکترون رو به اکسیژن میدن و در نتیجه باعث تشکیلROS میشن
و استرس اکسیداتیو ایجاد میشه

کمی نوازش روحمان...

سلام به همگی امیدوارم که ایام به خوشتون باشه
قصد دارم شما رو با انواع الگوهای زخم و لکه ها و کلا یافته های بالینی آشنا کنم چرا که ما بالین رو هم باید بلد باشیم مخصوصا اگه قصد کار در بخش قارچ شناسی و انگل و اصن کلا میکروب و هر بخشی رو دارید
پس اگه این الگوها رو خوب یادش بگیرید تا حدودی میتونین حدس بزنین در لام دنبال چه بگردین
من برای اونایی که ممکنه چندش آور باشن
ایموجی📵بکار میبرم و تحت قالب #یافته_بالینی
ارادت🌱

#هماتولوژی
#صفر
ابتدا لازمه یه مقدمه بگم خدمت شما...
ما در هماتولوژی یه کمیته ای داریم که قوانین و استانداردهای مورفولوژی رو تعیین کرده به نامICSH و هر هماتولوژیستی باید با قوانینش آشنا باشه ICSH.org
پ.ن:فیلتر شکن خاموش باشه!
انواع ری کامنت،کامنت ها،نحوه گزارش،معرفی مورفولوژی ها و... گفته و پیشنهاد میکنم هر شب یه مقاله از سایتش دانلود کنین و مطالعه بفرمایید...
این کمیته روی شیستوسیت حساسیت های خیلی خاصی نسبت به بقیه داده
که یکیش رو من اینجا میگم
شیستوسیت،چهار تیپ مورف طبقه بندی میشه
پ.ن:از چپ به راست
1⃣مثلثی شکل(Triangular):
شبیه سه گوشه...
2⃣کراتوسیت(Horn cell):
لوئیس_دیسی اومده گفته کراتو:شاخ
و میبینید که گلبول قرمز دوتا شاخ داره
3⃣هلمت سل(Helmet cell):
شبیه نیم دایره است
4⃣میکرواسفروسیت(Microspherocyte):
همون اسفروسیت ولی کوچکتر پس ببینید خیلی مهمه از اسفرو افتراق بدید
موضوع بعدی...
همانطور که در شکل نگا میکنین اینکه گلبول قرمز چجوری شیستو(شکسته)بشه میتونه هر کدوم از اینا رو تشکیل بده
موضوع بعدی...
عزیزان همیشه برای اینکه مورفولوژی رو خوب بلد باشید در قدم اول باید خود اونو یادبگیرید بعد مورفولوژی هایی که شبیه اونه رو هم یادبگیرید پس همیشه مقایسه کار کنین اصلoidمن بهش میگم
در ترمینولوژی ما یه پسوند داریم به نام
oid:شبیه،مانند
مثلا:
لوکموئید ری اکشن یعنی چی؟!شبیه لوکمی ولی خوده خودش نیس!
مونوسیتوئید یعنی چی؟شبیه مونوسیت ولی خوده خودش نیس
رکب خوردیم که ابوسفیان؟!
نه چه رکبی هر کدوم از این مورفولوژی ها از نظر شرایط بالینی وpathognomonicمتفاوت هستن و براساس مثلث شما میتونین حدس بزنین این چیزی که در لام میبینید خودشه یا شبیهشه
برای شیستو هم همینه:
☑️درپانوسیتوئید:
گاهی کراتوسیت قیافش شبیه سیکل ولی خوده خودش نیس
☑️بایسیتوئید:
گاهی تری انگل قیافش شبیه بایت سل ولی خوده خودش نیس
☑️شبیه خاردارها:
شبیه آکانتو،اکینو،تیر درآپ
☑️اسفروسیتوئید:
شبیه اسفروسیت ولی خوده خودش نیس
و کلی مثال دیگه ک یه چرخ بزنین تو پوئی کیلوسیت ها ببینید شیستو دیگه شبیه چیاست...
مثلا کیس دیشب...
مورفولوژی هایی دیدیم که شبیه بایت سل بودن
حالا یا بایت سل واقعا یا نه شبیه بایت سل که شیستوسیت هسش
مثلث!مثلث!مثلث!
اگه شیستو باشن که پلاکت میومد پایین،MCV<72fL،فلگPU،تازه ما تو لام داریمICC میبنیم بنظر شما آیا مورفولوژیICCرفیق شیستو؟! یا بایت سل؟!قطعا بایت سل
شرح حال کمک میکنه دیدید که آقایی بود از دارو فنازو استفاده میکرد پس میخوره!
عملا موضوع ساده ایه چیزی نداره...
همانطور که قبلا گفتم هدفم از این کیس ها که برگرفته از رفرنس هاست(مقالات،واقعی زوده...)اینکه از عمد شرح حال نمیدم ذهنمون درگیر بشه از روی لام یافته ها رو بچینیم تا حدودی و هنر ری لوت کردن رو تقویت کنیم وگرنه همون اول میگفتم آقا... گلابی بود که!
اینکه بین گزینه ها شک کنیم فوق العاده است باعث میشه دنبالش بریم چه دلیلی وجود داره که این مورفولوژی میخوره نه به فلانی...
دیدید که مثه کیس دیشبی و شبهای دیگه همش با استدلال رد میکنیم