¿Cada cuanto tiempo es necesario cambiar la Aguja de seguridad Huber de un reservorio subcutáneo? Esta es la pregunta que @FelbitisZero nos lazaba hace unas semanas.

Nos referimos al conocido Gripper plus ® o aguja de seguridad "Huber" con punto de inyección sin aguja de cierre luer lock (a partir de ahora ASH).

Nos ha costado encontrar evidencia al respecto. No hemos encontrado revisiones sistemáticas. Así que hemos recurrido a las Guías de Práctica Clínica (GPC) que trataran específicamente de este dispositivo. Hemos evitado aquellas GPC que versaban sobre los cuidados de la vía central, sin especificar tipo.

-Revisamos NICE (Reino Unido) ¿Qué hemos obtenido? Una guía mencionada por Preevid en 2013, que referenció en su entrada sobre este tema la GPC “Guidelines for insertion and maintenance of central venous access devices in children and young people”. Se volvió a revisar en 2014 y sigue manteniendo que “en pacientes que no reciben sangre, productos sanguíneos o emulsiones de grasa, reemplace los conjuntos de administración que se usan continuamente, incluidos los dispositivos secundarios y dispositivos complementarios, no más frecuentemente que a intervalos de 96 horas, pero al menos cada 7 días". (https://rqia.org.uk/RQIA/files/cb/cb2bc4e1-f98a-4965-9489-85bdeaf6fc0d.pdf)

- La Universidad John Hopkins (EEUU) tiene un manual de práctica clínica donde en su anexo L explica el acceso y retirada de ASH, se especifica que se debe cambiar cada 7 días. (https://www.hopkinsmedicine.org/armstrong_institute/_files/clabsi_toolkit/Appendix_H_Adult_VAD_Policy.pdf)

- Por otra parte la GPC del Departamento de Salud de Queensland (Australia) refleja que "se deben realizar cambios de aguja cada 7 días y según sea necesario, dependiendo de las circunstancias individuales del paciente, el régimen de tratamiento o los cambios de línea de rutina.” (https://www.health.qld.gov.au/__data/assets/pdf_file/0030/444486/icare-port-guideline.pdf)

- La GPC de la RNAO expuesta en Preevid sigue sin ser actualizada a día de hoy. Recomienda cambios de gripper si se sospecha contaminación, deterioro del sistema, y siempre que sea posible no antes de las 72 horas. No obstante, recalca que depende de la sustancia que se esté infundiendo. Recordemos las limitaciones en los sistemas de soluciones lipídicas o sanguíneas. (http://rnao.ca/sites/rnao-ca/files/Care_and_Maintenance_to_Reduce_Vascular_Access_Complications.pdf)

- En el resto de referencias comentadas por Preevid, las recomendaciones de cambio son superiores a 7 días. (http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19511&idsec=453)

En resumen, en los textos encontrados y específicos de sistemas de ASH se recomiendan el cambio a los 7 días como máximo. Se debe tener en cuenta que el tipo de sustancia a infundir puede acortar el plazo de cambio.

Esperamos haber despejado la duda.

¡Un saludo!

La matrícula de los cursos para este trimestre está en marcha y, ¿sabes qué? Aún tenemos plazas libres en el NUEVO curso de

"Búsqueda bibliográficas eficaces con el menor esfuerzo. PreClic"

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Una vez cargada la atropina en jeringa ¿debo protegerla de la luz? ¿Cuánto tiempo puede pasar como máximo hasta que la administre? Nuestra compañera Cristina Ferrer nos planteaba estas dudas tras su paso por la unidad de reproducción asistida. Pues bien, apliquemos el método PreClic.

Como se trata de un fármaco, el primer lugar donde vamos es a CIMA AEMPS en busca de la ficha técnica (http://bit.ly/2uOn0ed) y revisamos todos los apartados (con especial a los apartados 4 y 6 cuando buscamos forma de administración, conservación, etc.). Pero no encontramos la respuesta.

