COVID-19 И СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
https://www.youtube.com/watch?v=9k-d25LLFkg
2024-06-01

О МЕРОПРИЯТИИ:

Запись прямого эфира симпозиума, на котором молодые кардиологи представили результаты собственных исследований и наблюдений по проблеме COVID-19 и сердечно-сосудистых заболеваний

ПРОГРАММА:

1. ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА И ПОСТКОВИДНОГО СИНДРОМА У ГОСПИТАЛЬНЫХ ПАЦИЕНТОВ: ДАННЫЕ 2 000 ПАЦИЕНТОВ УНИВЕРСИТЕТСКОГО ГОСПИТАЛЯ / ГУБАРЕВА Екатерина (Самара), кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, врач функциональной диагностики ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России.

2. ОСОБЕННОСТИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ И СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ COVID-19 / ВЕРБИЛО Сергей (Санкт-Петербург), врач-кардиолог, врач функциональной диагностики, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» МЗ РФ.

3. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ В ПОСТКОВИДНОМ ПЕРИОДЕ / КОЗИК Валентина (Новосибирск), кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии и медицинской реабилитации (педиатрического факультета) ФГБОУ ВО Новосибирский Государственный Медицинский Университет Минздрава России, врач-кардиолог, секретарь Рабочей Группы «Молодые кардиологи» Российского кардиологического общества по работе в Сибирском, Уральском, Дальневосточном федеральных округах.

4. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ С НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ / САДОВНИКОВ Артур (Кемерово), врач-кардиолог ГБУЗ «КККД».

5. КАРДИОВАСКУЛЯРНОЕ БРЕМЯ РАЗЛИЧНЫХ ВОЛН ПАНДЕМИИ COVID-19 / ГАРЕЕВА Диана (Уфа), кандидат медицинских наук, доцент ФГБОУ ВОБГМУ Минздрава России

По ощущению от моего медийного ковидного пузыря, сейчас происходящее в области ковидологии можно условно разделить на 2 большие, но неравные по своему структурному содержанию темы. Первую можно обозначить как "проблема острого COVID-19", которая, естественно, не ограничивается областью компетенции врачей-инфекционистов, а включает огромное количество вопросов, связанных с эпидемиологией и охраной общественного здоровья, вакцинацией, моделированием инфекционного процесса на популяционном и организменном уровнях, работой в области организации клинических испытаний и разработкой новых лекарственных средств.

Вторая проблема имеет очень узкую направленность и связана с постковидом. С учётом того, что COVID-19 переболело и ещё переболеет большое количество людей, эта проблема будет актуальна. К сожалению, предполагаемая длительность этой проблемы пока остаётся предметом исследования, поскольку период наблюдения за теми, кто перенёc COVID-19, по сути ограничивается 3-4 годами. Несмотря на то, что постковид может вызывать инвалидность, мы до сих пор не знаем ни причину, ни механизм развития, ни способы лечения данного состояния.

Я хочу представить обзор статьи, в которой как раз и расcказывается об итогах 3-годичного наблюдения за пациентами, перенёсшими COVID-19. #постковид.

В фокусе исследователей — госпитализированные и негоспитализированные ветераны вооруженных сил США, состояние здоровья которых фиксируется в национальной базе, что позволяет проводить такого рода лонгитюдные исследования.

Понятное дело, экстраполировать полученные из исследования данные надо с осторожностью, учитывая, что за люди в него были включены, т. е. преимущественно белые военные мужчины преклонного возраста. И не стоит забывать, что чаще постоковид развивается у женщин (https://t.me/a_chtung_2/12226, https://t.me/a_chtung_2/12291).

Сравнение госпитализированных и негоспитализированных людей с теми, кто не болел COVID-19, показывает, что риск смерти у тех, кто перенёс инфекцию тяжело, т. е. с госпитализацией, в течение 3 лет наблюдения продолжает сохраняться. Те, кто не требовал госпитализации, также имеет повышенный риск смерти, но он сохраняется лишь в течение первого года и далее не растёт, что не может не радовать:

Понятно, что люди не всегда умирают на своём рабочем месте или дома, а находятся на лечении, что для практического здравоохранения это означает необходимость дополнительных расходов и наблюдения за теми, кто перенёс COVID-19 тяжело. Естественно, такие люди и сами должны проявлять повышенную осторожность и более тщательно следить за своим здоровьем.

Второй вывод, о котором я не устал повторять, заключается в недальновидности подходов некоторых политиков (и их медицинских советников), которые по причине некомпетентности или личных амбиций не смогли оценить все риски, связанные с эпидемией новой неизученной болезни.

Теперь спускаемся на уровень ниже и смотрим риски развития постковида и годовую динамику этих рисков:

Второй неприятный вывод исследования заключается в том, что риск развития постковида (PASC) хоть и снижается со временем, но сохраняется даже через 3 года после перенесённого заболевания и даже у тех, кто перенёс инфекцию сравнительной легко, т. е. без госпитализации. Иными словами, даже через 3 года после инфекции у вас могут сохраняться неприятные симптомы. Мой постковидный симптом (слава богу, единственный, ну или единственный, который давал о себе знать, какие-то расширенные обследования я не проходил) сохранялся около 1,5-2 лет.