El siguiente paso es Stabilis. Y allá que vamos en busca de la respuesta. Este recurso nos parece indispensable para cualquier profesional sanitario que utilice fármacos en su práctica.

Y... bingo, encontramos las respuestas que buscábamos. Veamos.

-La atropina cargada en jeringas de polipropileno, y temperatura de 23ºC no hay que protegerla de la luz y es estable 364 días (casi un año).

-Si la temperatura es de 35ºC la estabilidad se reduce a 28 días (el resto de aspectos y condiciones se mantienen).

-Si la temperatura es de 5ºC sí hay que protegerla de la luz, y su estabilidad es de nuevo 364 días.

El estudio se realizó con presentaciones de sulfato de atropina con una concentración de 2mg/ml. Podéís revisar la referencia en Stabilis (http://www.stabilis.org/Monographie.php…).

Y esto todo. Gracias, Cristina, por tu pregunta.

Cambiando la rutina por evidencia.

¿Se puede administrar componentes sanguíneos a través de bomba de infusión? ¿Qué evidencia hay al respecto? Esta duda nos llegaba por mensaje privado a nuestro facebook la semana pasada.

Una pregunta muy similar fue contestada por Preevid en 2012 (http://www.murciasalud.es/preevid.php…) . Encontraron, entre otras referencias, dos GPC que daban recomendaciones respecto a este tema. Una de las más importantes es que “Se pueden utilizar tanto dispositivos de infusión por gravedad o electrónicos para la administración de los componentes sanguíneos (...) aunque solo deben utilizarse si el fabricante los verifica como seguro para ello y están homologados por la CE (Comunidad Europea)”.

Dado que esta pregunta se contestó hace unos años, Preevid nos avisa que la información ofrecida puede no estar actualizada.

Por ello, desde PreClic, hemos querido completar la información con referencias más actuales.

En la última Guía de la British Society for Haematology del año 2017 (1) hacen la misma recomendación: “Se pueden usar dispositivos de infusión de gravedad o electrónicos para la administración de componentes sanguíneos de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El volumen infundido debe controlarse regularmente a lo largo de la infusión para garantizar que el volumen esperado se entregue a la velocidad requerida”.

También hemos encontrado una revisión integrativa realizada en 2016 (2) cuyo objetivo fue estudiar si la infusión de componentes sanguíneos a través de bombas de infusión producían hemólisis y/o daño celular. Se incluyeron 17 estudios, todos ellos preclínicos (experimentos en laboratorio). Por este motivo, los autores no realizaron una clasificación de los estudios según el nivel de evidencia.

Las conclusiones a las que llegaron los autores fueron:

-Se pueden producir alteraciones en la integridad de los
eritrocitos cuando los componentes sanguíneos son
administrados mediante bombas de infusión.

-Parece que el tipo de bomba más seguro (respecto a la
hemólisis y daño celular) es la de infusión
volumétrica con mecanismo de cassette.

-El estudio reveló que la hemólisis es un proceso en el que
influyen múltiples factores. Por ejemplo, el uso de productos
que estaban cerca de su periodo de caducidad eran más
susceptibles de producir este efecto.

-Ninguna de las publicaciones mencionó las consecuencias
clínicas del daño celular y la liberación de biomarcadores a
los pacientes.

-Los propios autores concluyen que la evidencia disponible
hasta la fecha no es concluyente.

Como sabéis, cuando hablamos de dispositivos médicos, en PreClic somos muy fans de las instrucciones de los fabricantes. Dadas las recomendaciones encontradas, habrá que hacer caso a las indicaciones de cada bomba de infusión que vayamos a utilizar para la administración de componentes sanguíneos.

1. Robinson S, Harris A, Atkinson S, Atterbury C, Bolton-Maggs P, Elliott C, et al. The administration of blood components: a British Society for Haematology Guideline. Transfus Med. 2018;28(1):3–21. https://bit.ly/2uQ6v1e

2. Wilson AM, Peterlini MAS, Pedreira M da LG. Infusion pumps and red blood cell damage in transfusion therapy: an integrative revision of the academic literature. Rev Lat Am Enfermagem. 2016;24:e2763. https://bit.ly/2ErRRN8

Corregimos el enlace a Preevid de la anterior entrada porque redirige a la página principal, y no la entrada concreta a la que hacemos referencia: http://www.murciasalud.es/preevid.php?op=mostrar_pregunta&id=19189&idsec=453

Esta semana Alejandro Fernández (@jandrito88) nos preguntaba en Twitter cuál es el tiempo correcto de infusión de hemoderivados.

Nos hemos puesto manos a la obra y, tras dar unas cuantas vueltas, hemos observado que varias guias internacionales se fijaban en las británicas… Y nos dicen que:

-Existe la limitación en el tiempo máximo de infusión en base a la temperatura que pueda alcanzar la bolsa en ambiente tras su salida de la cámara frigorífica (JPAC, 2009 & Norfolk, 2013).

-Recomiendan que la transfusión de una unidad de hematíes, plasma fresco o crioprecipitado, se complete dentro de las 4 horas posteriores a la extracción de un ambiente de temperatura controlada. Este límite se ha establecido para reducir el riesgo de crecimiento bacteriano e infección transmitida (al receptor) por la transfusión (Robinson, 2017).

-Esta recomendación no constituye una obligación (Brunskill et al., 2012 & Foley et al., 2016). No obstante, esta guía recomienda que la regla continúe siendo aplicada en la práctica clínica, siempre que sea posible, hasta que la evidencia científica sea más clara respecto a la seguridad de la extensión de tiempo de la transfusión.

En resumen, en habitaciones con temperaturas ambiente entre 20–24 °C las transfusiones en adultos de hematíes, plasma fresco o crioprecipitados no deben prolongarse más allá de 4 horas.

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Bibliografía

Brunskill, S., Thomas, S., Whitmore, E. et al. (2012) What is the maximum time that a unit of red blood cells can be safely left out of controlled temperature storage? Transfusion Medicine Reviews, 26 (3), 209–223.

Foley, K., Poles, D., Mistry, H., Gray, A. & Bolton‐Maggs, P.H.B. (2016) Are the ‘rules’ for times in set up and duration of red cell transfusions too strict? Transfusion Medicine, 26, 166–169. https://doi.org/10.1111/tme.12308/

JPAC (2009) Deviations from 4°C Temperature Storage for Red Cells: Effect on Viability and Bacterial Growth. URL https://www.transfusionguidelines.org/…/downlo…/test%201.pdf

Robinson, S., Harris, A., Atkinson, S., Atterbury, C., Bolton-Maggs, P., & Elliott, C. et al. (2017). The administration of blood components: a British Society for Haematology Guideline. Transfusion Medicine, 28(1), 3-21. http://dx.doi.org/10.1111/tme.12481

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Fotografía: @Earls37a https://www.flickr.com/photos/indraw/4857101224

Esta semana en PreClic vamos a intentar reducir la incertidumbre sobre este interesante debate que se ha generado en twitter (ver el hilo aquí: http://bit.ly/2JtUjp6).

Si seguís el enlace podréis ver que ha suscitado interés, y varios profesionales tuiteros han aportado su punto de vista sobre el asunto.

¿Qué podemos aportar nosotros? Si ya nos conocéis, sabréis que el método PreClic se basa en buscar las respuestas, en primer lugar, en productos basados en la evidencia. Por tanto...

...no podía faltar en Preevid en nuestra pesquisa. En esta ocasión, aunque aparecen varias preguntas sobre povidona iodada (PVP) y clorhexidina (CH), todas son bastante antiguas. Por lo que pasamos al siguiente nivel.

Nuestro siguiente paso nos lleva hasta la Biblioteca Cochrane Plus (recurso indispensable y en castellano). Y esto es lo que encontramos:

Una revisión de 2017 en la que se evaluó el uso de antisépticos en quemaduras (http://bit.ly/2JsSj0m). Centrándonos solo en los estudios que evaluaron PVP frente a CH, hallaron que podría haber alguna reducción de tiempo hasta la cicatrización usando PVP. No obstante, otras evidencias no mostraron diferencias claras y la confianza en los estudios fue baja o muy baja. La conclusión de los autores de esta revisión es que la evidencia hallada en no permitió asegurar que existan diferencias en la cicatrización de las heridas provocadas por quemaduras.

Otra revisión de 2016 (http://bit.ly/2KhH50a) comparó PVP frente a CH para la antisepsia de la piel con la finalidad de reducir las infecciones relacionadas con el catéter venoso central. Encontraron pruebas de baja calidad a favor del uso de CH para esta indicación. La conclusión de los autores fue que no existen pruebas para asegurar que la limpieza de la piel con antisépticos pueda evitar la septicemia relacionada con el catéter, frente a ninguna limpieza. Aunque se hallaron pruebas de superioridad de CH frente a PVP, éstas fueron de calidad muy baja.

Aunque hay otras revisiones que incluyen PVP para otras indicaciones, no se comparaba con CH, por lo que los hemos descartado para esta entrada.

Nuestro siguiente paso fue ir a PubMed/MEDLINE y ver con qué nos encontramos. Usamos el filtro "Systematic review" para acotar la búsqueda solo a los resultados con mayor nivel confianza (de partida).

La primera revisión que hallamos, de 2017, comparaba el uso de antisépticos, lavado con agua + jabón o suero salino para la limpieza del meato previa a la inserción de una sonda vesical (http://bit.ly/2KhLZKC). Aunque no se reporta ningún estudio de comparación directa de PVP vs CH, la conclusión de los autores es que debido a las deficiencias de los estudios incluidos, no se puede realizar una recomendación clara. En su opinión, los antisépticos podrían mostrar significación en un estudio bien diseñado.

Otra revisión muy actual, también de 2017, (http://bit.ly/2Kj2XZ2) comparó PVP vs CH para evitar la infección del sitio quirúrgico. En esta revisión concluyeron que CH es preferible para evitar las infecciones tanto en cirugías limpias como en contaminadas (en referencia a la preparación preoperatoria de la piel).

En 2017 también se publicó una revisión sobre PVP vs CH para evitar la infección en la herida producida en la cesárea (http://bit.ly/2KiuKIP). En este caso, los autores no encontraron superioridad de ninguno de los dos productos para esta indicación.

Una revisión Cochrane realizada en 2016 (http://bit.ly/2KhWo8L) actualizaba los resultados de la comparación del uso de antisépticos en el lavado de manos para reducir la infección del sitio quirúrgico. Los autores concluyeron que la CH podría ser superior a PVP en la reducción de UFC en manos, aunque no está claro que esta variable subrogada tenga relevancia clínica.

Otra revisión Cochrane de 2015 (que también es actualización de una anterior) no encontró diferencias en el uso de PVP vs CH para evitar la infección del sitio quirúrgico en cirugías limpias (http://bit.ly/2KjNKqC).

Conclusión de PreClic


A la vista de los resultados hallados, no nos parece que se pueda realizar una afirmación categórica sobre la superioridad de la povidona iodada frente a la clorhexidina (ni viceversa) para ninguna de las intervenciones mencionadas en esta entrada.

Si bien parte de la literatura hallada señala superioridad de la clorhexidina en algunas indicaciones, esto debe aún confirmarse mediante estudios bien diseñados (cuánta falta nos hacen los estudios bien diseñados).