Исследование оценивало риски развития определённых нозологий по сравнению с теми, кто не болел, их полный перечень можно посмотреть по ссылке в конце обзора, спектр их достаточно широк: кардиоваскулярные заболевания, нарушения работы ЖКТ, почек, мышц, психики, лёгких, метаболические расстройства, неврологические нарушения, слабость:

Иными словами, если после COVID-19 вы чувствуете себя как-то не так, то первое, о чём бы я подумал, что вы имеете дело с последствиями перенесённой инфекции, хотя, конечно, с точки зрения наличия эффективных методов лечения это знание вам мало что добавит. Успокаивает, конечно, что в течение 3 лет риск развития постковида заметно уменьшается.

Есть и другие радостные новости, которые опровергают ранее сделанные неприятные выводы (https://t.me/a_chtung_2/13716). По данным исследователей, COVID-19 не ассоциировался с увеличением риска онкологических заболеваний. С учётом противоречий с ранее выполненными работами, исследования в этом направлении следует продолжить.

Важным выводом по итогам изучения постковида в данной работе стал тезис о том, что несмотря на то, что сохранение жизни и защита от тяжёлого заболевания, приводящего к ургентным состояниям, является важным, не менее важным является защита от ЛЮБОЙ инфекции.Да, у госпитализированных пациентов частота развития постковида выше, а число его симптомов больше, но 90 % постковидных пациентов составляют те, кто перенёс инфекцию сравнительно легко.

Таким образом, борьба с последующими эпидемиями чётко должна базироваться на уменьшении количества заболевших. Это, кстати, относится не только к активным мерам защиты как-то карантинизация, прививки и химиопрофилактика, но и к пассивным мерам, основанным, например, на проектировании более совершенных систем вентиляции (https://t.me/a_chtung_2/11226).

Авторы отмечают, что за 3 года они не выявили каких-то новых ранее не описанных последствий COVID-19, но говорят о том, что период наблюдения достаточно мал, чтобы утверждать, что такие последствия не появятся позднее или не будут сохраняться более продолжительное время, как, например, в случае пандемии испанки (https://t.me/a_chtung_2/11573).

В общем, если вы застанете пандемию новой неизученной болезни, и ваши политические лидеры будут вам говорить, что надо получить коллективный иммунитет, переболев, хорошо подумайте, правильный ли вы сделали политический выбор. И вспомните меня 😉.

Ссылка: https://www.nature.com/articles/s41591-024-02987-8

О! Только я подумал о том, что слабо проработана модель постковида in vivo, как вот появляется свеженький препринт на эту тему. Но уже не сегодня.

Это обращение уже прогремело на всю страну, вплоть до упоминания на федеральных телеканалах.

В нем в равной степени обращается внимание как на гиперсомнию, так и на СХУ, и постковидный синдром - мы настаиваем на поднятии вопросов о разработке клинических рекомендаций и поиске новых препаратов.

Поэтому каждая ваша подпись важна не меньше!

Новости клинических исследований.

Университет Лестера начал набор пациентов с постковидным синдромом для исследования эффективности тоцилизумаба. Этот препарат связывается с рецепторами интерлейкина-6, препятствуя воспалительной реакции и повреждению тканей. Повышенный уровень ИЛ-6 ассоциируется с симптомами постковида. В исследовании примут участие около 152 пациентов и 15 больниц по всей Великобритании.

Американская компания BioVie, разрабатывающая лекарства для нейродегенеративных болезней, получила 13.1 миллиона долларов от Министерства обороны США на клиническое исследование безистерима для пациентов с постковидным синдромом. Безистерим проникает через гематоэнцефалический барьер и направлен на борьбу с воспалением. В исследовании примут участие около 200 человек с неврологическими симптомами постковида.

Зарегистрировано и должно начаться через несколько месяцев исследование низкодозового налтрексона и пиридостигмина в комбинации или раздельно для людей с миалгическим энцефаломиелитом/синдромом хронической усталости. Оба препарата предположительно обладают противовоспалительными свойствами, а пиридостигмин ранее показал увеличение аэробных возможностей при МЭ/СХУ. Профессор Гарвардской медицинской школы Дэвид Систром будет искать механизмы болезни и маркёры, анализируя показатели кардиопульмонального теста, крови, мочи и ряда других исследований. Результаты ожидаются в 2026 году.

В фармакологическом стартапе Mitodicure готовы к доклиническим испытаниям инновационного перорального препарата MDC002 для МЭ/СХУ. Разработчики, среди которых опытный Клаус Вирт, считают, что MDC002 способен устранить митохондриальную дисфункцию и ионный дисбаланс в клетках, а также улучшить кровоснабжение мышц и головного мозга.

Автор: @formerhuman9

Пока вы были на работе, изучили паксловид при постковиде в рамках рандомизированного исследования! Приступаю к изучению публикации и написанию обзора!