Además de las búsquedas realizadas, hemos leído el documento que se ha compartido en el hilo de twitter que encabeza esta entrada. En nuestra opinión, las referencias que se utilizan no son superiores a las aquí mostradas (en cuanto al nivel de confianza que se le puede otorgar) debido a dos cuestiones fundamentales:

1. Son revisiones de autor, no sistemáticas. Por tanto, no explicitan su método ni su criterio de inclusión exclusión de artículos.

2. Están financiadas (y así lo reconocen los autores) por un laboratorio que es parte interesada en el resultado, lo que somete a sesgos los resultados que se muestran.

La ciencia no trata de verdades absolutas. La ciencia reduce la incertidumbre y está siempre sujeta a revisión.

La semana pasada @RosaliaDue nos preguntaba en Twitter sobre Taurolock®, una solución de taurolidina (con efecto antimicrobiano) y citrato (con efecto anticoagulante). Este preparado se utiliza en los procedimientos de sellado de vías centrales y vías de hemodiálisis.

Nos hemos puesto manos a la obra y lo primero que hemos hecho es ir a uno de nuestros sitios de confianza, Preevid.

Si seguís el enlace (https://bit.ly/2rcPv02) podéis ver la pregunta que con respecto a este compuesto. En esta entrada se incluyó, entre otras referencias, una revisión sistemática cuyos resultados mostraban que los preparados que incluían citrato junto a antimicrobianos (taurolidina, gentamicina o azul de metileno) eran más efectivos que el citrato sólo en la prevención de infecciones relacionadas con el catéter.

Cómo veis, la pregunta se realizó en 2013, por lo que desde Preevid ya nos avisan que la información puede estar desactualizada. Por ello, hemos querido completar la información buscando referencias más actuales.

Realizando una búsqueda en La Biblioteca Cochrane, sólo hemos encontrado una revisión (de 2013) cuyo objetivo fue determinar la eficacia de la administración de solución combinada de antibiótico, de heparina, o ambos, para la prevención de las infecciones por grampositivos relacionadas con el catéter en personas que reciben tratamiento para el cáncer (https://bit.ly/2JKaE9v). Aunque no compara únicamente taurolidina, creemos que es una revisión muy interesante. Y las conclusiones son las siguientes:

-Se encontró que el enjuague del catéter con una solución que contenía un antibiótico y heparina redujo el número de infecciones relacionadas con el catéter en pacientes con riesgo de neutropenia.
-No hay datos suficientes para extrapolar estos resultados a pacientes con CVC canalizados o dispositivos totalmente implantados.
-La administración de una solución combinada de antibiótico y heparina puede aumentar la resistencia microbiana a los antibióticos, por lo tanto, debe reservarse para los pacientes en alto riesgo. Se necesita investigación adicional para identificar a los grupos de alto riesgo que presentan más probabilidad de beneficiarse.

El último paso que nos quedaba era lanzar la búsqueda en Medline/PubMed y buscar revisiones más recientes.Hemos encontrado dos:

-La primera revisión (de 2014) comparaba soluciones de taurolidina-citrato (T+C) con solución estándar de heparina (5000 U/ml) para evaluar las tasas de bacteriemia relacionada con catéter y las de trombosis (https://bit.ly/2I512sI). Se incluyeron 3 ensayos clínicos aleatorizados, con un total de 236 pacientes, todos ellos portadores de catéteres de larga duración. El metanálisis indicó una disminución global del riesgo de bacteriemia relacionada con el catéter (RR: 0.47, IC 95% 0.85-0.89), específicamente para organismos gramnegativos (RR: 0.22, IC 95% 0.05-0.99) en el grupo de intervención (T+C). No se observó una disminución del riesgo para organismos gram-positivo. Para otro de los resultados principales, el riesgo de trombosis, se observó que la solución de T+C aumentaba el riesgo de trombosis (RR: 2.10, IC 95% 1.16, 3.78). Los propios autores consideraron que una de las limitaciones de la revisión fue que existía heterogeneidad en las poblaciones de los estudio, los protocolos de los mismos y las definiciones de los resultados, por lo que concluyen que son necesarias más investigaciones para confirmar los resultados.

-Otra revisión sistemática (de 2016) evaluó la eficacia de la T+C, heparina + gentamicina y heparina sola en la aparición de bacteriemia relacionada con el catéter y la trombosis en pacientes portadores de catéteres de hemodiálisis (https://bit.ly/2I06I7c). Se incluyeron tres ensayos clínicos aleatorizados (dos de ellos también incluidos en la revisión comentada antes). Los resultados van en la misma dirección: para el riesgo de bacteriemia relacionada con el catéter, la solución de T+C mostró una menor probabilidad de bacteriemias que la heparina sola, pero el resultado fue mejor para heparina + gentamicina. La probabilidad de re-cateterización fue igual para los tres grupos. Al igual que en la revisión anterior, los propios autores consideraron que las evidencias clínicas sobre T+C, heparina y heparina + gentamicina no son suficientes para tomar decisiones con confianza.

Conclusión de PreClic

Los resultados encontrados parecen ir a favor de la solución de T+C, sin embargo los autores de todas las revisiones sistemáticas concluyen que las investigaciones realizadas hasta ahora tienen limitaciones que hacen difícil poder tomar decisiones clínicas con suficiente evidencia.

Habrá que esperar a que se realicen más estudios, con suficiente calidad, que investiguen estas intervenciones en grupos de alto riesgo y que hagan análisis de costo efectividad adaptados a nuestro contexto.

“Ciencia es todo aquello sobre lo cual cabe discusión”
(Ortega y Gasset)

Lavado con suero fisiológico vs agua potable para la cicatrización de heridas crónicas.

En la entrada de esta semana queremos reconocer la aportación de todos las personas que están en Twitter dispuestas a ayudar cuando alguien plantea una duda. Esta es la grandeza de las redes sociales y de las personas que están detrás de cada @.

La pregunta la planteaba @linajodar hace dos semanas en Twitter. Y no pasó más de un día para que hubieran respuestas y opiniones sobre el tema de interés.

Vamos a entrar en materia. Hemos localizado varios documentos y, de entre ellos, seleccionamos los más recientes (máximo 10 años) y los de mayor confianza (GPC, RS y ECA).

Podéis ver la entrada completa, con las referencias en nuestro blog: bit.ly/aguaVSsuero

Aquí, sin embargo, os queremos adelantar nuestras conclusiones:

Todo los estudios y documentos hallados van en una misma dirección. No parece haber diferencias en el uso de agua potable o suero fisiológico para la limpieza de heridas crónicas. Los resultados que han medido han sido infección, presencia de tejido de granulación y cicatrización.


Fijaos que las revisiones sistemáticas no solo nos deben servir para tomar mejores decisiones clínicas. También cuando planteemos un estudio clínico tienen un valor enorme. Es habitual que los autores señalen los vacíos de conocimiento, los problemas de diseño de los estudios incluidos, las debilidades de los análisis, etc. Por tanto, son una herramienta indispensable para cualquier profesional que se anime a iniciar un estudio de investigación.

Colirios y lágrimas artificiales ¿qué va primero?

Alixiana nos comentaba en Twitter que sabe que el orden es primero colirios con medicación y posteriormente colirios de lágrima artificial. Sin embargo, no encuentra evidencia que sustente esta práctica.

Pues bien, hemos hecho lo propio (hacer búsquedas) para contestar a su pregunta. El resultado está aquí > http://bit.ly/col_lagrimas

Conclusión de PreClic

En esta ocasión nos vamos a "apoyar" en lo que dicen los fabricantes solamente, pues no hemos podido localizar otros documentos que indiquen orden de administración. En ausencia de más datos, estamos de acuerdo con lo que proponía Alixiana: 
1. Instilación de la medicación prescrita en el ojo.
2. Tras cinco minutos, instilación de las lágrimas.