Я не буду писать, насколько важна проблема постковида — уже писано-переписано. Однозначно, что это состояние требует разработки эффективных методов курации, но достаточно крупных рандомизированных исследований в этом направлении до сих пор не было. #постковид

Следует отметить, что одна из гипотез патогенеза постковида подразумевает наличие в организме вируса, иммунный ответ на который и вызывает его симптомы (https://t.me/a_chtung_2/13650). Поэтому неудивительно, что первое более менее крупное рандомизированное исследование решило проверить, насколько эффективным будет в терапии постковида такой противовирусный препарат как паксловид. Предыстория его разработки и тестирования у меня подробно изложена здесь: https://t.me/a_chtung_2/8743, https://t.me/a_chtung_2/8769. Без долгих преамбул привожу слайд с дизайном:

Конечно, требуются пояснения. Во-первых, по критериям включения.

Обозначенные на слайде симптомы относили к ключевым (core).

Под «мозговым туманом» подразумевали проблемы с фокусом внимания, памятью, поиском нужных слов (у меня, кстати, было такое в течение месяца, но выраженность была низкая), ориентацией, многозадачностью, обработкой данных. Из кардиоваскулярных симптомов учитывали: боль в груди, тахикардию, сильное сердцебиение, головокружение (lightheadedness), хотя каким боком его записали в СС-симптомы, а не в неврологические, непонятно. Из ЖКТ-симптомов учитывали: тошноту, рвоту, запоры, боль в животе, снижение аппетита. Под болями в теле подразумевали миалгии и артралгии.

Все эти симптомы должны присутствовать более 50 % времени на момент включения в исследование, их не должно было быть до острого COVID-19 и их нельзя было объяснить иной причиной. Собственно, это я обозначил диагноз постковида, который принимали исследователи для отбора пациентов.

Тяжесть исходных симптомов оценивали по шкале от 0 (отсутствует) до 3 (тяжёлый). В исследование набирали только тех, у кого тяжесть хотя бы 2 симптомов из 6 соответствовала 2 и 3 баллам. Именно их тяжесть по этой же шкале через 10 недель после рандомизации и принимали за первичную конечную точку, оценивающую эффективность терапии.

На слайд поместились не все критерии исключения. Кроме перечисленных, применяли следующие:
- гиперчувствительность к компонентам препарата;
- ВИЧ-инфекция с вирусной нагрузкой > 50 копий/мл;
- медицинское состояние или приём лекарств, которые по мнению исследователей будут небезопасны для пациента при его включении;
- участие в других исследованиях;
- госпитализация.

Самое важно заключается в том, что паксловид фармакологически несовместим с целым рядом препаратов, поскольку он содержит ритонавир, блокирующий метаболизм нирматрелвира и, конечно, других лекарств, которые может принимать пациент. В этой связи, кстати, следует отметить, что именно ритонавир выступал в качестве плацебо.

Также обратите внимание, что длительность приёма препарата в исследовании составила 15 суток, что в 3 разе дольше стандартного курса этого лекарственного средства.

Следует дать пояснения и по вторичным конечным точкам.

Состояние пациентов оценивали по нескольким опросникам, в частности по шкале PROMIS (https://www.healthmeasures.net/explore-measurement-systems/promis) в разрезе таких показателей как: физическая активность, усталость, одышка, когнитивные функции.

Кроме того, использовали шкалы PGIS и PGIC (https://eprovide.mapi-trust.org/instruments/patient-global-impressions-scale-change-improvement-severity), которые оценивают клинический статус пациента.

В исследовании было также множество т. н. эксплоративных конечных точек, которые дополнительно могут подтверждать или опровергать проверяемую гипотезу, но описывают события, которые могут происходить редко. Среди них и ПЦР стула, и D-димеры, и цитокиновый профиль, и аутоантителя, антитела к другим вирусам, активность Т-клеток, ЭЭГ, сатурация и т. д. Их можно найти в приложении к статье.

Ну а теперь собственно критика дизайна.

Конечно, число набранных пациентов оставляло желать лучшего. Исследователи хотели набрать в общей сложности 200 пациентов, но остановили набор раньше срока по причинам, о которых я скажу позднее.

Но меня беспокоит более фундаментальная проблема, связанная с исследованиями в области постковида. Проблема заключается в том, что персистенция вируса — это лишь одна из гипотез патогенеза этого состояния. И если пациентов, у которых эта гипотеза объясняет постковид, среди набранных в исследование окажется очень мало, то мощности окажется недостаточно для того, чтобы можно было сделать адекватные выводы. Поэтому, конечно, стоило применить некий биологический критерий/маркер (https://t.me/a_chtung_2/9308, https://t.me/a_chtung_2/13291, https://t.me/a_chtung_2/13711), который бы позволили включать тех пациентов, у кого постковид преимущественно может быть обусловлен именно этой причиной. Другое дело, что, вероятно, такие критерии не были разработаны на момент начала исследования.

Третья проблема заключается в гетерогенности симптоматики постковида. Вполне может оказаться, что паксловид облегчает лишь определённые его симптомы, что, опять же, приведёт к низкой мощности и невозможности адекватно оценить его эффективность.

Переходим к характеристике пациентов, набранных в исследование: